Tình trạng sốc phản vệ ở bệnh viện Bạch Mai

24 TCNCYH 98 (6) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Văn Đoàn, Bộ môn Dị ứng, Trường Đại học Y Hà Nội Email: mr.doan1956@yahoo.com.vn Ngày nhận: 13/8/2015 Ngày được chấp thuận: 25/12/2015 TÌNH TRẠNG SỐC PHẢN VỆ Ở BỆNH VIỆN BẠCH MAI Nguyễn Văn Đoàn, Nguyễn Thị Thùy Ninh Trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu nhằm đánh giá tình hình sốc phản vệ ở bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/01/2009 đến ngày 31/12/2013. Nghiên cứu mô tả hồi cứu được thực hiện trên 275 bệnh nhân được chẩn đoán sốc phản vệ điều trị tại bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/01/2009 đến ngày 31/12/2013. Kết quả cho thấy trong nhóm nghiên cứu nam và nữ lần lượt chiếm 46,2% và 53,8%. Tỷ lệ sốc phản vệ trong 5 năm lần lượt là 0,056%, 0,06%, 0,061%, 0,069%, 0,07%. Biểu hiện ở da và niêm mạc hay gặp nhất (96,1%), tim mạch (95%), hô hấp (80,1%), tiêu hóa (35,6%). 5 trường hợp tử vong trong nghiên cứu. Tỷ lệ sử dụng epinephrine là 65,2%. Tỷ lệ sốc phản vệ có xu hướng gia tăng theo năm. Nguyên nhân gây sốc phản vệ hay gặp là thuốc, thức ăn và nọc côn trùng. Từ khóa: sốc phản vệ, bệnh viện Bạch Mai I. ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc phản vệ là tình trạng dị ứng đặc biệt nghiêm trọng có thể đe dọa đến tính mạng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Sốc phản vệ có thể xảy ra trong vòng vài giây đến vài phút sau khi tiếp xúc với dị nguyên. Những năm gần đây, vấn đề sốc phản vệ ngày càng được quan tâm nhiều hơn và người ta cũng nhận thấy tỷ lệ sốc phản vệ ngày càng gia tăng. Có nhiều nguyên nhân gây ra sốc phản vệ nhưng hay gặp là thuốc, thức ăn và nọc côn trùng. Tỷ lệ sốc phản vệ thay đổi theo từng nghiên cứu [1]. Theo nghiên cứu của Decker và cộng sự năm 2008 tại Hoa Kỳ, tỷ lệ sốc phản vệ là 49,8/100.000 người/năm [1; 2], một nghiên cứu khác ở Anh tỷ lệ này là 7,9/100.000 người/năm [2 - 5]. Tỷ lệ sốc phản vệ khác nhau giữa các nhóm nguyên nhân, từng lứa tuổi, từng vùng... Thức ăn là nguyên nhân sốc phản vệ hay gặp ở trẻ em còn thuốc và nọc côn trùng thường gặp ở người lớn. Có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến mức độ nặng và tỷ lệ tử vong của sốc phản vệ như: tuổi, bệnh phối hợp, thuốc chữa bệnh đang dùng, tiền sử cá nhân Ở nước ta, cùng với sự phát triển của các nghành công nghiệp hóa mỹ phẩm, dược phẩm và tình trạng ô nhiễm môi trường là sự gia tăng tình trạng dị ứng, trong đó sốc phản vệ xảy ra ngày càng nhiều và có nhiều trường hợp tử vong đáng tiếc [6; 7; 8]. Nguyên nhân của tình trạng này một phần do lạm dụng thuốc, hóa chất, mỹ phẩm ở cộng đồng, thiếu hiểu biết của người dân về sốc phản vệ trong đó có cả vài trò của nhân viên y tế. Ở Việt Nam, năm 1960 Võ Văn Vinh thông báo trường hợp phản vệ do penicillin đầu tiên. Năm 2014, tác giả Nguyễn Năng An và Nguyễn Văn Đoàn đã thông báo 3 trường hợp sốc phản vệ hy hữu do thuốc gây tử vong [2] (1994). Theo Vũ Văn Đính, từ năm 1992 đến năm 1994, một số bệnh viện đã điều trị 131 trường hợp sốc phản vệ bằng adrenalin và các biện pháp hồi sức. Trong số đó có 111 TCNCYH 98 (6) - 2015 25 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC trường hợp sốc phản vệ do thuốc (84,73%), 63 trường hợp do kháng sinh [1] và nhiều thông báo nhỏ lẻ khác Tuy nhiên, cho đến nay, vẫn chưa có một nghiên cứu quy mô lớn nào về sốc phản vệ. Vì vậy, nghiên cứu tình trạng sốc phản vệ ở Việt Nam được tiến hành với mục tiêu: đánh giá tình trạng sốc phản vệ ở bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 đến năm 2013. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng 275 bệnh nhân nhập viện Bạch Mai từ ngày 01/01/2009 đến 31/12/ 2013 đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sốc phản vệ của Tổ chức Dị ứng Thế giới (WAO) 2009 - 2013 [9]. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán khi có một trong 3 tiêu chuẩn sau: - Các triệu chứng xuất hiện cấp tính (trong vài phút đến vài giờ) ở da, niêm mạc và ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau: + Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít, giảm lưu lượng đỉnh, giảm oxy máu) + Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp như ngất, đại tiểu tiện không tự chủ. - Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vòng vài phút – vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với thuốc: + Biểu hiện ở da, niêm mạc. + Các triệu chứng hô hấp. + Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp. + Các triệu chứng tiêu hoá kéo dài (nôn, đau bụng do co thắt). - Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với 1 dị nguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng. + Trẻ em: giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi. + Người lớn: huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm 30% giá trị huyết áp tâm thu. 2. Phương pháp: nghiên cứu mô tả hồi cứu. Các chỉ số nghiên cứu - Tuổi - Giới - Tiền sử - Triệu chứng lâm sàng - Kết quả điều trị - Nguyên nhân 3. Xử lý số liệu: nhập, quản lý, làm sạch số liệu và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 với độ tin cậy >95%. 4. Đạo đức nghiên cứu Tất cả hoạt động tiến hành trong nghiên cứu này đều tuân thủ quy định và nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học của Việt Nam và quốc tế. Toàn bộ số liệu thu thập được trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực. Các số liệu y học mang tính cá nhân trong nghiên cứu được bảo mật. III. KẾT QUẢ 1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tỷ lệ giới tính: bệnh nhân nam chiếm 46,2%, bệnh nhân nữ chiếm 53,8%. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 39,93 ± 18,84. 2. Tình hình sốc phản vệ 2.1. Tỷ lệ sốc phản vệ trong 5 năm 26 TCNCYH 98 (6) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC           Năm 2009 Năm 2010 Năm 2011 Năm 2012 Năm 2013 Tỷ lệ (% ) Biểu đồ 1. Tỷ lệ sốc phản vệ trong 5 năm (n = 275) Tỷ lệ sốc phản vệ năm 2009 là 0,056%, năm 2013 là 0,07%. 2.2. Phân bố tỷ lệ sốc phản vệ ở các khoa và trung tâm Biểu đồ 3. Tỷ lệ triệu chứng sốc phản vệ 0 10 20 30 40 50 Gây mê hồi sức Đông Y Mắt Tiêu hóa Nội tiết Hô hấp Cấp cứu Hồi sức tích cực Tim mạch Nhi Chống độc Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng 0,36 0,36 0,36 0,36 0,36 1,09 1,83 2,92 2,92 3,64 37,4 48,4 % Kh oa -T ru ng tâ m Biểu đồ 2. Phân bố sốc phản vệ ở các khoa và trung tâm (n = 275) Tỷ lệ sốc phản vệ cao nhất ở Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, sau đó lần lượt là Trung tâm chống độc (37,4%), Nhi (2,92%), Cấp cứu (1,83%). 