Tuổi dậy thì và các yếu tố liên quan ở học sinh nữ 8-11 tuổi tại nội thành thành phố Hồ Chí Minh (2008)

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 1 TUỔI DẬY THÌ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở HỌC SINH NỮ 8-11 TUỔI TẠI NỘI THÀNH TP. HCM (2008) Nguyễn Thị Kiều Oanh*, Võ Minh Tuấn** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Trẻ dậy thì cần có sự chăm sóc đặc biệt nhằm giải tỏa gánh nặng tâm lý cho trẻ. Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định tuổi dậy thì và yếu tố liên quan ở nữ 8-11 tuổi tại nội thành TP.HCM. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang vào tháng 2 & 3/2008 ở các bé gái 8-11 tuổi tại 4 trường phổ thông cơ sở, được chọn ngẫu nhiên phân tầng ở TP.HCM. Cô giáo chủ nhiệm đóng vai trò điều tra viên ngay tại lớp học. Có kinh lần đầu là tiêu chuẩn chẩn đoán của dậy thì. Phỏng vấn các yếu tố ảnh hưởng rồi so sánh giữa hai nhóm có kinh và chưa có kinh. Kết quả: Khảo sát 1.571 bé gái 8-11 tuổi, tỷ lệ dậy thì là 13,9%. Trung vị của tuổi hành kinh lần đầu trong nhóm này là 10. Dậy thì sớm hơn bình thường liên quan có ý nghĩa thống kê đến sống ở trung tâm thành phố (OR* =1,33), kinh tế gia đình khá giả (OR* = 2,8), BMI cao (OR* =4,6), kinh đầu mẹ sớm (OR* = 3,72). Một số yếu tố khác cũng chỉ cho thấy liên quan như: học lực, thời gian sử dụng internet hay xem tivi. Kết luận: Cứ 100 bé gái 8-11 tuổi thì có 14 bé đã dậy thì ở TP HCM 2008. Cần có chương trình giáo dục về giới tính và vệ sinh kinh nguyệt trong trường cấp I bắt đầu từ lớp 2. ABSTRACT PUBERTY AND RISK FACTORS AMONG STUDENTS AT THE AGE OF 8-11 IN THE CENTER DISTRICTS IN HCMC (2008) Nguyen Thi Kieu Oanh, Vo Minh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 92 - 97 Background: Puberty children need special care to help them to release pschycological depression. Our study aim is exam the prevalence and risk factors of puberty among children 8-11 year-old in the center districts in HCMC. Method: A cross-sectional study conducted from Feb to March 2008, among 8 –11 year-old children at 4 elementary schools in HCMC by using the stratified randomized selection. Female teachers took a role of investigators for our study. Menarche is gold standard for confirming puberty. Face-to-face interview applied for getting risk factors of puberty, we compared the odd of the factors between with and without menarche. Result: Conducted research on 1,571 female students from 8 to 11 year old, prevalence of puberty 13.9%. Among these subjects, Medium of menarche was 10 There were some factors found having significantly relation with the earlier puberty such as living in the center of city (OR* = 1.33), higher economic class (OR* =2.8), high BMI (OR* = 4.6), mom with early menarche (OR* = 3.72). GPA, time consumption of watching television or using internet was also found significant relationship with the earlier puberty. Conclusion: There were 14 puberties counted for each 100 girl from 8-11 year old. We are in need of a program of sexual and menstrual hygienic education applied for the second grade of all elementary schools. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU Tuổi dậy thì là thời kỳ chuyển tiếp từ giai đoạn trẻ thơ sang giai đoạn trưởng thành tính dục, là thời kỳ quá độ khi không còn là trẻ con * Khoa Điều dưỡng, Đại học Y Dược Tp. HCM ** Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp. HCM. Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 2 nhưng chưa hẳn là người lớn(7). Đây là thời kỳ mà bất cứ một thiếu niên nào cũng phải trải qua những biến đổi quan trọng về thể chất cũng như về tâm lý(9). Ở tuổi dậy thì, tâm sinh lý thay đổi, làm cho hành vi ứng xử thay đổi, trẻ lúng túng. Trẻ gái dậy thì có biểu hiện lớn nhanh hơn các bạn đồng lứa tuổi lúc đó hormon tăng trưởng phát triển nhanh, tích vào xương nhưng cũng sớm làm chín đầu xương, cho nên những trẻ gái trưởng thành sớm hơn thì cao hơn ở tuổi 12 so với trẻ gái trưởng thành ở tuổi trung bình và trễ nhưng lại có xu hướng lùn hơn so với những trẻ gái này khi ở tuổi trưởng thành(5). Khi một đứa trẻ bình thường đến tuổi dậy thì, những nhận thức của nó tương xứng với sự phát triển tính dục của cơ thể. Ngược lại, những đứa trẻ mắc chứng dậy thì sớm có nhu cầu về tính dục nhưng lại ở một cá nhân chưa phát triển về nhận thức, do vậy nhu cầu của chúng hoàn toàn mang tính bản năng. Nhiều báo cáo về mối tương quan giữa tình trạng dậy thì và quan hệ tình dục sớm đã được ghi nhận(6). Dậy thì sớm được cho là có liên quan đến một số bệnh như: ung thư vú, bệnh lý tim mạch(1). Dậy thì sớm là một trong những nguyên nhân khiến trẻ yêu sớm, nhận thức về tình yêu lệch lạc, trẻ không được trang bị đầy đủ về kiến thức giới tính, làm gia tăng nguy cơ nạo phá thai ở tuổi vị thành niên. Nếu dậy thì sớm do những nguyên nhân thực thể, có thể dẫn đến tử vong, nên cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời, nếu vô căn không được điều trị sẽ dễ dẫn đến chiều cao thấp ở tuổi trưởng thành. Trẻ dậy thì cần có sự chăm sóc đặc biệt, kiểm tra kịp thời nhằm giải tỏa gánh nặng tâm lý cho trẻ và cho cha mẹ, cải thiện chiều cao cơ thể và tránh nảy sinh những hậu quả nghiêm trọng. Ngày nay xã hội càng phát triển, TP. HCM là một trong những thành phố công nghiệp phát triển cùng với sự hội nhập kinh tế thế giới, đời sống của người dân càng được nâng cao, các em có nhiều cơ hội tiếp xúc nhiều thông tin với đủ mọi hình thức, sự phát triển tâm sinh lý của các em gái cũng sớm hơn so với trước. Chính vì vậy không ít bậc cha mẹ và các em gái băn khoăn không biết quá trình dậy thì của con gái và bản thân mình là bình thường hay bất thường. Những năm gần đây, tuổi thấy kinh của các bé gái ở nhiều quốc gia có xu hướng sớm hơn(11). Mặc dù có nhiều chuyên gia sản phụ khoa cũng như các nhà tâm lý học thông tin cho rằng “trẻ Việt Nam dậy thì sớm” đã được cảnh báo, nhưng trong những năm gần đây chưa thấy số liệu thống kê rõ ràng là tại TP. HCM tình trạng dậy thì ở các bé gái học cấp I. Vì vậy, chúng tôi tiến hành khảo sát “Tuổi dậy thì và các yếu tố liên quan ở học sinh nữ 8-11 tuổi tại nội thành TP. HCM” với câu hỏi nghiên cứu: Tuổi dậy thì trung bình và tỉ lệ dậy thì ở học sinh nữ 8-11 tuổi tại nội thành TP. HCM là bao nhiêu? Các yếu tố liên quan đến dậy thì là gì? Hy vọng rằng nghiên cứu này sẽ góp một phần vào sự nghiệp giáo dục, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho thế hệ trẻ Việt Nam của chúng ta, đặc biệt trẻ gái mới lớn - mới bắt đầu dậy thì. