Tổn thương mô bệnh học và siêu cấu trúc gan ở bệnh nhân viêm gan mạn tính phơi nhiễm chất độc da Cam/Dioxin tại Việt Nam

T¹P CHÝ Y - d−îc HäC QU¢N Sù Sè 1-2020 54 TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC VÀ SIÊU CẤU TRÚC GAN Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN MẠN TÍNH PHƠI NHIỄM CHẤT ĐỘC DA CAM/DIOXIN TẠI VIỆT NAM Phạm Quang Phú1; Trần Việt Tú1; Nguyễn Bá Vượng1 TÓM TẮT Mục đích: nghiên cứu tổn thương mô bệnh học và siêu cấu trúc gan ở bệnh nhân viêm gan mạn tính phơi nhiễm với chất độc da cam/dioxin tại Việt Nam. Đối tượng và phương pháp: 33 bệnh nhân viêm gan mạn tính phơi nhiễm với chất độc da cam/dioxin sống quanh Căn cứ Không quân Đà Nẵng - khu vực bị ô nhiễm dioxin ở Việt Nam được đưa vào nghiên cứu năm 2014. Nhóm so sánh gồm 15 bệnh nhân viêm gan B mạn tính sống ở khu vực không bị ô nhiễm, được sinh thiết gan để chẩn đoán mô bệnh học và siêu cấu trúc. Đánh giá giai đoạn xơ hóa gan dựa vào phân loại Metavir (F0, F1, F2, F3 và F4). Kiểm tra tổn thương siêu cấu trúc gan bằng kính hiển vi điện tử truyền qua và kính hiển vi điện tử quét. Kết quả: mức độ xơ hóa F1 trong nhóm bệnh nhân viêm gan mạn tính phơi nhiễm với chất độc da cam/dioxin là tổn thương phổ biến nhất (42,4%). Mức độ F0 và F2 lần lượt chiếm 27,3% và 30,3%. Tổn thương xơ hóa mức độ F3 và F4 không phát hiện thấy trong nhóm này. Tổn thương siêu cấu trúc trên tế bào gan và bào quan quan sát thấy trong tất cả mẫu sinh thiết gan ở nhóm viêm gan mạn phơi nhiễm với chất độc da cam/dioxin. Kết luận: bệnh nhân viêm gan mạn tính phơi nhiễm chất độc da cam/dioxin có tổn thương xơ hóa gan trên hình ảnh mô bệnh học và hình ảnh tổn thương siêu cấu trúc gan. * Từ khóa: Viêm gan mạn tính; Phơi nhiễm với chất độc da cam/dioxin; Tổn thương mô bệnh học; Tổn thương cấu trúc gan. ĐẶT VẤN ĐỀ Dựa trên các nghiên cứu của Hoa Kỳ tại Việt Nam, Bộ Y tế xếp ung thư gan nguyên phát vào danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin [1]. Như vậy, quá trình dẫn đến tổn thương ung thư gan nguyên phát dioxin đã gây tổn thương gan mạn tính. Các công trình công bố trong và ngoài nước trên động vật thực nghiệm cho thấy, gan là một cơ quan chính chịu tác động của chất độc 2,3,7,8- tetrachlorodibenzo-p-dioxin (2,3,7,8-TCDD) [3, 4]. Gan là một hệ thống cơ quan có chức năng chuyển hóa, cố định, bất hoạt và thải trừ các chất độc nội sinh và ngoại sinh của cơ thể. Vì vậy, gan là cơ quan rất dễ tổn thương trong quá trình nhiễm độc lâu dài các chất độc ngoại sinh, trong đó có chất da cam/dioxin. Rất ít nghiên cứu đánh giá mức độ tổn thương gan của bệnh nhân (BN) viêm gan mạn tính phơi nhiễm chất độc da cam/dioxin trên hình ảnh mô bệnh học và siêu cấu trúc. 1. Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding author): Phạm Quang Phú (bsphu79@yahoo.com) Ngày nhận bài: 18/12/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/12/2019 Ngày bài báo được đăng: 11/01/2020 t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 55 Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá tổn thương mô bệnh học, siêu cấu trúc gan ở BN viêm gan mạn tính phơi nhiễm chất độc da cam/dioxin tại Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 33 BN viêm gan mạn tính phơi nhiễm chất độc da cam/dioxin điều trị tại Bệnh viện Quân y 