Tổng quan về các nghiên cứu liên quan lĩnh vực xạ trị qua các hội thảo phòng chống ung thư thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1998 đến 2009

Tổng quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 23 TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LĨNH VỰC XẠ TRỊ QUA CÁC HỘI THẢO PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP HỒ CHÍ MINH TỪ NĂM 1998 ĐẾN 2009 Cung Thị Tuyết Anh*, Hồ Văn Trung*, Trần Thị Xuân*, Phạm Thị Thùy Trang*, Nguyễn Quốc Điền*, Lê Văn Đạt Nhân*, Nguyễn Quốc Bảo*, Phạm Thế Vinh** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các chủ đề, thiết kế và phương thức báo cáo của các nghiên cứu trong nước liên quan lĩnh vực xạ trị để góp phần nâng cao chất lượng của các công trình trong tương lai. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tổng quan không hệ thống sử dụng các nghiên cứu nguyên thủy được đăng trong Hội thảo Phòng chống Ung thư TP Hồ Chí Minh từ năm 1998 - 2009. Kết quả: 128 trong số 1093 bài toàn văn được chọn để khảo sát. Phần lớn công trình là nghiên cứu loạt ca đánh giá vai trò của xạ trị triệt để trong điều trị ung thư đầu cổ, phụ khoa, và vú. Thông tin về phương pháp xạ trị, đánh giá hiệu quả, khả năng dung nạp, và các yếu tố ảnh hưởng lên kết quả điều trị cần được bổ sung trong hơn nửa số bài đăng. Việc sử dụng phương pháp thống kê phù hợp và diễn giải kết quả hợp lý cũng cần được các tác giả quan tâm. Kết luận: Thiết kế và chất lượng báo cáo của các nghiên cứu còn có thể được cải thiện nhiều mặc dù đã có một số dấu hiệu tiến bộ trong 5 năm gần đây. Từ khóa: Xạ trị, chất lượng báo cáo, tổng quan, Việt Nam. ABSTRACT OVERVIEW ON STUDIES INVOLVING RADIOTHERAPY REPORTED AT THE HO CHI MINH CITY ANNUAL CONFERENCE ON CANCER PREVENTION AND CONTROL FROM 1998 - 2009 Cung Thi Tuyet Anh, Ho Van Trung, Tran Thi Xuan, Pham Thi Thuy Trang, Nguyen Quoc Dien, Le Van Dat Nhan, Nguyen Quoc Bao, Pham The Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010 : 23 - 31 Objective: To examine the topics, designs, and reporting adequacy of local publications involving radiotherapy in order to improve the quality of future studies. Method: A non - systematic review of original articles published at the Ho Chi Minh City Annual Conference on Cancer Prevention and Control from 1998 to 2009. Results: Out of 1093 full - text articles, 128 studies were selected for assessment. The majority of these were case series investigating the role of radiotherapy with curative intent for head and neck, gynecological, and breast cancer. Information on radiation methods, efficacy evaluation, tolerability, and outcome-related factors should be supplemented in over half of the sample. Appropriate use of statistical methods and proper interpretation of findings also deserve particular attention. Conclusion: The designs and reporting quality of local studies on radiotherapy can be substantially improved although there was suggestive evidence of progress during the last five years. Key words: Radiotherapy, reporting quality, review, Viet Nam. * Bệnh viện Ung bướu, ** Đại học Y Dược TP.HCM Địa chỉ liên lạc: TS. Cung Thị Tuyết Anh. Email: tuyetanh_cung@yahoo.com Tổng quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 24 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung bướu học phóng xạ, thường được gọi vắn tắt là xạ trị, là chuyên khoa y học lâm sàng sử dụng bức xạ ion hóa để điều trị ung thư. Kể từ khi Roentgen phát minh ra công cụ tạo được tia X vào thập niên cuối của thế kỷ 19, cơ sở khoa học của xạ trị đã không ngừng được nghiên cứu và làm rõ nhờ sự phát triển của chuyên ngành sinh học phóng xạ và các ngành khoa học có liên quan(2). Khả năng ứng dụng xạ trị vào thực