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chính Xác định tuổi dậy thì trung bình, tỉ lệ dậy thì ở học sinh nữ 8-11 tuổi tại nội thành TP.HCM. Mục tiêu thứ cấp Xác định yếu tố liên quan đến dậy thì: - Yếu tố nội tại gồm chỉ số BMI, cân nặng lúc sanh, tuổi thai lúc sanh, học lực cuối năm học, hoạt động thể lực, tình trạng cha mẹ, số con trong gia đình, thứ tự con trong gia đình, tuổi có kinh lần đầu của mẹ. - Yếu tố bên ngoài gồm nơi cư trú, khí hậu, hoàn cảnh kinh tế, thời gian tiếp xúc với màn hình, truy cập mạng internet, đọc truyện. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang. Dân số nghiên cứu Dân số mục tiêu Học sinh nữ 8-11 tuổi tại TP. Hồ Chí Minh. Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 3 Dân số nghiên cứu Học sinh nữ 8-11 tuổi các khối lớp 3, 4 và 5 của 4 trường tiểu học tại nội thành TP. HCM: Trường tiểu học Trưng Trắc Quận 11, Phan Đình Phùng Quận 3, Phan Chu Trinh Quận Bình Tân và Quận Bình Thạnh. Cỡ mẫu Chúng tôi sử dụng công thức tìm 1 tỉ lệ trong cộng đồng nhằm đáp ứng cho mục tiêu chính của nghiên cứu. Vậy công thức tính cỡ mẫu là: Z21-α/2 * P (1-P) N = d2 Z1-α/2 = 1,96. P = 2,8% (14). d = 0,01 → n = 1.046 Vì nghiên cứu cộng đồng với hiệu ứng thiết kế mẫu 1,5 nên N = 1.046 x 1,5= 1.569 Kỹ thuật chọn mẫu: Ngẫu nhiên phân tầng. Bước 1: Chọn mẫu cụm, lập danh sách tất cả các quận trung tâm và quận vùng ven nội thành TP. HCM, sau đó rút thăm ngẫu nhiên được 2 quận trung tâm là: quận 3 và quận 11; 2 quận vùng ven là: quận Bình Thạnh và quận Tân Phú. Bước 2: Lập danh sách tất cả các trường tiểu học trong mỗi quận được chọn, sau đó rút thăm ngẫu nhiên 1 trường trong mỗi quận. Kết quả như sau: Quận 3: Trường tiểu học Phan Đình Phùng. Quận 11: Trường tiểu học Trưng Trắc. Quận Bình Thạnh: Trường tiểu học Bình Hòa. Quận Tân Phú: Trường Phan Chu Trinh. Chúng tôi lấy ở mỗi trường với cỡ mẫu gần tương đương bằng ¼ mẫu chung # 393. Bước 3: Trong mỗi trường lấy 3 khối (lớp 3, 4 và 5). Lập danh sách tất cả các lớp trong mỗi khối, vì trong mỗi khối số lượng học sinh gần tương đương nhau nên sẽ phân tầng: mỗi khối lớp là một tầng. Trong mỗi tầng cỡ mẫu gần tương đương nhau. Chọn ngẫu nhiên một số lớp trong mỗi tầng cho đến khi đủ cỡ mẫu dự tính. Thời gian lấy mẫu nghiên cứu vào tháng 2 và 3 năm 2008, thời điểm này thuận lợi vì các em vừa thi xong học kỳ I của năm học và các cô giáo chủ nhiệm có thời gian hơn để làm công tác điều tra viên. Chúng tôi chọn các giáo viên chủ nhiệm làm công tác điều tra viên, các cộng tác viên này được tập huấn kỹ về kỹ năng vấn hỏi dựa bộ câu hỏi đã soạn sẵn, kỹ thuật cân nặng và đo chiều cao của bé (có sự hợp tác của nhân viên phòng y tế của trường). Chúng tôi chọn tất cả là cô giáo, nếu bốc thăm trúng lớp thầy giáo làm chủ nhiệm thì chọn cô bảo mẩu làm điều tra viên. Điều tra viên thực hiện các bước Gởi thư ngỏ về cho phụ huynh điền ngày hôm trước. Phỏng vấn: phỏng vấn trực tiếp các em học sinh nữ bằng bộ câu hỏi đã được soạn sẵn (sau khi đã nhận lại phiếu do phụ huynh trả lời). Các điều tra viên sẽ phỏng vấn các em vào giờ sinh hoạt lớp và những giờ nghỉ giữa các tiết học. Quan sát: Công cụ đo lường như cân nặng, đo chiều cao của bé (được thực hiện tại phòng y tế trường). Bước 4: Phân tích kết quả: n1: có kinh, n2: chưa có kinh → sử dụng cho mục tiêu chính. Sau đó tìm yếu tố liên quan (nhóm bệnh: đã có kinh, nhóm chứng: chưa có kinh). Tiêu chí loại trừ Dị tật hình thể ngoài. Có 1 trong 4 nhân tố không hợp tác gồm sự đồng thuận tham gia nghiên cứu của nhà trường, giáo viên chủ nhiệm, của phụ huynh và học sinh. Phương pháp xử lý số liệu Nhập số liệu bằng phần mền Epi Data. Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê Stata 10.0. Phân tích gồm 2 bước: bước 1 mô tả và phân tích đơn biến; bước 2 dùng mô hình hồi qui đa biến nhằm kiểm soát yếu tố gây nhiễu để tính OR hiệu chỉnh (OR*) cho các biến số. Tính toán thống kê với độ tin cậy 95%. Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 4 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Đặc điểm đối tượng điều tra Tổng số học sinh được phỏng vấn: 1.610 em, loại ra 39 trường hợp do phiếu điều tra gởi về phụ huynh ghi thiếu thông tin hoặc các em trả lời thiếu trong bảng câu hỏi. Đối tượng tham gia nghiên cứu cuối cùng là 1.571 học sinh. Vùng trung tâm có 771 em gồm: 374 tại trườngTrưng Trắc, 397 tại trường Phan Đình Phùng. Vùng ven có 800 em, gồm: 399 tại Trường Bình Hòa, 401 tại Trường tiểu học Phan Chu Trinh. Phân bố theo khối lớp: khối 3: 501 em, khối 4: 524 em, khối 5: 546 em. Tuổi trung bình của mẹ: 38,97 ± 5,22 tuổi. Tuổi kinh đầu trung bình của mẹ: 14,63 ± 1,80 tuổi. Bảng 1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi Tuổi Số học sinh Tỉ lệ (%) 8 355 22,6 9 468 29,8 10 578 36,8 11 170 10,8 Tổng 1.571 100 Đặc điểm dậy thì Chúng tôi coi đã có kinh tại thời điểm khảo sát cắt ngang là bé gái đã dậy thì. Trong mẫu nghiên cứu có 218 em dậy thì và 1.353 em chưa dậy thì, sử dụng số liệu này để tìm mối liên quan cho mục tiêu 2. Tỉ lệ dậy thì của trẻ 8-11 tuổi là 13,9%. Tỉ lệ trẻ dậy thì tăng dần theo tuổi. Không có bé gái nào có kinh trong độ tuổi 6-7, do đó mục tiêu chính của nghiên cứu trung phân tích trong độ tuổi 8-11, không dàn trải đều cho toàn bộ nữ sinh cấp I. So sánh với các tác giả khác (bảng 2): Bảng 2. So sánh tỉ lệ dậy thì với nghiên cứu các tác giả khác Tác giả Năm Vùng Tuổi (%) Trương Thị Nguyện Hảo 1999 TP. HCM 6-10 2,8 Nguyễn Thị Mai Trang 2003 Long An 11 7 Chúng tôi 2008 TP. HCM 8-11 13,9 Da trắng ≤ 11 10 DS. Freedman và cs (châu Âu) 1992- 1994 Da đen ≤ 11 17 Susan J và cs 2005 Úc < 12 16 Seung-Yup Ku và cs 2005 Hàn Quốc ≤ 12 2,7 Bảng 3. Tuổi có kinh lần đầu trong nhóm đã dậy thì: Tuổi có kinh Số học sinh Tỉ lệ trên 1.571 (%) 8 6 0,4 9 49 3,1 10 157 10,0 11 6 0,4 Có kinh 218 13,9 Chúng tôi khảo sát tuổi có kinh lần đầu trong nhóm đã dậy thì, kết quả cho thấy: Tuổi dậy thì trung bình (Mean): 9,75 ± 0,55 tuổi; Tuổi dậy thì trung vị (Median): 10 tuổi. Xác định các yếu tố liên quan tới dậy thì ở bé gái 8-11 tuổi. Chúng tôi đưa 7 biến số vào phương trình hồi quy đa biến, bao gồm: địa chỉ, tình trạng kinh tế, tình trạng dinh dưỡng, tuổi kinh đầu của mẹ, học lực, truy cập internet và thời gian xem tivi hoặc chơi game, nhằm kiểm soát các yếu tố gây nhiễu. Bảng 4 Phân tích hồi quy đa biến tìm các yếu tố liên quan Yếu tố OR* 95%CI P Vùng ven 1 Địa chỉ Trung tâm 1,33 0,98-1,81 0,048 Nghèo 1 Trung bình 0,92 0,37-2,29 0,86 Kinh tế Khá 2,6 1,01- 6,69 0,047 Gầy 1 Trung bình 4,01 1,24-13,01 0,02 Dinh dưỡng Béo 