Trực khuẩn đường ruột tiết β-Lactamase phổ rộng (esbl) phân lập ở sinh viên và nhân viên y tế

TRỰC KHUẨN ĐƯỜNG RUỘT TIẾT β -LACTAMASE PHỔ RỘNG (ESBL) PHÂN LẬP Ở SINH VIÊN VÀ NHÂN VIÊN Y TẾ Lê Kim Ngọc Giao1, Tống Phi Khanh1, Huỳnh Công Lý2, Ngô T Quỳnh Hoa2∗ Võ T Chi Mai1,2 TÓM TẮT Mục tiêu: Xác ñịnh tỷ lệ kiểu hình ñề kháng của các trực khuẩn ñường ruột tiết β-lactamase phổ rộng (ESBL) phân lập ở sinh viên và nhân viên y tế. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, tiền cứu, cắt ngang. Sử dụng ChromID- ESBL phân lập 162 mẫu phân từ sinh viên và nhân viên y tế. Xác ñịnh ESBL với phương pháp ñĩa ñôi gồm ceftazidime, cefepime, cefotaxime và amoxicillin+ clavulanate. Kết quả: Trong số 100 chủng tiết ESBL, vi khuẩn E. coli chiếm tỉ lệ cao nhất (82%). Tỉ lệ người khoẻ mạnh mang vi khuẩn sinh ESBL chiếm cư ñường tiêu hoá rất cao và khác nhau giữa các ñối tượng trong số khảo sát (p < 0,05). 70,7% nhân viên y tế mang vi khuẩn sinh ESBL chiếm cư ñường tiêu hoá, tỉ lệ này là 47,9% ở sinh viên. Nguy cơ mang trực khuẩn ñường ruột sinh ESBL ở NVYT cao gấp 2,6 lần sinh viên. Ngoài ra, có 9/13 người nhà NVYT có vi khuẩn sinh ESBL trong ñường tiêu hóa (69,2%). Kết luận: Vi khuẩn sinh ESBL ñang lan rộng trong cộng ñồng với những tỉ lệ khác nhau. Cần ñề ra những biện pháp cụ thể ñể ngăn chặn sự lây lan này. Từ khóa: β- lactamase phổ rộng, trực khuẩn ñường ruột, sinh viên, nhân viên y tế, phương pháp ñĩa ñôi. COLONIZATION OF ESBL-PRODUCING ENTEROBACTERIA IN STUDENTS AND HEALTH CARE PERSONS Le Kim Ngoc Giao*, Tong Phi Khanh*, Huynh Cong Ly**, Ngo Thi Quynh Hoa** Vo Thi Chi Mai*,** ABSTRACT Objective: To study prevalence of fecal carriage of the ESBL-producing enterobacteria in students and health care persons. Methods: Descriptive, prospective, cross-sectional study was carried out with 162 stool specimens of 121 young students from Faculty of medical technologies and 41 health care persons. ChromID-ESBL® agar was used for screening ESBL- producing enterobacteria which were then determined with double disk technique using ceftazidime, cefepime, cefotaxime and amoxicillin+clavulanate impregnated disks. Results: One hundred isolates of ESBL-producing enterobacteria were detected, among them E coli were of highest prevalence (82%). Colonization of ESBL-producing bacteria in healthy carriers is of high rate and quite different between two studied objects (p < 0.05). The rate is of 70.7% health care persons and 47.9% of young students. The risk in health care people is 2.6 compared to medical students. Moreover, we found ESBL positive in 9/13 stool specimens (i.d. 69.2%) of relatives of health care people. Conclusions: ESBL-producing enterobacteria spread vigorously in community at different rates. It is urged to put into practice various procedures for managing this condition. 1 Đại học Y Dược Tp HCM (University of Medicine and Pharmacy of Ho Chi Minh City) 2 Khoa Vi sinh, bệnh viện Chợ Rẫy (Department of Microbiology, Cho Ray Hospital) * ñã mất (deceased) Người liên hệ: Võ Thị Chi Mai,
