Tương quan giữa số lượng noãn thu nhận và kết quả điều trị thụ tinh trong ống nghiệm

54 Tương quan giữa số lượng noãn thu nhận và kết quả điều trị thụ tinh trong ống nghiệm Nguyễn Thị Phương Dung1,3, Phạm Thiếu Quân3, Nguyễn Khánh Linh1,3, Hồ Mạnh Tường2,3 1 Đơn vị Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Mỹ Đức Phú Nhuận (IVFMD PN) 2 Đơn vị Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Mỹ Đức (IVFMD) 3 Trung tâm nghiên cứu HOPE, Bệnh viện Mỹ Đức Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá tương quan giữa số lượng noãn thu nhận và kết quả thụ tinh trong ống nghiệm. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu trên 2.209 chu kỳ IVF/ICSI từ 3 trung tâm IVF tại Việt Nam trong thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng 5/2017. Hồi qui đa biến được sử dụng để đánh giá mối liên hệ giữa các biến khảo sát và kết cục trẻ sinh sống cộng dồn. Đường cong ROC mô tả độ nhạy và độ đặc hiệu của việc tiên lượng số lượng noãn thu nhận đối với kết cục trẻ sinh sống cộng dồn. Chi - square test được sử dụng để phân tích các tỉ lệ trẻ sinh sống cộng dồn, quá kích buồng trứng và phôi còn dư sau khi đạt được một trẻ sinh sống ở các nhóm theo số lượng noãn thu nhận. Kết quả: Số noãn trung bình thu nhận đạt 12,23 ± 5,74. Tuổi vợ trung bình là 32,38 ± 4,33. Tỉ lệ trẻ sinh sống cộng dồn đạt 33,3%. Số lượng noãn thu nhận và tuổi vợ có tương quan với kết cục trẻ sinh sống cộng dồn (lần lượt: OR = 1,05; 95% CI: 1,04 - 1,07 và OR = 0,94; 95% CI: 0,92 - 0,96). Số lượng noãn thu nhận có giá trị tiên lượng thấp đối với kết cục trẻ sinh sống cộng dồn (AUC = 0,62; 95% CI: 0,57 - 0,62). Tỉ lệ quá kích buồng trứng tăng có ý nghĩa thống kê khi số noãn thu nhận vượt quá 12 noãn (1 - 8: 0%; 9 - 12: 0,45%; 13 - 16: 0,67% và 16 - 38: 1,64%; p < 0,001). Đồng thời, tỉ lệ trẻ sinh sống cộng dồn và tình trạng phôi trữ đông còn dư tăng có ý nghĩa thống kê cho tới khi đạt 16 noãn rồi bão hòa (1 - 8: 22,9% và 11,0%; 9 - 12: 33,1% và 23,6%; 13 - 16: 40,1% và 33,2%; 16 - 38: 40,3% và 32,7%, p < 0,001). Kết luận: Số lượng noãn thu nhận có mối tương quan thuận với kết cục trẻ sinh sống cộng dồn. Việc thu nhận nhiều hơn 16 noãn làm tăng đáng kể tỉ lệ quá kích buồng trứng nhưng không cải thiện kết cục trẻ sinh sống cộng dồn. Do đó, 13 đến 16 noãn là số noãn tối ưu nhằm đạt hiệu quả và an toàn trong điều trị. Từ khóa: IVF/ICSI, số noãn thu nhận, kết quả điều trị Correlation between the number of retrieved oocytes and IVF/ICSI outcome Nguyen Thi Phuong Dung1,3, Pham Thieu Quan3, Nguyen Khanh Linh1,3, Ho Manh Tuong2,3 1 IVFMD, My Duc Hospital, Phu Nhuan District, Ho Chi Minh city 2 IVFMD, My Duc Hospital 3 HOPE Research Center, My Duc Hospital Abstract Objectives: To assess the correlation between the number of retrieved oocytes and IVF/ICSI outcome. Materials and Methods: This was a retrospective analysis of 2,209 IVF/ICSI cycles from three IVF centers in Vietnam from January 2015 to May 2017. Multivariate logistic regression was used to find out variables correlating to cumula- tive live birth (CLB). Receiver operating characteristic (ROC) curve was constructed to describe the sensitivity and spec- ificity of the number of retrieved oocytes in the prediction of CLB. Chi-square test was used to separately assess the association of each oocyte group with the rates of CLB, OHSS and remaining frozen embryo after achieving a live birth. Results: The mean number of oocytes retrieved was 12.23 ± 5.74. Mean of female age was 32.38 ± 4.33 years. CLB rate was 33.3%. The number of retrieved oocytes and female age correlated to CLB (OR = 1.05, 95% CI: 1.04 - 1.07 and OR = 0.94, 95% CI: 0.92 - 0.96; respectively). ROC curve showed that the number of retrieved oocytes was a poor predictor of CLB (AUC = 0.62; 95% CI: 0.57 - 0.62). OHSS rate increased significantly in groups with more than 12 oocytes (1 - 8: 0%; 9 - 12: 0.45%; 13 - 16: 0.67%; 16 - 38: 1.64%; p < 0.001). Moreover, the rates of CLB and extra frozen embryos increased significantly up to 16 oocytes, then plateaued (1 - 8: 22.9% and 11.0%; 9 - 12: 33.1% and 23.6%; 13 - 16: 40.1% and 33.2%; doi:10.46755/vjog.2020.1.779 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Thị Phương Dung, email: dung.ntp@myduchospital.vn Nhận bài (received) 05/12/2019 - Chấp nhận đăng (accepted) 20/04/2020 Nguyễn Thị Phương Dung và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(1):54-60. doi: 10.46755/vjog.2020.1.779 NGHIÊN CỨU VÔ SINH 55Nguyễn Thị Phương Dung và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(1):54-60. doi: 10.46755/vjog.2020.1.779 16 - 38: 40.3% and 32.7%, p < 0.001). Conclusions: The number of retrieved oocytes has a positive correlation to CLB. Retrieval of more than 16 oocytes increases dramatically OHSS rate without improving the CLB rate. Therefore, the range of 13-16 oocytes is optimal for achieving a favorable effectiveness and safety. Key words: IVF/ICSI, number of retrieved oocytes, outcome 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Kết cục mong đợi sau điều trị thụ tinh trong ống ng- hiệm (TTTON) là sinh một bé khỏe mạnh và giảm đến mức tối thiểu các ảnh hưởng bất lợi đến bệnh nhân. Việc kích thích buồng trứng nhằm thu nhận nhiều noãn trưởng thành sử dụng cho thụ tinh, giúp tăng số phôi hữu dụng, tăng cơ hội có thai cho bệnh nhân trong một chu kỳ điều trị. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy số lượng noãn thu nhận là yếu tố tiên lượng cho kết cục trẻ sinh sống sau điều trị TTTON. Trong đó, số lượng khoảng 6 đến 20 noãn cho thấy là tối ưu để đạt được kết quả trẻ sinh sống sau TTTON [1-3]. Nếu số noãn thu nhận ít hơn thì cơ hội có trẻ sinh sống giảm. Ngược lại, thu nhận nhiều noãn hơn thì cơ hội có thai không cải thiện thậm chí còn giảm trong khi lại tăng nguy cơ quá kích buồng trứng [4], kèm theo đó là gánh nặng chi phí điều trị cho bệnh nhân và tổn thất nguồn lực của xã hội. Thực tế, số lượng noãn thu nhận phụ thuộc vào dự trữ buồng trứng và đáp ứng của từng bệnh nhân với phác đồ kích thích buồng trứng vào thời điểm điều trị. Việc xác định số noãn mục tiêu cần thu nhận để tối ưu kết quả điều trị và hạn chế ảnh hưởng bất lợi sẽ định hướng phác đồ kích thích buồng trứng phù hợp cho từng bệnh nhân. Kiểm soát số noãn mục tiêu cần thu nhận, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân có dự trữ buồng trứng bình thường, nhằm hướng đến hiệu quả và an toàn trong điều trị TTTON. Hiện tại, dữ liệu tham khảo trên bệnh nhân Việt Nam về vấn đề này còn hạn chế. Vì vậy, nghiên cứu này nhằm đánh giá tương quan giữa số lượng noãn thu nhận và kết cục trẻ sinh sống sau một chu kỳ TTTON có kích thích buồng trứng trên bệnh nhân có dự trữ buồng trứng bình thường. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu và quần thể bệnh Phân tích hồi cứu trên các chu kỳ điều trị TTTON tại Đơn vị hỗ trợ sinh sản, bệnh viện Mỹ Đức (IVFMD) từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 5 năm 2017. Chu kỳ điều trị TTTON được đưa vào phân tích thỏa mãn các tiêu chí có kích thích buồng trứng bằng phác đồ GnRH antagonist, khởi động trưởng thành noãn bằng hCG, thụ tinh bằng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI), đã có ít nhất 1 lần chuyển phôi và theo dõi được diễn tiến kết cục sau điều trị đến thời điểm trẻ được sinh. Trong đó, các chu kỳ xin cho noãn, trữ lạnh noãn, vợ có bệnh lý bất thường tử cung, giảm dự trữ buồng trứng, buồng trứng đa nang hoặc chồng có tinh trùng yếu nặng bị loại khỏi phân tích. Kích thích buồng trứng và thu nhận noãn Với phác đồ kích thích buồng trứng GnRH antagonist, bệnh nhân được tiêm thuốc bổ sung FSH ngoại sinh với liều 150 - 300 IU từ ngày 2 của chu kỳ kinh và được tiêm GnRH antagonist từ ngày 5 của kích thích buồng trứng cho tới ngày khởi động trưởng thành noãn bằng hCG 6500 IU (Ovitrelle 250µg – Merck) hoặc triptorelin 0,2 mg (Diphereline, Ipsen Beaufour). Phức hợp noãn - tế bào hạt được thu nhận vào khoảng 36 giờ sau khi tiêm hCG. Tạo phôi, trữ lạnh – rã đông phôi và chuyển phôi Noãn được tách khỏi tế bào hạt và tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) vào khoảng 39 đến 41 giờ sau thời điểm tiêm hCG. Noãn sau ICSI được nuôi cấy thường quy bằng môi trường đơn bước Global®Total®LP (Life- Global) ở điều kiện 37oC, 5%CO2 và 5%O2 đến thời điểm phôi ngày 3 hoặc ngày 5. Chất lượng phôi được phân loại dựa trên hình thái theo đồng thuận Alpha 2011 [5]. Phôi được trữ lạnh – rã đông bằng phương pháp thủy tinh hóa (Cryotech – Nhật). Tùy theo chỉ định, bệnh nhân có thể được chuyển từ 1 đến 2 phôi tươi hoặc phôi trữ lạnh rã đông ở giai đoạn phôi ngày 3 hoặc phôi ngày 5 theo phác đồ chuẩn tại IVFMD. Đo lường kết quả Chỉ số chính đánh giá kết quả trong nghiên cứu này là tỉ lệ trẻ sinh sống cộng dồn. Ngoài ra, các chỉ số phụ đánh giá kết quả cũng được phân tích, bao gồm: tỉ lệ noãn trưởng thành, tỉ lệ phôi ngày 3 chất lượng tốt, tỉ lệ thai lâm sàng, tỉ lệ làm tổ, tỉ lệ đa thai, tỉ lệ sẩy thai hoặc thai lưu, tỉ lệ thai ngoài tử cung, tỉ lệ quá kích buồng trứng sớm. Phân tích thống kê Sử dụng thống kê mô tả để phân tích đặc điểm nền của quần thể bệnh nhân. Các kết cục là biến nhị phân như tỉ lệ ßhCG dương tính, thai lâm sàng, tỉ lệ sinh sống sinh đơn, sinh đôi và khoảng tin cậy 95% được ước tính cho mỗi nhóm bằng kiểm định Fisher exact cho phân phối nhị phân. Các kết cục là biến định lượng được ước tính cho mỗi nhóm bằng T-test cho kiểm định tham số và Wilcox-test cho kiểm định phi tham số. Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ tác động đến kết cục trẻ sinh sống sau điều trị, thể hiện qua giá trị OR (95% CI) và OR hiệu chỉnh (95% CI). Độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong ROC được tính toán để xác định điểm cắt là số noãn tại đó phân biệt rõ 56 nhất hai trạng thái có và không có trẻ sinh sống. Bệnh nhân được xem là hoàn tất số liệu nghiên cứu khi tất cả phôi của chu kỳ điều trị được chuyển hoặc kết thúc thời điểm 12 tháng sau khi thu nhận noãn, tuỳ điều kiện nào đến trước. 