Tổn thương sợi trục lan tỏa trong chấn thương sọ não: lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 643 TỔN THƯƠNG SỢI TRỤC LAN TỎA TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO: LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Trần Thị Phương Nga*, Trần Quang Vinh* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát một số ñặc ñiểm lâm sàng và hình ảnh học của tổn thương sợi trục lan tỏa trong chấn thương sọ não. Đánh giá kết quả ñiều trị. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang gồm 39 bệnh nhân chấn thương sọ não ñược chẩn ñoán có tổn thương sợi trục lan tỏa tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 05/2004 ñến tháng 03/2006. Mỗi bệnh nhân ñược chẩn ñoán tổn thương sợi trục lan tỏa bằng hình ảnh CT scan và MRI và ñược thông qua mẫu bệnh án thống nhất. Các bệnh nhân trên ñược ñiều trị nội khoa tích cực nhằm làm giảm sự tăng áp lực nội sọ ñể tránh biến chứng tụt não là nguyên nhân chính gây tử vong trong phần lớn các trường hợp chấn thương sọ não nặng. Kết quả: Thường gặp ở lứa tuổi lao ñộng chiếm 87,2%, nam chiếm ña số 92,3%, tai nạn giao thông là nguyên nhân chính gây ra tổn thương sợi trục lan tỏa. Bệnh nhân mê ngay sau tai nạn chiếm 87,2%, không có trường hợp nào có khoảng tỉnh. MRI giúp phát hiện ñầy ñủ các tổn thương ở ranh giới chất xám – trắng ở thùy trán – thái dương, thể chai, thân não, cuống não, cầu não... Bệnh nhân khi xuất viện có di chứng nghiêm trọng chiếm 76,9% (trong sinh hoạt hằng ngày người bệnh cần sự giúp ñỡ của người khác). Kết luận: Diễn tiến tri giác, MRI là ñặc ñiểm lâm sàng, hình ảnh học quan trọng trong chẩn ñoán tổn thương sợi trục lan tỏa. Tổn thương sợi trục lan tỏa là tổn thương rất nặng nề làm cho tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện thường có kết quả xấu. Từ khóa: Chấn thương sọ não, tổn thương sợi trục lan tỏa. ABSTRACT DIFFUSE AXONAL INJURY (DAI) IN HEAD INJURY: CLINICAL SIGNS, IMAGING FEATURES, AND TREATMENT Tran Thi Phuong Nga, Tran Quang Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 643 - 649 Introduction: DAI is one of the most severe lesions seen in head injury. The mortality and mobility an account a significant number. The clinical and imaging signs, the treatment of DAI should be studied. Methods: Patients were admitted to Cho Ray Hospital from 5/2004 to 3/2006. All 39 DAI patients were prospectively studied – clinical signs, imaging features and critical care. Results: 87.2% of the patients were working age, male more than female (male: 92.3%). Road traffic accident was the main cause of trauma. Deep coma right after accident accounted for 87.2%. No lucid internal noticed. MRI gave more valuable information for diagnosis. Lesions could be seen in gray-white interface area, corpus callosum, brain stem. The morbidity was high, accounted for 76.9%. Conclusion: Clinical and MRI findings were important for diagnosis of DAI. The morbidity of DAI was high. Keywords: head trauma, diffuse axonal injury. ĐẶT VẤN ĐỀ - Tổn thương sợi trục lan tỏa là tổn thương giải phẫu bệnh xảy ra sau chấn thương sọ não nặng theo cơ chế tăng tốc hay giảm tốc ñột ngột * Khoa Hồi sức Ngoại Thần kinh - bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: ThS.BS. Trần Thị Phương Nga.. DĐ: 09036311027. Email: dr_phuongnga@yahoo.com.vn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 644 như trong tai nạn