Tổng quan về chính sách BHYT ở một số nước trên thế giới (Phần II)

III. NHậT BảN Nhật Bản là nước ban hành và triển khai Luật BHYT xã hội sớm nhất ở Châu á. Năm 1922, Luật BHYT cho lao động trong các doanh nghiệp được ban hành, nhưng tới năm 1927 luật này mới được triển khai, do trận động đất khủng khiếp Kanto năm 1923, san phẳng Tokyo, Yokohama và các vùng lân cận. Sau 3 lần sửa đổi luật (vào các năm 1934, 1938, 1958) và quyết định lịch sử cấp ngân sách 1 tỷ yên cho quỹ BHYT vào năm 1954, Nhật Bản đã đạt được mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 1961. Cho tới nay, Luật BHYT tại Nhật Bản đã qua nhiều lần sửa đổi, nhưng về bản chất, luật này vẫn thể hiện đầy đủ các tính chất của mô hình BHYT của Bismarck. 1. Diện bao phủ Với mục đích BHYT toàn dân, tất cả công dân Nhật đều là đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Người lao động hưởng lương tham gia BHYT bắt buộc tại các quỹ BHYT được tổ chức tại các doanh nghiệp (BHYT doanh nghiệp). Những người không phải là lao động hưởng lương trong các doanh nghiệp bắt buộc phải tham gia BHYT tại các quỹ BHYT trên địa bàn cư trú (BHYT quốc gia). Thân nhân phụ thuộc của người lao động được bảo hiểm tại các quỹ TổNG QUAN Về CHíNH SáCH BHYT ở MộT Số NƯớC TRÊN THế GIớI (Phần II) 1 TS. Trần Văn Tiến BHYT doanh nghiệp và BHYT quốc gia. Riêng người cao tuổi được tham gia một chương trình BHYT riêng từ năm 1983. Tới năm 2000, một chương trình BHYT chăm sóc dài hạn được triển khai, nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc điều dưỡng tại nhà cho những người trên 65 tuổi hoặc người từ 40 đến dưới 65 tuổi nhưng mắc bệnh mãn tính. 2. Nguồn tài chính của quỹ BHYT Tương tự như BHYT xã hội ở nhiều quốc gia khác ở châu Âu, quỹ BHYT có nguồn tài chính chủ yếu từ đóng góp theo tiền lương của người lao động và chủ sử dụng lao động. Ngân sách Nhà nước là nguồn tài chính quan trọng cho các quỹ BHYT. Mức đóng góp ở từng nhóm quỹ BHYT như sau: - BHYT doanh nghiệp: Đối với các quỹ BHYT do doanh nghiệp tổ chức, mức phí BHYT là 8 % lương (năm 2003), người lao động đóng một nửa và chủ sử dụng lao động đóng một nửa. Một số doanh nghiệp có mức đóng góp (tự nguyện) từ phía chủ sử dụng lao động cao hơn. Người lao động trong các doanh nghiệp nhỏ không tổ chức quỹ BHYT riêng, tham gia vào 1 Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế - Bộ Y tế 54 Trong số 6/2010, Tạp chí Chính sách Y tế đã đăng phần I, bài viết nhan đề “Tổng quan về chính sách BHYT ở một số nước trên thế giới”. Bài viết này chọn 4 nước tiêu biểu thành công trong việc triển khai mô hình BHYT xã hội, gồm Cộng hòa Liên bang Đức và Cộng hòa Pháp ở Châu Âu và Nhật Bản và Hàn Quốc ở Châu á. Số trước của tạp chí đã đăng phần I của bài viết, giới thiệu mô hình BHYT tại hai nước Châu Âu. Trong số này, Tạp chí Chính sách Y tế xin giới thiệu với độc giả phần cuối của bài viết. Nhìn ra nước ngoài quỹ BHYT Nhà nước, đóng mức phí 8,2% lương. Các quỹ này được nhà nước tài trợ 13% tổng thu. Mức phí BHYT của người tham gia BHYT của các nghiệp đoàn là từ 8 9% lương. - BHYT quốc gia (theo địa bàn dân cư): Do người