: maivtc@ump.edu.vn,  84 8 903954320 Keywords: ESBL, enterobacteria, students, health care persons, double disk technique. ĐẶT VẤN ĐỀ Đề kháng kháng sinh là vấn ñề ñược quan tâm nghiên cứu sâu rộng trên thế giới hiện nay. Vi khuẩn tiết β-lactamase phổ rộng (ESBL) có khả năng bất hoạt hầu hết kháng sinh họ β-lactam ñang dùng phổ biến hiện nay, ñồng thời có tỉ lệ ñề kháng chéo cao với các họ kháng sinh khác nhóm β-lactam như fluoroquinolone và aminoglycoside. Xuất hiện ñầu tiên vào năm 1983, ñến nay vi khuẩn sinh ESBL ñã lan rộng khắp thế giới, chịu trách nhiệm chính cho những nhiễm khuẩn bệnh viện và ñang dần gây nên những nhiễm khuẩn cộng ñồng. Tại Việt Nam nói chung và tại thành phố Hồ Chí Minh nói riêng, nghiên cứu nhiễm khuẩn trên bệnh nhân cho thấy tỉ lệ vi khuẩn sinh ESBL dao ñộng từ 18,5% ñến 61,7%, trong ñó tỉ lệ tại Bệnh viện Chợ Rẫy là 51,6% E coli và 61,7% Klebsiella pneumoniae sinh ESBL [2], [8]. Có rất ít nghiên cứu về các chủng vi khuẩn chiếm cư ñường tiêu hóa. Năm 2008, chúng tôi ñã thực hiện một nghiên cứu ở bệnh nhân không mắc hội chứng nhiễm khuẩn tiêu hóa ñến khám vì lý do khác cho thấy tình trạng chiếm cư ñường ruột của vi khuẩn tiết ESBL là 76,4%, chủ yếu là E.coli (65,8%). Điều này chứng tỏ vi khuẩn sinh ESBL ñang lan rộng trong cộng ñồng. Cộng ñồng dân cư gồm rất nhiều ñối tượng khác nhau về tuổi tác, nghề nghiệp, mức sống, trình ñộ học vấn, nơi cư trú, Liệu có sự khác biệt về tỉ lệ mang vi khuẩn sinh ESBL giữa các ñối tượng khác nhau? Nhân viên y tế là những người tiếp xúc với bệnh nhân hằng ngày, ở môi trường sử dụng kháng sinh thường xuyên. Sinh viên ña số là những thanh niên ở ñộ tuổi 18-25, lứa tuổi khoẻ mạnh nhất của ñời người. Chúng tôi tiến hành khảo sát trên hai ñối tượng ñặc biệt này nhằm xác ñịnh tỉ lệ trực khuẩn ñường ruột tiết β-lactamase phổ rộng (ESBL) phân lập ñược ở họ, với mong muốn hiểu rõ hơn tình hình mang vi khuẩn sinh ESBL trong cộng ñồng dân cư. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu mô tả, tiền cứu, cắt ngang. Thu thập bệnh phẩm: 121 mẫu phân lấy từ những sinh viên khoẻ mạnh và 41 mẫu phân lấy từ nhân viên y tế các bệnh viện ñang cư trú trên ñịa bàn TpHCM từ tháng 12/ 2008 ñến tháng 11/ 2009. Mỗi mẫu phân chỉ lấy kết quả phân lập ñầu tiên. Phương pháp: Mẫu phân ñược cấy lên môi trường ChromID-ESBL ñể sàng lọc ESBL và môi trường MC ñể kiểm chứng. Vi khuẩn ñược nuôi cấy, ñịnh danh bằng các thử nghiệm sinh hóa thường quy ñược áp dụng tại bộ môn Vi sinh. Xác ñịnh ESBL bằng phương pháp ñĩa ñôi với các ñĩa kháng sinh (BioRad) ceftazidime, cefepime, cefotaxime ñặt xung quanh cách tâm ñĩa amoxicillin+clavulanate ≈ 22mm. Kiểm tra chất lượng ñược thực hiện với E. coli ATCC 25922, K. pneumoniae ATCC 700603 theo khuyến cáo của CLSI 2009. Kết quả 1/ Trong thời gian 1 năm, chúng tôi thu thập ñược 121 mẫu từ sinh viên khoa Điều dưỡng-Kỹ thuật y học các khoá 05, 06, 07, 08; 41 mẫu từ nhân viên y tế (NVYT) công tác tại Đại học Y Dược TpHCM, Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Bình Chánh. Bảng 1: Đặc ñiểm của mẫu nghiên cứu Tần số % Nam 63 38,9 Giới Nữ 99 61,1 3- 20 tuổi 14 8,6 21- 30 tuổi 114 70,4 31-40 tuổi 26 16,1 41-50 tuổi 6 3,7 Tuổi > 50 tuổi 2 1,2 Nội thành 89 54,9 Nơi cư ngụ Ngoại thành 73 45,1 