Tính ưu thế của động mạch vành

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Giải Phẫu Học 287 TÍNH ƯU THẾ CỦA ĐỘNG MẠCH VÀNH Nguyễn Hoàng Vũ*, Dương Văn Hải*, Trần Minh Hoàng** TÓM TẮT: Đặt vấn đề: Tính ưu thế động mạch vành tùy thuộc vào nguyên ủy của nhánh gian thất sau và các nhánh sau bên thất trái. Tính ưu thế liên quan đến sự tưới máu cơ tim và bệnh lý động mạch vành. Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ các dạng ưu thế động mạch vành ở người Việt Nam. Đối tượng: 125 quả tim lấy từ tử thi được ướp dung dịch formol tại bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược TP.HCM. Kết quả: Động mạch vành phải và động mạch vành trái đều xuất phát ở xoang phải và xoang trái tương ứng. Động mạch vành phải kết thúc ở bờ phải tim trong 1,6%, giữa bờ phải và tâm điểm 2,4%, ở tâm điểm 14,4%, giữa tâm điểm và bờ trái 74,2%, kết thúc ở bờ trái tim 10,4% trường hợp. Nhánh gian thất sau xuất phát từ động mạch vành phải trong 96,8%, từ động mạch mũ 3,2% trường hợp. Các nhánh sau bên thất trái xuất phát từ động mạch vành phải chiếm 80%, từ động mạch mũ chiếm 6,4% và từ cả hai chiếm 13,6%. Ưu thế phải chiếm 79,2%, ưu thế trái 3,2% và 17,6% là cân bằng. Không có sự liên quan giữa giới tính và tính ưu thế động mạch vành. Kết luận: Qua nghiên cứu này, chúng tôi kết luận ưu thế phải chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là cân bằng và ưu thế trái chiếm tỷ lệ thấp nhất. Không có sự liên quan giữa giới tính và tính ưu thế động mạch vành. Từ khóa: Ưu thế, Ưu thế phải, Ưu thế trái, cân bằng, nhánh gian thất sau, nhánh sau bên thất trái, tâm điểm. ABSTRACT THE DOMINANCE OF CORONARY ARTERIES Nguyen Hoang Vu, Duong Van Hai, Tran Minh Hoang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 287 - 291 Introduction: The dominance of coronary arteries depends on the origin of the posterior interventricular branch and left posteriolateral ventricular branches. The dominance relates to myocardial irrigation and coronary artery diseases. Objective: To study the patterns of coronary dominance in Vietnamese. Materials and methods: 125 hearts of 125 cadavers preserved in formalin solution in department of Anatomy, Ho Chi Minh city University of Medicine and Pharmacy. Results: The right coronary artery (RCA) and the left coronary artery originated respectively from the right sinus and the left sinus of aorte. The right coronary terminated at the right border in 1.6% of the specimens, between the right border and the crux in 2.4%, at the crux in 14.4%, between the crux and the left border in 74.2%, and terminated at the left border in 10.4%. The posterior interventricular branch originated from RCA in 96.8%, from the left circumfex artery (LCx) in 3.2% of the specimens.The left posterolateral ventricular branches orginated from RCA in 80%, from LCx in 6.4%, and from both of them in 13.6% of the specimens. Right dominance was found in 79.2%, Left dominance in 3.2% and balanced dominance in 17.6% of the specimens. Conclusion: Through this study, we concluded that right dominance accounted for the highest propotion, * Bộ môn Giải phẫu học, ĐH Y Dược TPHCM. ** Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh ĐH Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Hoàng Vũ ĐT: 0903863252 Email: vuhoangdr@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 288 followed by the balanced dominance, and the left dominance was the lowest. The dominance did not relate to the gender. Key words: Dominance, Right dominace, Left dominance, balanced dominance, posterior inventricular branch, left posterolateral ventricualr branch, crux. ĐẶT VẤN ĐỀ Tim được cung cấp máu bởi hai động mạch vành: động mạch