hành lâm sàng ngày càng được mở rộng dựa trên chứng cứ từ các nghiên cứu lâm sàng qui mô. Khoảng 50% số bệnh nhân bị ung thư sẽ cần đến xạ trị ngoài trong quá trình bệnh của họ(6). Việt Nam là nước đang phát triển trên đà công nghiệp hóa và bệnh ung thư hiện nay đã trở thành gánh nặng thực sự cho đất nước. Hàng năm, có hơn 150.000 trường hợp ung thư mới được phát hiện trên toàn quốc(9), trong đó các loại ung thư hàng đầu là: Ung thư gan, phổi, dạ dày, đại trực tràng, vú, cổ tử cung, và vòm hầu(8). Trừ ung thư gan, tiên lượng của các loại ung thư trên đều có thể được cải thiện nhờ liệu pháp đa mô thức trong đó có xạ trị. Các công trình nghiên cứu nổi bật về điều trị bệnh ung thư ở nước ta thường được báo cáo tại các hội thảo Phòng Chống Ung Thư trên toàn quốc, trong đó, Hội thảo hàng năm tại TP Hồ Chí Minh là diễn đàn trao đổi đúc kết kinh nghiệm có qui mô lớn và đã được tổ chức 12 kỳ kể từ năm 1998. Việc điểm lại các thành tựu nghiên cứu trong nước liên quan lĩnh vực xạ trị sẽ góp phần định hướng cũng như nâng cao chất lượng thực hiện và báo cáo cho các công trình trong tương lai. Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện với mục đích này và tập trung khảo sát y văn được đăng tại các kỳ Hội thảo Phòng chống Ung thư TP Hồ Chí Minh từ năm 1998 đến 2009. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các nghiên cứu liên quan đến lĩnh vực xạ trị được đăng tải trong các số Phụ bản chuyên đề Ung bướu học dành cho Hội thảo Phòng Chống Ung thư TP Hồ Chí Minh từ năm 1998 đến 2009 được chọn dựa trên các tiêu chí: (1) nghiên cứu nguyên thủy trên bệnh nhân ung bướu được đăng toàn văn; (2) đề cập đến xạ trị hoặc vấn đề liên quan xạ trị trong ít nhất 3 phần chính của bài; (3) tỷ lệ bệnh nhân được xạ trị ít nhất là 25% và có đủ thông tin về kết quả xạ trị. Các công trình về y học hạt nhân không được đưa vào nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu tổng quan y văn trong nước mang tính mô tả, không hệ thống. Các bài đăng trong 12 số Phụ bản được chọn bằng cách rà soát tựa và tóm tắt (đối với nghiên cứu về chẩn đoán, dịch tễ học, kỹ thuật ngoại khoa), hoặc đọc toàn văn (đối với nghiên cứu điều trị) kết hợp với tiêu chí chọn bài. Thông tin chọn lọc từ các nghiên cứu được điền vào phiếu thu thập dữ liệu với phần lớn các mục được mã hóa. Số liệu thống kê mô tả được trình bày dưới dạng tần số, tỷ lệ, trung vị và khoảng tứ phân vị đi kèm. Phân tích so sánh thăm dò sẽ được tiến hành đối với một số đặc tính của nghiên cứu giữa hai giai đoạn trong 5 năm gần đây và thời kỳ trước đó nhờ phép kiểm Chi bình phương với ngưỡng ý nghĩa là 0,05. Phần mềm thống kê STATA phiên bản 8 được sử dụng trong quá trình nhập và phân tích số liệu. KẾT QUẢ Số công trình, chủ ñề, và thiết kế nghiên cứu Từ 1093 bài toàn văn, chúng tôi chọn được 128 công trình thỏa tiêu chí để đưa vào phân tích. Tỷ lệ bài hàng năm liên quan đến lĩnh vực xạ trị nằm trong khoảng 8% đến 20% tổng số bài toàn văn, bắt đầu tăng đến trên 10% kể từ năm 2000. Bảng 1 tóm tắt sự phân bố các chủ đề nghiên cứu trong mẫu khảo sát. Hầu hết nghiên cứu (90%) đánh giá vai trò của xạ trị trong điều trị ung Tổng quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 25 bướu, trong số này chỉ có 2 đề tài khảo sát bướu lành là bướu sọ hầu và ađênôm tuyến yên. Thiết kế nghiên cứu loạt ca thường được áp dụng nhất (71%) trong khi thử nghiệm lâm sàng chiếm 16% và số còn lại bao gồm nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, cắt ngang, và báo cáo ca bệnh. Có 77% công trình hồi cứu hồ sơ bệnh án và 21% đánh giá bệnh nhân tiền cứu. Bảng 1. Phân bố nghiên cứu theo chủ đề trong các phụ bản Chủ ñề Số nghiên cứu n (%) Đầu cổ 43 (33,6) Phụ khoa 26 (20,3) Tổng quát 18 (14,1) Vú 13 (10,2) Phổi 7 (5,5) Tiêu hóa 6 (4,7) Huyết học 4 (3,1) Nhi 4 (3,1) Niệu 3 (2,3) Điều dưỡng/chăm sóc giảm nhẹ 3 (2,3) Giải phẫu bệnh 1 (0,8) Tổng số 128 (100) Bệnh và ñối tượng bệnh nhân trong nghiên cứu Đa số bài nêu rõ mục tiêu nghiên cứu (84%) và tiêu chí chọn bệnh nhân (87%). Tổng cộng có 29 bệnh lý chuyên biệt và 4 nhóm bệnh lý được khảo sát, đứng đầu là các ung thư/bướu vùng đầu cổ, ung thư cổ tử cung, và ung thư vú (Bảng 2). Có 108 nghiên cứu tập trung khảo sát một bệnh lý, trong đó 101 công trình đánh giá vai trò xạ trị. Tỷ lệ nghiên cứu bệnh giai đoạn sớm thuần túy chiếm 12%. Có 4 công trình xạ trị chuyên biệt trên bệnh nhi. Cỡ mẫu trung vị của các nghiên cứu là 95 (giới hạn từ 1 – 7039; khoảng tứ phân vị: 50 - 174 và cơ sở lý luận để tính cỡ mẫu được trình bày trong 4 công trình. Bảng 2. Bệnh và giai đoạn bệnh được khảo sát Bệnh và giai ñoạn Số nghiên cứu n (%) Ung thư cổ tử cung Ung thư hoặc bướu ñầu cổ không phải vòm hầu Ung thư vú Ung thư vòm hầu Ung thư phổi Lymphôm Ung thư trực tràng 24 (18,8) 22 (17,2) 13 (10,2) 12 (9,4) 7 (5,5) 7 (5,5) 4 (3,1) Mọi giai ñoạn 64 (50,0) Tổng quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 26 Tiến xa hoặc di căn Sớm Tái phát Không nêu/không chia giai ñoạn 29 (22,7) 15 (11,7) 4 (3,1) 16 (12,5) Phương pháp xạ trị trong các nghiên cứu Có 109 công trình liên quan đến xạ trị triệt để với xạ trị ngoài chiếm đa số (73%), kế đến là xạ trị ngoài phối hợp xạ trị trong (21%). Năm mươi ba nghiên cứu cho biết loại máy xạ trị sử dụng, với máy Cobalt - 60 chiếm ưu thế so với máy gia tốc thẳng, dao gamma, và xạ trị trong suất liều cao. Thông tin về tổng liều và phân liều xạ trị được cung cấp trong 52 bài. Tỷ lệ nghiên cứu điều trị ung bướu có sử dụng xạ trị kết hợp với các mô thức khác là 84%. Cách kết hợp tương đối đa dạng, trong đó xạ trị sau phẫu trị, xạ trị sau hóa trị, và hóa - xạ trị đồng thời là 3 chọn lựa hàng đầu. Trong 68 nghiên cứu sử dụng xạ trị bổ túc và/hoặc tiền phẫu, có 10 nghiên cứu cung cấp thông tin về khoảng thời gian giữa xạ trị và phẫu thuật. Mười chín nghiên cứu áp dụng hóa - xạ trị đồng thời, với cisplatin là hóa trị phổ biến nhất và số chu kỳ dao động từ 2 đến 6 tùy theo bệnh. Cách giảm liều hóa trị khi xảy ra độc tính trung bình/nặng khi dùng hóa - xạ trị đồng thời chưa được đề cập trong toàn bộ số công trình liên quan. Báo cáo về kết quả ñiều trị trong các nghiên cứu Đánh giá đáp ứng Trong 77 nghiên cứu có đánh giá đáp ứng bướu với xạ trị, có 33 nghiên cứu nêu rõ tiêu chí đánh giá đáp ứng như tiêu chí của Tổ chức Y tế Thế giới hoặc Tiêu chí Đánh giá Đáp ứng trong Bướu đặc (viết tắt là RECIST). Năm mươi ba nghiên cứu báo cáo tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn, và 34 nghiên cứu có số liệu đáp ứng một phần kèm theo. Đánh giá sống còn Năm mươi mốt nghiên cứu có áp dụng phương pháp Kaplan - Meier để phân tích sống còn trên mẫu nghiên cứu. Sống còn toàn bộ được khảo sát trong phần lớn các nghiên cứu (88%) và 82% nghiên cứu báo cáo tỷ lệ sống còn ở mốc 3 năm trở lên. Thời gian sống còn trung bình được báo cáo trong 12 nghiên cứu và sống còn trung vị trong 6 nghiên cứu. Lịch theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị được mô tả trong 20 nghiên cứu và cách đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng trong 28 nghiên cứu. Hai mươi ba nghiên cứu báo cáo thời gian theo dõi trung bình và 5 nghiên cứu dùng số trung vị. Trong các nghiên cứu có phân tích sống còn, có 15 nghiên cứu (29%) cho biết tỷ lệ bệnh nhân theo dõi được. Đánh giá sự tuân trị và độc tính điều trị Tỷ lệ bệnh nhân hoàn tất liệu trình xạ trị chỉ được báo cáo trong 19 nghiên cứu. Trong 15 thử nghiệm lâm sàng về xạ trị, có 5 công trình cho biết tỷ lệ trên. Sáu mươi