4,08 1,23-13,53 0,021 Muộn 1 Trung bình 1,34 0,82-2,19 0,23 Kinh đầu của mẹ Sớm 3,72 1,58- 8,75 0,0026 Giỏi 1 Khá 1,45 1,04-2,01 0,027 Học lực Trung bình, yếu 3,81 2,05-7,08 < 0,001 Không 1 Thỉnh thoảng 1,72 1,23-2,39 0,002 Internet Thường xuyên 2,13 1,34-3,38 0,001 =< 3 giờ/ngày 1 Xem Tivi, chơi game > 3 giờ/ngày 2,14 1,58-2,89 < 0,001 Nhóm trẻ sống ở trung tâm dậy thì sớm hơn 1,33 lần so với trẻ sống ở vùng ven. Có thể do nhịp độ sống và điều kiện sống cao hơn cùng với sự chăm sóc, dinh dưỡng ảnh hưởng trực tiếp đến sự phát triển của trẻ. Kết quả này cũng Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 5 phù hợp với nghiên cứu của Cao Quốc Việt, 1997: trẻ em sống ở thành phố Hà Nội có kinh sớm hơn trẻ em ở Bắc Thái. Theo Trần Anh Tuấn (1999) nữ sinh nội thành TP. HCM có kinh sớm hơn ngoại thành. Điều kiện kinh tế cao sẽ có đầy đủ vật chất, điều kiện sống tốt có thể giúp dinh dưỡng tốt, từ đó ảnh hưởng đến dậy thì. Nhóm có kinh tế khá tăng nguy cơ dậy thì sớm hơn gấp 2,6 lần so với nhóm nghèo. Theo Nguyễn Thị Mai Trang (2003) tuổi có kinh đầu ở nhóm kinh tế giàu xuất hiện sớm nhất, trễ nhất là nhóm nghèo. Vấn đề này cũng phù hợp với nghiên cứu của Trương Thị Nguyện Hảo (1999), Cao Quốc Việt (1997) Morrison-JA (1994). Kết quả trên cho thấy nhóm trẻ có mẹ với kinh đầu sớm sẽ dậy thì sớm hơn gấp > 2 lần so với mẹ có kinh đầu trung bình và gấp 3 lần với mẹ có kinh đầu trễ. Tác giả Speroff và cs (2005) cũng ghi nhận có sự liên quan mạnh với tuổi kinh đầu của chị gái, nhưng lại không liên quan với kinh đầu của me. Theo Nguyễn Thị Mai Trang (2003) nghiên cứu đối tượng học sinh nữ cấp II không thấy có sự khác biệt về tuổi kinh lần đầu của con với kinh đầu của me. Nhóm học lực trung bình liên quan với dậy thì sớm OR*=3,8 lần so với học giỏi. Để giải thích yếu tố liên quan đâu là nguyên nhân này cần phải có thời gian nghiên cứu dọc. Liên hệ với kết quả của Trương Thị Nguyện Hảo (1999) cho kết quả ngược lại, không có sự khác biệt giữa nhóm qua yếu tố học lực. Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ dậy thì sớm hơn cao nhất ở nhóm truy cập mạng internet thường xuyên nhiều gấp 2,13 lần so nhóm không truy cập mạng internet. Ngày nay, hệ thống mạng toàn cầu rất đa dạng và phong phú, đặc biệt có những trang web không lành mạnh, những câu chuyện gợi dục hay các phim lãng mạn “nửa kín, nửa hở” kích thích trí tò mò của trẻ và đã ảnh hưởng lớn đến sự phát triển dậy thì. Trong những nghiên cứu trước đây chúng tôi không thấy đề cập đến yếu tố này. Theo kết quả nghiên cứu, nhóm ngồi trước màn hình với ánh sáng nhân tạo >3 giờ/ ngày có nguy cơ dậy thì sớm gấp 2,14 lần so với ≤ 3 giờ/ngày. Thực tế trong nước vẫn chưa có đề tài nào nghiên cứu yếu tố này ảnh hưởng đến vấn đề dậy thì của trẻ gái. Xem tivi hay chơi game trên vi tính là trò tiêu khiển giải trí của các em bậc tiểu học, nhưng thời gian phải có hạn. Nếu các em tiếp xúc nhiều với ánh sáng nhân tạo sẽ làm giảm lượng melatonin, làm hormone giấc ngủ càng thấp và thúc đẩy quá trình dậy thì(3). KẾT LUẬN & KIẾN NGHỊ Tuổi dậy thì ngày càng sớm hơn theo điều tra năm 2008 của chúng tôi, cứ 100 bé gái 8-11 tuổi thì có 14 bé đã dậy thì, đặc biệt có 0,4% trẻ 8 tuổi. Phụ huynh và nhà trường cần phối hợp hiểu rõ đặc điểm tâm sinh