Tổng kết hai năm phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống tại bệnh viện Nhi đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 177 TỔNG KẾT HAI NĂM PHẪU THUẬT NẮN CHỈNH VẸO CỘT SỐNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Vũ Viết Chính*, Trương Anh Mậu**, Đỗ Trần Khanh*, Huỳnh Mạnh Nhi*, Võ Quang Đình Nam*, Lê Phước Tân** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá sau hơn 2 năm phẫu thuật điều trị vẹo cột sống tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu và phân tích 40 bệnh nhân được mổ trong 2 năm 6/2009 – 7/2011 hầu hết bệnh nhân được dùng cấu hình toàn ốc chân cung CD Legacy để nắn chỉnh. Kết quả: Qua phân tích 40 trường hợp bao gồm tỉ lệ sửa chữa góc Cobb và tái tạo đường cong sinh lý, biến chứng, lượng máu mất, thời gian mổ,biến dạng sau mổ. Góc Cobb trước mổ là 68 độ và 19,4 sau mổ (chỉnh nắn được 76%). Thời gian theo dõi trung bình các trường hợp này là 11 tháng (4-25). Tại thời điểm theo dõi góc Cobb trung bình là 24 độ (26 ca), hầu hết sự xoay của đốt đỉnh đều được sửa chữa và các bn đều có tái tạo được đương cong sinh lý. 4 bệnh nhân bị lệch vai, 1 sút ốc dưới, 1 sút kẹp móc trên bệnh nhân đa u sợi thần kinh, tổn thương rễ và không có nhiễm trùng sau mổ. Lượng máu mất trung bình 1000 ml (1554 +/- 1106 ml) và truyền máu tự thân qua cell saver là 565 ml tránh được truyền máu chì có 4 ca truyền máu thêm, thời gian mổ trung bình 285 phút. Kết luận: Mổ nắn chỉnh vẹo bằng cáu hình ốc chân cung cho kết quả tốt phương pháp này có khả năng nắn chỉnh vẹo và có nhiều thuận lợi và đủ an toàn tại cơ sở Hồi sức nhi khoa - bệnh viện Nhi Đồng 2. Từ khoá: Vẹo cột sống vô căn, vẹo cột sống bẩm sinh, tật nửa đốt sống, ốc chân cung. ABSTRACT INITIAL RESULTS OF SURGICAL TREATMENT FOR SCOLIOSIS IN CHILDREN AT CHILDREN’S HOSPTAL 2 IN TWO YEARS Vu Viet Chinh, Truong Anh Mau , Do Tran Khanh, Huynh Manh Nhi, Vo Quang Dinh Nam, Le Phuoc Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 177 - 181 Objectives: The aim of this study was to evaluate after more than 2 years the outcome of surgical treatment for scoliosis at Children’s Hospital 2. Methods: Retrospective and analytic study. Results: 40 consecutive patients with spine curves >40 who underwent surgery for scoliosis between June 2009 and July 2011, almost pedicle screws had been inserted for reducing. The authors analyzed the results in 40 patients, including the correction rate of coronal curvature and correction sagittal balance, complications, blood loss, operation time, and post op deformiities. The mean Cobb angle was 680 preoperatively and 19.40 immediately after surgery (76% correction). Average follow up was 11 months for our series (4-25). At the last follow-up, the mean Cobb angle was 24° (26 cases). Almost rotation of the apical vertebra was corrected. None of the patients had problems in maintaining sagittal balance. 