tham gia BHYT ở các quỹ BHYT theo địa bàn dân cư là những người lao động tự do, nông dân, người nghỉ hưu, không có chủ sử dụng lao động nên được Nhà nước hỗ trợ 50% mức phí BHYT. Mức phí bình quân tính theo hộ gia đình là 150.000 yên/năm (Nhà nước đóng). - BHYT cho người cao tuổi: Quỹ được thành lập từ năm 1983, nhằm đảm bảo sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe người cao tuổi, tham gia BHYT tại các quỹ BHYT khác nhau. Người từ 70 trở lên (nếu tàn tật từ 65 tuổi trở lên) được quyền tham gia quỹ BHYT người cao tuổi. 3. Quyền lợi Quyền lợi giữa các quỹ BHYT có khác nhau ở mức cùng chi trả. Tham gia quỹ BHYT doanh nghiệp, người đóng phí BHYT phải cùng chi trả 10% chi phí y tế. Thân nhân phụ thuộc cùng chi trả ở mức cao hơn: 20% chi phí điều trị nội trú và 30% chi phí điều trị ngoại trú. Đối với người cao tuổi, mức cùng chi trả là 500 yên/ngày, không quá 2.000 yên/tháng đối với khám chữa bệnh ngoại trú và 1.100 yên/ngày đối với chi phí điều trị nội trú. Thành viên quỹ BHYT quốc gia (quỹ BHYT theo địa bàn dân cư cho người lao động tự do) cùng chi trả ở mức cao hơn. Mức cùng chi trả chung là 30% chi phí khám chữa bệnh. Người nghỉ hưu trả ở mức thấp hơn: 20% chi phí nội trú, nhưng vẫn phải trả 30% chi phí khám chữa bệnh ngoại trú. Tuy nhiên, đối với mọi đối tượng, quỹ BHYT chi trả 100% chi phí y tế, nếu số tiền cùng chi trả vượt ngưỡng 64.000 yên/tháng (Số liệu năm 2004, ngưỡng thay đổi theo từng năm). Ngưỡng này thấp hơn đối với người có thu nhập thấp và người đã phải chi trả vượt ngưỡng 3 tháng liên tục. 4. Phương thức thanh toán Các quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB cho các cơ sở y tế theo phương pháp trả phí dịch vụ. Bảng giá dịch vụ do chính phủ quyết định, dựa theo đề nghị của Hội đồng BHYT quốc gia. Bảng giá này được điều chỉnh 2 năm một lần. Hàng tháng, các cơ sở y tế gửi bảng thống kê dịch vụ KCB đã thực hiện tới văn phòng khu vực của hai cơ quan giám định trung ương: chi phí của bệnh nhân tham gia chương trình BHYT doanh nghiệp được gửi tới văn phòng khu vực của Quỹ thanh toán chi phí BHYT xã hội (Social Insurance Medical Fee Payment Fund Shiharai Kikin); chi phí của bệnh nhân là thành viên của các quỹ BHYT quốc gia (bảo hiểm y tế theo địa bàn dân cư) được gửi tới văn phòng của Liên hiệp BHYT quốc gia (National Health Insurance Federation Kokuho Rengokai). Hai cơ quan này có khoảng 8.000 bác sĩ làm công tác giám định chi phí và giám định dịch vụ KCB, tập trung giám định những trường hợp có chi phí cao. Hai cơ quan giám định trung ương thay mặt các quỹ BHYT chi trả chi phí cho cơ sở y tế, gửi hóa đơn thanh toán cho các quỹ BHYT và nhận lại số tiền từ các quỹ đó. Phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán theo mô hình của Nhật (gọi tắt là DPC “Diagnosis Procedure Combination”) được bắt đầu thí điểm tại các bệnh viện thuộc các trường Đại học Y từ năm 2003, mức chi trả được tính dựa trên mức độ nặng của bệnh và dự báo chi phí điều trị của chẩn đoán đó. 5. Tổ chức hệ thống Nhật Bản có thể được coi là quốc gia có số lượng quỹ BHYT xã hội nhiều nhất trên thế giới. 2 nhóm quỹ BHYT lớn nhất của Nhật Bản là (số lượng quỹ tính tại thời điểm năm 2003): - Quỹ BHYT quốc gia (National Health Insurance) cho đối tượng lao động tự do và dân cư trên từng địa bàn hành chính: gồm 3.235 quỹ theo địa giới hành chính và 166 quỹ của các hội. 55 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí Nhìn ra nước ngoài Số người tham gia quỹ BHYT quốc gia chiếm 61,5% dân số. - Quỹ BHYT doanh nghiệp (Employers Health Insurance funds), gồm 1.722 quỹ của hội nghề nghiệp, 1 quỹ chính phủ trung ương và 79 quỹ tương ái. Số người tham gia chiếm 38,5% dân số. Bộ chủ quản BHYT xã hội là Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi. IV. HàN QUốC Hàn Quốc được coi là quốc gia đạt được diện bao phủ BHYT toàn dân với tốc độ nhanh nhất: quốc gia này chỉ cần 12 năm để đạt được mục tiêu 100% có BHYT. Luật BHYT đầu tiên được ban hành từ năm 1963, quy định thực hiện BHYT xã hội theo cơ chế tự nguyện tham gia. Với cơ chế tự nguyện, trong nhiều năm thực hiện Luật BHYT, số người đóng BHYT rất ít ỏi. Tháng 7 năm 1977, Luật BHYT sửa đổi được ban hành, quy định mọi doanh nghiệp có từ 500 lao động trở lên bắt buộc phải tham gia BHYT. Năm 1979, Luật giảm số lao động tối thiểu xuống 300. Tới năm 1988, diện bao phủ BHYT bắt buộc mở rộng tới lao động tự do ở nông thôn nông dân và năm 1989, 12 năm sau khi Luật BHYT bắt buộc được ban hành, lao động tự do ở các đô thị đã trở thành đối tượng tham gia bắt buộc, đưa diện bao phủ BHYT bắt buộc ở Hàn Quốc tới mục tiêu bao phủ toàn dân. 1. Diện bao phủ Toàn bộ người dân Hàn Quốc là đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Năm 2006, số người tham gia BHYT bắt buộc là 47,4 triệu người, chiếm 96,3% dân số, trong đó có 28,5 triệu người làm công ă n lương và thân nhân của họ và 18,9 triệu lao động tự do. Tỷ lệ 3,7% dân số còn lại thuộc diện người nghèo, được chế độ khám 2 chữa bệnh miễn phí theo Luật hỗ trợ y tế, ban hành năm 1977. Từ năm 2004, người mắc bệnh mãn tính, bệnh hiểm nghèo và trẻ em, thanh niên dưới 18 tuổi cũng được hưởng chế độ khám chữa bệnh miễn phí theo quy định của Luật hỗ trợ y tế. Nguồn tài chính cho quỹ Hỗ trợ y tế được lấy từ ngân sách nhà nước và một phần từ quỹ BHYT trong những năm gần đây. Để giải quyết khó khăn về tài chính cho chăm sóc sức khỏe người cao tuổi, từ năm 2008 Chính phủ Hàn Quốc cho triển khai chương trình Bảo hiểm chăm sóc dài hạn (Long-term Care Insurance Programm). 3,8% dân số Hàn Quốc đang tham gia chương trình bảo hiểm này. Người từ 65 tuổi trở lên, mắc các bệnh hiểm nghèo có quyền được tham gia chương trình BHYT này, với mức phí do người tham gia đóng, tiền cùng chi trả của chính phủ (20% chi phí) và cùng chi trả của người bệnh (15-20% chi phí). 