Tràn dưỡng trấp khoang màng phổi: Nghiên cứu loạt ca lâm sàng 34 bệnh nhân tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 518 TRÀN DƯỠNG TRẤP KHOANG MÀNG PHỔI: NGHIÊN CỨU LOẠT CA LÂM SÀNG 34 BỆNH NHÂN TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH Nguyễn Hữu Lân*, Lê Tự Phương Thảo**, Nguyễn Thị Bích Yến*, Nguyễn Huy Dũng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Mặc dù tần suất mắc mới thấp nhưng tràn dưỡng trấp khoang màng phổi có thể dẫn tới tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật có ý nghĩa. Có rất ít nghiên cứu báo cáo về loại bệnh này. Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, tế bào học và các thông số sinh hóa của dịch màng phổi ở bệnh nhân bị tràn dưỡng trấp khoang màng phổi, nhằm giúp cải thiện thực hành lâm sàng trong chẩn đoán tràn dưỡng trấp khoang màng phổi. Đối tượng và phương pháp: Chúng tôi nghiên cứu loạt ca lâm sàng gồm 34 bệnh nhân bị tràn dưỡng trấp khoang màng phổi(được xác định bằng nồng độ triglycerides cao trong dịch màng phổi). Các bệnh nhân được nhập viện trong 8 năm từ tháng 4/2006 đến tháng 5/2014 tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, thành phố Hồ Chí Minh-Việt Nam. Triệu chứng lâm sàng, các thông số sinh hóa và màu sắc của dịch màng phổi hỗ trợ cho chẩn đoán đã được phân tích. Kết quả: Bệnh nhân nghiên cứu bao gồm 19 nam (55,9%) và 15 nữ (44,1%), tuổi trung bình 48 tuổi (từ 19-81 tuổi). Tràn dưỡng trấp khoang màng phổi do bệnh lý ác tính là 29,4% và do lao là 20,6%. Triệu chứng thường gặp nhất là ho, đau ngực, khó thở (tỷ lệ theo thứ tự là 58,8%, 52,9%, và 52,9%). Dịch dưỡng trấp màng phổi có màu trắng đục như sữa gặp trong 70,6%. Mức trung vị của triglyceride là 9,5mmol/L, của cholesterol là 2,7mmol/L. 91,2% trường hợp tràn dịch màng phổi có ưu thế lympho bào. Kết luận: Ho, đau ngực, khó thở là những triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân bị tràn dưỡng chấp màng phổi. Tràn dưỡng trấp khoang màng phổi có màu sắc dịch và đặc tính sinh hóa khác nhau.Dịch có màu trắng đục như sữa thường gặp. Từ khóa: dưỡng trấp, tràn dưỡng trấp khoang màng phổi. ABSTRACT CHYLOUS PLEURAL EFFUSION: A CASE SERIES OF 34 PATIENTS AT PHAM NGOC THACH HOSPITAL. Nguyen Huu Lan, Le Tu Phuong Thao, Nguyen Thi Bich Yen, Nguyen Huy Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 518 - 522 Background: Though rare in incidence, chylous pleural effusion can lead to significant morbidity and mortality. Studies reporting these effusions are few. Objective: To determine the clinical presentation, cytologic andbiochemical parameters of the pleural fluids of patient with chylous pleural effusion and better inform current clinical practice in the diagnosis of chylous pleural effusion. Patients and methods:We conducted a case seriesstudy on 34 patients with chylous pleural effusion (defined by the high content of triglycerides in the pleural fluid) who underwent evaluation during a 8-year period from April, 2006, through May, 2014 at Pham Ngoc Thach Hospital (Ho Chi Minh City, Vietnam). The clinical presentation, biochemical parameters and appearance of the fluid assessed during diagnostic evaluation were analyzed. * Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, TP. Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Quận 6, TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ts. Bs. Nguyễn Hữu Lân ĐT: 0913185885 Email: nguyenhuulan1965@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Hô Hấp 519 Results: The study consisted of 19 men (55.9%) and 15 women (44.1%), with a median age of 48 years (range, 19-81 years). Chylous pleural effusion was caused by malignant disease in 29.4% and tuberculosis disease in 20.6%. The most common symptoms were cough, chest pain, dyspnoea (58.8%, 52.9%, and 52.9%, respectively). The chylous pleural fluid appeared milky in 70.6%. The median triglyceride level was 9,5mmol/L, and the median cholesterol value was 2.7mmol/L. 91.2% effusions were lymphocyte-predominant. Conclusion: Cough, chest pain, dyspnoea were a more frequent symptoms in patients with chylous pleural effusion. Chylous pleural effusion may present with variable pleural fluid appearance and biochemical characteristics. Milky appearance is common. Keywords: chyle; chylous pleural effusion. ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dưỡng trấp khoang màng phổi là dịch màng phổi được sinh ra bởi sự thoát dưỡng trấp vào khoang màng phổi do tắc nghẽn hoặc tổn thương ống ngực, đôi khi do rò rỉ dưỡng trấp vùng dưới hoành(1). Xác định tràn dưỡng trấp khoang màng phổi rất quan trọngvì giúp thu hẹpchẩn đoán phân biệt, giúp quyết định cách thức tiếp cậnchẩn đoán và điều trị. tràn dưỡng trấp khoang màng phổi thườngđược mô tả nhưtràn dịch màng phổi dịch tiết, dịch trắng như sữa, ưu thế lympho bào. Tuy nhiên, các thông số sinh hóa của tràn dưỡng trấp khoang màng phổi chưa được phân tíchđầy đủ(3). Trongnghiên cứu loạt ca lâm sàngnày, chúng tôitìm cách mô tả hình ảnh lâm sàng, các thông số sinh hóa, tế bào dịch màng phổi của bệnh nhân tràn dưỡng trấp khoang màng phổi nhằm có thông tin tốt hơn trong quản lý những bệnh nhân này. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Chúng tôi nghiên cứu loạt ca lâm sàng gồm 34 bệnh nhân bị tràn dưỡng trấp khoang màng phổi(được xác định bằng nồng độ triglycerides cao trong dịch màng phổi). Các bệnh nhân được nhập viện trong 8 năm từ tháng 4/2006 đến tháng 5/2014 tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, thành phố Hồ Chí Minh- Việt Nam. Triệu chứng lâm sàng, các thông số sinh hóa và màu sắc của dịch màng phổi hỗ trợ cho chẩn đoán đã được phân tích. KẾT QUẢ Từ tháng 4/2006 đến tháng 5/2014 chúng tôi thu dung được 34 bệnh nhân tràn dưỡng trấp khoang màng phổi vào tham gia nghiên cứu, tuổi trung vị là 48 tuổi (từ 19 tuổi đến 81 tuổi), bao gồm 19 bệnh nhân nam có tuổi trung vị là 48 tuổi (từ 19 tuổi đến 76 tuổi) và 15 bệnh nhân nữ có tuổi trung vị là 55 tuổi (từ 25 tuổi đến 81 tuổi). Không có khác biệt về tuổi theo giới tính của bệnh nhân tham gia nghiên cứu (p > 0,1). 10 bệnh nhân tràn dưỡng trấp khoang màng phổi do bệnh lý ác tính (6 bệnh nhân ung thư hạch bạch huyết, 2 bệnh nhân ung thư sau phúc mạc, 2 bệnh nhân ung thư phổi loại tế bào biểu mô tuyến) có tuổi trung vị là 49 tuổi (từ 35 tuổi đến 71 tuổi). 7 bệnh nhân tràn dưỡng trấp khoang màng phổi do lao có tuổi trung vị là 46 tuổi (từ 25 tuổi đến 74 tuổi). Không có khác biệt về tuổi theo bản chất tổn thương ác tính hay lao (p > 0,6). 1 bệnh nhân nam, 48 tuổi, bị tràn dưỡng trấp khoang màng phổi sau phẫu thuật tim, chỉ có triệu chứng đau ngực. Bệnh nhân này có dịch màng phổi màu vàng với các thành phần Glucose 5,6mmol/L, Protein 39,9g/L, Lactate Dehydrogenase 88IU/L, Albumin 26,9g/L, Adenosine Deaminase 6IU/L, Triglyceride 3mmol/L, Cholesterol 2,7 mmol/L, số lượng bạch cầu 610 tế bào/mm3, tế bào lympho 100%. 