4 of 40 patients postoperative scapular elevated, 1 patient pull out inferior pedicle screw, 1 neurofibromatose had pull out superior hook due pseudoarthrodesis, 1 patient had root injury and 0 had postoperative infections. The mean Intra-operative blood loss was 1000 ml (1554 +/- 1106 ml), * Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, Tp.HCM ** Bệnh viện Nhi Đồng 2, Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS Vũ Viết Chính ĐT: 0983444954 Email: vuvietchinh@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 178 and intra-operative homologous transfusion cell salvage was 565mL considered to be effective for avoiding the need for allogenic transfusion. Allogenic transfusion was performed in 4 cases, and the mean operation time was 285 minutes. Conclusions: Surgical reduction by pedicle screw fixation of scoliosis showed satisfactory results. This method has ability of reduction for scoliosis and several advantages as enable safe at Children’s Hospital 2. Key words: Idiopathic scoliosis, congenital scoliosis, hemivertebre, pedicle screw. ĐẶT VẤN ĐỀ Vẹo cột sống (VCS) là loại biến dạng khó chữa trong các bệnh lý cột sống. Trong nước ta hiện nay, VCS vẫn còn là một vấn đề lớn, đặc biệt là VSC nặng vì điều trị tốn kém, đòi hỏi kỹ thuật cao. Sự tiến bộ về điều trị bệnh lý này, bao gồm điều trị bảo tồn hay phẫu thuật chỉ phát triển trong hơn một thập kỷ nay tại Việt Nam(12,15). VCS trẻ em có thể do các bệnh lý khác nhau gây ra như VCS bẩm sinh do tật nửa đốt sống vẹo bẩm sinh là loại vẹo cột sống thường nghiêm trọng hơn và cần nhu cầu điều trị tích cực hơn so với các hình thức khác của vẹo cột sống, bệnh Von Recklinghausen, bệnh Marfan, bướu cột sống hay bướu tủy sống, bệnh tạo xương bất toàn thoát vị đĩa đệm thắt lưng, lao cột sống, trượt đốt sống những loại nguyên nhân này cần phải nhận ra và điều trị trước sau đó mới xử trí VCS, nhưng có loại VCS vô căn thường gặp mà nguyên nhân không rõ, thường xảy ra ở trẻ lứa tuổi thanh thiếu niên, nhưng ngay cả tuổi còn rất nhỏ cũng có thể xảy ra và hiện nay là vấn đề còn nhiều thách thức đối với các nhà chỉnh hình. VCS vô căn xuất hiện càng sớm, càng có nguy cơ tiến triển có thể nói sự trầm trọng của vẹo vô căn tùy thuộc phần lớn vào tuổi xuất hiện vẹo. Có ba thể lâm sàng VCS vô căn: Thể ấu nhi: Xuất hiện trước ba tuổi thường do bẩm sinh Thể thiếu nhi: Xuất hiện ở trẻ từ ba tuổi đến tuổi dậy thì. Sự phát triển VCS thường thình lình và trầm trọng. Thể thiếu niên: Phát triển lúc dậy thì, thể này ít nguy hiểm vì tăng trưởng còn ít. Từ lâu người ta đã tìm mọi cách, áp dụng mọi tiến bộ của y học vào điều trị VCS như: theo dõi nếu VCS < 200, tập vật lý trị liệu, điều trị bảo tồn bằng kéo nắn chỉnh vẹo và bó bột, áo nẹp thân nếu > 200 – 400 hay phẫu thuật nếu > 400. Việc điều trị phẫu thuật VCS có thể thực hiện bằng lối vào trước hay lối sau tùy theo chỉ định mổ cho từng trường hợp vẹo. Trong trường hợp điều trị phẫu thuật, cùng với những tiến bộ về y học, các chuyển biến về chỉ định điều trị phẫu thuật, sử dụng dụng cụ và cấu hình dụng cụ đã thay đổi nhiều trong những năm gần đây. Bằng lối sau năm 1962, Harrington, người tiên phong trong phẫu thuật nắn chỉnh VCS bằng dụng cụ và hàn xương, nhưng chỉ chỉnh sửa vẹo trong