Sinh viên 121 74,7 Nghề nghiệp NVYT 41 25,3 Tổng cộng 162 100 Độ tuổi trung bình là 26,43 ± 6,9, cao nhất là 54 và thấp nhất là 19 tuổi. 2/ Tỉ lệ cấy dương tính là 100%, chủ yếu là vi khuẩn E. coli, Klebsiella spp. và Citrobacter spp. 87 mẫu có vi khuẩn sinh ESBL chiếm cư ñường tiêu hoá, chiếm tỉ lệ 53,7%, trong ñó 13 mẫu (14,9%) mang 2 loại vi khuẩn sinh ESBL. E.coli chiếm ña số (82%) trong số 100 vi khuẩn tiết ESBL phân lập ñược. Bảng 2. Kết quả phân lập vi khuẩn sinh ESBL Vi khuẩn có ESBL+ Tỷ lệ % E.coli 82 Klebsiella spp. 14 Citrobacter spp. 4 Tổng cộng 100 3/ Mối tương quan giữa người mang vi khuẩn sinh ESBL chiếm cư ñường tiêu hoá với nghề nghiệp Bảng 3. Esbl + Esbl - Sinh viên 58 (47,9%) 63 121 Nhân viên y tế 29 (70,7%) 12 41 87 (53,7%) 75 162 p= 0,01 ; OR= 2,6 (khoảng tin cậy 95%: 1,2 – 5,6) Có sự khác biệt giữa tỉ lệ nhân viên y tế và sinh viên mang vi khuẩn sinh ESBL chiếm cư ñường tiêu hoá. Nhân viên y tế có nguy cơ mang vi khuẩn sinh ESBL gấp 2,6 lần so với sinh viên. Ngoài ra, chúng tôi cũng ñồng thời thu thập ñược 13 mẫu phân của người nhà NVYT, tỉ lệ mang vi khuẩn sinh ESBL chiếm cư ñường tiêu hoá là 9/13= 69,2%. 4/ Trong công trình này, chúng tôi không tìm thấy mối tương quan giữa người mang vi khuẩn sinh ESBL chiếm cư ñường tiêu hoá với các yếu tố: tuổi, giới, nơi cư ngụ, tiền sử bệnh ñường tiêu hoá và việc sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước khi lấy mẫu. BÀN LUẬN Tỉ lệ người khoẻ mạnh mang vi khuẩn sinh ESBL chiếm cư ñường tiêu hoá trong nghiên cứu này là 53,7%, tương ñương nghiên cứu của Thái Lan thực hiện năm 2010 là 58,2% [6] và cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu ở Tây Ban Nha (5,5%) [7]. Rõ ràng sự lan rộng của vi khuẩn ña kháng thuốc là vấn ñề rất nghiêm trọng ở các nước ñang phát triển. Trong 100 chủng vi khuẩn sinh ESBL phân lập ñược, chiếm ña số là E.coli với tỷ lệ là 82%. Kết quả thu ñược cũng phù hợp với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước. Các tác giả ñều nhận xét E coli là loại vi khuẩn thường gặp nhất trong nhóm các vi khuẩn sinh ESBL chiếm cư ñường tiêu hoá [3], [6], [7]. Có sự khác biệt về tỉ lệ mang vi khuẩn sinh ESBL ở các ñối tượng nghiên cứu (p< 0,05). Tỉ lệ NVYT mang vi khuẩn sinh ESBL là 70,7% còn tỉ lệ sinh viên mang vi khuẩn sinh ESBL là 47,9%. Nhân viên y tế có nguy cơ mang vi khuẩn sinh ESBL cao gấp 2,6 lần so với sinh viên. Có lẽ các yếu tố: thường xuyên tiếp xúc với bệnh nhân, ở môi trường có mức ñộ sử dụng kháng sinh cao, ñiều kiện vệ sinh chưa ñảm bảo tuyệt ñối ñã tạo nên sự khác biệt này. Ngoài ra, chúng tôi còn có tỉ lệ người nhà NVYT mang vi khuẩn sinh ESBL là 69,2%. Nghiên cứu của Aranzazu Valverde thực hiện tại Tây Ban Nha cũng cho thấy tỉ lệ người nhà bệnh nhân mang vi khuẩn sinh ESBL cao hơn tỉ lệ ở người khoẻ mạnh trong cộng ñồng (16,7% so với 3,7% (p= 0,004)) [7]. Rõ ràng vi khuẩn sinh ESBL ñang lan tràn trong cộng ñồng, từ môi trường bệnh viện lan sang NVYT, ñến người nhà NVYT và cộng ñồng. Tuy nhiên ñể có bằng chứng chính xác nhất, cần có những nghiên cứu về gen, tìm hiểu sự giống nhau giữa các chủng vi khuẩn phân lập ñược. Người mang các chủng ESBL