vành phải và động mạch vành trái. Động mạch vành phải cung cấp máu cho tâm nhĩ phải, mặt trước và mặt hoành tâm thất phải, 1/3 sau của vách gian thất. Động mạch vành trái cho hai nhánh chính là động mạch gian thất trước và động mạch mũ. Động mạch gian thất trước cung cấp máu cho tâm nhĩ trái, mặt trước hai tâm thất và 2/3 trước của vách gian thất. Động mạch mũ cung cấp máu cho hầu hết mặt trái tâm thất trái. Riêng mặt hoành tâm thất trái có thể do động mạch vành phải hoặc động mạch vành trái cung cấp máu tùy thuộc vào động mạch nào là động mạch ưu thế. Động mạch ưu thế là động mạch cho nhánh gian thất sau (posterior interventricular branch) và cho các nhánh sau bên thất trái (left posteral lateral branches) để cấp máu cho mặt hoành thất trái. Nếu nhánh gian thất sau và các nhánh sau bên thất trái xuất phát từ động mạch vành phải thì ta gọi là ưu thế phải (Right dominance), nếu xuất phát từ động mạch mũ là ưu thế trái (Left dominance). Trường hợp nhánh gian thất sau xuất phát từ động mạch vành phải và các nhánh sau bên thất trái xuất phát từ động mạch mũ thì ta gọi là cân bằng (balanced dominance) hoặc không có tính ưu thế (non-dominance). Tính ưu thế liên quan trực tiếp đến sự tưới máu của cơ tim do đó nó cũng liên quan đến hậu quả của bệnh lý động mạch vành, một bệnh lý trở nên khá phổ biến trên thế giới hiện nay. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát tính ưu thế động mạch vành ở người Việt Nam, góp phần vào việc chẩn đoán, điều trị bệnh động mạch vành. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 125 tử thi người Việt Nam (91 nam, 34 nữ), tuổi trung bình 68,1 (từ 33 đến 95) đã ngâm formol 10% tại bộ môn Giải Phẫu học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Phương pháp chọn mẫu và kỹ thuật phẫu tích Mẫu được chọn lựa thuận tiện, là những tử thi được sử dụng chuẩn bị cho việc giảng dạy năm học 2011-2014, trừ những trường hợp đã được mổ tim hoặc can thiệp động mạch vành. Phẫu tích: Tử thi được mở ngực và cắt các mạch máu lớn (động mạch chủ, động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch phổi) để đưa tim ra ngoài. Tim được phẫu tích tỉ mỉ, bóc sạch lớp màng ngoài tim để bộc lộ hệ thống động mạch vành rồi quan sát, đo đạc các chỉ số sau: Nguyên ủy động mạch vành phải và động mạch vành trái. Điểm tận của động mạch vành phải. Nguyên ủy của nhánh gian thất sau. Nguyên ủy và số lượng các nhánh sau bên thất trái. Tỷ lệ tính ưu thế phải, ưu thế trái, không ưu thế. Mối tương quan giữa tính ưu thế và giới tính. Số liệu được xử lý bằng phần mềm Excel 2007. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Giải Phẫu Học 289 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Nguyên ủy động mạch vành Động mạch vành phải: tất cả mẫu nghiên cứu đều có động mạch vành phải và đều xuất phát từ xoang phải động mạch chủ như bình thường. Động mạch vành trái: 120 mẫu (chiếm tỷ lệ 96%) có sự hiện diện của thân chung động mạch vành trái và đều xuất phát ở xoang trái động mạch chủ. 1 trường hợp (0,8%) không có thân chung động mạch vành trái, động mạch mũ và động mạch gian thất trước xuất phát bằng hai lỗ riêng ở xoang trái động mạch chủ. 4 trường hợp (3,2%) chỉ có động mạch gian thất trước xuất phát từ xoang trái động mạch chủ mà không có thân chung động mạch vành trái và động mạch mũ. Như vậy về nguyên ủy động mạch vành, chúng tôi không gặp trường hợp nào bất thường. Các trường hợp không có thân chung động mạch vành trái hoặc động mạch mũ là một dạng dị dạng động mạch vành chúng tôi sẽ đề cập ở bài báo khác. Điểm tận động mạch vành phải (bảng 1) Động mạch vành phải thường đi qua khỏi tâm điểm và tận hết trước khi đến bờ trái tim. Trong nghiên cứu của chúng tôi, động mạch vành phải