Tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng ở miền Nam Việt Nam: Khảo sát dịch tễ và các yếu tố nguy cơ

126 TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ VÀ UNG THƯ MIỆNG Ở MIỀN NAM VIỆT NAM: KHẢO SÁT DỊCH TỄ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Ngô Đồng Khanh*, Lâm Ngọc Ấn* TÓM TẮT Ung thư miệng đứng vị trí thứ sáu trong các loại ung thư chung. Ở các quốc gia đang phát triển, ung thư miệng chiếm vị trí thứ ba và hiện nay là vấn đề bệnh lý nghiêm trọng. Mục tiêu: nhằm xác định tỷ lệ hiện mắc tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng ở Việt Nam, phân tích những yếu tố nguy cơ liên quan như hút thuốc, uống rượu, ăn trầu. Phương pháp: Nghiên cứu dựa trên thiết kế nghiên cứu cắt ngang phân tích với cở mẫu 9000 (4534 nữ, 4466 nam tuổi từ 15-75). Mỗi cá thể được khám lâm sàng và phỏng vấn theo bộ câu hỏi khai thác thông tin về thói quen, hành vi chăm sóc sức khỏe. Điều tra viên và phỏng vấn viên được tham gia lớp huấn luyện định chuẩn. Các kiểm định thống kê mô tả và suy lý được dùng để mô tả và phân tích mối liên quan giữa tổn thương và các yếu tố nguy cơ. Kết quả: Tỷ lệ tổn thương niêm mạc miệng là 19,8%. Ung thư, bạch sản, lichen phẳng, xơ hóa dưới niêm mạc, hồng sản, mhiễm nấm Candida chiếm xuất độ là: 0,06%, 3,80%, 0,41%, 0,15%, 0,02% và 0,13%. Lứa tuổi có tổn thương nhiều nhất là 45-54, 55-64. 42,95% người hút thuốc, 30,01% uống rượu bia, 4,17% ăn trầu. Hút thuốc ở người trẻ ngày càng nhiều. Ăn trầu ngày càng ít đi và chỉ ghi nhận ở những người cao tuổi. Có sự liên quan có ý nghĩa giữa tổn thương tiền ung thư, ung thư và các yếu tố hút thuốc, uống rượu, ăn trầu (p<0,05). Kết luận: Nghiên cứu này đã cung cấp nhiều thông tin hữu ích, giá trị để thiết lập và xây dựng những chương trình phòng chống ung thư miệng hữu hiệu. ABSTRACT ORAL CANCEROUS AND PRECANCEROUS LESION IN SOUTHERN PART OF VIETNAM: CLINICAL EPIDEMIOLOGY AND RISK FACTORS Ngo Dong Khanh, Lam Ngọc An * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 2 - 2009: 123 - 131 Oral cancer is the sixth most common cancer worlwide. In developing countries, oral cancer poses a great problem, it is ranker the third most common form of cancer in the region. Objective: The purpose of this study was to examnine the prevalence of oral cancerous and precancerous lesions in Vietnam and to study risk factors of lesions in relation to cigarette smoking, alchohol drinking, betel quit chewing in planning an oral health database for the country. Methods: Epidemiological data was collected from an analytic cross – sectional survey conducted in Vietnam during 1997 – 1998. Sutdy fields comprised 12 cities and provinces. 9000 individuals (4534 women, 4466 men, 15 – 75 years) were given oral examination and interviewed for characteristic, health behavior, oral habits and oral health care. Statistical methods used in analysis were descriptive statistics (Percentage, Mean) and statistics inference (Old ratio – Chi square, Fisher’s exact test, Logistic regression). Results: The prevalence of oral mucosal lesions was 19.80%. Oral cancer was found in 0.06%, leukoplakia in 3.80%, oral lichen planus in 0.41%, submucous fibrosis in 0.15%, erythroplakia in 0.02% and candidasis in 0.13%. Out of 18 affected sites, oral cancerous and precancerous lesions were most frequently found on the buccal mucosa (30.68%), the labial commissure (24.05%) and the tongue (18.56%). Of the total subjects, 3865 (42.95%) were current smokers, 2701 (30.01%) were current consumers of alcoholic beverages, 189 (4.17%) were current betel quit chewers. *: Bệnh viện RHM TW Tp. Hồ Chí Minh 127 Most of the lesions showed a high prevalence mainly in the 45 – 54 and 55 – 64 age groups. There were significant associations between smoking, alcohol drinking, betel quit chewing and oral cancerous and precancerous lesions (Odds ratios of 5.12, 6.35, 15.10 respectivelt. p<0.01). Conclusion: This study has provided information on the epidemiological aspects of oral mucosal lesions, including the relationship to risk factors, which might prove valuable in planning future oral health studies and implementing a preventive programme in Vietnam. ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới, ung thư miệng được xếp vào hàng thứ 6 trong các loại ung thư phổ biến và hiện nay được công nhận là vấn đề y tế công cộng cần phải được quan tâm nhiều hơn, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Ở Việt Nam, số liệu về ung thư thu nhập ở các bệnh viện chuyên khoa cho thấy ung thư miệng chiếm một tỷ lệ khá cao: 2,8% - 34%. Tuy nhiên đây chỉ là những dữ liệu ghi nhận được khi người bệnh đến khám và điều trị ở bệnh viện trong khi có thể một số lượng tổn thương tiền ung thư hay ung thư miệng nào đó thực sự đã xảy ra trong cộng đồng mà cho đến nay vẫn chưa được phát triển và ghi nhận. Về mặt y học, cơ chế bệnh sinh của ung thư còn chưa rõ, cho nên việc điều trị ung thư còn thụ động, tiên lượng của các bệnh ung thư hầu như rất xấu. Phần lớn các bệnh nhân đến khám và điều trị ở cơ sở y tế rất trễ, nên hiệu quả điều trị không cao và gây nhiều hậu quả nặng nề về chức năng, thẩm mỹ và tâm lý. Ngoài sự đau đớn về thể xác và tinh thần của mỗi người bệnh, ung thư miệng còn là gánh nặng kinh tế về mặt xã hội. hơn thế nữa, các trung tâm điều trị ung thư ở nước ta còn rất ít, phương tiện điều trị còn thiếu thốn, hệ thống hỗ trợ chưa đồng bộ, ý thức về ung thư miệng của nhân dân còn thấp cho nên tiên lượng của bệnh ung thư càng xấu hơn. Như vậy, việc nghiên cứu để xác định mô hình bệnh niêm mạc miệng, đặc biệt là tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng ở miền Nam Việt Nam; xác định các loại yếu tố nguy cơ hút thuốc, uống rượu, ăn trầu; sự liên quan và mức độ liên quan của các yếu tố nguy cơ cao trong cộng đồng người Việt Nam và định hướng những biện pháp phòng và kiểm soát tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng là một vấn đề thiết yếu cần đặt ra để khắc phục tình trạng hiện nay, đồng thời góp phần cải thiện và nâng cao sức khỏe răng miệng cho nhân dân trong tương lai. Mục tiêu của việc nghiên cứu này là xác định mô hình bệnh niêm mạc miệng ở miền Nam Việt Nam, xác định được các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh niêm mạc miệng, đặc biệt là tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng. Từ đó tiến tới mục đích là góp phần hoạch định phương hướng hợp lý và soạn thảo một số đề án về dự phòng khả thi tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng ở miền Nam Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu gồm 9.000 người, tuổi từ 15 – 75 hiện đang cư ngụ tại 12 điểm chọn mẫu đại diện các tỉnh thành miền Nam từ Quảng Nam đến Cà Mau (vùng duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ, và vùng đồng bằng sông Cửu Long). Các biến số nghiên cứu được ghi nhận từ các cá thể trong mẫu nghiên cứu dựa theo phương pháp chọn mậu cụm – phân tầng hai giai đoạn. Nghiên cứu cắt ngang – phân tích có kết hợp phần đánh giá lâm sàng và bộ câu hỏi được áp dụng để xác định tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng ở miền Nam Việt Nam; tỷ lệ các yếu tố nguy cơ như hút thuốc, uống rượu, ăn trầu và tiện nghiên cứu , loại tổn thương nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán và cách ghi nhận các mã số tổn thương đều áp dụng theo hướng dẫn của TCSKTG. Tổn thương nghiên cứu bao gồm: Tổn thương tiền ung thư (bạch sản, hồng sản, xơ hóa dưới niêm mạc, niêm mạc người ăn trầu, khẩu cái người hút thuốc) và ung thư niêm mạc miệng. Ngoài ra, nghiên cứu còn ghi nhận các tổn thương niêm mạc miệng khác như: chốc mép, áp tơ, viêm miệng do răng giả, viêm lưỡi Phương pháp phỏng vấn trực tiếp qua bộ câu 128 hỏi được thực hiện kèm theo phương pháp đánh giá lâm sàng. Bộ câu hỏi gồm 41 câu nhằm khai thác thông tin về yếu tô nguy cơ hút thuốc, uống rượu, ăn trầu. Trước khi nghiên cứu chính thức, huấn luyện định chuẩn được thực hiện qua hai giai đoạn: Tập huấn lý thuyết – Chẩn đoán Slides cà Chẩn đoán lâm sàng – Thử nghiệm bộ câu hỏi cho 14 điều tra viên và thư ký ghi chép. Ở mỗi giai đoạn đều được giám sát và hướng dẫn bởi chuyên viên TCSKTG. Tỷ lệ phần trăm nhất trí và chỉ số Kappa được dùng để đánh giá sự kiên định và sự thống nhất chẩn đoán ở mỗi điều tra và nhập liệu với phần mềm SPSS for Windows 6.0. Các giá trị thống kê mô tả được dùng để trình bày tỷ lệ tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng cũng như các thói quen liên quan. Test chi bình phương Pearson, test chi bình phương có hiệu chỉnh Yates, test chính xác Fisher, tỷ số chênh (Odds Ratio) với khoảng tin cậy 95% được dùng để phân tích sự liên quan, mức độ liên quan giữa các tổn thương và các yếu tố nguy cơ qua phần mềm SPSS for Windows 6.0 và STATA 5.0. KẾT QUẢ Tỷ lệ tổn thương niêm mạc miệng là 19,80%. Trong đó, ung thư miệng chiếm tỷ lệ 0,06%, bạch sản:3,8%, lichen phẳng vùng miệng 0,41%, hồng sản 0,02%, xo8 hóa niêm mạc 0,15%, niêm mạc người ăn trầu 1,71%, khẩu cái người hút thuốc 1,32% và các tổn thương khác chiếm tỷ lệ 10,79% (Bảng 1). Bảng 1. Tỷ lệ tổn thương niêm mạc miệng ở miền Nam Việt Nam Nam Nữ Tổng số Tổn thương SL % SL % SL % Ung thư miệng 3 0,03 3 0,03 3 0,06 Bạch sản 198 2,20 144 1,60 342 3,80 Lichen phẳng 17 0,19 20 0,22 37 0,41 Xơ hóa dưới niêm mạc 0 0,00 14 0,15 14 0,15 Hồng sản 0 0,00 2 0,02 2 0,02 Niêm mạc người ăn trầu 0 0,00 154 1,71 154 1,71 Khẩu cái người hút thuốc 84 0,93 35 0,39 119 1,32 Nhiễm nấm 6 0,06 33 0,37 39 0,43 Nam Nữ Tổng số Tổn thương SL % SL % SL % Candida Chốc mép 28 0,31 69 0,76 97 1,07 Viêm miệng do răng hàm giả 108 1,20 113 1,25 221 2,45 Tổn thương khác 302 3,36 314 3,48 616 6,84 Tổng số 746 8,31 901 11,49 1647 19,80 Trong tổng số tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng, niêm mạc má (30,68%), trụ trước amydan (24,05%) và lưỡi (18,56%) là 3 vị trí chiếm tỷ lệ cao nhất (Bảng 2). Bảng 2. Tỷ lệ tổn thương tiền ung thư và ung thư niêm mạc miệng phân bố theo vị trí. Vị trí Số lượng Tỷ lệ (%) Niêm mạc má 207 30,68 Trụ trước amydan 162 24,05 Lưỡi 125 15,56 Sóng hàm 57 8,53 Khóe mép 52 7,76 Khẩu cái mềm 34 4,92 Môi 37 5,49 Tổng số 674 100 Bảng 3. Tỷ lệ tổn thương tiền ung thư miệng phân bố theo tuổi và giới Nam (%) Nữ (%) Tuổi BS LP KCNH T BS LP KCN HT XHDN M NMNA T 15 – 19 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 20 – 24 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 25 – 29 0,07 0,01 0,01 0,04 0,02 0,00 0,00 0,00 30 – 34 0,09 0,02 0,04 0,08 0,03 0,02 0,00 0,00 35 – 44 0,15 0,03 0,19 0,12 0,04 0,09 0,01 0,08 45 – 54 0,87 0,04 0,23 0,06 0,05 0,12 0,06 0,54 55 – 64 0,07 0,04 0,31 0,47 0,04 0,16 0,07 0,66 65 - 75 0,32 0,03 0,17 0,29 0,02 0,00 0,01 0,44 Tổng số 2,20 0,19 0,93 1,60 0,22 0,39 0,15 1,71 BS: Bạch sản, LP: Lichen phẳng vùng miệng, KCNHT: Khẩu cái người hút thuốc, XHDNM: Xơ hóa dưới niêm mạc, NMNAT: Niêm mạc người ăn trầu. Trong các tổn thương tiền ung thư miệng, xuất độ tổn thương cao nhất ở 2 nhóm tuổi là 45 – 54 và 55- 64 ở cả 2 phái. Tỷ lệ tổn thương gia tang theo tuổi. Riêng xơ hóa dưới da niêm mạc và niêm mạc người ăn trầu chỉ có ở phụ nữ ăn trầu. Tỷ lệ tổn thương này cũng gia tăng theo tuổi (theo số năm ăn trầu). 129 Bảng 4. Tỷ lệ % hút thuốc, uống rượu, ăn trầu phân bố theo tuổi và giới Thút thuốc (%) Uống rượu (%) Ăn trầu (%) Thói quen Tuổi Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ 15 – 19 24,13 1,37 10,53 1,92 0,00 0,00 20 – 24 24,49 0,20 39,93 4,06 0,00 0,00 25 – 29 32,48 12,27 83,79 12,37 0,00 0,00 30 – 34 35,09 9,28 64,35 7,74 0,00 3,30 35 – 44 40,48 11,33 55,04 5,57 0,00 4,69 45 – 54 34,59 22,40 57,92 3,66 0,00 6,34 55 – 64 38,94 12,95 78,13 9,22 0,00 19,70 65 - 75 24,81 14,76 79,90 6,99 0,00 8,39 Tổng số 32,94 10,01 54,09 6,28 0,00 4,17 Trong mẫu nghiên cứu, có 32,94% nam hút thuốc và 10,01% nữ hút thuốc. Số lượng người hút thuốc ở nam gấp 3 lần nữ. Hút thuốc bắt đầu ở lứa tuổi rất trẻ (24,13% ở lứa tuổi 15 – 19). 54,09% nam có uống rượu bia. Uống rượu rất sớm ở thanh thiếu niên 10,53%. Ở nữ tỷ lệ uống rượu thấp 6,28%. Có 4,17% phụ nữ Việt Nam ăn trầu. Đa số ở nông thôn, lứa tuổi ăn trầu nhiều nhất là 45 – 54 và 55- 64. Bảng 5. Số lượng và tỷ lệ % người hút thuốc, uống rượu, ăn trầu phân bố theo vùng địa dư Hút thuốc Uống rượu Ăn trầu Vùng ñịa dư SL % SL % SL % Thành thị 117 28,90 1065 39,43 29 15,34 Nông thôn 2748 71,10 1036 60,57 160 84,66 Đồng bằng 1015 21,26 526 19,47 109 57,67 Trung du 916 23,69 547 20,25 32 16,93 Miền núi 817 21,15 563 20,85 19 10,06 Tổng số 3865 100 2701 100 189 100 Bảng 6. Tổng quan phân bố thói quen hút thuốc, uống rượu, ăn trầu ở