không gian hai chiều, không sửa được di lệch xoay. Vào thập niên 1970, các dụng cụ lối trước được dùng để nắn chỉnh vẹo cột sống vùng thắt lưng và thắt lưng ngực. Vào đầu thập niên 1980, dụng cụ Harrington Luque nắn từng đoạn cột sống được sử dụng với chỉ thép để nắn chỉnh(9). Từ năm 1983, Jean Dubousset chủ trương nắn chỉnh vẹo 3 chiều chống xê dịch xoay bằng hệ thống móc vào bảng sống và chân cung. Sau năm 1990, nhiều tác giả trẻ ở Pháp bắt đầu áp dụng ốc chân cung cho vùng lưng thấp và thắt lưng, và móc cho vùng lưng cao. Từ năm 1995 đến những năm gần đây, các tác giả Suk S.I, Randal và Lenke, Liljenqvist áp dụng cách đặt ốc chân cung cho toàn bộ các tầng xương sống cần nắn chỉnh(18). Trong những năm gần đây, Robert Gaines và cộng sự đề nghị cách đặt ốc chân cung hình phễu cho tất cả các vùng từ ngực cao đến thắt lưng(15). Tại Việt Nam, vào thập niên 1970, Bác sĩ Hoàng Tiến Bảo và Vũ Tam Tỉnh đã tiến hành nắn chỉnh vẹo bằng khung sọ chậu. Năm 2002, Nguyễn Thế Luyến điều trị phẫu thuật VCS bằng dụng cụ Harrington Luque để nắn chỉnh vẹo(12). Từ sau năm 1997, Võ Văn Thành và cộng sự đã ứng dụng kỹ thuật Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 179 nắn chỉnh VCS lối sau bằng các loại dụng cụ mới: CD, Moss Miami...bằng cấu hình toàn móc hoặc cấu hình lai móc-ốc hay toàn ốc(3,15). Tại khoa Chỉnh Hình Nhi bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP.HCM từ năm 2003, chúng tôi thực hiện các phẫu thuật vẹo cột sống đầu tiên và thường quy. Từ tháng 6/2009 – 7/2011 chúng tôi đã thực hiện các phẫu thuật nắn chỉnh VCS tại Bệnh viện Nhi Đồng 2. Mục tiêu điều trị phẫu thuật vẹo cột sống là hàn xương vững chắc, ngăn chặn gia tăng đường cong vẹo và bất đối xứng của thân và lồng ngực, giảm các biến chứng mắc phải do vẹo gây ra và cải thiện về mặt thẩm mỹ cho bệnh nhân. Đặt dụng cụ sửa chữa các biến dạng có thể được thực hiện bằng nhiều cách tùy theo chỉ định chính xác cho từng ca lâm sàng: Bằng lối vào trước: Phẫu thuật thực hiện trên thân đốt và đĩa sống. Bằng lối vào sau: Phẫu thuật thực hiện trên cung sau. Hoặc phối hợp cả hai lối(1): Đối với các trường hợp vẹo nặng trên 800, đường cong cứng lớn hơn 500 sau khi sử dụng các phim bending hay fulcrum beding, nắn chỉnh ở trẻ nhỏ trước tuổi dậy thì để tránh hiện tượng biến dạng cánh tay quay(8). Đối với trẻ nhỏ khi vẹo nặng có 2 phương pháp nắn chỉnh vẹo cột sống có hàn xương hoặc không hàn xương nhằm giữ được chiều dài cột sống cần tăng trưởng nhưng phải mổ nhiều lần, nói chung khi cột sống còn tăng trưởng làm tăng nguy cơ vẹo cột sống tăng nặng hơn ngay cả khi phẫu thuật rồi. Đối với các loại vẹo khác thì tùy thuộc vào các nguyên nhân mà xử trí dựa trên nguyên nhân về sự tiến triển của vẹo trong thời gian theo dõi hoặc dựa vào bệnh lý vẹo với tiên lượng đoán trước sự tiến triển để quyết định phẫu thuật(4,6,17). Mục tiêu nghiên cứu Trình bày cách nắn chỉnh vẹo cột sống và tổng kết các kỹ thuật điều trị với kết quả lâm sàng và hình ảnh học vẹo cột sống trong 2 năm 06/2009- 7/2011 tại Khoa bỏng chấn thương Bệnh Viện Nhi Đồng 2 nhằm đánh giá các ưu khuyết điểm để tiếp tục phát triển cách điều trị vẹo cột sống hiện nay tại bệnh viện Nhi Đồng. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp Hồi cứu, mô tả. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật VCS từ tháng 6/2009 - 7/2011. Dữ liệu nghiên cứu Tuổi, giới tính Bệnh VCS Vô căn, bẩm sinh, hay bệnh lý khác. Dùng lối vào trước, lối vào sau hay hai lối(1,3,14,17). Với vẹo cột sống tự phát thể thiếu niên chỉ dùng lối vào sau: Đặt ốc chân cung dựa trên đoạn vẹo, nắn chỉnh với thanh dọc, hàn xương mỏm khớp sau và phía sau các đoạn đặt ốc. Với VCS tự phát thể ấu nhi tiến triển nhanh: Thì 1 dùng lối vào trước cắt đĩa và hàn xương lối trước với xương ghép tự than lấy từ xương sườn (có 1 ca kéo tạ sau cắt đĩa 2 tuần với vòng halo), thì 2 dùng lối vào sau nắn chỉnh như thể thiếu niên. Vẹo cột sống bẩm sinh: Phương pháp 1 dùng lối vào trước để cắt đĩa sống trên và dưới tật nửa đốt sống của tòan bộ đoạn vẹo. Sau đó, dùng lối vào sau để hàn xương 1 hay 2 bên tùy theo bệnh nhân lớn hay nhỏ, phương pháp 2 dùng 1 lối vào sau cắt tật nửa đốt sống từ sau ra trước và phá 2 đĩa sống trên dưới sau đó hàn xương lối trước, đặt dụng cụ ốc chân cung hay móc ép lại và hàn xương thêm 1 bên hoặc 2 bên Vẹo do bệnh lý khác như đa u sợi thần kinh dùng 2 thì mổ như vẹo cột sống thể khởi phát sớm nhưng chỉ 1 lần phẫu thuật, hội chứng Arnold Chiari: Tái tạo màng cứng, nắn chỉnh VCS sau đó(2,13). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 180 Diễn biến Thời gian mổ, test thức tỉnh, lượng máu truyền. Hình ảnh học 40 hình ảnh trước và sau mổ dựa trên đo góc Cobb vẹo trước và sau mổ và quan sát độ cong sinh lý trên phim ngang, 26 hình ảnh đo góc Cobb ở lần theo dõi cuối cùng trung bình 11 tháng. Sau mổ Mang nẹp thân 3- 6 tháng, ngồi dậy và đi lại sau khi có nẹp thân, tái khám mỗi 3 tháng có kèm X quang kiểm tra/năm đầu, mỗi 6 tháng trong những năm sau. Tai biến và biến chứng KẾT QUẢ Từ tháng 06.2009 tới tháng 7/2011 tiến hành phẫu thuật 40 bệnh nhân vẹo cột sống và được theo dõi bệnh viện Nhi Đồng 2 TP.HCM. 27 nữ, 13 nam Tuổi trung bình: 11,8 (3- 15) tuổi Gồm: Vẹo cột sống tự phát 27 ca, vẹo bẩm sinh 09 ca, Vẹo do bệnh lý khác: 4 ca (đa u sợi thần kinh, Marfan, trượt đốt sống, Arnold Chiari). Có 36 trường hợp dùng 1 lối vào sau và 4 trường hợp dùng lối vào trước và sau (3 ca cùng 1 lần phẫu thuật, 1 ca hai lần cách 2 tuần) Tất cả có 37 ca đặt dụng cụ, có 3 ca không đặt dụng cụ (2 ca vcs bẩm sinh vùng ngực chỉ hàn phía trước và sau không đặt dụng cụ, 1 ca Arnold Chiari tái tạo màng cứng). Hầu hết, các ca được dùng cấu hình ốc chân cung Nắn chỉnh góc Cobb trong trường hợp vẹo tự phát được 76%, tái tạo độ còng vùng lưng và ưỡn vùng thắt lưng chiếm 94% hầu hết sự xoay của đốt đỉnh đều được sửa chữa. Trước mổ góc Cobb trung bình 680 (420 -1100). Sau mổ sửa được trung bình 48,60 (76%) còn lại 19,40 (0- 420). Góc Cobb lần sau cùng trung bình 240 (26 ca). Cuộc mổ kéo dài trung bình 4 giờ 45 phút (2g30 – 9g) Test đánh thức thường khó ở bn mổ trên 5 giờ. Lượng máu mất: 1000 ml Truyền máu hoàn hồi qua cell-saver: 