lăm nghiên cứu có đánh giá độc tính của xạ trị, trong đó 24 nghiên cứu đề cập đến tiêu chí đánh giá độc tính và trình bày độc tính theo phân độ chuẩn. Trong số 16 nghiên cứu khảo sát hóa - xạ trị đồng thời trên một loại bệnh, không có nghiên cứu nào báo cáo cường độ liều hóa trị đạt được trong nhóm thử nghiệm. Phương pháp thống kê trong các nghiên cứu Phương pháp thống kê được tóm tắt trong 1/3 số công trình. Phần lớn nghiên cứu cung cấp số liệu mô tả rõ ràng các đặc tính của mẫu khảo sát (77%). Trong 28 nghiên cứu có thống kê mô tả chưa hoàn chỉnh, gần một nửa dùng giá trị trung bình không phù hợp, ngoài ra còn chưa phân Tổng quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 27 biệt rõ tần số hay tỷ lệ trong bảng, báo cáo sai số chuẩn thay vì độ lệch chuẩn, đưa đường cong Kaplan - Meier với giới hạn trục chưa hợp lý. Trong 71 nghiên cứu có thống kê phân tích, 38% sử dụng phù hợp các phép kiểm thống kê và phân tích đa biến số về nguyên tắc. Mười hai nghiên cứu bộc lộ một số vấn đề như: chưa áp dụng phép kiểm Fisher chính xác khi cần, so sánh thời gian sống còn trung bình thay vì trung vị, báo cáo một giá trị p cho nhiều cặp so sánh, diễn giải không phù hợp về sai số chuẩn của thời gian sống còn, hoặc so sánh kết quả nghiên cứu của mình với nghiên cứu khác kèm theo giá trị p mà không nêu phép kiểm. Ngoài ra, 9 nghiên cứu chỉ báo cáo giá trị p so với ngưỡng 0,05 thay vì nêu số chính xác. BÀN LUẬN Số công trình và chủ ñề nghiên cứu Trong đề tài này, số bài liên quan xạ trị được chọn khảo sát đã tăng rõ rệt kể từ năm 2001. Tỷ lệ ưu thế của các nghiên cứu về ung thư đầu cổ và ung thư phụ khoa trong mẫu nghiên cứu phù hợp với vai trò quan trọng của xạ trị đối với các nhóm bệnh lý này. Mặc dù các bệnh ác tính của phổi và hệ tiêu hóa là những ung thư đứng đầu và có xu hướng tăng trong những năm gần đây, số nghiên cứu tương ứng vẫn còn thưa thớt. Khả năng tiến hành xạ trị cho bệnh nhi không dễ dàng được đảm bảo ngay ở các trung tâm ung thư lớn ở nước ta. Kỹ thuật xạ trị cho bệnh nhi phức tạp hơn hẳn khi đòi hỏi các phương tiện cố định đặc biệt và phương tiện vô cảm hiệu quả và an toàn(4). Ngoài ra, nguy cơ xuất hiện biến chứng muộn trên nhiều hệ cơ quan cũng như xuất hiện ung thư thứ hai khi kỳ vọng sống dài càng khiến các bác sĩ xạ trị tuyến trước phải lưỡng lự khi cân nhắc chỉ định xạ trị cho trẻ bị ung thư. Nghiên cứu xạ trị trong chăm sóc giảm nhẹ chiếm một số lượng hết sức khiêm tốn mặc dù chỉ định xạ trị trong bệnh giai đoạn trễ rất đa dạng và có thể làm giảm 50 – 80% triệu chứng do di căn đồng thời gây tương đối ít độc tính(22). Với sự phát triển của lĩnh vực chăm sóc giảm nhẹ tại Việt Nam trong những năm gần đây, hy vọng sẽ có nhiều công trình hơn về chủ đề này. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế loạt ca hồi cứu chiếm ưu thế trong mẫu khảo sát. Thiết kế này có những điểm mạnh như: dân số nghiên cứu có tính đại diện cao, gần với tình hình thực tế bệnh viện, bệnh án có sẵn, kinh phí thấp, thời gian thực hiện tương đối ngắn, phù hợp với bệnh hiếm gặp hoặc bệnh cần theo dõi lâu dài(11). Tuy nhiên, dữ liệu được hồi cứu từ bệnh án thường không đầy đủ hoặc có thể thiếu chính xác. Sai lệch chọn lựa có thể xảy ra khi số liệu thời gian theo dõi và kết cuộc lâm sàng không được ghi nhận đồng đều cho các bệnh nhân(13,15). Ngoài ra, nghiên cứu loạt ca không có nhóm chứng từ đầu do đó nghiên cứu viên khó có thể tự tin kết luận về hiệu quả và độ dung nạp của một loại điều trị mới. Kết quả điều trị không chỉ lệ thuộc vào loại kỹ thuật xạ, thủ thuật ngoại khoa, phác đồ hóa trị, mà còn chịu sự tác động rất lớn của trình độ chuyên môn và điều kiện chăm sóc tại cơ sở điều trị(27). Chỉ có 2 thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên trong mẫu khảo sát, và cả hai đánh giá vai trò của các thuốc y học dân tộc trong xử trí biến chứng liên quan xạ trị(16,17). Trong y học chứng cứ, thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên thường được coi là tiêu chuẩn vàng nếu được thực hiện một cách nghiêm túc và tuân theo các chuẩn mực về thiết kế, phương pháp phân tích, cũng như thu nhận bệnh nhân(20). Bệnh và ñối tượng bệnh nhân trong các nghiên cứu Một số loại ung thư thường gặp khác ở nước ta vẫn chưa được đánh giá nhiều qua các nghiên cứu trong mẫu khảo sát. Chỉ có 3 nghiên cứu liên quan đến xạ trị trong ung thư trực Tổng quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 28 tràng, 2 công trình về ung thư thực quản, 1 đề tài về ung thư dương vật, và chưa có nghiên cứu nào trong ung thư dạ dày cũng như ung thư tiền liệt tuyến. Tiêu chí chọn bệnh nhân trong các bài được khảo sát thường bao gồm: Loại ung thư, chẩn đoán giải phẫu bệnh, giai đoạn, phương pháp điều trị, bệnh viện điều trị, và thời điểm thu nhận. Các thử nghiệm lâm sàng trong giai đoạn gần đây đã bổ sung thêm lứa tuổi, chỉ số hoạt động cơ thể, chức năng cơ quan. Những chi tiết này sẽ hữu ích cho việc cân nhắc ứng dụng biện pháp xạ trị đã được nghiên cứu. Có thể do giới hạn về khuôn khổ nên rất ít công trình nêu cơ sở để ước lượng cỡ mẫu cho nghiên cứu của mình. Điều này thường không cần thiết trong hợp nghiên cứu loạt ca hồi cứu thuần túy mô tả và được chọn mẫu tiện ích, đặc biệt đối với các bệnh hiếm gặp. Tuy nhiên, một số báo cáo loạt ca về các bệnh ung thư thường gặp đã tiến hành so sánh giữa các tiểu nhóm và suy diễn kết quả về mối liên quan giữa các đặc tính quan tâm mà chưa xét đến khả năng phạm sai lầm loại II. Phương pháp xạ trị trong các nghiên cứu Thông tin về máy xạ trị, tổng liều và phân liều không được nêu trong hơn 50% số bài khảo sát. Sự khác biệt về các yếu tố này có thể dẫn đến sự thay đổi về tính hiệu quả, độ dung nạp, và lợi ích kinh tế của điều trị, do đó, nên được mô tả cụ thể trong công trình. Tầm quan trọng của liệu pháp đa mô thức đã được phản ánh qua số nghiên cứu phối hợp xạ trị với phẫu trị và hóa trị. Chỉ có 20% số nghiên cứu áp dụng hóa - xạ trị đồng thời, có thể do những lo ngại về độc tính. Trong số 11 nghiên cứu hóa - xạ trị đồng thời, chỉ có một thử nghiệm lâm sàng dùng phác đồ chuẩn 6 chu kỳ cisplatin cho ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ ghi nhận độc tính huyết học độ 3/4 đáng kể(24), các nghiên cứu còn lại sử dụng cisplatin liều thấp hoặc ít chu kỳ hơn đều cho thấy độ dung nạp khả quan. Tuy nhiên, qui trình giảm liều khi có độc tính nặng cần được trình bày nhằm tạo điều kiện ứng dụng sau này. Khoảng thời gian từ lúc phẫu thuật đến khi xạ trị là một yếu tố cần được quan tâm. Các báo cáo gần đây về mối liên quan giữa thời gian chờ xạ trị bổ túc và kết quả điều trị cho thấy nguy cơ tái phát tăng lên khi thời gian chờ xạ trị kéo dài đối với ung thư vú, ung thư đầu cổ, và ung thư trực tràng(3,5). Đánh giá ñáp ứng bướu Có hơn 40% số công trình đánh giá đáp ứng bướu nêu tiêu chí đánh giá hoặc của Tổ chức Y tế Thế giới hoặc RECIST. Hai phương pháp đánh giá chuẩn này đã được đề xuất áp dụng trong các thử nghiệm lâm sàng thuốc điều trị ung thư. Tiêu chí của TCYTTG đã gây không ít khó khăn cho các nhà nghiên cứu vì sự phức tạp và độ tin cậy kém nên đã được thay thế dần bởi RECIST(7,2). Tuy nhiên, để áp dụng được các tiêu chí vừa nêu, cả bác sĩ lâm sàng lẫn bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần được huấn luyện kỹ và thực hành dưới sự hướng dẫn của các chuyên viên nghiên cứu nhiều kinh nghiệm. Ước lượng sống còn Theo chúng tôi, việc áp dụng được phương pháp Kaplan - Meier để phân tích số liệu theo dõi