mẫu nghiên cứu Loại thói quen SL Tỷ lệ (%) Chủ hút thuốc 2119 23,54 Chỉ uống rượu 1021 11,34 Chỉ ăn trầu 59 0,65 Hút thuốc và uống rượu 1639 18,21 Ăn trầu và hút thuốc 89 0,99 Ăn trầu và uống rượu 23 0,26 Có cả 3 thói quen 18 0,20 Bảng 7. Liên quan giữa bạch sản và các yếu tố nguy cơ Số lượng Yếu tố nguy cơ Bạch sản Bình thường Thống kê P có 196 3669 Hút thuốc . Không 146 4989 χ2 = 29,94 OR = 1,83 95% Cl=1,46- 2,28 0,0000 . có 168 2533 Uống rượu . Không 174 6125 χ2 = 61,82 OR = 2,33 95% Cl=1,87- 2,92 0,0000 . có 58 129 Ăn trầu . Không 186 8627 χ2 = 386,95 OR = 13,50 95% Cl=9,56- 19,05 0,0000 Tỷ lệ người hút thuốc ở nông thôn 71,10% cao gấp 3 lần tỷ lệ người hút thuốc ở thành thị 28,90%. Tỷ lệ người uống rượu ở nông thôn 60,57% cao gấp 2 lần ở thành phố 39,43%. Đa số phụ nữ ăn trầu đều ở nông thôn 84,66%. Có sự liên quan rất có ý nghĩa giữa bạch sản và hút thuốc (2=29,94, p<0,001). Người hút thuốc có nguy cơ bạch sản gấp hai lần so với người không hút thuốc (Tỷ số chênh = 1,83, 95% CI=1,46-2,28). Có sự liên quan rất có ý nghĩa giữa bạch sản và uống rượu (2=61,82, p<0,001). Người uống rượu có tổn thương bạch sản gấp 2 lần so với người không uống rượu (Tỷ số chênh = 2,33, 95% CI=1,87-2,92). Có sự liên quan rất có ý nghĩa giữa bạch sản và ăn trầu (2=386,95, p<0,001). Người ăn trầu có nguy cơ bạch sản gấp 13 lần so với người không có thói quen ăn trầu (Tỷ số chênh = 13,50, 95% CI=9,56-19,05). Bảng 8. Liên quan giữa lichen phẳng vùng miệng và các yếu tố nguy cơ Số lượng Yếu tố nguy cơ Bạch sản Bình thường Thống kê P . có 29 3836 Hút thuốc Không 8 5127 χ2 = 19,04 OR = 4,84 95% Cl=2,12-11,50 0,0000 . có 27 2674 Uống rượu Không 10 2689 χ2 = 32,65 OR = 6,35 95% Cl=2,94-14,03 0,0000 . có 9 178 Ăn trầu Không 28 8785 Fisher exact test OR = 15,10 95% Cl=6,25-33,99 0,0000 130 Có sự liên quan rất có ý nghĩa giữa lichen phẳng vùng miệng với hút thuốc (2=19,04, p<0,001). Ở người hút thuốc có lichen phẳng cao gấp 5 lần so với người không hút thuốc (Tỷ số chênh = 4,84, 95% CI=2,12-11,50). Có sự liên quan rất có ý nghĩa giữa lichen phẳng với uống rượu (2=32,65, p<0,001). Người uống rượu có nguy cơ có lichen phẳng vùng miệng cao gấp 6 lần so với người không uống rượu (Tỷ số chênh = 6,35, 95% CI=2,94-14,03). Có sự liên quan rất có ý nghĩa giữa lichen phẳng vùg miệng với ăn trầu (Fisher exact test, p<0,001). Người ăn trầu có nguy cơ licheng phẳng vùng miệng cao gấp 15 lần so với người không ăn trầu (Tỷ số chênh = 15,10, 95% CI=6,52-33,99). Bảng 9. Liên quan giữa xơ hóa dưới niêm mạc và ăn trầu Tổn thương Xơ hóa dưới niêm mạc Bình thường Có 10 179 Ăn trầu Không 4 8807 Có sự liên quan rất có ý nghĩa giữa xơ hóa dưới niêm mạc và ăn trầu (Fisher exact test, p<0,001). Người ăn trầu có nguy cơ xơ hóa dưới niêm mạc cao gấp 124 lần so với người không ăn trầu (Tỷ số chênh = 124,42, 95% CI=35,55-475,09). Bảng 10. Liên quan giữa tiền ung thư và ung thư miệng với mức độ hút thuốc Hút thuốc Tổn thương Bình thường Thống kê P Hút thuốc 514 3351 χ2 = 226,29 0,0000 < 5 ñiếu/ngày 44 848 χ2 = 7,67 OR1 = 1,61 95% Cl=1,13- 2,30 0,0000 6 – 20 ñiều/ngày 277 2071 χ2 = 220,84 OR2 = 4,46 95% Cl=3,38- 5,11 0,0000 > 20 ñiếu/ngày 193 432 χ2 = 746,59 OR3 = 13,89 95% Cl=10,59- 17,63 0,0000 Không hút thuốc 160 4975 Có sự khác biệt rất có ý nghĩa về tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng giữa 3 mức độ hút thuốc (p<0,001). Người hút thuốc dưới 5 điếu/ngày có nguy cơ tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng cao gấp 2 lần người không hút thuốc (OR1 = 1,61, p<0,05). Người hút thuốc từ 6- 20 điếu/ngày có nguy cơ tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng cao gấp 4 lần người không hút thuốc (OR2 = 4,46, p<0,001). Người hút thuốc trên 20 điếu/ngày có nguy cơ tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng cao gấp 14 lần người không hút thuốc (OR3 = 13,89, p<0,001). Mức độ nguy cơ gia tăng theo số lượng hút thuốc mỗi ngày (OR1 = 1,61, OR2 = 4,46, OR3 = 13,89). Bảng 11. Liên quan giữa tiền ung thư và ung thư miệng với mức độ uống rượu Uống rượu Tổn thương Bình thường Thống kê P Uống rượu 487 2214 χ2 = 732,66 0,0000 <1/2lít/ngày 141 1926 χ2 = 61,33 OR1 = 2,39 95% Cl = 1,90 -3,01 0,0000 