xe máy, tốc ñộ cao, té ngã. Sinh lý bệnh của tổn thương sợi trục lan tỏa ñược Holbourn giải thích năm 1943. - Tuy là tổn thương giải phẫu bệnh nhưng nó có thể có biểu hiện trên CT scan là MRI. - Biểu hiện lâm sàng của tổn thương này thì phong phú tổn thương sợi trục lan tỏa thường làm bệnh nhân hôn mê ngay sau chấn thương sọ não mà không có thương tổn choán chỗ rõ trên CT Scan, ñôi khi tổn thương sợi trục lan tỏa cũng có thể kèm máu tụ ngoài hoặc dưới màng cứng ñi kèm(8). Theo kinh ñiển, tổn thương sợi trục lan tỏa ñược biểu hiện là một tổn thương nguyên phát xảy ra ngay tức thì sau chấn thương sọ não(12). Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục ñích: 1. Khảo sát một số ñặc ñiểm lâm sàng và hình ảnh học của tổn thương sợi trục lan tỏa trong chấn thương sọ não. 2. Đánh giá kết quả ñiều trị tổn thương sợi trục lan tỏa trong chấn thương sọ não. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi nghiên cứu tiền cứu 39 bệnh nhân chấn thương sọ não ñược chẩn ñoán tổn thương sợi trục lan tỏa tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 5/2004 ñến 3/2006. Tất cả bệnh nhân ñược chẩn ñoán tổn thương sợi trục lan tỏa dựa vào hình ảnh CT scan và MRI. Các bệnh nhân ñược khám và làm bệnh án thống nhất. Các bệnh nhân ñược ñiều trị nội khoa tích cực nhằm làm giảm tăng áp lực nội sọ: Các biện pháp thông thường ñược làm thường quy như sau(3) 1. Tư thế: + Đầu cao 30-450 + Giữ ñầu thẳng (ñể ngăn ngừa tĩnh mạch cổ bị xoắn vặn). 2. An thần nhẹ: + Midazolam (Hypnovel) Người lớn: 0,05mg/kg – 0,1mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 4-6 giờ. 3. Tránh hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg) dùng thuốc vận mạch nếu cần. 4. Kiểm soát tăng huyết áp. 5. Phòng ngừa tăng ñường huyết, có thể nặng hơn do dùng steroids. 6. Đặt nội khí quản cho bệnh nhân GCS < 8, hay có tình trạng suy hô hấp. 7. Tránh tăng thông khí: giữ PCO2 ở mức thấp trong giới hạn CO2 bình thường (35mmHg). 8 Dùng thuốc chống ñộng kinh phòng ngừa cho tất cả bệnh nhân chấn thương sọ não. Các biện pháp áp dụng ñối với bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ(3) 1. Lợi niệu thẩm thấu: + Mannitol: 1g/kg bolus, sau ñó 0,25g/kg tiêm tĩnh mạch nhanh (trong 20 phút) mỗi 6 giờ có thể xen kẽ với: Furosemide (Lasix): 10-20mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ, trẻ em: 1mg/kg, tối ña 6mg mỗi 6 giờ. 2. Tăng thông khí tới PCO2 = 30-35mmHg. 3. Steroids: việc dùng glucocorticoids thường qui thì không ñược khuyến cáo trong ñiều trị bệnh nhân chấn thương sọ não. 4. Dẫn lưu dịch não thất (khi có ñặt catheter trong não thất ñể ño ICP): 3-5ml DNT nên ñược dẫn lưu. *. Theo dõi: Theo dõi sát tình trạng mạch, huyết áp, nhiệt ñộ, tri giác, dấu thần kinh khu trú, CT Scan kiểm tra khi có diễn tiến lâm sàng xấu, theo dõi nồng ñộ oxy và khí carbonic trong máu, làm các xét nghiệm ñiện giải ñồ. - Đánh giá kết quả bằng thang ñiểm Glasgow Outcome Scale (GOS) ở thời ñiểm ra khỏi khoa và 3 tháng sau xuất viện. KẾT QUẢ Nguyên nhân Tai nạn giao thông : 37 trường hợp (94,9%) Tai nạn sinh hoạt : 1 trường hợp (2,6%) Tai nạn lao ñộng : 1 trường hợp (2,6%) - Lứa tuổi trung bình: 27,94 ± 8,29. - Nam chiếm ña số (92,3%). Biểu hiện lâm sàng Diễn tiến tri giác trước lúc nhập viện ở bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 645 nhân có tổn thương sợi trục lan tỏa Bảng 1. Diễn tiến tri giác ngay sau tai nạn Tri giác Số lượng Tỷ lệ (% ) Mệ ngay sau tai nạn Có khoảng tỉnh Lơ mơ 34 0 5 87.2 0 12,8 Tổng 39 100,0 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có rối loạn tri giác ngay sau khi chấn thương. Mất tri giác hay mất ý thức có 34 trường hợp (87,2%), lơ mơ có 5 trường hợp (12,8%), không có trường hợp nào có khoảng tỉnh. Tình trạng tri giác khi ñược chẩn ñoán tổn thương sợi trục lan tỏa theo thang ñiểm hôn mê Glasgow (GCS) lúc nhập viện Bảng 2. Tình trạng tri giác Điểm GCS Số lượng Tỷ lệ (%) 3 – 8 9 – 13 14 – 15 22 17 0 56,4 43,6 0 Tổng 39 100,0 Nhận xét: Ở thời ñiểm có tổn thương sợi trục lan tỏa ña số có biến ñổi tri giác như Glasgow 9 – 13ñ (43,6%), Glasgow ≤ 8ñ (56,4%). Không có trường hợp nào tỉnh táo. Những thương tổn máu tụ ñi kèm: Bảng 3. Những thương tổn máu tụ ñi kèm Vị trí Số lượng Tỷ lệ (%) Ngoài màng cứng Dưới màng cứng Dập não 3 5 4 7,69 12,82 10,26 Tổng 12 30,8 Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận ñược 12/39 trường hợp (30,8%) có thương tổn máu tụ ñi kèm với tỷ lệ thương tổn rất thấp không ñáng kể. Dấu hiệu về hình ảnh của tổn thương sợi trục lan tỏa Những thương tổn trên CT Scan Bảng 4. Những thương tổn trên CT Scan Vị trí Số lượng Tỷ lệ (%) Không ghi nhận 10 25,6 Bất thường - Xuất huyết dưới nhện - Xuất huyết thân não – cạnh thân não - Xuất huyết thể chai - Xuất huyết não thất - Xuất huyết ở ranh giới chất xám – trắng ở thùy trán – thái dương 29 6 13 2 8 74,4 20,69 44,83 6,90 27,59 Tổng 39 100,0 Nhận xét: Khi có chẩn ñoán tổn thương sợi trục lan tỏa thì có 10 trường hợp (25,6%) không phát hiện thương tổn trên CT Scan, 29 trường hợp (74,4%) có phát hiện bất thường trên CT Scan, vị trí thường gặp là: xuất huyết thân não (44,83%), cạnh thân não 13 trường hợp, xuất huyết ranh giới chất xám – trắng ở thùy trán – thái dương (27,59%), xuất huyết dưới nhện (20.69%), xuất huyết thể chai (6.90%). Những dấu hiệu của tổn thương sợi trục lan tỏa trên MRI Bảng 5. Những dấu hiệu của tổn thương sợi trục lan tỏa trên MRI Vị trí Số lượng Tỷ lệ (%) - Ranh giới chất xám – trắng ở thùy trán – thái dương - Thể chai - Thân não - Cuống não - Cầu não - Tiểu não - Đồi thị 25 14 3 11 4 1 1 64,1 35,9 7,7 28,2 10,3 2,6 2,6 Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân khi có chẩn ñoán tổn thương sợi trục lan tỏa thì ñều có phát hiện tổn thương trên MRI. Tổn thương ở ranh giới chất xám – trắng ở thùy trán – thái dương thường gặp nhất, kế ñến là thể chai, cuống não, cầu não Kết quả ñiều trị khi ra viện Kết quả khi ra viện (GOS1) Bảng 6. Kết quả khi ra viện (GOS1) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 646 GOS1 Số lượng Tỷ lệ (%) 4 3 2 1 TV 1 8 30 0 0 2,6 20,5 76,9 0 0 Tổng 39 100 Nhận xét: Khi ra viện phần lớn bệnh nhân (76,9%) tỉnh táo nhưng phải có người phục vụ. Kết quả ñiều trị sau 3 tháng Bảng 7. Kết quả ñiều trị sau 3 tháng (GOS2) so với kết quả (GOS1) GOS Điểm GOS Số lượng TV 1 2 3 4 GOS1 15 0 0 10 4 1 GOS2 15 0 0 1 2 12 Nhận xét: - 15/39 trường hợp (38,5%) ñược khám lại sau 3 tháng ñiều trị. - Hồi phục khá tốt và tốt (GOS = 3 – 4) tăng rất rõ theo thời gian, 5/15 trường hợp (33,3%) và 14/15 trường hợp (93,3%) với ña số GOS = 4 ở giai ñoạn sau. - Bệnh nhân ñược ñánh giá GOS1 = 2 sẽ thay ñổi nhiều nhất so với các nhóm khác chủ yếu theo chiều hướng tốt lên. BÀN LUẬN Nguyên nhân tai nạn TNGT là nguyên nhân hàng ñầu chiếm (94,9%). Một số tác giả: Wang H, Duan G, Zhang J, Zhou