lí của bé gái dậy thì giúp cho các em tránh được sang chấn không cần thiết ảnh hưởng đến học tập trong giai đoạn này. Cần có chương trình giáo dục về giới tính và vệ sinh kinh nguyệt trong nhà trường bắt đầu từ lớp 2. Chương trình này do cô giáo chủ nhiệm hướng dẫn, người được các em tin tưởng nhất để chia sẻ những thông tin thầm kín. Các bậc phụ huynh có con hoặc cháu gái cần nắm rõ một số yếu tố liên quan đến tuổi dậy thì sớm hơn bình thường, dưới 12 tuổi. Nên kiểm soát thời gian trẻ tiếp xúc màn hình vi tính hay xem tivi, đặc biệt lưu ý khi trẻ lên mạng internet. Nắm được vai trò chế độ ăn uống hợp lý cho trẻ, đặc biệt những trẻ đang thừa cân – béo phì. Bước tiếp theo, chúng tôi sẽ nghiên cứu theo chiều dọc để khảo sát những rối loạn trầm cảm của các bé gái có kinh sớm khi còn học cấp I. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Berkey CS, Frazier AL, Gardner JD, et al.(1999). Adolescence and breast cancer risk. Cancer; 85:2400–9. 2. Cao Quốc Việt, Nguyễn Phú Đạt (1997). Bàn về tăng trưởng người Việt Nam. Đề tài KX 07-07. NXB Hà Nội, trang 92-125 & 491-503. 3. Cavallo A, Ritschel WA (1996). Pharmacokinetics of melatonin in human sexual maturation. J Clin Endocrinol Metab 81:1882–1886. 4. Freedman DS. et al (2002). Relation of Age at Menarche to Race, Time Period, and Anthropometric Dimensions: The Bogalusa Heart Study Pediatrics:110-117. Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 6 5. Herman-Giddens ME, Slora EJ, Wasserman, et al.(1997) Secondary sexual characteristics and menses in young grils seen in office practice: a study from the pediatric research in office setting network pediatrics, 99: 501-512. 6. Holmes-KK (1994). Human ecology and behaviour and sexually transmitted bacterial infections, Proc-Nalt-Acad-Sci- USA, Mar, 91(7); 2448-55 7. Moore H (1998). Puberty and Disorders of Pubertal Development. Essentials of Obstetrics and Gynecology, 3rd Edition: 567-579. 8. Morrison-JA, Barton-B (1994). Sexual maturation and obesity in 9 and 10 year-old black and white girls, The national health, lung and blood institute growth and health study, J-Pediatr, Jun; 124(6): 889-95. 9. Nguyễn Quỳnh Trang, Debra Efroymson (2001). Sách “Trò chuyện về tình yêu, giới tính, sức khỏe”. NXB thanh niên 2001, trang 62-81. 10. Nguyễn Thị Mai Trang (2003). Tuổi có kinh lần đầu của nữ sinh trung học cơ sở và một số yếu tố ảnh hưởng, luận văn thạc sĩ Y học, trang 42-66. 11. Parent AS, Teilmann G (2003). The Timing of Normal Puberty and the Age Limits of Sexual Precocity: Variations around the World, Secular Trends, and Changes after Migration, Endocrine Reviews 24: 668–693. 12. Speroff L and Fritz MA (2005). Clinical gynaecologic endocrinology and infertility. 7 th, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, pp 366-370. 13. Trần Anh Tuấn (1999). Nghiên cứu sự trưởng thành tính dục, kiến thức và thái độ về sức khỏe sinh sản ở học sinh phổ thông cơ sở tại thành phố HCM, luận văn thạc sĩ y học: trang 35-59. 14. Trương Thị Nguyện Hảo (1999). Đánh giá sự trưởng thành tính dục của học sinh 6-10 tuổi nội thành TP. HCM, luận văn thạc sĩ Y học, trang 63-99. Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 7 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 8