kết thúc xa vị trí nguyên ủy hơn. Điều này có lẽ để bù trừ cho động mạch mũ hơi “ngắn hơn” như đã nói ở trên. Bảng 1. Vị trí điểm tận của động mạch vành phải Tác giả Số mẫu Điểm tận hết của động mạch vành phải Bờ phải Giữa bờ phải và tâm điểm tâm điểm Giữa tâm điểm và bờ trái Bờ trái James TN (7) 106 2% 7% 9% 64% 18% Das H (5) 70 4,28% 8,57% 18,57% 58,58% 10,00% Ballesteros LE (3) 221 8,6% 13,6% 75,6% 2,2% Nghiên cứu này 125 1,60% 2,40% 14,40% 71,20% 10,40% Nguyên ủy của nhánh gian thất sau (bảng 2) Bảng 2. Nguyên ủy nhánh gian thất sau Tác giả Số mẫu Nguyên ủy nhánh gian thất sau Từ ĐM vành phải Từ ĐM mũ Kalpana (10) 100 89% 11% Ortale (13) 40 87,5% (5% không có nhánh gian thất sau) 7,5% Das H (5) 70 81,43% 18,57% Fazliogullari Z (7) 50 86% (10% không có nhánh gian thất sau) 4% Ballesteros LE (3) 221 93,2% 6,8% Nghiên cứu này 125 96,8% 3,2% Nhánh gian thất sau hiện diện ở 100% mẫu nghiên cứu. Trong đó, 121 trường hợp (chiếm 96,8%) nhánh gian thất sau xuất phát từ động mạch vành phải, chỉ có 4 trường hợp (tỷ lệ 3,2%) xuất phát từ động mạch mũ. Kết quả của chúng tôi gần giống với nghiên cứu của Fazliogullari Z, tỷ lệ nhánh gian thất sau xuất phát từ động mạch mũ rất thấp. Tuy nhiên, mẫu nghiên cứu của Fazliogullari Z chỉ giới hạn ở 50 quả tim. Nguyên ủy nhánh gian thất sau là một trong những yếu tố xác định tính ưu thế của động mạch vành. Những trường hợp ưu thế phải và không ưu thế, nhánh gian thất sau xuất phát từ động mạch vành phải, trường hợp ưu thế trái thì nhánh gian thất sau xuất phát từ động mạch mũ. Nguyên ủy của các nhánh sau bên thất trái Các nhánh sau bên thất trái là các nhánh ở mặt hoành thất trái, còn gọi là nhánh sau thất trái. Các nhánh này xuất phát từ động mạch mũ hoặc từ động mạch vành phải. 6,4% trường hợp các nhánh sau thất trái chỉ xuất phát từ động mạch mũ. Một động mạch mũ cho từ 1 đến 4 nhánh sau bên thất trái, trung bình là 2 nhánh. 80% trường hợp các nhánh sau thất trái chỉ xuất phát từ động mạch vành phải. Động mạch vành phải thường cho từ 1 đến 6 nhánh sau thất trái, trung bình là 3,5 nhánh. 13,6% trường hợp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 290 các nhánh sau thất trái xuất phát từ cả động mạch mũ lẫn động mạch vành phải. Về đặc tính này, chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào đề cập nên chưa so sánh được. Tính ưu thế Tỷ lệ về tính ưu thế từ kết quả nghiên cứu này và một số nghiên cứu trước đây được thể hiện trong bảng 3. Tỷ lệ ưu thế trái trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả khác. Tính ưu thế đã được xác định do sự phân nhánh của động mạch vành vì vậy nó là đặc tính có tính bẩm sinh và có thể có liên quan đến yếu tố chủng tộc. Về sự tưới máu cơ tim, phần trước vách gian thất được cấp máu bởi động mạch gian thất trước qua các nhánh vách. Phần sau vách gian thất được cấp máu bởi nhánh gian thất sau. Trong ưu thết trái, nhánh gian thất sau xuất phát từ động mạch vành trái, nghĩa là, toàn bộ vách gian thất được cấp máu bởi động mạch vành trái và không có sự thông nối với động mạch vành phải trong vách gian thất. Điều này sẽ tăng sự nguy hiểm trong trường hợp tắc động mạch vành trái. Nói cách khác, trong trường hợp tắc động mạch vành trái, những người có ưu thế trái sẽ nguy hiểm hơn những người có ưu thế phải và trung gian. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ gặp 3,2% ưu thế trái. Bảng 3. Tỷ lệ tính ưu thế: Tác giả Số mẫu Đối tượng TÍNH ƯU THẾ Phải Trái Cân bằng Angelini (2) 1950 X-quang 89% 8,4% 2,5% Abdellah (1) 429 X-quang 77% 8% 15% Loukas M (12) 200 Thi thể 55% 33% 12% Balesteros (3) 221 Thi thể 76% 6,8% 17,2% Nghiên cứu này 125 Thi thể 79,2% 3,2% 17,6% Mối tương quan giữa tính ưu thế và giới tính (bảng 4) Theo Kouchoukos NT(11), ưu thế trái ở nam nhiều hơn ở nữ giới, nhưng trong nghiên cứu này, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tính ưu thế giữa hai giới nam và nữ. Có thể do tính ưu thế trái trong nghiên cứu của chúng tôi xuất hiện với tỷ lệ quá thấp nên không thấy được sự khác biệt này. Bảng 4. Mối tương quan giữa tính ưu thế và giới Giới tính Ưu thế phải Ưu thế trái Trung gian Nam 72,1% 2,2% 19,8% Nữ 82,4% 5,9% 11,8% Chung cho hai giới 79,2% 3,2% 17,6% Hình 1. Ưu thế phải: nhánh gian thất sau và các nhánh sau bên thất trái đếu xuất phát từ ĐMVP: 1. ĐM vành phải; 2. Nhánh gian thất sau; 3. Các nhánh sau bên thất trái Hình 2. Ưu thế trái: nhánh gian thất sau và các nhánh sau bên thất trái đếu xuất phát từ động mạch mũ: 1. ĐM mũ; 2. Nhánh gian thất sau; 3. Các nhánh sau bên thất trái Hình 3. Cân bằng: nhánh gian thất sau xuất phát từ động mạch vành phải, các nhánh sau bên thất trái xuất phát từ động mạch mũ: 1. Động mạch vành phải; 2. Động mạch mũ; 3. Nhánh gian thất sau; 4. Các nhánh sau bên thất trái Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Giải Phẫu Học 291 KẾT LUẬN Ưu thế phải gặp tỷ lệ cao nhất, kế đến là trung gian và thấp nhất là ưu thế trái. Tính ưu thế không liên quan đến giới tính. Một số dạng dị dạng động mạch vành cũng gặp trong nghiên cứu này như không có động mạch mũ, có hai động mạch gian thất trước. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdellah AAA, Elsayed ASA, Hassan MA (2009). Angiographic coronary artery anatomy in the Sudan Heart Center. Khartoum Medical Journa; 2(1): 162-164. 2. Angelini P, Villason S, Chan AV, Diez JG (1999). Normal and Anomalous Coronary Arteris in Human. In: Coronary Artery Anomalies: A Comprehensive Approach. (eds: Angelini P.). Lippincott Williams & Wilkins, Philadenphia; pp:27 – 79. 3. Ballesteros LE., Ramirez ML, Quintero ID (2011). Right coronary artery anatomy: Anatomical and morphometric analysis. Rev Bras Cir Cardiovas 26(2): 230 – 237. 4. Ballesteros LE, Ramirez LM (2008). Morphological expression of the left coronary artery: a direct anatomy study. Florida Morphol; 67 (2): 135-142 5. Baskurt M, Okcun B, Caglar IM, Ozkan AA, Ersanli M, Gurman T (2010). “Congenital absence of the left circumflex coronary artery and an unusually dominant course of the right coronary artery”. Cardiovasc J Afr; 21 (5): 286-288. 6. Das H, Das G, Das DC, Talukdar K (2010). A study of coronary dominance in the population of ASSAM. J Anat. So. India.; 59(2) 187-191. 7. Fazliogullari Z, Karabulut AK, Ulver Dugan N, Uysal II (2010). Corpnary artery variations and median artery in Turkish cadaver hearts. Singapore Med J.; 51 (10): 775 – 780. 8. James TN (1961). Anatomy of the coronary arteries, 1st edition, Harper & Row, Publishers, Inc., Hagerstown, Maryland, pp 3-202. 9. Joshi SD, Joshi SS, Athavale SA (2010). Origins of the coronary arteries and their significance. Clinics; 65(1):79 – 84. 10. Kalpana R. (2003). A Study on Principal Branches of Coronary Arteries in Humans. Journal of Anatomy of the Anatomical Society of India, 52 (2): 137 – 140. 11. Kouchoukos NT, Blackstone EH, Doty DB, Hanley FL, Karp RB (2003). Cardiac Surgery, Vol 1; 3rd edition, Churchill Livingstone; Philadelphia; pp: 22-28. 12. Loukas M, Curry B, Bowers M, Louis Jr R G, Bartczak A, Kiedrowski M et al (2006). The relationship of myocardial bridges to coronary artery dominance in the adult human heart. J Anat 209(1): 43 – 50. 13. Majid Y, Warade, Sinha J, Kalyanpur A, Gupta T (2011). “Superdominant right coronary artery with absent left circumflex artery”. Biomed Imaging Interv J., 7(1): e2. Ngày nhận bài báo: 30/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015