D(11) cũng có nhận ñịnh: TNGT là nguyên nhân chính gây ra tổn thương sợi trục lan tỏa. Điều này cho thấy TNGT ñã ñến lúc phải báo ñộng, cần phải giáo dục luật lệ giao thông và tinh thần chấp hành luật lệ giao thông trong nhân dân, cũng như việc nâng cấp hệ thống giao thông cho phù hợp với nhu cầu về phương diện giao thông và tính chất ña dạng của các phương tiện giao thông ngày càng tăng. Đội mũ bảo hiểm khi ñi xe hai bánh có ñộng cơ có thể tránh ñược các thương tổn sọ não nặng. Các ñặc ñiểm lâm sàng Những thương tổn máu tụ ñi kèm Trong lô nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận ñược 12 trường hợp (30,8%) có thương tổn máu tụ ñi kèm, trong ñó máu tụ ngoài màng cứng có 3 trường hợp (7,69%), dưới màng cứng có 5 trường hợp (12,82%), dập não 4 trường hợp (10,26%). Các nghiên cứu gần ñây cho thấy tổn thương sợi trục lan tỏa cũng có thể gặp ở những bệnh nhân có vỡ xương sọ, dập não và có tổn thương khối choán chỗ ñi kèm (sahuquillo – Baris và cộng sự, 1988)(9). Theo các tác giả Wang H, Duan G, Zhang J, Zhou D ñã phân tích lâm sàng và hình ảnh CT Scan của 2 nhóm bệnh nhân, nhóm có tổn thương sợi trục lan tỏa và nhóm không có tổn thương sợi trục lan tỏa nhận xét: vỡ sọ và máu tụ ngoài màng cứng ở nhóm bệnh nhân có tổn thương sợi trục lan tỏa có tỷ lệ thấp hơn so với nhóm không có tổn thương sợi trục lan tỏa. Không có sự khác biệt về tỷ lệ xuất huyết dưới nhện và máu tụ dưới màng cứng ở hai nhóm. Diễn tiến của tri giác: Diễn tiến tri giác là một ñiểm rất quan trọng trong nghiên cứu lâm sàng ñể chẩn ñoán tổn thương sợi trục lan tỏa. Tri giác trước lúc nhập viện: Trong tổn thương sợi trục lan tỏa có sự hiện diện của sự mất chức năng não trong hội chứng lâm sàng hôn mê không có khoảng tỉnh lúc ñầu và rối loạn chức năng tự chủ, thường ñược quy cho tổn thương thân não nguyên phát. Thang ñiểm Glasgow (GCS) dưới 8, chỉ rõ thương tổn não nặng và thường phản ánh trạng thái mất ý thức. Bệnh nhân biểu hiện không mở mắt, không tuân theo y lệnh ñơn giản và sự phát âm cũng bị hạn chế(4) Rối loạn tri giác ngay sau khi chấn thương chúng tôi gặp: mê ngay sau tai nạn 34 trường hợp (87,2%), lơ mơ 5 trường hợp (12,8%). Không có trường hợp nào có khoảng tỉnh. Tổn thương sợi trục lan tỏa là nguyên nhân của phần lớn các trường hợp rối loạn tri giác ngay sau chấn thương, trong ñó có hôn mê và những bệnh nhân này có thể có cơ may hồi phục. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 647 Tri giác lúc chẩn ñoán tổn thương sợi trục lan tỏa Nhìn chung tình trạng tri giác khi ñược chẩn ñoán tổn thương sợi trục lan tỏa theo thang ñiểm Glasgow (GCS) lúc bệnh nhân nhập viện thường rất thấp. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu về lâm sàng trên bệnh nhân bị tổn thương sợi trục lan tỏa do chấn thương sọ não nặng của Wang H, Duan G, Zhang J, Zhou D: “Glasgow lúc nhập viện của nhóm bệnh nhân có tổn thương sợi trục lan tỏa thì thấp hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân không có tổn thương sợi trục lan tỏa”. Dấu hiệu về hình ảnh học của tổn thương sợi trục lan tỏa Vai trò của CT Scan - CT Scan là phương pháp hình ảnh học quan trọng trong chẩn ñoán, ñánh giá, theo dõi, tiên lượng bệnh nhân CTSN cấp(5). Khi ñánh giá CT Scan ở bệnh nhân CTSN cần xem xét nhiều yếu tố: lâm sàng, diễn tiến, cơ chế chấn thương, thời gian khảo sát, mức ñộ tổn thương, các hạn chế của CT Scan(5). MRI thì nhạy cảm