17 - Đà Nẵng từ tháng 8 - 2014 đến 12 - 2014. * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN từ 18 - 70 tuổi, sống ở vùng “điểm nóng” dioxin tại Sân bay Đà Nẵng > 5 năm, xét nghiệm máu có nồng độ dioxin cao (TEQ > 9,4 pg/g lipid) [5]. - Có từng đợt tăng enzym gan không rõ nguyên nhân liên tục hoặc kéo dài > 6 tháng (có chỉ định sinh thiết gan). - Chẩn đoán viêm gan mạn qua mô bệnh học: thâm nhiễm tế bào viêm mạn tính: bạch cầu đơn nhân với chủ yếu là lympho bào ở khoảng cửa, có xơ hóa gan trên mô bệnh học [6]. - Tình nguyện tham gia nghiên cứu. * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. - Viêm gan mạn do các nguyên nhân khác: viêm gan virut B, C, do rượu, do thuốc, tự miễn - Chống chỉ định sinh thiết gan. * Chọn nhóm so sánh: 15 đối tượng viêm gan B mạn tính sống ở khu vực không ô nhiễm dioxin có chỉ định sinh thiết gan, điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 được làm mô bệnh học và siêu cấu trúc gan. * Chẩn đoán viêm gan virut B mạn: - HBsAg (+) ≥ 6 tháng hoặc HBsAg (+) và anti-HBc IgG (+). - AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên tục > 6 tháng. - Có bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan (xác định bằng sinh thiết gan) mà không do căn nguyên khác [2]. * Tiêu chuẩn loại trừ nhóm so sánh: - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. - Viêm gan mạn do các nguyên nhân khác: viêm gan virut C, do rượu, do thuốc, tự miễn - Chống chỉ định sinh thiết gan. 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. - 2 bác sỹ có kinh nghiệm của Bệnh viện Quân y 103 và Viện 69, Bộ Tư lệnh Lăng hội chẩn thống nhất kết quả mô bệnh học gan. - Mẫu sinh thiết: đạt yêu cầu đọc mô bệnh học và siêu cấu trúc khi đạt tiêu chuẩn ≥ 6 khoảng cửa. - Mức độ xơ hóa theo thang điểm Metavir: F0: không xơ hóa; F1: xơ hóa khoảng cửa; F2: xơ hóa khoảng cửa và vài cầu nối; F3: xơ hóa với nhiều cầu nối hay xơ hóa bắc cầu; F4: xơ gan [7]. - Hình ảnh tổn thương siêu cấu trúc gan: đọc trên kính hiển vi điện tử truyền qua và kính hiển vi điện tử quét tại Viện 69, Bộ Tư lệnh Lăng. Ghi nhận tổn thương siêu cấu trúc ở mức tế bào và bào quan. Thu thập dữ kiện và số liệu, kiểm tra và nhập vào máy tính. Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 20.0. T¹P CHÝ Y - d−îc HäC QU¢N Sù Sè 1-2020 56 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Phân bố BN theo nhóm tuổi và giới. Giới Nhóm tuổi Nam n, (%) Nữ n, (%) Tổng ≤ 40 7 (21,2) 3 (9,1) 10 (30,3%) 41 - 60 8 (24,2) 8 (24,2) 16 (48,5%) > 60 3 (9,1) 4 (12,1) 7 (21,2%) Tổng 18 (54,5%) 15 (45,5%) 33 (100%) Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 46,3 ± 12,1, nhỏ nhất 25 tuổi, lớn nhất 69 tuổi. Nhóm tuổi từ 41 - 60 chiếm nhiều nhất, 30,3% BN ở nhóm tuổi ≤ 40. Tỷ lệ nam/nữ: 1/2. Bảng 2: Tổn thương mô bệnh học gan ở nhóm nghiên cứu. Tổn thương mô bệnh học Có Không Tổng Thoái hóa hạt 32 (97,0%) 1 (3,0%) 33 (100%) Thoái hóa rỗ 33 (100%) 0 (0%) 33 (100%) Thoái hóa mỡ 32 (97,0%) 1 (3,0%) 33 (100%) U hạt mỡ 0 (0%) 33 (100%) 33 (100%) Lympho bào và bạch cầu đa nhân bao quanh tế bào gan 33 (100%) 0 (0%) 33 (100%) Thể Mallory 0 (0%) 33 (100%) 33 (100%) Nhiễm sắc tố 0 (0%) 33 (100%) 33 (100%) Mitochondria khổng lồ 0 (0%) 33 (100%) 33 (100%) Biến đổi ưa toan tế bào gan 4 (12,1%) 29 (87,9%) 33 (100%) Nghẽn tĩnh mạch 0 (0%) 33 (100%) 33 (100%) Tổn thương gan trên mô bệnh học gặp trên hầu hết các mẫu sinh thiết. Tất cả các mẫu đều có thâm nhiễm tế bào viêm bao quanh tế bào gan. 4 BN (12,1%) có biến đổi ưa toan tế bào gan. Các tổn thương mạn tính khác của bệnh gan mạn tính như thể Mallory, nhiễm sắc tố, u hạt mỡ, mitochondria khổng lồ, nghẽn tĩnh mạch cũng được đánh giá, nhưng không BN nào mắc. * Mức độ xơ hóa gan theo Metavir ở nhóm nghiên cứu (n = 33): F0: 9 BN (27,3%); F1: 14 BN (42,4%); F2: 10 BN (30,3%); không phát hiện tổn thương xơ hóa gan mức độ F3 và F4. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 57 * Chỉ số mức độ hoạt động trên mô học trên nhóm so sánh (n = 15): Viêm gan mạn tính rất nhẹ (1 - 3 điểm): 0 BN (0%); viêm gan mạn tính nhẹ (4 - 8 điểm): 0 BN (0%); viêm gan mạn tính vừa (9 - 12 điểm): 9 BN (60,0%); viêm gan mạn tính nặng (13 - 18 điểm): 6 BN (40,0%). * Giai đoạn xơ hóa trên nhóm so sánh (n = 15): Không xơ hóa: 7 BN (46,7%); xơ hóa khoảng cửa lan tỏa: 0 BN (0%); xơ hóa khoảng cửa cầu nối (xơ từ khoảng cửa tới khoảng cửa hoặc xơ từ khoảng cửa tới trung tâm tiểu thùy): 6 BN (40,0%); xơ gan rõ: 2 BN (13,3%). Do không có nghiên cứu tương tự về tổn thương mô bệnh học trên BN viêm gan mạn phơi nhiễm chất độc da cam/dioxin, đòi hỏi 2 bác sỹ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm đọc kết quả tổn thương mô bệnh học. Tuy nhiên, các tổn thương tìm thấy trên nhóm nghiên cứu chủ yếu không đặc hiệu, có thể gặp ở bệnh gan mạn tính do các nguyên nhân khác như thể Mallory, nhiễm sắc tố, u hạt mỡ, biến đổi ưa toan tế bào, mitochondria khổng lồ, nghẽn tĩnh mạch. Tuy nhiên, chúng tôi không gặp BN nào trong nghiên cứu này. Với BN viêm gan mạn tính do các nguyên nhân khác, tổn thương mô bệnh học có giá trị gợi ý nguyên nhân. Chúng tôi áp dụng thang điểm Knodell đánh giá tổn thương gan thông qua chỉ số hoạt tính mô học (Histologycal Activity Index - HAI) đối với tổn thương gan do viêm gan virut B trên nhóm so sánh có tổn thương viêm hoại tử tế bào. Bảng 3: Hình ảnh siêu cấu trúc tổ chức gan nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh. Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh Có Không Tổng Có Không Tổng Thâm nhiễm tế bào viêm 33 (100%) 0 (0%) 33 (100%) 15 (100%) 0 (0%) 15 (100%) Khoảng gian bào, vi quản mật giãn 0 (0%) 33 (100%) 33 (100%) 0 (0%) 15 (100%) 15 (100%) 100% BN nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh đều có thâm nhiễm tế bào viêm, không phát hiện trường hợp nào có khoảng gian bào, vi quản mật giãn. Hình 1: Hình ảnh vi quản mật với vi nhung mao. (TEM, x5000) (BN Phạm Ngọc L. 32 tuổi - nhóm nghiên cứu). T¹P CHÝ Y - d−îc HäC QU¢N Sù Sè 1-2020 58 Bảng 4: Xơ hóa tổ chức gan. Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Không có xơ hóa gan 2 6,1 1 6,7 Xơ hóa quanh xoang (có hoặc không kèm xơ hóa quanh tế bào 17 51,5 7 46,6 Xơ hóa khoảng cửa, rất ít dải xơ 14 42,4 5 33,3 Xơ hóa với nhiều cầu nối hay xơ hóa bắc cầu 0 0 1 6,7 Xơ gan thực sự 0 0 1 6,7 Tổng 33 100 15 100 Xơ hóa gan trên nhóm nghiên cứu: xơ hóa quanh xoang chiếm tỷ lệ cao nhất (51,5%). Trên nhóm so sánh: xơ hóa quanh xoang có số lượng lớn nhất (46,6%). Hình 2: Hình ảnh siêu cấu trúc của gan. Xâm nhập sợi, bó sợi collagen vào khoảng gian bào của tế bào nhu mô gan (TEM. x5000) (BN Võ Văn T. 33 tuổi). Bảng 5: Tổn thương siêu cấu trúc tế bào gan. Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh Có Không Tổng Có Không Tổng Màng tế bào bị tổn thương 0 (0%) 33 (100%) 33 (100%) 6 (40,0%) 9 (60,0%) 15 (100%) Màng nhân bị tổn thương 0 (0%) 33 (100%) 33 (100%) 9 (60,0%) 6 (40,0%) 15 (100%) t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 59 Nhân bị tổn thương 0 (0%) 33 (100%) 33 (100%) 8 (53,3%) 7 (46,7%) 15 (100%) Lưới nội bào hạt giãn rộng 33 (100%) 0 (0%) 33 (100%) 0 (0%) 15 (100%) 15 (100%) Lưới nội bào không hạt Giãn rộng 33 (100%) 0 (0%) 33 (100%) 14 (93,3%) 1 (6,7%) 15 (100%) Tạo thể đa màng xoắn 33 (100%) 0 (0%) 33 (100%) 0 (0%) 15 (100%) 15 (100%) Trong nhóm nghiên cứu, tổn thương siêu cấu trúc tế bào gan gặp ở 100% BN bị lưới nội bào hạt giãn rộng, không gặp tổn thương ở màng tế bào, màng nhân và nhân. Khác với nhóm nghiên cứu, tổn thương ở nhóm so sánh gặp ở màng tế bào bị tổn thương, màng nhân bị tổn thương, nhân bị tổn thương, không gặp hình ảnh lưới nội bào hạt giãn rộng và lưới nội bào không hạt tạo thể đa màng xoắn. Bảng 6: Tổn thương mitochondria. Nhóm nghiên cứu n (%) Nhóm so sánh n (%) Phân bố đều 1 (3,0%) 15 (100%) Tập trung sát màng tế bào 32 (97,0%) 0 (0%) Vị trí mitochondria Tổng 33 (100%) 15 (100%) Bình thường (màng kép, rõ nét) 26 (78,8%) 12 (80,0%) Đứt gãy 7 (21,2%) 3 (20,0%) Cấu trúc màng mitochondria Tổng 33 (100%) 15 (100%) Cấu trúc bình thường 0 (0%) 15 (100%) Thưa thớt 33 (100%) 0 (0%) Không thấy 0 (0%) 0 (0%) Mào mitochondria Tổng 33 (100%) 15 (100%) 1/3 số mitochondria trong tế bào 0 (0%) 14 (93,3%) 2/3 số mitochondria trong tế bào 1 (3,0%) 1 (6,7%) Toàn bộ mitochondria trong tế bào 32 (97,0%) 0 (0%) Mật độ bào quan tăng đậm độ điện tử Tổng 33 (100%) 15 (100%) Có 33 (100%) 1 (6,7%) Không 0 (0%) 14 (93,3%) Hạt đậm độ điện tử cao trong bào quan Tổng 33 (100%) 15 (100%) T¹P CHÝ Y - d−îc HäC QU¢N Sù Sè 1-2020 60 Có 31 (93,9%) 0 (0%) Không 2 (6,1%) 15 (100%) Đường tinh thể Tổng 33 (100%) 15 (100%) Bình thường 0 (0%) 15 (100%) Biến dạng (Hình chùy, có chồi) 33 (100%) 0 (0%) Hình dạng mitochondria Tổng 33 (100%) 15 (100%) Đồng đều 0 (0%) 14 (93,3%) Không đồng đều 33 (100%) 1 (6,7%) Khổng lồ 0 (0%) 0 (0%) Kích thước Tổng 33 (100%) 15 (100%) Có 10 (30,3%) 0 (0%) Không 23 (69,7%) 15 (100%) Mitochondria thể kính Tổng 33 (100%) 15 (100%) Tất cả BN ở nhóm nghiên cứu có tổn thương mitochondria, các tổn thương này tương đối đồng nhất mỗi các mẫu bao gồm: mào mitochondria thưa thớt, có hạt đậm độ điện tử cao trong bào quan, kích thước mitochondria không đồng đều, hình dạng mitochondria biến dạng, vị trí mitochondria tập trung sát màng tế bào. Trên nhóm so sánh: tổn thương mitochondria ít gặp (1/15 BN có cấu trúc màng mitochondria bị đứt gãy), mật độ bào quan tăng đậm độ điện tử ở 2/3 số mitochondria trong tế bào (1/15 BN = 6,7%), không gặp mitochondria thể kích, không có đường tinh thể và hình dạng vị trí mitochondria bình thường. Bộ Y tế đã xếp ung thư gan nguyên phát vào Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin [1]. Do cách chọn mẫu khác nhau nên mức độ tổn thương xơ hóa gan cũng khác nhau ở nhiều nghiên cứu. Trong nghiên cứu này mức độ tổn thương xơ hóa gan không nặng bằng các nghiên cứu khác ở nhóm nghiên cứu. Tuy