trong các công trình được khảo sát không chỉ đơn thuần có ý nghĩa về phương diện thuật toán thống kê mà còn phản ảnh những tiến bộ trong chăm sóc người bệnh trong thời gian gần đây. Gần 90% các nghiên cứu báo cáo kết quả sống còn toàn bộ, kết cuộc được coi là quan trọng nhất trong các nghiên cứu lâm sàng về điều trị ung thư(19). Trong báo cáo phân tích sống còn, việc mô tả lịch trình theo dõi và cách đánh giá để phát hiện biến cố sẽ rất hữu ích cho người đọc. Ngoài ra, bệnh nhân cần được theo dõi đủ dài để từ đó thực hiện được những phép kiểm thống kê đủ độ mạnh khi so sánh giữa các nhóm. Trong số công trình có ước lượng sống còn, chỉ có 10% nêu rõ thời gian theo dõi trung vị. Đối với nghiên Tổng quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 29 cứu theo dõi dọc, tỷ lệ bệnh nhân mất dấu càng cao thì giá trị của kết quả càng thấp nếu tác giả không chứng minh được là những bệnh nhân mất dấu có tiên lượng không khác những người theo dõi được(10). Ngoài ra, một số nghiên cứu loạt ca đã so sánh kết quả điều trị giữa nhiều tiểu nhóm và nếu tình trạng theo dõi được ở các nhóm khác nhau mà không được tìm hiểu thấu đáo, việc diễn giải kết quả sống còn sẽ rất phức tạp(1). Đánh giá sự tuân trị và ñộc tính ñiều trị Các nghiên cứu ứng dụng xạ trị thường không đề cập đến tỷ lệ bệnh nhân hoàn tất phác đồ xạ trị dù yếu tố này có thể ảnh hưởng đến khả năng kiểm soát tại chỗ(23). Tổng thời gian xạ trị cũng là một chỉ số có ý nghĩa và đã được khảo sát trong 2 nghiên cứu(25,26). Biến chứng của xạ trị và hóa trị phối hợp được phân độ chuẩn trong gần 40% nghiên cứu có đánh giá độc tính, và đây là một tỷ lệ đáng khích lệ nếu xét đến những khó khăn trong việc ghi nhận tác dụng phụ khi hồi cứu bệnh án. Cường độ liều hóa trị khi áp dụng hóa - xạ trị đồng thời là một biến số cần được lưu tâm vì một số công trình hồi cứu và thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc giảm cường độ liều hóa trị chuẩn do độc tính có thể ảnh hưởng bất lợi lên kiểm soát tại chỗ và sống còn(12,18). Phương pháp thống kê trong các nghiên cứu Theo khuyến cáo của Ủy ban Quốc tế các biên tập viên tạp chí y khoa, phương pháp thống kê trong các bản thảo cần được mô tả với đủ chi tiết để giúp cho độc giả am hiểu về thống kê có thể kiểm chứng kết quả được báo cáo(14). Bên cạnh đó, qui ước nghiên cứu y học nêu rõ là trung bình và độ lệch chuẩn (thay vì sai số chuẩn) được dùng để mô tả biến số lâm sàng tuân theo luật phân phối chuẩn và số trung vị và khoảng tứ phân vị trong trường hợp số liệu không tuân theo phân phối chuẩn(20). Vì phân phối của thời gian sống còn thường bị lệch nhiều nên giá trị trung vị được ưu tiên báo cáo(1). Tỷ số nguy hại hay tỷ số rủi ro là số đo dùng trong phân tích sống còn với mục đích so sánh nguy cơ xảy ra biến cố giữa 2 nhóm bệnh nhân trong toàn bộ thời gian nghiên cứu(10). Nếu như giá trị p được tính từ kiểm định log - rank không giúp người đọc hình dung được mức độ tăng hoặc giảm nguy cơ xuất hiện một loại biến cố ở một nhóm bệnh nhân này so với một nhóm khác thì tỷ số nguy hại với khoảng tin cậy 95% có thể thực hiện điều đó. Số đo này chỉ xuất hiện trong 2 nghiên cứu được chúng tôi khảo sát. Giá trị chính xác của P được báo cáo trong đa số nghiên cứu có thống kê phân tích. Do hầu hết công trình được tiến hành hồi cứu nên các so sánh tiểu nhóm có thể được xem là mang tính gợi mở giả thuyết cho các nghiên cứu tiền cứu sau này thay vì chứng minh. Đối với các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, việc kiểm định nhiều giả thuyết với cùng ngưỡng ý nghĩa là 0,05 tỏ ra không phù hợp vì có thể dẫn đến các phát hiện do cơ hội và không thuyết phục về mặt khoa học(20). Như vậy, có thể thấy các nghiên cứu liên quan lĩnh vực xạ trị ở nước ta còn có thể được cải thiện nhiều, đặc biệt về phương thức báo cáo. Tuy nhiên, nếu xét theo giai đoạn đăng bài, chúng tôi ghi nhận một số dấu hiệu gợi ý cho thấy các đề tài được công bố trong 5 năm gần đây đã tiến bộ đáng kể so với những năm trước đó (Bảng 3). Bảng 3. Những thay đổi trong thiết kế và báo cáo nghiên cứu theo thời gian Tỷ lệ % Yếu tố khảo sát* Giai ñoạn trước 5 năm gần ñây p† Thiết kế tiền cứu 11,3 31,3 0,006 Thử nghiệm lâm sàng 9,7 21,2 0,07 Nêu tiêu chí ñánh giá ñáp ứng 34,2 51,3 0,1 Tổng quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 30 Đánh giá ñộc tính theo phân ñộ chuẩn 26,7 45,7 0,1 Mô tả phương pháp thống kê 21,7 48,3 0,002 Phân tích sống còn 21,0 57,6 < 0,001 Thống kê phân tích phù hợp* 14,3 33,9 0,02 Báo cáo giá trị p chính xác 51,9 77,3 0,03 * Trong các nghiên cứu phù hợp cho việc đánh giá tham số này; †từ phép kiểmχ2 thăm dò. Những hạn chế của nghiên cứu này Nghiên cứu không mang tính hệ thống do đó khả năng ngoại suy từ các kết quả nêu trên chắc chắn bị giới hạn. Truy lục y văn chỉ có thể được thực hiện một cách thủ công nên không loại trừ khả năng bỏ sót một số ít công trình. Việc đánh giá tính phù hợp của phương pháp thống kê chưa được kiểm chứng lại bởi chuyên viên thống kê y sinh và có thể theo hướng thuận lợi cho các nghiên cứu được khảo sát. Tuy nhiên, ảnh hưởng của nhược điểm này lên kết quả có thể không nhiều vì phương pháp phân tích dùng trong các bài đăng là những loại phổ biến và đã được bàn luận chi tiết trong tài liệu giảng dạy và y văn. Ngoài ra, nghiên cứu này không có mục đích đi sâu vào từng bệnh lý. Các công trình trong tương lai có thể tập trung vào một loại ung thư thường gặp và đánh giá nghiên cứu liên quan trong toàn bộ các tạp chí chuyên ngành quan trọng trong nước. Công việc này sẽ thuận lợi hơn nếu cơ sở dữ liệu y văn của nước ta được cải thiện. KẾT LUẬN Số nghiên cứu liên quan lĩnh vực xạ trị đã tăng đáng kể trong những năm gần đây, với ưu thế thuộc về ung thư đầu cổ, phụ khoa, và vú. Đây là nguồn chứng cứ khoa học quan trọng góp phần hướng dẫn điều trị cho các bệnh lý ung bướu tại Việt Nam. Hầu hết công trình đánh giá vai trò của xạ trị trong điều trị ung thư ở người lớn, với thiết kế phổ biến nhất là loạt ca hồi cứu trên các bệnh ung thư cổ tử cung, vú, và đầu cổ. Xạ trị ngoài dùng điều trị triệt để được áp dụng trong phần lớn công trình và các kỹ thuật xạ trị tiên tiến cũng đã được đánh giá. Xạ trị thường được phối hợp với các mô thức khác, phổ biến nhất là phẫu thuật. Thông tin về phương pháp xạ trị và mức độ dung nạp cần được bổ sung trong nhiều bài đăng. Tiêu chí đánh giá đáp ứng bướu và phân loại độc tính chuẩn được áp dụng trong nhiều công trình và phân tích sống còn xuất hiện thường xuyên hơn với mốc ghi nhận từ 3 năm trở lên, cho thấy khả năng theo dõi được bệnh nhân lâu dài. Chất lượng báo cáo của các nghiên cứu còn có thể được cải thiện nhiều mặc dù đã có một số dấu hiệu đáng khích lệ trong 5 năm gần đây.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Clark TG, Bradburn MJ, Love SB, et al (2003). Survival analysis Part 1: Basic concepts and first analyses. Br J Cancer, 89(2): 232-238. 2. Connell PP, Hellman S (2009). Advances in Radiotherapy and Implications for the Next Century: A Historical Perspective”. Cancer Res, 69: 383-392. 3. Cornes PG, Shahidi M (2002). Radiotherapy for rectal cancer (correspondence). N Engl J Med, 346(2): 137. 4. Cung Thị Tuyết Anh (2007). Vai trò của xạ trị trong điều trị ung thư trẻ em. Y học TP Hồ Chí Minh, Chuyên đề Ung bướu học, 11(4) (Phụ bản): 770-774. 5. Chen Z, King W, Pearcey R, et al (2008). The relationship between waiting time for radiotherapy and clinical outcomes: A systematic review of the literature. Radiother Oncol, 87(1): 3-16. 