trong sự phát hiện bất thường mô mềm nhỏ. Tuy nhiên, CT Scan dễ ñược sử dụng trong cấp cứu hơn. Do ñó theo Teasdale: “CT Scan là tiêu chuẩn có giá trị trong chẩn ñoán chấn thương sọ não cấp”. CT Scan có thể phát hiện ñược tổn thương sợi trục lan tỏa chiếm tỷ lệ 20%(12). - Các tác giả Cordobes F, Lobato RD, Rivas JJ, Cabrera A, Sarabia M, Castro S, Cisneros C, Torres ID, Lamas E nghiên cứu các dấu hiệu của tổn thương trục lan tỏa trên CT Scan ở 78 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng nhận xét: 23 bệnh nhân có các nốt xuất huyết nhỏ dạng nhu mô, 15 bệnh nhân có xuất huyết nhiều trong não thất và 40 bệnh nhân có cả xuất huyết nhu mô và trong não thất. Xuất huyết thân não gặp trong 29 bệnh nhân (38%), phù não lan tỏa phối hợp gặp trong 75% trường hợp(1). Nghiên cứu hồi cứu 160 bệnh nhân có các tiêu chuẩn của tổn thương sợi trục lan tỏa của tác giả Prat R, Calatayud – Maldonado V có kết quả: thương tổn xuất huyết ở chất trắng là 35%, và xuất huyết khoang dưới nhện là 28%(7). Vai trò của MRI trong tổn thương sợi trục lan tỏa - MRI thì nhạy cảm hơn trong sự phát hiện bất thường mô mềm nhỏ. - MRI giúp phát hiện ñầy ñủ các tổn thương với các vị trí ñặc biệt. Dấu hiệu thường gặp nhất là nhiều vùng bất thường tín hiệu (sáng trên hình T2W) ở chất trắng vùng ranh giới chất trắng – xám thể chai, cuống não, cầu não và thân não. - Vấn ñề chỉ ñịnh chụp MRI ñược dựa vào diễn tiến tri giác, một số triệu chứng lâm sàng gợi ý và trên hình ảnh CT Scan có các thương tổn tinh tế mà không giải thích ñược tình trạng nặng trên lâm sàng của bệnh nhân thì hướng ñến cho ta một chẩn ñoán tổn thương sợi trục lan tỏa và khi ñó chụp MRI sọ não là tiêu chuẩn vàng trong chẩn ñoán, theo dõi, tiên lượng và lựa chọn ñiều trị tốt nhất. - Trong lô nghiên cứu của chúng tôi thì tất cả các bệnh nhân khi có chẩn ñoán tổn thương sợi trục lan tỏa thì ñều có phát hiện tổn thương trên MRI ở các vị trí theo biểu ñồ sau: 64.1% 35.9% 7.7% 28.2% 10.3% 2.6% 2.6% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Toån thöông ranh giôùi Theå chai Thaân naõo Cuoáng naõo Caàu naõo Tieåu naõo Ñoài thò Biểu ñồ 1. Vai trò của MRI Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 648 Kết quả ñiều trị - Kết quả ñiều trị ñược ñánh giá bằng GOS ở hai thời ñiểm: khi ra viện (GOS1) cho toàn bộ bệnh nhân và sau 3 tháng (GOS2): 15 trường hợp. Bảng ñánh giá GOS cho phép ñánh giá hiệu quả của ñiều trị trên cơ sở các mức ñộ ñể trở lại cuộc sống gia ñình và xã hội. Tổn thương sợi trục lan tỏa là một tổn thương rất nặng nề làm cho tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện sau chấn thương sọ não thường có kết quả xấu cho nên việc chẩn ñoán tổn thương sợi trục lan tỏa càng sớm càng tốt. Theo nghiên cứu của Wang H, Duan G, Zhang J, Zhou D (1998) về mối liên quan giữa tổn thương sợi trục lan tỏa và tình trạng bệnh nhân xuất hiện ở những bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Tất cả bệnh nhân ñược chia thành hai nhóm: nhóm có tổn thương sợi trục lan tỏa và nhóm không có tổn thương sợi trục lan tỏa, kết quả như sau: tình trạng lúc bệnh nhân xuất viện ở nhóm có tổn thương sợi trục lan tỏa có kết quả xấu chiếm tỷ lệ cao rõ hơn so với nhóm không có tổn thương sợi trục lan tỏa. Mặc dù không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì ña số 30 trường hợp (76,9%) có di chứng nghiêm trọng (trong sinh hoạt hằng ngày người bệnh cần