2.3. Triệu chứng sốc phản vệ 0 20 40 60 80 100 Triệu chứng khác Thần kinh Tiêu hóa Hô hấp Tim mạch Da, niêm mạc 0,4 33,1 35,6 80,1 95 96,1 Tỷ lệ (%) Tr iệ u ch ứn g TCNCYH 98 (6) - 2015 27 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Triệu chứng sốc phản vệ hay gặp nhất là triệu chứng trên da, niêm mạc sau đó là tim mạch, hô hấp. 2.4. Tỷ lệ dùng adrenaline và cách sử dụng Biểu đồ 4. Tỷ lệ dùng adrenaline (n = 275) Biểu đồ 5. Cách sử dụng adrenaline (n = 275) Tỷ lệ dùng adrenaline là 65,2%. Chủ yếu dùng dưới dạng truyền tĩnh mạch 63,2%, dùng đường tiêm bắp là 45,5%. 2.5. Các thuốc khác sử dụng trong điều trị sốc phản vệ 
 98,9 93,1 62,9 54,2 9,8 7,3 3,6 0 20 40 60 80 100 Truyền d ịch Corticoid Kháng Histamin H1 Thở oxy Kháng Histamin H2 Kích thích Beta 2 giao cảm Hồ i sức tim phổ i các thuốc khác Tỷ lệ (% ) Biểu đồ 6. Tỷ lệ sử dụng các thuốc trong điều trị sốc phản vệ (n = 275) Truyền dịch sử dụng khác phổ biến trong điều trị sốc phản vệ (96%). Corticoid (98,9%), kháng histamine (93,1%). 2.6. Kết quả điều trị 275 bệnh nhân sốc phản vệ nhập viện Bạch Mai 5 năm (từ ngày 01/01/2009 đến 31/12/2013) được điều trị kịp thời, tỉ lệ bệnh nhân sốc phản vệ được cứu sống là 98,2%, tỉ lệ tử vong trung bình trong 5 năm qua là 1,8%. 28 TCNCYH 98 (6) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC IV. BÀN LUẬN Nghiên cứu 275 bệnh nhân sốc phản vệ, chúng tôi ghi nhận được 53,8% bệnh nhân nữ và 46,2% bệnh nhân nam. Bệnh nhân trẻ nhất là 2,5 tháng tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 91 tuổi, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 39,93 ± 18,4. Trong đó, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nam là 38,36 ± 17,9, nhóm bệnh nhân nữ là 39,42 ± 18,9, không có sự khác biệt về độ tuổi trung bình giữa nhóm nam và nữ. Những năm gần đây, số người mắc bệnh dị ứng tăng lên đáng kể trong đó số người mắc sốc phản vệ ngày càng nhiều. Theo nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân được chẩn đoán sốc phản vệ nhập viện Bạch Mai có xu hướng gia tăng từ 0,056% năm 2009 đến 0,07% năm 2013. Cùng với sự phát triển của các nghành công nghiệp, nông nghiệp, thủy hải sản xuất hiện nhiều loại chế phẩm trên thị trường cũng làm gia tăng tình trạng dị ứng cũng như sốc phản vệ. Trong các Khoa và Trung tâm của Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ gặp sốc phản vệ ở Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng chiếm một nửa số trường hợp của viện, sau đó là Trung tâm Chống độc (37,4%), Khoa Nhi đứng hàng thứ ba, Khoa cấp cứu và Khoa hồi sức tích cực chiếm 2,92%. Sở dĩ tỷ lệ bệnh nhân sốc phản vệ ở Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng chiếm tỷ lệ cao nhất vì đây là đơn vị chuyên nghành điều trị các bệnh dị ứng, số bệnh nhân sốc phản vệ ở Trung tâm chủ yếu là bệnh nhân mới vào viện. Số trường hợp sốc phản vệ ở Khoa cấp cứu thấp hơn, điều này cũng dễ giải thích vì bệnh nhân xảy ra sốc phản vệ ở cộng đồng nhập Khoa cấp cứu, phần lớn các trường hợp được xử trí ổn định sẽ chuyển lên Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng điều trị tiếp. Biểu hiện lâm sàng của sốc phản vệ rất đa dạng bao gồm nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể, những bệnh nhân khác nhau có biểu hiện lâm