1/2-1lít/ngày 258 261 χ2 = 171,16 OR2 = 32,31 95% Cl = 25,31 - 40,74 0,0000 > 1lít/ngày 78 37 Fisher exact test OR3 = 48,19 95% Cl = 44,53 - 66,91 0,0000 Không uống rượu 187 6112 Có sự khác biệt rất có ý nghĩa về tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng giữa 3 mức độ uống rượu (p<0,001). Người uống rượu dưới 1/2 lít/ngày có nguy cơ tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng cao gấp 2 lần so với người không uống rượu (OR1 = 2,39, p< 0,001). Người uống rượu từ 1/2 – 1 lít/ngày có nguy cơ tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng cao gấp 32 lần so với người không uống rượu (OR2 = 32,31, p<0,001). Người uống rượu trên 1lít/ngày có nguy cơ tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng cao gấp 48 lần so với người không uống rượu (OR3 = 48,19, p<0,001). Mức độ nguy cơ gia tăng theo số lương uống rượu mỗi ngày (OR1 = 2,39, OR2 = 32,31, OR3 = 48,19). Bảng 12. Liên quan giữa tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng với ăn trầu – xỉa thuốc. 131 Tổn thương Cách ăn trầu Tổn thương Bình thường Ăn trầu – xỉa thuốc 76 68 Ăn trầu – không xỉa thuốc 11 34 Có sự khác biệt rất có ý nghĩa về tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng giữa người ăn trầu có xỉa thuốc và người ăn trầu không xỉa thuốc (p<0,001). Người ăn trầu – xỉa thuốc có nguy cơ tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng gấp 3 lần so với người ăn trầu không xỉa thuốc (OR = 3,45, 95% Cl = 1,54 – 7,90). Bảng 13. Liên quan giữa tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng với loại cau dùng trong miếng trầu. Tổn thương Cách ăn trầu Tổn thương Bình thường Trầu + cau khô 49 47 Trầu + cau tươi 9 45 χ2 có hiệu chỉnh Yates = 17,22, p = 0,0000, OR = 5,21, 95% Cl = 2,16 – 12,92 Có sự khác biệt rất có ý nghĩa về tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng với loại cau ăn ((2 có hiệu chỉnh Yates = 17,22, p<0,001). Người ăn cau khô có nguy cơ tiền ung thư và ung thư miệng cao gấp 5 lần so với người ăn cau tươi (Tỷ số chênh = 5,21, 95% Cl = 2,16 – 12,92). Bảng 14. Liên quan giữa tổn thương tiền ung thu và ung thư miệng với loại vôi dùng trong miếng trầu. Tổn thương Loại vôi Tổn thương Bình thường Vô trắng 28 50 Vôi ñỏ 30 60 Sau khi phân tầng Mantel Haenszel; χ2 = 0,12, p = 0,7273 Không có sự liên quan giữa tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng với loại vôi trắng và vôi đỏ ((2 = 0,12, p>0,05). BÀN LUẬN Mẫu và huấn luyện định chuẩn Từ trước đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu về tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng. Tuy nhiên, hầu hết đều là những nghiên cứu dựa trên dân số chọn lọc. Nghiên cứu này là nghiên cứu dựa trên quần thể đầu tiên ở Việt Nam với cỡ mẫu lớn và đã thực hiện theo các phương pháp của TCSKTG. Với đội ngũ điều tra viên đã từng tham gia nhiều chương trình điều tra và trải qua lớp huấn luyện định chuẩn đã góp phần gia tăng độ tin cậy và trung thực khi thu thập các dữ liệu cần thiết. Qua nghiên cứu này, để gia tăng sự kiên định và thống nhất giữa mỗi điều tra viên và các điều tra viên nên tổ chức huấn luyện định chuẩn 2 giai đoạn, có nhiều dlides minh họa tổn thương và tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng nên rõ ràng, cụ thể. Sự sử dụng các ưu thế phần mềm thống kê sẽ tiết kiệm thời gian, nâng cao hiệu quả huấn luyện, hỗ trợ các điều tra viên chưa theo kịp với nhóm nghiên cứu nhằm hạn chế các sai lầm cho nghiên cứu chính thức sau này. Đây có thể là kinh nghiệm hữu ích cho các nghiên cứu cắt ngang về bệnh răng miệng khác trong cộng đồng sau này. Tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng Tỷ lệ tổn thương niêm mạc miệng ở nước ta khá cao so với các nước ở Châu Á – Thái Bình Dương với tỷ lệ 19,80% (Bảng 1). Bạch sản là một trong những tổn thương được khảo sát nhiều nhất do nguy cơ thoái hóa ác tính rất cao. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bạch sản là 3,80% với xuất độ gần giống nghiên cứu của Axéll (Thụy Điển) và Werarchakun (Thái Lan) nhưng lại cao hơn nghiên cứu của Zain (Malaysia) và Huỳnh Anh Lan (TP.HCM – Việt Nam). Dạng bạch sản không đồng nhất (loại thoái hóa ác tính cao) chiếm tỷ lệ 57,89%. Niêm mạc má và lưỡi là 2 vị trí thường thấy nhất (Bảng 2). Những kết quả này có khác so với các nghiên cứu ở Châu Âu và một số nước ở Châu Á. Lichen phẳng vùng miệng chiếm tỷ lệ 0,41% tương đương với kết quả của Pillai (Myanmar) và gấp 2 lần kết quả của Huỳnh Anh Lan và cộng sự. Lichen phẳng màu đỏ, loại có khả năng thoái hóa ác tính thấp chiếm tỷ lệ rất thấp. Hồng sản chiếm tỷ lệ thấp (0,02%), nhưng cao gấp 2 lần nghiên cứu của Zain. Tuy xuất độ thấp, nhưng cần phải chú ý tới 132 việc điều trị ngay do khả năng thoái hóa ác tính của hồng sản rất cao. Xơ hóa dưới niêm mạc (0,15%) và niêm mạc người ăn trầu (1,71%) là tổn thương riêng biệt ở người ăn trầu. Môi và má là 2 vị trí thường thấy nhất và cũng là vị trí thoái hóa ung thư sau này ở người phụ nữ Việt Nam ăn trầu. Khẩu cái người hút thuốc (1,32%) cao gấp 2 lần kết quả nghiên cứu ở Malaysia năm 1993. Ung thư niêm mạc miệng chiếm tỷ lệ 0,06% (6/9.000# 67/100.000) cao hơn nhiều so với một số công trình nghiên cứu khác ở phương Tây và Châu Á. Tất cả tổn thương ung thư miệng đều liên quan với hút thuốc, uống rượu, ăn trầu. Trong tất cả tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng, lứa tuổi có tổn thương nhiều nhất là 45 – 54 và 55 – 64 (Bảng 3). Đây là những nhóm tuổi cần phải ưu tiên cho những chương trình can thiệp sau này. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ hút thuốc, uống rượu, ăn trầu Tỷ lệ người hút thuốc ở Việt Nam khá cao (nam 66,37%, nữ 19,87%) và gia tăng so với những năm trước đây. Nam hút thuốc nhiều hơn nữ 3 lần (Bảng 4). Số lượng người hút thuốc bắt đầu rất sớm ở thanh thiếu niên với tỷ lệ 24,13%. Đi đôi với hút thuốc, uống rượu được xem là thói quen khá phổ biến với tỷ lệ 60,37%, trong đó số người uống rượu ở nông thôn cao gấp 2 lần ở thành phố (Bảng 4, 5). Đây là vấn đề cần báo động ở nước ta hiện nay và chắc rằng tỷ lệ này sẽ gia tăng nếu như ngành y tế cũng như các ngành liên quan khác không có biện pháp phòng ngừa, giáo dục thích hợp và hiệu quả. Ở Việt Nam, ăn trầu chỉ có ở phụ nữ với tỷ lệ 4,17% (Bảng 4). Tập tục này ngày cảng giảm dần và phần lớn ở vùng nông thôn (84,66%) (Bảng 5). Tuy chỉ có 4,17% phụ nữ Việt Nam ăn trầu, nhưng 71,50% trong số họ có tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng và đây là tỷ lệ khá cao so với các quốc gia khác trên thế giới. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng. Hút thuốc, uống rượu, ăn trầu là 3 yếu tố nguy cơ có liên quan rất có ý nghĩa đến tổn thơng tiền ung thư miệng (Bảng 7, 8, 9). Mức độ nguy cơ ở nhóm tiếp xúc trong nghiên cứu này cao hơn so với một số nghiên cứu ở Đông Nam Á. Mức độ nguy cơ này gia tăng khi mức độ tiếp xúc với yếu tố nguy cơ càng cao và thời gian tiếp xúc với yếu tố nguy cơ càng lâu (Bảng 10, 11); ăn trầu – xỉa thuốc, ăn trầu với cau khô có nguy cơ tổn thương cao hơn nhiều lần so với người ăn trầu không xỉa thuốc, ăn trầu với cau tươi (Bảng 12, 13). Chưa tìm thấy sự khác biệt tổn thương giữa 2 loại vôi dùng trong miếng trầu (Bảng 14). Ngoài ra, trong nghiên cứu này còn ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa về tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng giữa nam và nữ (tỷ lệ 1:2 khác hẳn với tỷ lệ nam – nữ ở các nước), giữa các nhóm dân tộc, các vùng địa dư, nghề nghiệp và giữa các chế độ ăn khác nhau. Ở người ăn “chay trường” không thấy có lichen phẳng, bạch sản nhưng lại có nhiều tổn thương niêm mạc miệng khác như áp tơ, chốc mép, viêm miệng Đây là những ghi nhận ban đầu mà chắc rằng sẽ lý thú nếu tiếp tục nghiên cứu nhiều hơn nữa về lâm sàng và tế bào học. KẾT LUẬN Tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng ở miền Nam Việt Nam Tổn thương niêm mạc miệng ở nước ta đa dạng với tỷ lệ 19,80%. Trong đó, ung thư miệng chiếm tỷ lệ 0,06% (67/100.000 dân), bạch sản: 3,80%, lichen phẳng vùng miệng: 0,741%, hồng sản 0,02%, xơ hóa dưới mạc: 0,15%, niêm mạc người ăn trầu: 1,71%, khẩu các người hút thuốc: 1,32% và các tổn thương niêm mạc khác: 6,84%. Đây là tỷ lệ khá cao so với các nước ở Châu Á – Thái Bình Dương và các nước khác trên thế giới. Dạng bạch sản không đồng nhất có khả năng thoái hóa ác tính cao chiếm tỷ lệ 57,89%. Niêm mạc 133 má, trụ trước amyđan, lưỡi, môi là