16 bệnh nhân tràn dưỡng trấp khoang màng phổi không rõ nguyên nhân có tuổi trung vị là 51 tuổi (từ 19 tuổi đến 81 tuổi). Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tham gia nghiên cứu được trình bày trong bảng 1. Đặc điểm dịch trong khoang màng phổi của 34 bệnh nhân là Glucose 7,1mmol/L, Protein 46g/L, Lactate Dehydrogenase 136IU/L, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 520 Albumin 28g/L, Adenosine Deaminase 9,5IU/L, Triglyceride 9,5mmol/L, Cholesterol 2,7mmol/L, số lượng bạch cầu 600 tế bào/mm3, với 91,2% (31/34 bệnh nhân) có tỷ lệ tế bào lympho ≥ 70%. Trung vị tỷ lệ tế bào lympho là 100%, bạch cầu đa nhân trung tính là 10%, bạch cầu đơn nhân là 10%, tế bào thoái hóa là 10%. Không có khác biệt về đặc điểm sinh hóa, tế bào dịch trong khoang màng phổi theo bản chất tổn thương ác tính hay lao (p > 0,05). Đặc điểm sinh hóa, tế bào dịch trong khoang màng phổi theo bản chất tổn thương (ác tính, lao) hay không rõ nguyên nhân được trình bày trong bảng 2. Bảng 3 trình bày đặc điểm dịch trong khoang màng phổi theo màu sắc dịch dưỡng trấp. Bảng 1:Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Lao (n = 7) Ác tính (n = 10) Không rõ nguyên nhân(n = 16) Ho 4 (57,1%) 4 (40%) 12 (75%) Khạc đàm 2 (28,6%) 1 (10%) 3 (18,8%) Đau ngực 3 (42,9%) 4 (40%) 10 (62,5%) Khó thở 1 (14,3%) 7 (70%) 10 (62,5%) Sốt 2 (28,6%) 1 (10%) 7 (43,8%) Sụt cân 1 (14,3%) 2 (20%) 2 (12,5%) Báng bụng 2 (28,6%) 1 (20%) 1 (6,3%) Bảng 2:Đặc điểm dịch trong khoang màng phổi theo căn nguyên Đặc điểm dịch trong khoang màng phổi Lao (n = 7) Ác tính (n = 10) Không rõ nguyên nhân(n=16) Màu sắc: Trắng đục như sữa 6 (85,7%) 7 (70%) 11 (68,8%) Vàng 0 3 (30%) 3 (18,8%) Đỏ 1 (14,3%) 0 2 (12,5%) Glucose (mmol/L) 6,8 7,4 7,2 Protein (g/L) 37 41,5 51 Lactate Dehydrogenase (IU/L) 60 181 252 Albumin (g/L) 28 33 22 Adenosine Deaminase (IU/L) 92 10,9 6,1 Triglyceride (mmol/L) 5,9 9,7 14,9 Cholesterol (mmol/L) 10,1 2 5,3 Số lượng bạch cầu (tế bào/mm 3 ) 500 650 1400 Tế bào lympho (%) 100 100 95 Bạch cầu đa nhân trung tính (%) 0 7,5 15 Bạch cầu đơn nhân (%) 0 0 10 Đặc điểm dịch trong khoang màng phổi Lao (n = 7) Ác tính (n = 10) Không rõ nguyên nhân(n=16) Tế bào thoái hóa (%) 2 12,5 12,5 Bảng 3:Đặc điểm dịch trong khoang màng phổi theo màu sắc dịch dưỡng trấp Đặc điểm dịch trong khoang màng phổi Trắng đục như sữa(n = 24) Vàng (n = 7) Đỏ (n = 3) Glucose (mmol/L) 6,9 6,9 9,8 Protein (g/L) 56 39,5 50 Lactate Dehydrogenase (IU/L) 133 261,5 91,5 Albumin (g/L) 28 27,5 22 Adenosine Deaminase (IU/L) 9,7 6,1 50,8 Triglyceride (mmol/L) 10 6,8 8,9 Cholesterol (mmol/L) 2,7 4,7 2,2 Số lượng bạch cầu (tế bào/mm 3 ) 650 250 1.200 Tế bào lympho (%) 100 100 98 Bạch cầu đa nhân trung tính (%) 10 20 0 Bạch cầu đơn nhân (%) 20 5 0 Tế bào thoái hóa (%) 15 10 3,5 BÀN LUẬN Tràn dưỡng trấp khoang màng phổi làsự hiện diện của dưỡng trấp trongkhoang màng phổi,thườngdo rối loạnhoặctắc nghẽn ống ngực. Trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán tràn dưỡng trấp khoang màng phổi khi dịch màng phổi có màu trắng như sữa, hoặc khi nghi ngờ chấn thương ống ngực là nguyên nhân tràn dịch màng phổi. Chẩn đoán tràn dưỡng trấp khoang màng phổi khi lượng triglyceride trong dịch màng phổi lớn hơn 110 mg/dL (nhân với 0,0113 để chuyển thành đơn vị mmol/L), loại trừ chẩn đoán tràn dưỡng trấp khoang màng phổi khi lượng triglyceride trong dịch màng phổi nhỏ hơn 50 mg/dL. Triglyceride trong dịch màng phổi cao hơn 110 mg/dL có liên quan với chưa đến 1% khả năng không phải dịch dưỡng chấp. Ngược lại, mức triglyceride trong dịch màng phổi nhỏ hơn 50 mg/dL chỉ ra không quá 5% khả năng dịch dưỡng chấp(3). Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có mức triglyceride trong dịch màng phổi cao hơn 110 mg/dL với trung vị là 9,5mmol/L. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Hô Hấp 521 Trong số các nguyên nhân gây tràn dưỡng trấp khoang màng phổi, nguyên nhân do thầy thuốc gây ra thường gặp nhất. Phẫu thuật lồng ngực là nguyên nhân chủ yếu của tràn dưỡng trấp khoang màng phổi do thầy thuốc gây ra(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 trường hợp (2,9%) tràn dưỡng trấp khoang màng phổi do thầy thuốc gây ra. Đó là bệnh nhân nam, 48 tuổi, bị tràn dưỡng trấp khoang màng phổi sau phẫu thuật tim, chỉ có triệu chứng đau ngực khi nhập viện, dịch màng phổi màu vàng với các thành phần Glucose 5,6mmol/L, Protein 39,9g/L, Lactate Dehydrogenase 88IU/L, Albumin 26,9g/L, Adenosine Deaminase 6IU/L, Triglyceride 3mmol/L, Cholesterol 2,7mmol/L, số lượng bạch cầu 610 tế bào/mm3, tế bào lympho 100%. Tắc ống ngực trong bệnh ác tính là nguyên nhân thường gặp nhất của tràn dưỡng trấp khoang màng phổi không do chấn thương. Trong số các căn nguyên ác tính gây tràn dưỡng trấp khoang màng phổi, ung thư hạch bạch huyết chiếm 70% các trường hợp(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tràn dưỡng trấp khoang màng phổi do ung thư gặp nhiều nhất (10 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 29,4%). Trong số các bệnh lý căn nguyên gây tràn dưỡng trấp khoang màng phổi, ung thư hạch bạch huyết chiếm 60% (6/10 bệnh nhân), ung thư sau phúc mạc chiếm 20% (2/10 bệnh nhân), ung thư phổi loại tế bào biểu mô tuyến chiếm 20% (2/10 bệnh nhân). Tràn dưỡng trấp khoang màng phổi có triệu chứng lâm sàng điển hình của tràn dịch màng phổi. Khó thở, ho, nặng ngực là những triệu chứng chính. Đau màng phổi và sốt ít gặp vì dưỡng trấp không xâm nhập vào bề mặt màng phổi. Mức độ nặng của triệu chứng phụ thuộc vào kích thước của tràn dưỡng trấp khoang màng phổi. Sự tập trung nhanh chóng của lượng lớn dưỡng trấp trong khoang màng phổi có thể gây rối loạn huyết động. Tràn dưỡng trấp khoang màng phổi mạn tính có khả năng gây teo cơ, sụt cân, suy dinh dưỡng, mất cân bằng điện giải (4). Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là ho (20/34 bệnh nhân, chiếm 58,8%), khó thở (18/34 bệnh nhân, chiếm 52,9%), đau ngực (18/34 bệnh nhân, chiếm 52,9%), tiếp đến là sốt (10/34 bệnh nhân, chiếm 29,4%), khạc đàm (6/34 bệnh nhân, chiếm 17,6%), sụt cân (5/34 bệnh nhân, chiếm 14,7%), báng bụng (4/34 bệnh nhân, chiếm 11,8%). 1/2 các trường hợp tràn dưỡng trấp khoang màng phổi xảy ra ở bên phải, 1/3 ở bên trái, còn lại là 2 bên(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi, thường gặp nhất là tràn dưỡng trấp khoang màng phổi phải (17/34 bệnh nhân, chiếm 50%), tiếp đến là tràn dưỡng trấp khoang màng phổi trái (12/34 bệnh nhân, chiếm 35,3%), tràn dưỡng trấp cả hai bên khoang màng phổi (5/34 bệnh nhân, chiếm 14,7%). Màu sắc dịch màng phổi khác nhau trong tràn dưỡng trấp khoang màng phổi đã được mô tả nhiều trong y văn. 44% tràn dưỡng trấp khoang màng phổi có dịch trắng đục như sữa cổ điển hỗ trợ cho chẩn đoán