2. Nguồn Tài chính BHYT Nguồn tài chính cho quỹ BHYT Hàn Quốc bao gồm tiền đóng phí BHYT, hỗ trợ của ngân sách nhà nước và thuế thuốc lá. Mức phí BHYT của người làm công ăn lương thay đổi hàng năm, năm 2008 là 5,08% lương, trong đó người lao động và chủ sử dụng lao động mỗi bên đóng một nửa. Mức phí BHYT của đối tượng không hưởng lương được tính dựa trên thu nhập, trong đó các yếu tố tuổi, giới, thu nhập khai báo, tài sản sở hữu được dùng để tính toán thu nhập. Cư dân vùng nông thôn xa xôi, hải đảo được giảm bớt mức phí BHYT. Theo quy định hiện hành, ngân sách nhà nước cấp cho quỹ BHYT hàng năm một khoản tiền bằng 14% kế hoạch thu BHYT. Nguồn từ thuế thuốc lá bổ sung cho quỹ BHYT hàng năm khoảng 6% tổng thu. 3. Quyền lợi Người tham gia BHYT tại Hàn Quốc được hưởng quyền lợi khi khám chữa bệnh nội trú, 2 Nguồn: Số liệu thống kê của Tổng cục BHYT Hàn Quốc (Korea National Health Insurance Corporation). 56 ngoại trú, khám sức khỏe định kỳ, được bồi hoàn chi phí khi số tiền cùng trả cho các dịch vụ y tế vượt ngưỡng tối đa, được chi trả cho các dụng cụ hỗ trợ khi bị tàn tật và gia đình được trả tiền mai táng phí. Tuy vậy, khá nhiều chi phí điều trị nằm ngoài chế độ chi trả của BHYT. Theo quy định hiện hành, người bệnh BHYT cùng chi trả một tỷ lệ chi phí, tùy thuộc vào tuyến kỹ thuật. Trong khi ở khu vực nội trú, mức cùng chi trả là 20% chi phí, thì khu vực ngoại trú, người bệnh BHYT trả 30% chi phí thuốc, 30% chi phí điều trị ở phòng khám tuyến thấp nhất, 40% chi phí ở phòng khám bệnh viện tuyến đầu, 50% chi phí ở bệnh viện tuyến 2 và chi phí khám bệnh + 50% chi phí điều trị ở tuyến cuối cùng. Nếu số tiền cùng chi trả vượt quá 3 triệu won (2.400 USD) trong vòng 6 tháng liên tục thì mọi chi phí y tế tiếp theo sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100%, người bệnh không phải cùng chi trả nữa. Với quy định về cùng chi trả như trên, vào năm 2002, bình quân người bệnh BHYT tại Hàn Quốc phải tự trả 45,1% chi phí điều trị nội trú, 43,1% chi phí ngoại trú và 27% chi phí tiền thuốc ngoại trú. Trong các nước đã triển khai thành công bao phủ BHYT toàn dân thì Hàn Quốc là nước có mức độ cùng chi trả cao nhất. Đánh giá chung về chiến lược tiến tới mục tiêu bao phủ toàn dân của Hàn Quốc, có thể nói Hàn Quốc đã lựa chọn phương á n mức phí thấp, quyền lợi giới hạn (do mức cùng chi trả cao) để bao phủ toàn dân với chi phí thấp. Tuy vậy, với đặc điểm của mô hình Hàn Quốc, mục tiêu quan trọng nhất của BHYT là bảo vệ người dân, đặc biệt ở nhóm dễ thương tổn không tránh khỏi bị hạn chế. Để khắc phục nhược điểm trên, Luật BHYT Hàn Quốc đã được sửa đổi, mở rộng quyền lợi, giảm bớt tỷ lệ cùng chi trả. Một số quyền lợi mới được mở rộng là chi trả chụp cắt lớp (CT-Scan) từ năm 1996, cộng hưởng từ (MRI) từ 2005, chi phí nong mạch vành đặt stent từ 2002, tiền ăn nội trú từ 2006. Số ngày được hưởng chế độ BHYT trong điều trị nội trú tăng từ 180 ngày lên 365 ngày (từ năm 2000). Một số bệnh nặng, chi phí lớn được đưa vào danh mục chi trả của BHYT (ung thư, bệnh tim); dự kiến số bệnh nặng được thanh toán sẽ tăng lên thành 10 vào năm 2009. Mức cùng trả cho những bệnh này giảm xuống còn 10%. Quy định mới cũng cho phép quỹ BHYT bồi hoàn cho người bệnh 50% chi phí cùng trả, nếu trong thời gian 1 tháng, số tiền cùng trả vượt quá 1,2 triệu won (khoảng 1.200 USD). 