Tình trạng rối loạn thái dương hàm ở trẻ 12 tuổi (Nghiên cứu tại trường PTCS Bàn Cờ, Quận 3, tahfnh phố Hồ Chí Minh)

38 TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN THÁI DƯƠNG HÀM Ở TRẺ 12 TUỔI (Nghiên cứu tại trường PTCS Bàn Cờ, Quận 3, Tp Hồ Chí Minh) Nguyễn Thị Kim Anh*, Đoàn Hồng Phượng* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ rối loạn thái dương hàm (RLTDH) ở trẻ em và tìm hiểu mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ đối với RLTDH. Phương pháp: Mẫu nghiên cứu gồm 272 học sinh khối lớp 6 (12 tuổi) của trường PTCS Bàn Cờ (128 nam và 144 nữ). Trẻ được phỏng vấn để ghi nhận các triệu chứng (TC) của RLTDH và một số thói quen cận chức năng; được khám lâm sàng để đánh giá các dấu hiệu (DH) của RLTDH. Kết quả cho thấy có 22,8% trẻ có RLTDH, trong đó có ít nhất một TC là 15,4%, có ít nhất một DC là 9,9%. Đa số các rối loạn ở mức độ nhẹ, thường gặp nhất là tiếng kêu ở khớp (5,9%) và đau đầu (7,4%). Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai giới. Có sự liên quan có ý nghĩa giữa tình trạng cắn sâu (cắn phủ > 4mm) với tiếng kêu khớp; cắn chìa > 4mm với đau/mỏi ở cơ và khớp TDH (p <0,05). Kết luận: Không có mối liên quan có ý nghĩa giữa các DH và TC của RLTDH với các thói quen cận chức năng (cắn móng tay, cắn bút viết hay nghiến răng) và tình trạng cắn chéo răng sau ở trẻ. ABSTRACT TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS AMONG 12-YEAR-OLD CHILDREN Nguyen Thi Kim Anh, Doan Hong Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 38 – 43 Objective: In order to estimate the prevalence of temporomandibular disorders (TMDs) among children and its relationship to some risk factors, Method: this cross-sectional study was conducted on a sample of 272 children aged 12 years old (sixth grade pupils) at Ban Co secondary school, District 3, Ho Chi Minh City. The participants were interviewed with a questionaire concerning subjective symptoms and some risk factors related to TMDs. Then they were examined to detect the signs of TMDs. The results showed that 22.8% children had signs and/ or symptoms of TMDs (15.4% with symptoms and 9.9% with signs). Most of the cases showed mild dysfunction, the most prevalent symptoms were TMJ sounds (5.9%) and headache (7.4%). Some significant associations were noted as follows: overbite > 4mm with joint noise and overjet > 4mm with tenderness/ pain in TMJ/ or muscle (p <0.05). Gender influence was not perceived. This study failed to demonstrate a significant relation between TMDs signs/ symptoms and parafunctional habits (nail biting, pencil nibbling, jaws clenching) or posterior cross- bite. In conclusion, early clinical signs and symptoms of TMDs could be detected in 12-year-old children, adding evidence to an early onset of the TMJ dysfunction and opening perspective for the implementation of early interventional