những vị trí có tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng nhiều nhất gắn liền với vị trí đặt thuốc lá hay miếng trầu. Ghi nhận này riêng có ở Việt Nam và khác biệt với các nước khác trên thế giới. Niêm mạc người ăn trầu, xơ hóa dưới niêm mạc là hai dạng tổn thương liên quan đặc biệt với người ăn trầu và có khả năng thoái hóa ác tính cao. Đa số người ăn trầu (71,50%) có tổn thương niêm mạc miệng, đặc biệt là các tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ hút thuốc, uống rượu, ăn trầu Hút thuốc là một thói quen khá phổ biến ở Việt Nam, với 66,37% nam hút thuốc và 19,87% nữ hút thuốc. Lứa tuổi hút thuốc nhiều nhất là 35 – 44 và 45 – 54. Hút thuốc bắt đầu rất sớm ở thanh thiếu niên (15 – 19 tuổi) với tỷ lệ 24,13%. Tỷ lệ người hút thuốc ở nông thôn cao gấp 3 lần thành phố, trong đó gần 17% người hút trên 1 gói/ngày và 19% người hút trên 10 năm. Đi đôi với hút thuốc, uống rượu được xem là thói quen khá phổ biến với tỷ lệ 60,37%. Trong đó, lứa tuổi thanh thiếu niên uống rượu chiếm tỷ lệ 10,37% và lứa tuổi uống rượu nhiều nhất là 25 – 29. Tỷ lệ người uống rượu ở nông thôn cao gấp 2 lần thành phố song hành với xuất độ các tổn thương tiền ung thư miệng cao. Ở Việt Nam, ăn trầu chỉ có ở phụ nữ với tỷ lệ 4,17%. Tập tục này giảm dần và chỉ còn ở vùng nông thôn. Phần lớn ăn trầu trên 5 năm và ăn trầu đều kèm theo xỉa thuốc hay hút thuốc. Tuy chỉ 4,17% phụ nữ Việt Nam ăn trầu, nhưng đây là tỷ lệ khá cao so với các quốc gia khác trên thế giới. Ăn trầu hoàn toàn không có lợi về mặt sức khỏe (71,50% ăn trầu có tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng) mà còn hao tốn tài chính gia đình. Tổng quan các tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng ở miền Nam Việt Nam, nhóm tuổi nguy cơ có tổn thương nhiều nhất là 45 – 54 và 55 – 64. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng. Hút thuốc, uống rượu, ăn trầu là ba yếu tố nguy cơ có liên quan với các tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng. Mức độ nguy cơ này càng gia tăng khi mức độ tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ càng cao và thời gian tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ càng lâu. Mức độ nguy cơ này cao hơn một số nghiên cứu ở Châu Á – Thái Bình Dương. Kết quả nghiên cứu này cũng cho thấy ăn trầu với cau khô có nguy cơ nhiều hơn ăn trầu với cau tươi; ăn trầu có xỉa thuốc có nguy cơ nhiều hơn ăn trầu không xỉa thuốc. Điểm đặt thuốc xỉa hay miếng trầu thường là nơi xuất hiện tiền ung thư hay ung thư miệng. Ngoài ra, kết quả về mối liên quan có ý nghĩa giữa tổn thương với các yếu tố địa dư, nghề nghiệp, chế độ ăn, các nhóm dân tộc khác nhau có thể là cơ sở cho các nghiên cứu phân tích tiếp theo, cũng như gợi ý nhóm tuổi ưu tiên, vùng địa dư cần được can thiệp trong những chương trình dự phòng ung thư miệng sau này. Tóm lại, từ kết quả của chương trình nghiên cứu này đã cho thấy tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng ở nước ta khá cao so với các nước trên thế giới. Các tổn thương này gia tăng theo tuổi và cao nhất là từ 45 tuổi trở lên. Hút thuốc và uống rượu ngày càng phổ biến và đang trở thành vấn đề cấp bách của xã hội. Rất rõ để có thể kết luận về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ: hút thuốc, uống rượu, ăn trầu với các tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng. Mức độ nguy cơ này cao và càng cao khi có sự kết hợp hai hay nhiều thói quen. Chiến lược phòng chống ung thư miệng là vấn đề cần đặt ra đối với ngành Răng Hàm Mặt Việt Nam trong giai đoạn hiện nay và trong tương lai. Chúng tôi hy vọng những kết quả nghiên cứu này sẽ giúp ít cho các nhà quản lý y tế nói chung và y tế răng miệng nói riêng có kế hoạch phú hợp và nhanh chóng giải quyết phần nào các vấn đề nan giải 134 trong việc phòng chống và điều trị ung thư miệng đặt ra cho ngành y tế địa phương. Những khuyến nghị Những kết quả bước đầu từ nghiên cứu này có thể gợi ý một số nội dung trong chương trình phòng và kiểm soát tiền ung thư và ung thư miệng ở Việt Nam. Giáo dục sức khỏe răng miệng cho các đối tượng ưu tiên là cần thiết. Do giới trẻ ngày càng sử dụng nhiều thuốc lá và rượu cho nên cần có các bài học giáo dục sức khỏe