sự giúp ñỡ người khác), 8 trường hợp (20,5%) có di chứng vừa (người bệnh có thể tự chăm sóc trong cuộc sống hằng ngày, mặc dù có thể có liệt nhẹ, hay rối loạn về tâm thần nhẹ), 1 trường hợp (2,6%) phục hồi hoàn toàn (bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường, có thể có khiếm khuyết nhẹ về thần kinh). KẾT LUẬN Diễn tiến tri giác là một ñiểm rất quan trọng trong nghiên cứu lâm sàng ñể chẩn ñoán tổn thương sợi trục lan tỏa. Mê ngay sau tai nạn chiếm 87,2%, không có trường hợp nào có khoảng tỉnh hay tỉnh táo. Tri giác lúc chẩn ñoán tổn thương sợi trục lan tỏa thường rất thấp (ñánh giá theo thang ñiểm Glasgow) GCS: 3 – 8 ñiểm chiếm (56,4%), GCS: 9 – 13 ñiểm chiếm (43,6%), dấu hiệu liệt hoặc yếu nửa người (66,7%). Đặc ñiểm hình ảnh học của tổn thương sợi trục lan tỏa: MRI là phương tiện quan trọng ñể chẩn ñoán, phân ñộ và tiên lượng ñược bệnh tổn thương sợi trục lan tỏa. MRI phát hiện khá ñầy ñủ các tổn thương ở các vị trí: ranh giới chất xám - trắng ở thùy trán – thái dương thể chai, thân não, cuống não sau bên, cầu não, tiểu não, ñồi thị. Tổn thương sợi trục lan tỏa là nguyên nhân chủ yếu nhất của trạng thái thực vật dai dẳng và tàn tật nặng nề trong chấn thương sọ não nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cordobes F, Lobato R.D, Rivas J.J, Cabrera A, Sarabia M, Castro S, Cisneros C, Torres I.D, Lamas E (1986), Post – traumatic diffuse axinal brain injury, Analysis of 78 patients studied with computed tomography, Acta Neurochir (Wien): 27 – 35 [Medline]. 2. Dương Minh Mẫn, Nguyễn Tường Vũ (2006), Chẩn ñoán thương tổn trục lan tỏa trong chấn thương sọ não tại bệnh viện Chợ Rẫy qua 22 trường hợp, Chuyên ñề ngoại thần kinh, Hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 23 Y học TP.HCM, tr. 93 – 98. 3. Greenberg MS. (1997), ICP treatment measures in: Handbook of neurosurgery, Vol two, 713 – 721. 4. Narayan R.K, Enas G.G, Choi S.C, Becker D.P (1989), Pratical technigues for predicting outcome is severe head injury in: textbook of head injury edited by becker D.P and Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 649 Gudeman S.K, W.B Saunders company, 420 – 425. 5. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2000), Hình ảnh CT Scanner 100 trường hợp chấn thương sọ não tử vong tại bệnh viện Chợ Rẫy. Báo cáo hội nghị ñiện quang Pháp Việt, Hà Nội. 6. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2005), Tổn thương trục lan tỏa, Hình ảnh CT chấn thương ñầu mặt, tr. 95- 98. 7. Povlishock J. T. and Pettus E. H. (1996), Traumatically induced axonal damage: evidence for enduring changes in axolemmal permeability with associated cytoskeletal change. Acta Neurochirurgica. 66:81-6. 8. Reilly P and Bullock R (1997), Pathalogy, Head injury, Chapman & Hall Medical,40 – 46. 9. Sanders MJ and McKenna K. (2001), Mosby’s Paramedic Textbook, 2nd revised Ed. Chapter 22, "Head and Facial Trauma." Mosby. 10. Võ Tấn Sơn (1999), Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng, vai trò chụp cắt lớp vi tính và ñiều trị máu tụ trong não ở bán cầu ñại não do chấn thương kín. Luận án tiến sĩ y học, Hà Nội. 11. Wang H, Duan G, Zhang J, Zhou D (1998), Clinical studies on diffuse axonal injury in patients with severe closed head injury. Chin Med J (Engl), 111(1): 59-62. 12. Wasserman JR (2004), Diffuse axonal injury, Medical college of pennsylvania hahnemann university hospital.