measures to control its progression. MỞ ĐẦU Rối loạn thái dương hàm (RLTDH) là một thuật ngữ chung để chỉ một số dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến các c ơ hàm, khớp thái dương hàm và những cấu trúc có liên quan. * Khoa RHM – ĐHYD Tp. Hồ Chí Minh 39 Kết quả các nghiên cứu cho thấy tình trạng RLTDH ở trẻ em và trẻ vị thành niên là khá phổ biến (bảng 1): ở Đức có 62 - 80% trẻ có dấu hiệu và triệu chứng RLTDH ở lứa tuổi từ 12 – 16(3,4); ở Mỹ có khoảng 35% trẻ từ 6-16 tuổi có vấn đề loạn năng(14); ở Nhật tỉ lệ này là 56% Nhìn chung tỉ lệ trẻ có dấu hiệu và triệu chứng RLTDH thay đổi từ 10-70% tùy theo lứa tuổi nghiên cứu, chủng tộc cũng như tùy vào phương pháp khám và đánh giá của từng tác giả(1,3,58,15) Ở nước ta, đã có nhiều nghiên cứu về RLTDH ở người trưởng thành. Theo tác giả Đòan Hồng Phượng (2005) tỉ lệ RLTDH ở người trưởng thành là 65%. Chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này ở trẻ em và trẻ vị thành niên(2). Với mong muốn xác định tình trạng RLTDH ở trẻ em và tìm hiểu mối liên quan giữa RLTDH với một số yếu tố nguy cơ, chúng tôi đã tiến hành thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu sau: 1. Xác định tỉ lệ và mức độ RLTDH ở trẻ 12 tuổi. 2. Xác định tỉ lệ các dấu hiệu và triệu chứng của RLTDH ở trẻ . 3. Xác định mối liên quan giữa các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng của RLTDH với một số yếu tố nguy cơ (tình trạng sai khớp cắn và các thói quen cận chức năng). Bảng 1: Tần suất (%) của dấu hiệu và triệu chứng của RLTDH ở trẻ em và trẻ vị thành niên trong các nghiên cứu dịch tễ học. Đối tượng nghiên cứu Tác giả Nước Cở mẫu Nữ Nam Tuổi Dấu hiệu % Triệu chứng % Siebert 1975 Đức 232 - - 12-16 62-80 - Grosfeld & cs 1977 Ba Lan 250 133 117 13-15 68 10 Williamson 1977 Hoa Kỳ 304 175 129 6-16 35 - Nilner 1981 Thụy Điển 440 218 222 7-14 64 36 309 162 147 15-18 55 41 Egermark- Eriksson 1982 Thụy Điển 131 61 70 11 46 67 135 59 76 15 61 74 Gazit & cs 1984 Do Thái 369 181 188 10-18 44* 56 Ogura &cs 1985 Nhật Bản 2198 1103 1095 10-18 9,8** Dibbets 1985 Hà Lan 165 94 71 7-19 21 19 Grosfeld & cs 1985 Ba Lan 400 203 197 15-18 68,2* - Wanman &cs 1986 Thụy Điển 285 139 146 17 56 20 Jamsa &cs 1988 Phần Lan 109 - - 10 41 - 147 - - 15 42 - Motegi & cs 1992 Nhật Bản 7337 4118 3219 6-18 12,2 12,2 Keeling & cs 1994 Hoa Kỳ 3428 - - 6-12 10 - Deng & cs 1995 Trung Quốc 634 326 308 12-15 21,9 - 40 Đối tượng nghiên cứu Tác giả Nước Cở mẫu Nữ Nam Tuổi Dấu hiệu % Triệu chứng % 905 424 481 16-19 15,9 - Abdel-Hakim 1996 Arap Saudi 330 136 194 14-21 - 32 Al Amoudi & cs 1998 Arap Saudi 502 267 235 3-7 16,5 - Farsi N. 1999 Arap Saudi 696 - - 6-14 17,1 14,1 Thilander & cs 2002 Bogota 1441 756 685 13-17 25 11,4 Farsi N. 2003 Arap Saudi 734 420 314 12-15 20,2 31,1 Feteih 2005 Arap Saudi 385 230 155 12-16 21,3 34 * Sử dụng ống nghe. ** Dấu hiệu và triệu chứng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Đối tượng nghiên cứu Mẫu nghiên cứu gồm 272 học sinh khối lớp 6 (12 tuổi) của trường PTCS Bàn Cờ, quận 3, TP. Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn chọn mẫu Trẻ chưa trải qua chỉnh hình răng mặt và không có tổn thương hay dị tật bất thường ở vùng hàm mặt. Trẻ được phỏng vấn để ghi nhận các triệu chứng (TC) của RLTDH và một số thói quen cận chức năng; được khám lâm sàng để đánh giá các dấu hiệu (DH) của RLTDH. Hai điều tra viên (ĐTV) chính là người nghiên cứu - bác sĩ thuộc bộ môn Nha khoa cơ sở, Khoa RHM, ĐH Y Dược TpHCM. Các ĐTV đều đã thống nhất định chuẩn về khám và cách ghi nhận các dấu hiệu của RLTDH. Triệu chứng của RLTDH Bằng cách phỏng vấn trẻ theo bảng câu hỏi định sẵn để ghi nhận các triệu chứng của RLTDH, gồm: tình trạng đau đầu thường xuyên, sự mỏi và/hoặc đau ở hàm khi ăn nhai, cảm giác khó há miệng, nghe tiếng kêu ở khớp. Một số câu hỏi về các thói quen của trẻ như: nghiến/siết chặt răng khi ngủ hoặc lúc đang làm việc căng thẳng, cắn bút/viết hay cắn móng tay. Khám lâm sàng Để phát hiện các dấu hiệu của RLTDH, việc khám bao gồm: (1) đo biên độ các vận động hàm, (2) đánh giá độ lệch đường há-ngậm miệng, (3) nghe tiếng kêu ở khớp, (4) sờ khớp thái dương hàm và các cơ hàm. Tiêu chuẩn đánh giá - Há giới hạn, khi biên độ há < 40mm. - Lệch đường há ngậm: nếu đường há ngậm lệch > 2mm. 41 Chỉ số loạn năng lâm sàng theo Helkimo Các dấu hiệu lâm sàng được tính điểm như sau: - Biên độ há tối đa: 0 ≥ 40mm, 1 = 30-39mm, 2 ≤ 30mm. - Độ lệch hàm khi há miệng: 0 ≤ 2mm, 1 = 2-5mm, 2 ≥ 5mm. - Giảm chức năng của khớp TDH (tiếng kêu lụp cụp, lạo xạo, trật khớp): 0 = không có giảm chức năng, 1 = sờ nghe tiếng kêu lụp cụp, 2 = khóa hàm, trật khớp. - Đau khớp TDH: 0 = không đau, 1 = sờ đau, 2 = đau có phản ứng nhăn mắt. - Đau cơ: 0 = không đau, 1 = sờ đau, 2 = đau có phản ứng nhăn mắt. Tình trạng loạn năng lâm sàng được xác định dựa vào tổng số điểm: D0 = không có loạn năng, D1 = loạn năng nhẹ (1-4 điểm), D2 = loạn năng trung bình (5-9 điểm) và D3 = loạn năng nặng (> 9 điểm). Tình trạng khớp cắn: xác định khớp cắn theo phân loại Angle, độ cắn phủ, cắn chìa và cắn chéo ở vùng răng sau. Xử lý số liệu - Sử dụng phần mềm SPSS, phiên bản 11.5. - Tần suất các dấu hiệu và triệu chứng của RLTDH được tính trên tổng số trẻ tham gia nghiên cứu, riêng cho nam và nữ. Sử dụng kiểm định χ2 để xác định mối liên quan giữa RLTDH và các yếu tố nguy cơ. KẾT QUẢ Tình trạng rối loạn thái dương hàm ở trẻ 12 tuổi Tỉ lệ phân bố các dấu hiệu và triệu chứng RLTDH theo giới được trình bày trong bảng 2 và 3. Dấu hiệu thường gặp nhất là tiếng kêu ở khớp TDH (chiếm 5,9%). Triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu thường xuyên (7,4%). Rất ít trẻ bị khó há miệng và há miệng hạn chế (≤ 1,5%). Không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tình