ở các trường tiểu học và trung học về dinh dưỡng tốt, cũng như nói lên tác hại của thuốc lá, rượu đối với sức khỏe và sức khỏe răng miệng. Có thể giáo dục ở trường học qua chương trình y tế học đường, giáo dục sức khỏe cộng đồng, đặc biệt là vùng nông thôn qua chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu, chương trình sức khỏe cho mọi người trên đài phát thanh, truyền hình, trong đó đặc biệt chú ý đến các nhóm tuổi nguy cơ 45 – 54 và 55 – 64. Phát triển hệ thống y tế cơ sở, kết hợp hệ thống y tế răng miệng nhà nước và các cơ sở y tế ở phường, xã để tạo thành mạng lưới phát hiện và điều trị sớm ung thư miệng ở nước ta. Nâng cao kiến thức chuyên môn cho nhân viên y tế cộng đồng, nhân viên y tế thôn bản để có những lời khuyên đúng đắn cho nhân dân, đồng thời có thể nhận diện và chuyển tuyến điều trị kịp thời tổn thương tiền ung thư và ung thư miệng ở giai đoạn khởi đầu TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Axell T., Holmstrup P., Kramer I.R.H., Pindborg J.J., Shear M.. International seminar on oral leukoplakia and associated lesions related to tobacco habits. Community Dent Oral Epidemiol, 1984; 12:145 – 54. 2. Axell T., Zain R.B.. Prevalence of oral soft tissue lesions in out patients of two Malaysia and Thai dental school. Community Dental Oral Epidemiol, 1980; 18: 95 – 99. 3. Axell T.. Revision of definition and classification of precancerous lesions. Lecture at the 2nd Asia – Pacific Workshop for oral mucosal lesions, 11 – 1995, Thailand. 4. Bùi Hữu Lâm, Lâm Ngọc Ấn. Tình hình u bướu tại Viện Răng Hàm Mặt (1975 – 1985). Kỷ Yếu Công Trình Nghiên Cứu Khoa Học (1975 – 1993), Viện Răng Hàm Mặt Thành phố Hồ Chí Minh, 1994. 5. Guide to epidemiology and diagnosis of oral mucosal diseases and conditions. World Health Organization, Munksguard, Copenhagen, 1980. 6. Huỳnh Anh Lan, Võ Thị Do, Nguyễn Thị Hồng. Thói quen ăn trầu và nguy cơ tiền ung thư, ung thư niêm mạc miệng ở người Việt Nam. Kỷ Yếu Công Trình Nghiên Cứu Khoa Học – Khoa Răng Hàm Mặt, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, 1997, 47 – 58. 7. Huỳnh Anh Lan. Các tổn thương tiền ung thư của niêm mạc miệng trên dân số chọn lọc ở Thành phố Hồ Chí Minh. Khảo sát dịch tể học, thói quen ảnh hưởng và biện pháp dự phòng. Luận văn chuyên khoa II, 1995. 8. Ngô Đồng Khanh, Lâm Ngọc Ấn. Đánh giá chương trình huấn luyện định cỡ điều tra tổn thương niêm mạc miệng ở các tỉnh thành phía Nam. Thông tin Răng Hàm Mặt. Hội Y Dược học và Hội Răng Hàm Mặt Thành phố Hồ Chí Minh, 1997, 18 – 25. 9. Ngô Đồng Khanh. Ung thư miệng. Thể loại ung thư thứ sáu trên thế giới. Thông tin Răng Hàm Mặt. Hội Y Dược học và Hội Răng Hàm Mặt Thành phố Hồ Chí Minh, 1997, 22 -27. 10. Nguyễn Chấn Hùng, Nguyễn Mạnh Quốc, Phó Đức Mẫn, Vũ Văn Vũ. Kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 1997. Y học thực hành Thành phố Hồ Chí Minh, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học, phụ bản số 3, tập 2, 1998, 11 – 19. 11. Nguyễn Văn Thụ. Lâm sàng hàm mặt. Viện Răng Hàm Mặt Thành phố Hồ Chí Minh, 1994, 147 – 188. 12. Võ Thị Do. Ung thư niêm mạc miệng. Tiểu luận tốt nghiệp chứng chỉ giải phẩu bệnh, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, 1986. 13. Warnakulasurya K.. The role of beltel quid in oral carcinogenesis. Directory of the Workshop on lesions associated with betel quid and tobacco chewing habits in Kuala Lumpur, 1996. 14. Werarchakul W.. Risk factors of oral precanerous lesions in Khon Kaen, Thailand. Dental Journal of Khon Kaen University, 1997, 19 – 40. 15. Zain R.B, Razack I.A.. Association between cigarette smoking and prevalence of oral mucosal lesions among Malaysian Army personnel. Community Dent Oral Epidemiol, 1989; 17: 148 – 9. 16. Zain R.B., Ikeda N., Axéll T., Downer M.C.. Training examiners for a national epidemiological survey of oral mucosal lesions. International Dental Journal, 1996; 46:536 – 542. 17. Zain R.B., Ikeda N., Yacob M.B. Oral mucosal lesions survey of adult in Malaysia. Ministry of Health, Malaysia, 1997. 18. Zain R.B., Razack T.A.. Cigarette smoking habits in relation to oral mucosal lesions in Malaysian factory workers. Singapore Dental Journal, 1991; 16: 9 – 12. 135