5. Phương thức thanh toán BHYT Hàn Quốc đã sử dụng phương thức chi trả theo phí dịch vụ trong một thời gian dài. Phương thức này đã đẩy chi phí y tế tăng nhanh, tạo điều kiện lạm dụng dịch vụ y tế, chỉ định các kỹ thuật không phù hợp. Theo số liệu thống kê của OECD, năm 2003, tỷ lệ mổ lấy thai tại Hàn Quốc là 43%, cao gấp đôi so với các nước phát triển trong khối OECD khác (Ví dụ, tỷ lệ này ở Australia trong cùng năm là 21,2%, Bỉ là 15,3%, Phần Lan là 15,6%). Chính phủ Hàn Quốc đang cố gắng triển khai các phương thức thanh toán khác thay thế phương pháp thanh toán theo phí dịch vụ. 6. Tổ chức hệ thống Trước năm 1998, hệ thống BHYT tại Hàn Quốc được tổ chức theo mô hình đa quỹ, gồm nhiều quỹ độc lập với nhau, có nhiều nét tương đồng với hệ thống tổ chức BHYT của Nhật Bản. Trước 1998, Hàn Quốc cũng có 3 hệ thống quỹ BHYT: quỹ BHYT cho các doanh nghiệp (gồm 145 quỹ vào thời điểm 1997, bao phủ 35% dân số); 1 quỹ BHYT cho giáo viên các trường công và trường tư (bao phủ 11% dân số) và 227 quỹ BHYT khu vực cho người lao động tự do (bao phủ 51% dân số). Năm 1998, Hàn Quốc thực hiện cuộc cải 57 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí cách tổ chức BHYT lần thứ nhất, với việc hợp nhất 227 quỹ BHYT khu vực cho lao động tự do thành một quỹ BHYT chung, gọi là BHYT Quốc gia. Năm 2000, 139 quỹ BHYT của các doanh nghiệp được sáp nhập vào quỹ BHYT Quốc gia. Các quỹ BHYT cho công chức, giáo viên vẫn hoạt động độc lập. Cuối cùng, năm 2003, tất cả các quỹ BHYT hợp nhất với nhau, thành 1 quỹ, gọi tên là “Cục BHYT quốc gia” (National Health Insurance Corporation). Cục BHYT quốc gia độc lập với quỹ hưu trí và quỹ Bảo hiểm thất nghiệp, là một tổ chức dịch vụ công phi chính phủ (non- governmental public body), chịu sự quản lý của Bộ Y tế và phúc lợi xã hội. Song song với Cục BHYT quốc gia, còn có Cục giám định BHYT quốc gia (HIRA Health Insurance Review Agency) là tổ chức độc lập, có chức năng giám định chi phí KCB BHYT trước khi Cục BHYT quốc gia thanh toán cho hệ thống cung ứng dịch vụ y tế. Như vậy, từ một hệ thống tổ chức BHYT theo mô hình đa quỹ, hệ thống BHYT Hàn Quốc đã chuyển đổi sang mô hình đơn quỹ. Điểm khác biệt duy nhất của BHYT tại Hàn Quốc so với các quốc gia khác là sự tồn tại của tổ chức Giám định BHYT độc lập (HIRA), trên cơ sở tồn tại lịch sử của tổ chức giám định BHYT trung ương có từ giai đoạn còn mô hình đa quỹ trước đây. KếT LUậN Mô tả phân tích hiện trạng chính sách BHYT tại 4 nước đã đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân tại Châu Âu và Châu á, gồm Đức, Pháp, Nhật Bản và Hàn Quốc cho thấy những điểm chung sau đây: Về diện bao phủ: Thực hiện bao phủ toàn dân theo nguyên tắc tham gia bắt buộc cho tất cả những ai có khả năng đóng góp; người thu nhập thấp, người nghèo được hỗ trợ một phần lớn hoặc toàn bộ mức phí BHYT. Về lộ trình bao phủ: thực hiện bao phủ nhóm công chức, viên chức và lao động hưởng lương cùng thân nhân của họ trong giai đoạn đầu tiên; từng bước mở rộng diện bao phủ tới các nhóm dân cư còn lại thuộc khu vực lao động phi chính thức (lao động tự do) ở khu vực nông thôn và thành thị. Về điều kiện đạt được diện bao phủ toàn dân: Cả 4 nước đều chỉ đạt được diện bao phủ BHYT toàn dân khi họ đã trở thành quốc gia có nền kinh tế phát triển, có chính sách hỗ trợ tài chính