trạng RLTDH giữa hai giới. Bảng 2: Tỷ lệ (%) các dấu hiệu của RLTDH ở trẻ Nam và Nữ . Dấu hiệu Nữ Nam Chung Nam & Nữ n % n % n % p (Phép kiểm ÷2) Há hạn chế 1 0,7 2 1,6 3 1,1 0,494 Lệch ñường há ngậm 0 0 0 0 0 0 Không Tiếng kêu ở khớp 12 8,3 4 3,1 16 5,9 0,068 Đau khớp khi sờ 1 0,7 0 0 1 0,4 0,345 Đau cơ khi sờ 6 4,2 2 1,6 8 2,9 0,205 Bảng 3: Tỷ lệ (%) các triệu chứng của RLTDH ở trẻ Nam và Nữ. Nữ Nam Chung Nam & Nữ Triệu chứng n % n % n % p (Phép kiểm χ2) Mỏi / Đau hàm 7 4,9 6 4,7 13 4,8 0,947 Há khó 3 2,1 1 0,8 4 1,5 0,373 42 Tiếng kêu ở khớp 5 3,5 2 1,6 7 2,6 0,321 Đau ñầu 11 7,6 9 7,0 20 7,4 0,848 Kết quả bảng 4, 5 và 6 cho thấy có 22,8% trẻ có tình trạng RLTDH, trong đó 15,4% trẻ có ít nhất một triệu chứng và 9,9% trẻ có ít nhất một dấu hiệu của RLTDH. Bảng 4: Tỷ lệ (%) trẻ có ít nhất 1 triệu chứng RLTDH. Nam Nữ Nam & Nữ p RL TDH n % n % n % Không TC 111 86,7 119 82,6 230 84,6 0,353 ≤ 1 triệu chứng 17 13,3 25 17,4 42 15,4 Bảng 5: Tỷ lệ (%) trẻ có ít nhất 1 dấu hiệu RLTDH. Nam Nữ Nam & Nữ p RL TDH n % n % n % Không DH 120 93,8 125 86,8 245 90,1 0,056 ≤ 1 dấu hiệu 8 6,2 19 13,2 27 9,9 Bảng 6: Tỷ lệ rối loạn TDH ở trẻ trong nghiên cứu. Nam Nữ Nam & Nữ p RL TDH n % n % n % Có rối loạn 24 18,8 38 26,4 62 22,8 0,134 Không rối loạn 104 81,3 106 73,6 210 77,2 Bảng 7 cho thấy những trẻ có dấu hiệu và triệu chứng của RLTDH đều ở mức độ lọan năng nhẹ, không có trẻ nào có dấu hiệu loạn năng trung bình hoặc nặng (theo xếp loại loạn năng lâm sàng của Helkimo). Bảng 7: Mức độ RLTDH của trẻ (theo xếp loại loạn năng lâm sàng của Helkimo). Mức ñộ Nam Nữ Chung Nam & Nữ p RL TDH n % n % n % Không (0) 120 93,8 125 86,8 245 90,1 0,056 Nhẹ (1-4) 8 6,2 19 13,2 27 9,9 Mối liên quan giữa RLTDH và một số yếu tố nguy cơ Kết quả nghiên cứu ở bảng 8 và 9 cho thấy không có mối liên quan có ý nghĩa giữa loại khớp cắn (theo Angle) cũng như tình trạng cắn hở hoặc cắn chéo răng sau với RLTDH. Tuy nhiên, tình trạng cắn sâu (cắn phủ > 4mm) liên quan có ý nghĩa với tiếng kêu ở khớp và tình trạng cắn chìa nhiều ở hàm trên (cắn chìa > 4mm) liên quan có ý nghĩa với đau hoặc mỏi hàm. Bảng 8: Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với dấu hiệu và triệu chứng của RLTDH. Tiếng kêu khớp Mỏi / ñau hàm Có Không p Có Không p Angle 3 2 4,6% 43 95,6%0,601 5 11,1% 40 88,9% 0,250 Cắn phủ > 4mm 1 1,6% 60 98,4%0,038 9 14,8% 52 85,2% 0,077 Cắn hở 1 14,3% 6 85,7% 0,697 0 0% 7 100% 0,457 Cắn chìa > 5 7,5% 62 92,5% 0,814 11 16,4% 56 93,6% 0,012 43 Tiếng kêu khớp Mỏi / ñau hàm Có Không p Có Không p 4mm Cắn chéo răng sau 0 0% 9 100% 0,365 0 0% 9 100% 0,343 Cắn chéo răng trước 1 7,1% 13 92,9% 0,894 1 7,1% 13 92,9% 0,820 Bảng 9: Mối liên quan giữa loại khớp cắn (theo Angle) với RLTDH. Dấu hiệu & Triệu chứng Angle 1 Angle 2 Angle 3 p RL TDH n % n % n % Không 182 91,0 23 92,0 43 95,6 0,601 Tiếng kêu khớp Có 18 9,0 2 8,0 2 4,4 Không 186 93,0 21 