6. Delaney G, Susannah J, Featherstone C, et al (2005). The Role of Radiotherapy in Cancer Treatment – Estimating Optimal Utilization from a Review of Evidence-based Clinical Guidelines. Cancer, 104: 1129- 1137. Tổng quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 31 7. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al (2009). New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST Guidelines (version 1.1). Eur J Cancer, 45(3): 228-247. 8. Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Available from: 9. Green K, Kinh LN, Khue LN. Ministry of Health (2006). Palliative Care in Viet Nam: Findings from a Rapid Situation Analysis in Five Provinces. Ministry of Health, Hanoi. 10. Guyatt G, Rennie D, Meade MO, et al (2008). Users’ Guides to the Medical Literature, 2nd ed. McGraw Hill, New York. 11. Hess DR (2004). Retrospective studies and chart reviews. Respir Care, 49(10): 1171-1174. 12. Ho KF, Swindell R, Brammer CV (2008). Dose intensity comparison between weekly and 3-weekly cisplatin delivered concurrently with radical radiotherapy for head and neck cancer: A retrospective comparison from New Cross Hospital,Wolverhampton, UK. Acta Oncol, 47: 1513-1518. 13. Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, et al (2007). Designing Clinical Research, 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.. 14. International Committee of Medical Journal Editors (2008). Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication. [05/10/2010] Available from: 15. Kooistra B, Dijkman B, Einhorn TA, et al (2009). How to design a good case series. J Bone Joint Surg Am, 91(suppl 3): 21-26. 16. Lê Văn Thảo (1998). Tác dụng của Thương Độc Cao (TDC) điều trị những tổn thương da sớm ở bệnh nhân ung thư xạ trị Cobalt-60. Y học TP Hồ Chí Minh, Chuyên đề Ung bướu học, 2(3) (Phụ bản): 272- 277. 17. Lê Văn Thảo, Trần Thúy, Tạ Văn Bình, và cộng sự (1999). Ứng dụng HTCK phối hợp xạ trị trên bệnh nhân ung thư (KHCN 11-06). Y học TP Hồ Chí Minh, Chuyên đề Ung bướu học, 3(4) (Phụ bản): 384- 389. 18. Lyman GH (2009). Impact of Chemotherapy Dose Intensity on Cancer Patient Outcomes. JNCCN, 7(1): 99-108. 19. Mathoulin-Pelissier S, Gourgou-Bourgade S, Bonnetain F, et al (2008). Survival endpoint reporting in randomized cancer clinical trials: a review of major journals. J Clin Oncol, 26(22): 3721-3726. 20. Nguyễn Văn Tuấn (2008). Y học Thực chứng. Nhà Xuất bản Y học, TP Hồ Chí Minh. 21. Park JO, Lee SI, Song SY, et al (2003). Measuring Response in Solid Tumors: Comparison of RECIST and WHO Response Criteria. Jpn J Clin Oncol, 33(10): 533-537. 22. Samant R, Tucker T (2006). How should we describe the benefits of palliative radiotherapy?. Curr Oncol, 13(6): 230-234. 23. Srokowski TP, Fang S, Duan Z, et al (2008). Completion of adjuvant radiation therapy among women with breast cancer. Cancer, 113(1): 22-29. 24. Trần Đặng Ngọc Linh, Nguyễn Anh Khôi, Cung Thị Tuyết Anh, và cộng sự (2008). Độc tính và đáp ứng của hóa xạ trị đồng thời trong ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB. Y học TP Hồ Chí Minh, Chuyên đề Ung bướu học, 12(4) (Phụ bản): 340-347. 25. Trần Đặng Ngọc Linh, Nguyễn Chấn Hùng (2009). Xạ trị ngoài gia tốc và xạ trị trong suất liều cao điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB. Y học TP Hồ Chí Minh, Chuyên đề Ung bướu học, 13(6) (Phụ bản): 395-402. 26. Trần Đặng Ngọc Linh, Nguyễn Viết Đạt, Dương Đức Huỳnh, và cộng sự (2005). Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB. Y học TP Hồ Chí Minh, Chuyên đề Ung bướu học, 9(4) (Phụ bản):.531-539. 27. Vandenbrouke JP (2001). In defense of case reports and case series. Ann Intern Med, 134(4): 330-334.