565 ml Lượng máu truyền thêm: 4 ca Nằm hồi sức: 2 - 3 ngày Nằm viện: 12 (6 – 26) Thời gian theo dõi trung bình là 11 tháng (3- 26) Biến chứng: 1 ca vẹo cột sống bẩm sinh phải mổ lại vì tái phát, 1 ca vẹo cột sống bẩm sinh tổn thương rễ do xương ghép, 1 ca sút 1 ốc dưới do không chịu mang nẹp thân sau mổ, 1 ca không hàn xương trên bệnh nhân Von Recklinghausen bị bung móc trên, 4/39 ca có lệch vai thêm sau mổ (2/4 ca vẹo khởi phát sớm, 1 ca Marfan, 1 vẹo cột sống thường), 36/39 ca người than hài lòng với kết quả đạt được. BÀN LUẬN Tuân thủ chỉ định phẫu thuật: Vẹo tự phát > 40 độ, vẹo khởi phát sớm tiến triển nhanh > 50 độ và tiến triển > 10 độ trong 1 năm, vẹo bẩm sinh có tiến triển hay trên 45 độ, vẹo bệnh lý tiến triển nhanh > 10 độ trong 1 năm(1,17). Vẹo cột sống do tật nửa đốt sống dùng 1 lối vào sau thường tốt sau hậu phẫu và khả năng hồi phục sớm(10). Vì phẫu thuật VCS nặng nề và thời gian phẫu thuật dài nên cần chuẩn bị về nhân sự, tiền phẫu, hồi sức, đặc biệt đối với thân nhân bệnh nhân về các rủi ro có thể xảy ra(6). Tiến hành các ca này phải hết sức tỉ mỉ vì có thể để lại hậu quả nghiêm trọng(6,16). Lúc mổ nhờ có cell-saver đã tránh truyền máu hoặc tránh truyền máu khối lượng lớn có thể dẫn rối loạn đông máu hay tai biến truyền máu(16). Dù có test đánh thức thường quy nhưng qua biến chứng 1 ca tổn thương rễ khi ghép xương nên có máy theo dõi tủy sống trong lúc phẫu thuật, đặc biệt lúc nắn hay khi đục xương làm ngắn cột sống(16). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 181 Việc sử dụng xương ghép tự thân hạn chế ở trẻ nhỏ nên dùng xương ghép đồng loại để tránh lấy xương thêm nhưng vẫn có khối lượng xương lớn khiến việc lành xương tốt vì chỉ 1 ca bị khớp giả trên bn đa u sợi thần kinh là bệnh lý khó lành xương ngay cả với xương ghép tự thân(14). Cần có x quang trong phòng mổ để tránh biến chứng lộn tầng đặc biệt các trường hợp vẹo bẩm sinh rất khó đếm tầng hay khi có nhiều tầng bị bẩm sinh và xác nhận chính xác đốt bệnh lý(3). Dùng cấu hình toàn ốc chân cung nắn chỉnh nhất là dùng ốc chân cung đơn trục thường nắn hoàn hảo là các trường hợp vẹo cột sống tự phát < 60 độ(11,15,5). Đặt nhiều ốc tuy nắn đươc nhiều hơn nhất là những cấu hình đối xứng nhưng giá thành tăng nhiều hơn, và dễ đặt ốc không chính xác, giảm số lượng ốc đặt, ngoài việc giảm giá thành, còn giảm tai biến đặc biệt là giảm đặt ốc sai.(5,18). Kết quả thẩm mỹ thường không lệ thuộc vào góc Cobb sửa được nhưng thường bị than phiền vai lệch nhiều hay ít(15). Cần có nẹp thân cho bệnh nhi để chờ lành xương vì bệnh nhi thường hiếu động không nghe lời. Việc nắn chỉnh vẹo cột sống với lối vào sau và trước cùng 1 ngày mổ tuy rất hiệu quả nhưng tốn nhiểu thời gian(1). Cần có máy theo dõi tủy sống trong lúc mổ hoặc test đánh thức.(3,6). Cần theo dõi sát các biến chứng để can thiệp kịp thời như ca tổn thương rễ cần khám thần kinh sau mổ kỹ lưỡng, cần khám định kỳ đúng hẹn để xử trí thêm nếu cần như việc bung móc ốc, tăng lệch vai, tái phát vẹo.(16). KẾT LUẬN Phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống tuy là một trong những phẫu thuật nặng nề nhất trong chấn thương chỉnh hình đặc biệt phẫu thuật cả trước và sau trong 1 lần phẫu thuật có thể được thực hiện an toàn tại các cơ sở có gây mê hồi sức nhi, đặc biệt có cell-saver như bệnh viện Nhi Đồng 2. Hiện nay việc nắn chỉnh vẹo cột sống vô căn với lối vào sau rất hiệu quả và an toàn với ê kíp thành thạo công việc. Cần có nhiều thời gian theo dõi các trường hợp về lâu dài. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bridwell KH, (1991). “Idiopathic scoliosis”. The textbook of spinal surgery, Vol 1, pp 97-162 2. Crawford AH, (1994). “Neurofibromatosis”. The pediatric spine principles and practice. Vol 1, pp 619- 649 3. Freeman B.L, Betz RR, (1995). The pediatric spine, pp 471-664 4. Lenke LG et al, (2002). Curve prevalence of the new classification of adolescent idiopathic scoliosis (AIS): Does classification predict treatment? Spine 27: pp. 604-611 5. Liljenqvist U, Lepsien U, Hackenberg L, et al (2002). Comparative analysis of pedicle screw and hook instrumentation in posterior correction and fusion of idiopathic thoracic scoliosis. Eur Spine J 11(4), pp. 336-343 6. Lonstein J.E, (1995). “Idiopathic scoliosis”, Textbook of scoliosis and other spinal deformities, pp. 219 – 256. 7. Lonstein JE, (2006). Scoliosis, surgical versus non-surgical treatment. Clinical Orthopaedics and Related Research, 443, pp. 248–259. 8. Luhmann S.J, Lenke L.G, (2005). Thoracic adolescent idiopathic scoliosis curves between 70 ¨ and 100 ¨ is anterior release necessary? Spine 30, 18, pp 2061–2067. 9. Luque E.R, (1982). “Segmental spinal instrumentation of correction of scoliosis”, Clin. Orthop, 163, pp.192. 10. McMaster MJ, (1994). “Congenital scoliosis”. The pediatric spine principles and practice. Vol 1, pp 227-273 11. Merola AA, (2002). A multicenter study of the outcomes of the surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis using the scoliosis research society (SRS) outcome instrument. SPINE 27, 18, pp 2046–2051. 12. Nguyễn Thế Luyến, (2004). “ Điều trị tật vẹo cột sống bằng dụng cụ kết hợp Harrington-Luque”, Luận án Tiến sĩ Y-khoa. 13. Nohria V, Oakes WJ, (1994). “Chiari malformation, hydrosyringomyelia and the tethered cord syndrome”. The pediatric spine principles and practice. Vol 1, pp 585-705 14. Segal LS, and Vanderhave KL, (2006). “Adolescent idiopathic scoliosis: current concepts of surgical management”. Current Opinion in Orthopaedics, 17:493–498 15. Trần Quang Hiển, (2008). “Phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống lối sau bằng ốc chân cung”, Luận văn chuyên khoa 2. 16. Trewell SJ, (1994). “Complications of spinal surgery” The pediatric spine principles and practice. Vol 1, pp 1761-1784 17. Winter R.B, Denis F, Lonstein J.H, Garamella J. (1995). “Techniques of surgery”, Textbook of scoliosis and other spinal deformities, pp. 133 – 217. 18. Yongjung J. Kim, Lawrence G. Lenke, (2006). Comparative analysis of Pedicle screw versus hybrid instrumentation in posterior spinal fusion of adolescent idiopathic scoliosis. Spine 31, 3, pp 291–298.