chiếm cư ñường tiêu hóa là mang một yếu tố nguy cơ cho sức khỏe vì các nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn trong ổ bụng hầu hết là do E coli nội sinh [5]. Ngoài ra, việc tăng tỉ lệ người mang ESBL chiếm cư ñường tiêu hóa sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm cho những người khác thông qua ñường lây truyền từ người sang người hoặc thông qua môi trường [4], làm tăng tỉ lệ các gen kháng thuốc và giúp cho các vi khuẩn nhạy cảm dễ dàng tiếp nhận gen kháng thuốc hơn [1]. Điều ñáng lo ngại hơn, những người khoẻ mạnh mang vi khuẩn sinh ESBL chiếm cư ñường tiêu hoá chính là những người “tàng trữ” vi khuẩn vì không ai, kể cả bản thân họ biết rằng họ ñang mang vi khuẩn ña kháng thuốc trong người. Vì vậy, cần có những biện pháp cấp bách và cụ thể hơn ñể hạn chế ñến mức thấp nhất sự lây lan này, nhằm bảo vệ sức khoẻ cho cộng ñồng. Trong nghiên cứu này chúng tôi không tìm thấy mối tương quan giữa người mang vi khuẩn sinh ESBL và việc sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước khi lấy mẫu (p> 0,05). Nhiều nghiên cứu khác ñã tìm thấy sự khác biệt này. Có lẽ, mẫu nghiên cứu của chúng tôi không ñủ lớn ñể tìm thấy sự khác biệt, và quan trọng hơn, việc sử dụng kháng sinh ở nước ta vô cùng dễ dàng và tuỳ tiện, người bệnh ñôi khi không biết và cũng không nhớ là mình có sử dụng kháng sinh, chính ñiều này ñã làm ảnh hưởng ñến kết quả nghiên cứu của chúng tôi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Canton, R., T.M. Coque and F. Baquero. “Multi-resistant gram negative bacilli: from epidemics to endemics”. 2003. Curr. Opin. Infect. Dis. 16: 315-325. 2. Chu Thị Nga, Hoàng Đăng Mịch. “Tỉ lệ sinh beta-lactamase phổ rộng ESBL ở các chủng Klebsiella, E. coli và Enterobacter phân lập tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ 1-7-2005 ñến 31- 6-2006”. Tạp chí y học Việt Nam. 2007, 11 (1): 9-15. 3. Kader AA, Kumar A, Kamath KA (2007), “Fecal carriage of extended- spectrum beta-lactamase producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in patients and asymtomatic heathy individuals”, Infect Control Hosp Epidemiol, 28: 1114-1116. 4. Levin, B. R. (2001) “Minimizing potential resistance: a polulation dynamics view”. Clin. Infect. Dis. 33(Suppl. 3): 161-169. 5. Livermore D. and Paterson D (2005). “Pocket guide to extended-spectrum β-lactamase in resistance”. Current medecine group. 6. Sasaki T, Hirai I, Niki M, Nakamura T et al (2010), “High prevalence of CTX-M betalactamase producing Enterobacteriaceae in stool speciments obtained from healthy individuals in Thailand”, J Antimicrob Chemother, 65: 666-668 7. Valverde A, Teresa M Coque, M. Paz sanchez-Moreno, Azucena Rollan, Fernando Baquero and Rafael Canton (2004), “ Dramatic increase in prevalence of fecal carriage of extended-spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae during nonoutbreak situations in Spain”, Journal of clinical microb, 42(10): 4769-4775. 8. Võ Thị Chi Mai. Study for monitoring antimicrobial resistance trends, (SMART) tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2005. Báo cáo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2006.