84,0 40 88,9 0,250 Mỏi / ñau Có 14 7,0 4 16,0 5 11,1 Khi xét về các thói quen cận chức năng thường gặp ở lứa tuổi học sinh kết quả cho thấy thói quen cắn móng tay và /hoặc cắn bút-viết ở trẻ có tỉ lệ khá cao ( chiếm 24,6%), nghiến/siết chặt răng chiếm tỉ lệ ít (6,6%). Không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa nào giữa các thói quen cận chức năng với RLTDH (Bảng 10). Bảng 10: Mối liên quan giữa các thói quen cận chức năng với tình trạng loạn năng lâm sàng theo Helkimo. Loạn năng lâm sàng (Helkimo) Không Loạn năng nhẹ Thói quen cận chức năng n % n % P (Phép kiểm 2) Cắn móng tay / bút 60 89,6 7 10,4 0,869 Nghiến / siết chặt răng 16 88,9 2 11,1 0,862 BÀN LUẬN Nghiên cứu này đã đánh giá được tỉ lệ biểu hiện của các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của RLTDH ở trẻ học sinh lứa tuổi 12 bằng cách phỏng vấn và khám lâm sàng cho trẻ. Bảng câu hỏi được sử dụng trong nghiên cứu – dựa trên sự cảm nhận chủ quan của trẻ về các vấn đề trong các vận động hàm khi ăn nhai, nghe tiếng kêu ở khớp TDH, sự đau hoặc mỏi ở các cơ/khớp – tương đối đơn giản, dễ hiểu, thích hợp cho đối tượng là trẻ em và trẻ vị thành niên, ít bị ảnh hưởng của nhà nghiên cứu lên câu trả lời của trẻ. Việc sử dụng bộ câu hỏi để phát hiện các triệu chứng của RLTDH đã được các nhà thực hành tổng quát cũng như các chuyên gia dịch tể học thực hiện một cách dễ dàng(1,2,4,8). So sánh tỉ lệ trẻ có ít nhất một triệu chứng, ít nhất một dấu hiệu của RLTDH trong nghiên cứu này (15,4% và 9,9%) với các tác giả khác (Bảng 1) cho thấy có sự khác biệt ít nhiều. Điều này có thể là do những lứa tuổi nghiên cứu khác nhau, các đặc điểm về dân tộc, chủng tộc khác nhau (đặc điểm hình thái sọ mặt răng, các thói quen...); ngoài ra phương pháp ghi nhận và đánh giá RLTDH của từng tác giả cũng khác nhau. Tỉ lệ phần trăm trẻ có tiếng kêu ở khớp là 15,4%, tương đối thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Bonjardim (2005)(1) trên 217 trẻ vị thành niên Brazil (26,72%). Farsi (2003) cho 44 thấy tỉ lệ có tiếng kêu ở khớp của trẻ 3-15 tuổi là 11,8%. Đoàn Hồng Phượng (2004)(2) khi nghiên cứu trên người Việt trưởng thành thì tỉ lệ này là 25%. Sự khác biệt nhỏ giữa các nghiên cứu có thể do đặc điểm các dấu hiệu và triệu chứng của RLTDH nói chung là tăng và cũng dao động lên xuống theo tuổi (Alamoudi, Farsi). Kết quả về triệu chứng và dấu hiệu thường gặp nhất của RLTDH ở trẻ là đau đầu và nghe tiếng kêu ở khớp. Nhận định này tương tự như kết luận của nhiều tác giả khác (Đ.H.Phượng, Feteih, Bonjardim, Thailander) khi nghiên cứu tình trạng RLTDH trên những lứa tuổi khác nhau(1,2,5,15). Theo kết quả nghiên cứu này thì không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai giới về tỉ lệ xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn. Kết quả của Bonjardim (2005) cũng tương tự và ông đã giải thích điều này là do lứa tuổi