tràn dưỡng trấp khoang màng phổi. Điều này liên quan với nồng độ lipid khác nhau trong dịch màng phổi, là hậu quả trực tiếp của tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Có một tỷ lệ cao dịch dưỡng trấp khoang màng phổi có màu vàng hay màu đỏ đã được báo cáo trong y văn. Dịch màu trắng đục như sữa có mức triglycerides cao hơn dịch không có màu sữa, mặc dù các đặc điểm khác của dịch (protein, LDH, cholesterol) là như nhau. Một số trường hợp tràn dưỡng trấp khoang màng phổi không được chẩn đoán trên lâm sàng do dịch màng phổi không có màu trắng đục như sữa(3). Trong nghiên cứu của chúng tôi, dịch trắng đục như sữa chiếm tỷ lệ 70,6% (24/34 bệnh nhân), dịch vàng chiếm tỷ lệ 20,6% (7/34 bệnh nhân), dịch đỏ chiếm tỷ lệ 8,8% (3/34 bệnh nhân). Giá trị trung vị của triglycerides trong dịch màu trắng đục như sữa là 10mmol/L, trong dịch màu vàng 6,8mmol/L, trong dịch màu đỏ 8,9mmol/L. Tuy nhiên, không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị trung vị của triglycerides, protein, LDH, cholesterol trong ba loại dịch này (p > 0,05). Hầu hết tràn dưỡng trấp khoang màng phổi là dịch tiết. Nồng độ protein trong dịch dưỡng trấp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 522 khoang màng phổi được báo cáo từ 2 - 3 g/dL. Dịch dưỡng trấp khoang màng phổi có thể trở thành dịch tiết khi nồng độ protein tăng lên do tái hấp thu dịch từ màng phổi vào lòng mạch. Mức LDH trong dịch dưỡng chấp tương đối thấp. Tràn dưỡng trấp khoang màng phổi là dịch thấm thì ít gặp. Tế bào lympho thường không chiếm ưu thế, đặc biệt khi tràn dưỡng trấp khoang màng phổi là dịch thấm(3). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều là tràn dịch màng phổi dịch tiết theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Light(2), với dịch màng phổi có nồng độ Glucose là 7,1mmol/L, Protein là 46g/L, Lactate Dehydrogenase là 136IU/L, Albumin là 28g/L, Adenosine Deaminase là 9,5IU/L, Triglyceride là 9,5mmol/L, Cholesterol là 2,7mmol/L, số lượng bạch cầu 600 tế bào/mm3 với 91,2% (31/34 bệnh nhân) có tỷ lệ tế bào lympho ≥ 70%. Trung vị tỷ lệ tế bào lympho là 100%, bạch cầu đa nhân trung tính là 10%, bạch cầu đơn nhân là 10%, tế bào thoái hóa là 10%. Không có khác biệt về đặc điểm sinh hóa, tế bào dịch trong khoang màng phổi theo bản chất tổn thương ác tính hay lao (p > 0,05). KẾT LUẬN Chúng tôi nhận thấy tràn dưỡng trấp khoang màng phổi có thể có biểu hiện lâm sàng khác nhau với triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất theo thứ tự là ho, khó thở, đau ngực. Dịch màu trắng đục như sữa chỉ chiếm 70,6% trường hợp. Tất cả đều là tràn dịch màng phổi dịch tiết với tế bào lympho chiếm ưu thế. 47,1% không chẩn đoán được căn nguyên, 29,4% do ung thư, 20,6% do lao, 2,9% do phẫu thuật tim. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agrawal V, Doelken P, Sahn SA (2008), “Pleural fluid analysis in chylous pleural effusion”, Chest, 133(6), pp.1436-1441. 2. Light RW (2002), “Pleural effusion”, N Engl J Med, 346, pp.1971- 1977. 3. Maldonado F, Hawkins FJ, Daniels CE, et al. (2009), “Pleural fluid characteristics of chylothorax”, Mayo Clin Proc, 84(2), pp.129-133. 4. Nair SK, Petko M, Hayward MP (2007), “Aetiology and management of chylothorax in adults”, European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 32, pp.362-369 Ngày nhận bài báo: 07/11/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015