mạnh mẽ cho người thu nhập thấp từ ngân sách của Nhà nước (ví dụ trường hợp của Pháp, tới năm 2000 mới đạt mục tiêu bao phủ toàn dân, nhờ luật CMU). Về nguồn tài chính của quỹ BHYT: gồm 3 nguồn tài chính cơ bản, đó là đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và ngân sách nhà nước. Thuế tiêu thụ đặc biệt đối với rượu bia, thuốc lá là nguồn đóng góp có quan trọng cho quỹ BHYT (trừ trường hợp của Nhật Bản); Về chính sách cùng chi trả: cả 4 quốc gia đều thực hiện chính sách người bệnh BHYT đóng góp một phần chi phí có giới hạn và miễn trừ cùng chi trả cho một số nhóm đối tượng (người thu nhập thấp, người mắc bệnh mãn tính vv). Số tiền cùng chi trả không vượt quá một mức nhất định (như quy định tại Nghị định số 58/1998/NĐ-CP áp dụng trong giai đoạn 1998-2005 ở nước ta trước đây), nhằm giúp đỡ người bệnh tiếp cận dịch vụ y tế khi có chi phí lớn. Về phương thức chi trả: Phương thức chi trả theo phí dịch vụ được thay thế bằng phương thức thanh toán khác, trong đó có phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán; Về tổ chức hệ thống BHYT: các nước bắt đầu tổ chức hệ thống từ mô hình đa quỹ, tiến dần tới mô hình đơn quỹ khi năng lực quản lý hệ thống được nâng cao, đủ khả năng quản lý điều hành 58 Nhìn ra nước ngoài TàI LIệU THAM KHảO CHíNH 1. World Health Organization - European Observatory on Health Systems and Policies Series, 2005. Social health insurance system in Western Europe. 2. WHO, 2005. Social health insurance: Selected case studies from Asia and the Pacific. 3. The Commonwealth Fund, 2008. Description of health care system: Denmark, France, Germany, the Netherlands, Sweden and the United Kingdom. 4. Berstelmann Stifftung, 2004. International Reform Monitor: Social Policy, Labour Market Policy and Industrial Relations. 5. Simone Sandier, Valerie Paris, Dominique Polton. Health care system in transition: France. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European. Observatory on Health Systems and Policies, 2004. 6. Stephanie Stock, Marcus Redaelli, and Karl Wilhelm Lauterbach, 2005: The Influence Of The Labor Market On German Health Care Reforms, Health Affairs 25, no. 4 (2006): 11431152. 7. Tetsuo Fukawa. Public health insurance in Japan. World Bank, 2002. 8. Masanori Ito, 2004. Health insurance systems in Japan: neurosurgeon's view. Neurol Med Chir (Tokyo), 44, 617-628, 2004 59 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí một hệ thống lớn, đơn nhất. ở giai đoạn còn mô hình đa quỹ, các nước đều có những cơ chế đảm bảo sự san sẻ rủi ro giữa các quỹ với nhau. Bốn nước kinh tế phát triển nói trên đã lựa chọn cơ chế tài chính y tế dựa trên BHYT xã hội để thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe. Tất cả các nước đã đạt được bao phủ BHYT toàn dân đều là nước phát triển, nhưng không phải nước phát triển nào cũng lựa chọn cơ chế tài chính y tế dựa trên BHYT. Mặt khác, cho đến nay chưa có nước đang phát triển nào đạt được bao phủ BHYT toàn dân. Đây chính là một trong những điểm cần xem xét kỹ lưỡng trong quá trình xây dựng và hoàn thiện chính sách tài chính y tế ở nước ta.