nghiên cứu của ông đa số là trẻ vị thành niên (tuổi từ 12-14) nên chưa bị ảnh hưởng của sự dậy thì. Dấu hiệu và triệu chứng của RLTDH có khuynh hướng xuất hiện thường hơn ở phụ nữ sau khi dậy thì và lên đỉnh điểm trong những năm sinh sản, rối loạn diễn ra ít hơn ở trẻ em, trẻ vị thành niên và người lớn tuổi (Meisler)(11). Khi xem xét về mối tương quan giữa RLTDH với các yếu tố nguy cơ, chúng tôi nhận thấy độ cắn phủ và cắn chìa hàm trên lớn (> 4mm) có liên quan có ý nghĩa với tình trạng có tiếng kêu ở khớp và đau/ mỏi ở cơ và khớp TDH ở trẻ. Thilander (2002) khi nghiên cứu trên 4724 trẻ Thụy Điển từ 5-17 tuổi đã kết luận có mối liên quan có ý nghĩa giữa sự lệch trong vận động trượt trung tâm >1,5 mm (từ tiếp xúc lui sau ở tương quan trung tâm đến lồng múi tối đa) với tiếng kêu ở khớp, đau cơ và đau khớp TDH; cản trở cắn khớp bên không làm việc với tiếng kêu ở khớp đau cơ. Một số tác giả khác như Egermark-Eriksson, Jamsa, Pullinger, Riolo lại cho rằng có mối liên quan giữa cắn chéo răng sau, cắn hở răng trước, cắn chìa hàm trên nhiều và khớp cắn hạng III Angle với sự xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng RLTDH(3,12,14,15). Như vậy vấn đề đặt ra là có nên điều trị chỉnh hình sớm cho những trẻ có một số vấn đề sai khớp cắn (như cắn chéo răng sau, hạng III Angle, cắn hở phía trước, cắn chìa nhiều hàm trên) hay không. Có nhiều quan điểm khác nhau trong điều trị chỉnh hình sớm. Có thể nói một cách hợp lý là nên điều trị chỉnh hình sớm một số trường hợp sai khớp cắn để tạo thuận lợi cho sự tăng trưởng và phát triển của hệ thống sọ mặt, và nhờ đó đạt được những thích ứng chức năng tốt nhất cho trẻ. Việc điều trị như vậy có phòng ngừa được loạn năng hay làm giảm được các dấu hiệu và triệu chứng của lọan năng thái dương hàm hay không vẫn còn là một câu hỏi cần phải bàn luận, vì rõ ràng nguyên nhân của RLTDH là gồm nhiều yếu tố tác động. Trẻ nên được theo dõi liên tục, kéo dài để có được kế hoạch điều trị đúng mức trong tương lai. KẾT LUẬN 1. Có biểu hiện của RLTDH ở trẻ em 12 tuổi, chiếm tỉ lệ 22,8%; trong đó có triệu chứng là 15,4%, có dấu hiệu là 9,9%. Đa số loạn năng ở mức độ nhẹ. Dấu hiệu thường gặp nhất là tiếng kêu ở khớp TDH (chiếm 5,9%). Triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu thường xuyên (7,4 %). Không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tình trạng RLTDH giữa hai giới. 45 2. Có mối liên quan có ý nghĩa giữa tình trạng cắn sâu (độ cắn phủ > 4mm) với tiếng kêu ở khớp và cắn chìa nhiều ở hàm trên (cắn chìa > 4mm) với đau hoặc mỏi hàm. Không có sự liên quan có ý nghĩa giữa các yếu tố nguy cơ về đặc điểm hình thái khớp cắn (như khớp cắn loại III Angle, cắn hở hoặc cắn chéo răng sau) và các thói quen cận chức năng với RLTDH . TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bonjardim LR. et al. (2005). "Signs and symptoms of temporomandibular disorders in adolescents". Braz Oral Res; 19(2):93-8. 