nhiên, chúng tôi gặp 30,3% BN, gan xơ hóa giai đoạn F2 là những trường hợp xếp vào nhóm xơ hóa đáng kể, cần có kế hoạch theo dõi và điều trị đề phòng bệnh tiến triển nặng lên. Phơi nhiễm mạn tính với dioxin gây tác động căng thẳng, kéo dài đối với đáp ứng giải độc của tế bào gan, gây thay đổi về hình thái siêu cấu trúc của tế bào gan, đặc biệt là mitochondria. Tổn thương siêu cấu trúc gan trên nhóm nghiên cứu tương tự tổn thương gan ở nhiều nghiên cứu trước đây, động vật thực nghiệm ăn thức ăn nhiễm dioxin đã tìm thấy một số thay đổi siêu cấu trúc tế bào gan [8]. Trên nhóm so sánh gặp tổn thương khác trên t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 61 hình ảnh siêu cấu trúc, đó là tổn thương ở màng tế bào, màng nhân và nhân, rất ít tổn thương ở mitochondria. Kết quả siêu cấu trúc gan nhóm nghiên cứu cho thấy tổn thương rõ ràng và đồng nhất trên hình ảnh siêu cấu trúc gan, tương tự nghiên cứu về tổn thương gan trên động vật. Vì vậy, chúng ta nghĩ đến tổn thương gan do nhiễm độc dioxin trên nhóm nghiên cứu. Từ kết quả siêu cấu trúc, nếu có nghiên cứu kết hợp cơ bản về sinh lý, sinh lý bệnh, sinh học phân tử... sẽ góp phần làm rõ hơn cơ chế gây tổn thương gan của dioxin. KẾT LUẬN Nghiên cứu tổn thương mô bệnh học và siêu cấu trúc gan trên 33 BN bị viêm gan mạn tính phơi nhiễm dioxin, chúng tôi nhận thấy: - Tổn thương xơ hóa gan theo hệ thống điểm Metavir: F1 có tỷ lệ cao nhất: 14/33 BN (42,4%); nhóm tổn thương xơ hóa gan F0: 9/33 BN (27,3%) và nhóm tổn thương xơ hóa gan F2: 10/33 BN (30,3%). Không phát hiện tổn thương xơ hóa gan mức độ F3 và F4. - Trên hình ảnh siêu cấu trúc gan không gặp tổn thương màng tế bào, màng nhân và nhân ở nhóm nghiên cứu, tuy nhiên tổn thương mitochondria tương đối đồng nhất trên tất cả BN. Có sự khác biệt so với nhóm so sánh, tổn thương chủ yếu ở màng tế bào, màng nhân và nhân, tổn thương mitochondria rất ít gặp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Quyết định số 09/2008/QĐ-BYT của Bộ Y tế: Ban hành Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin. 2. Quyết định số 5448/QĐ-BYT năm 2014 của Bộ Y tế: Về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan virut B. 3. Czepiel J, Biesiada G, Gajda M et al. The effect of TCDD dioxin on the rat liver in biochemical and histological assessment. Folia Biol (Krakow). 2010, 58 (1 - 2), pp.85-90. 4. Ozeki J, Uno S, Ogura M, Choi M et al. Aryl hydrocarbon receptor ligand 2,3,7,8- tetrachlorodibenzo-p-dioxin enhances liver damage in bile duct-ligated mice. Toxicology. 2011, Feb 4, 280 (1 - 2), pp.10-17. 5. Olaf P. PCDD/PCDF: Human background data for Germany, a 10-year experience. Environ Health Perspect. 1998, 106 (Suppl 2), pp.723-731. 6. Maria G, Alessandra M, Gavino F. Chronic viral hepatitis: The histology report. Digestive and Liver Disease. 2011, 43, pp.331-343. 7. Poynard T, Ratziu V, Benmanov Y et al. Fibrosis in patients with hepatitis C: Detection and significance: Detection and significance. Semin Liver Dis. 2000, 20 (1), pp.47-56. 8. Turner J.N, Collins D.N. Liver morphology in guinea pigs administered either pyrolysis products of a polychlorinated biphenyl transformer fluid or 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin. Toxicol Appl Pharmacol. 1983. 67 (3), pp.417-429.