sàng khác nhau có bệnh nhân triệu chứng chỉ xuất hiện ở da, niêm mạc nhưng có bệnh nhân triệu chứng ở mức độ nặng (IV), thậm chí tử vong. Những biểu hiện đầu tiên thường ở da hoặc đường hô hấp. Các triệu chứng này có thể thay đổi, không có sự tham gia bắt buộc của tất cả các cơ quan hệ thống. Những biểu hiện ở da giúp phân biệt sốc phản vệ với những tình trạng khác như nhồi máu cơ tim hay cơn hoảng loạn. Tuy nhiên, có khoảng 10% bệnh nhân không có biểu hiện ở da, niêm mạc hoặc có biểu hiện nhưng không được ghi nhận. Trong trường hợp này, sốc phản vệ có thể không được ghi nhận. Những triệu chứng ở hô hấp và tim mạch thường liên quan đến các tình trạng nặng, đe dọa tính mạng của sốc phản vệ và tử vong. Những biểu hiện suy hô hấp, suy tuần hoàn chiếm 18,5% và 12% các trường hợp, theo thứ tự. Đây là những triệu chứng báo hiệu nguy cơ tử vong cao. Để hạn chế tình trạng nặng cũng như tỷ lệ tử vong của sốc phản vệ cần chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Ngay cả một vài phút chậm trễ có thể dẫn đến thiếu oxy – thiếu máu não hoặc tử vong. Hầu hết các hướng dẫn điều trị trong vòng 30 năm qua đều nhấn mạnh vai trò của adrenalin (epinephrine), là thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị sốc phản vệ. Việc lựa chọn đường dùng của adrenalin cũng rất quan trọng, theo khuyến cáo mới nhất của Viện Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Châu Âu (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) năm 2014, adrenalin nên được tiêm bắp vào 1/3 giữa của đùi, có thể sử dụng adrenalin theo đường truyền tĩnh mạch hoặc khí dung. Việc sử dụng adrenalin theo đường hít và tiêm dưới da không được khuyến cáo. TCNCYH 98 (6) - 2015 29 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Nghiên cứu so sánh thời gian nồng độ cao nhất của adrenalin có trong huyết tương sau khi dùng adrenalin tiêm bắp và dưới da thì người ta thấy rằng dùng adrenalin tiêm bắp thời gian đạt nồng độ cao nhất ngắn hơn (8 phút) so với tiêm dưới da (34 phút) và kỹ thuật tiêm cũng đơn giản và nhanh hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong nhóm bệnh nhân được sử dụng adrenalin thì có dưới một nửa bệnh nhân được sử dụng adrenalin theo đường tiêm bắp, ty lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Simon G. Vẫn còn một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân được dùng adrenalin theo đường tiêm dưới da, điều này có thể do nhân viên y tế chưa cập nhật hướng dẫn điều trị mới về sốc phản vệ mà vẫn thực hiện theo Thông tư 08/1999 của Bộ Y tế. Có một lượng nhỏ bệnh nhân được sử dụng adrenalin theo đường khí dung. Những bệnh nhân này đều là những bệnh nhân có triệu chứng khó thở trên lâm sàng. Tuy nhiên, hiện nay chế phẩm adrenalin khí dung ở nước ta vẫn chưa có, bệnh nhân được sử dụng chế phẩm adrenalin đường tĩnh mạch theo đường khí dung. Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu chiếm 1,8%. Tỷ lệ này cao hơn với tỷ lệ sốc phản vệ chung (1%) nhưng thấp hơn nghiên cứu của Khan (3,1%). V. KẾT LUẬN Tỷ lệ sốc phản vệ có xu hướng ngày càng tăng trong vòng 5 năm. Triệu chứng sốc phản vệ đa dạng biểu hiện ở nhiều cơ quan trong cơ thể, đứng hàng đầu là các triệu chứng trên da – niêm mạc, tim mạch và hô hấp. Tỷ lệ điều trị adrenaline chưa cao, chỉ chiếm 65,2% trong tổng số những trường hợp sốc phản vệ. Lời cảm ơn Tôi xin được gửi lời cám ơn chân thành tới ban lãnh đạo bệnh viện Bạch Mai, tập thể bác sĩ, điều dưỡng trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, các khoa phòng khác của bệnh viện Bạch Mai, các thầy cô trong bộ môn Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng - trường Đại học Y Hà Nội đã hỗ trợ và giúp đỡ chúng tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Văn Đoàn (2011). Dị ứng thuốc. Nhà xuất bản Y học, 46 - 48,197 - 203. 2. Nguyễn Năng Đoàn, Nguyễn Năng An (1994). Về một số trường hợp sốc phản vệ tử vong do dị ứng thuốc. Kỷ yếu Nghiên cứu Khoa học, Bộ Y tế. Trường Đại học Y Hà Nội, 6, 97. 2. Decker WW, Campbell RL, Manivan- nan V et al (2008). The etiology and incidence of anaphylaxis in Rochester, Minnesota: a re- port from the Rochester Epidemiology Project. The Journal of allergy and clinical immunol- ogy; 122, 1161 - 1165. 3. Sheikh A, Hippisley-Cox J, Newton J, Fenty J (2008). Trends in national incidence, lifetime prevalence and adrenaline prescribing for anaphylaxis in England. Journal of the Royal Society of Medicine; 101, 139 - 143. 4. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB et al (2011). World allergy organization guidelines for the assessment and management of ana- phylaxis. The World Allergy Organization jour- nal; 4, 13 - 37. 5. Muraro A, Roberts G, Worm M et al (2014). Anaphylaxis: guidelines from the Euro- pean Academy of Allergy and Clinical Immu- nology. Allergy; 69, 1026 - 1045. 6. Kemp SF, Lockey RF, Simons FE (2008). Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization. Allergy, 63, 1061 - 1070. 7. Brown SG, Stone SF, Fatovich DM et al (2013). Anaphylaxis: clinical patterns, me- diator release, and severity. The Journal of 30 TCNCYH 98 (6) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC allergy and clinical immunology, 132, 1141- 1149 e1145. 9. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL et al (2006). Second sympo- sium on the definition and management of anaphylaxis: summary report - Second Na- tional Institute of Allergy and Infectious Dis- ease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. The Journal of allergy and clinical immunology, 117, 391 - 397. Summar ANAPHYLACTIC SHOCK IN BACH MAI HOSPITAL This study was to determine the prevalence, clinical manifestations and treatment of anaphy- lactic shock in patients admitted to Bach Mai hospital from 01/01/2009 to 31/12/2013. A retrospec- tive review of 275 cases diagnosed anaphylactic shock was conducted according to the criteria published by World Allergy Organization from 2009 to 2013. The result showed that there were two hundred and seventy - five cases. Men and women accounted for 46.2% and 53.8%, respec- tively. There was a predominance of mucocutaneous symptoms (96.1%), followed by cardiovas- cular symptoms (95%), respiratory symptoms (80.1%), gastrointestinal symptoms (35.6%). There were 5 fatal cases (1.8%). Epinephrine was used in 65.2% of 275 cases. In conclusion, the prevalance of anaphylactic shock was significantly increasing over the past five years. The most common causes are drugs, food, insect stings. Key words: Anaphylactic shock, Bachmai hospital