2. Đoàn Hồng Phượng (2005). "Tình trạng rối loạn thái dương hàm ở cư dân TP". Hồ Chí Minh. Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học- ĐHYD tp. HCM. 3. Egermark-Eriksson I, Carlsson GE, Magnusson T. (2001). "A 20-year longitudinal study of subjective symptoms of temporomandibular disorders from childhood to adulthood". Acta Odontol Scand; 59:40-48. 4. Egermark-Eriksson I. (1982). "Mandibular dysfunction in children and in individuals with dual bite" (thesis). Swed Dent J.; Suppl 17. 5. Feteih RM. (2006). "Signs and symptoms of temporomandibular disorders and oral parafunctions in urban Saudi arabian adolescents: a reearch report". Head and Face Medicine, 2:25. 6. Helkimo M. (1974). "Studies on function and dysfunction of the masticatory system. II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state". Swed Dent J; 67:101-121. 7. Helkimo M. (1974). "Studies on function and dysfunction of the masticatory system.III. Analysis of anamnestic and clinical recordings of dysfunction with the aid of indices". Swed. Dent. J; 67: 165-182. 8. Helkimo M. (1974). "Studies on function and dysfunction of the masticatory system. IV. Age and sex distribution of symptoms of dysfunction of the masticatory system in Lapps in the North of Finland". Acta Odontol Scand; 32: 255-67. 9. Hồ Thị Ngọc Linh (2003). "Khảo sát thăm dò rối loạn thái dương hàm ở một mẫu dân số tại TP. Hồ Chí Minh". Tiểu luận tốt nghiệp BS. Răng Hàm Mặt- ĐHYD tp. HCM. 10. Jamsa T, Kirveskari P, Alanen P. (1988). "Malocclusion and its association with clinical signs of craniomandibular disorders in 5-, 10- and 15-year old children in Finland". Proc Finn Dent Soc.; 85:235-240. 11. Meisler JG. (1999). "Chronic pain conditions in women". J Womens Health; 8:313-320. 12. Pullinger A, Seligman D, Gornbein J. (1993). "A multiple regression analysis of the risk and relative odds of temporomandibular disorders as a function of common occlusal features". J Dent Res.; 72:968-979. 13. Pullinger AG, Seligman DA, Solberg WK. (1988). "Temporomandibular disorders, Part I: Functional status, dentomorphologic features, and sex differences in a nonpatient population". J Prosthet Dent; vol 59: 228. 14. Riolo M, Brandt D, Ten Have T. (1997). "Associations between occlusal characteristics and signs and symptoms of TMJ dysfunction in children and young adults". Am J Orthod Dentofac Orthop.; 92:467-477. 15. Thilander B. et al. (2002). "Prevalence of temporomandibular disfunction and its asociation with malocclusion in children and adolescents:an epidemiologic study related to specified stages of dental development". Angle orthodontist, vol 72, No 2. 16. Tuerlings V.; Limme M. (2004). "The prevalence of temporomandibular joint disfunction in the mixed dentition". European Journal of Orthodontics, 26: 311-320.