3. KẾT QUẢ Từ tháng 1/2015 đến tháng 5/2017, tổng cộng 2.209 chu kỳ thu nhận noãn TTTON thỏa tiêu chuẩn được đưa vào phân tích. Bảng 1. Đặc điểm nền của các chu kỳ thu nhận noãn Thông số Giá trị Số chu kỳ 2.209 Tuổi vợ 32,38 (4,33) BMI (kg/m2) 20,93 (2,27) AMH vợ (ng/ml) 4,68 (4,02) AFC 13,75 (13,10) Thời gian vô sinh (năm) 4,70 (3,52) Lần điều trị TTTON, n (%)   1 1.784 (80,8) 2 425 (19,2) Chỉ định TTTON, n (%)   Do nam 781 (35,4) Ống dẫn trứng 546 (24,7) Lạc nội mạc tử cung 102 (4,6) Chưa rõ nguyên nhân 495 (22,4) Khác 285 (12,9) Thời gian kích thích buồng trứng (ngày) 8,97 (6,52) Liều đầu FSH (IU) 254,81 (60,38) Tổng liều FSH (IU) 2.373,82 (875,73) Số noãn thu nhận 12,23 (5,74) Số noãn ICSI 9,47 (4,73) Tỷ lệ trưởng thành noãn (%) 78,21 (16,89) Số noãn thụ tinh 2 PN 6,92 (3,99) Số phôi phân chia ngày 3 6,17 (3,45) Số phôi tốt loại 1 + 2 4,14 (2,97) Số phôi nang 2,97 (2,14) Tỷ lệ tạo phôi (%) 67,06 (21,02) Tỷ lệ phôi ngày 3 loại 1 + 2 (%) 45,14 (25,01) Số liệu được trình bày dưới dạng trung bình (độ lệch chuẩn) hoặc số lượng (%) Nguyễn Thị Phương Dung và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(1):54-60. doi: 10.46755/vjog.2020.1.779 57 Hình 1. Phân bố của số lượng noãn thu nhận trong nghiên cứu Sự phân bố số lượng noãn thu nhận trong các chu kỳ nghiên cứu cho thấy phần lớn chu kỳ có số noãn dao động trong khoảng 8 đến 16 noãn. Bảng 2. Kết quả thai của lần chuyển phôi đầu tiên Thông số Giá trị Số chu kỳ chuyển phôi 2.209 Chuyển phôi tươi, n (%) 1.306 (59,12) Chuyển phôi trữ, n (%) 903 (40,88) Số phôi chuyển 2,13 (0,49) Số phôi loại 1 và loại 2 chuyển 1,72 (0,68) NMTC ngày chuyển phôi (mm) 11,71 (3,70) ßhCG dương tính, n (%) 901 (40,79) Thai lâm sàng, n (%) 812 (36,76) Tỷ lệ làm tổ (%) 48,52 (34,95) Đa thai ≥ 2 (%) 245 (11,09) 3 thai, n (%) 11 (0,50) Sẩy thai trước 12 tuần, n (%) 145 (6,56) Thai diễn tiến 12 tuần, n (%) 667 (30,19) Sẩy thai sau 12 tuần 33 (1,49) Dị tật bẩm sinh, bỏ thai, n (%) 3 (0,14) Sinh non, thai mất, n (%) 2 (0,09) Sinh sống, n (%) 629 (28,47) Số liệu được trình bày dưới dạng trung bình (độ lệch chuẩn) hoặc số lượng (%) Qua 2.209 chu kỳ thu nhận noãn, có 3.411 chu kỳ chuyển phôi, bao gồm cả chuyển phôi tươi và phôi trữ. Giá trị thấp nhất: 1 Giá trị cao nhất: 38 Trung vị: 12 Trung bình: 12,32 Tứ phân vị 1st: 8 Tứ phân vị 3rd 16 Nguyễn Thị Phương Dung và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(1):54-60. doi: 10.46755/vjog.2020.1.779 58 Bảng 3. Kết quả điều trị cộng dồn Thông số Giá trị Tỷ lệ sinh sống cộng dồn, n (%) 736 (33,3) Số chu kỳ chuyển phôi, n (%)   Lần 1 2.209 (100) Lần 2 933 (42,2) Lần 3 233 (10,5) Lần 4 36 (1,6) Kết quả được biểu diễn dưới dạng số lượng (%). Phần lớn bệnh nhân trong các chu kỳ thu nhận noãn được nghiên cứu trải qua 1 đến 2 lần chuyển phôi, chỉ có lần lượt 10,5% và 1,6% trường hợp bệnh nhân chuyển phôi đến lần 3 và lần 4. Tỉ lệ trẻ sinh sống cộng dồn sau một năm điều trị trên chu kỳ thu nhận noãn đạt 33,3%. Bảng 4. Kết quả hồi quy đơn biến và đa biến Yếu tố Ước tính đơn biến Ước tính đa biến OR (95% CI), giá trị p AOR (95% CI), giá trị p Tuổi vợ 0,93 (0,91 - 0,95) < 0,001 0,94 (0,92 - 0,96) 0,001 Số noãn thu nhận 1,06 (1,04 - 1,08) < 0,001 1,05 (1,04 - 1,07) < 0,001 Kết quả hồi quy đa biến cho thấy tuổi vợ tại thời điểm thu nhận noãn và số noãn thu nhận là hai yếu tố độc lập tác động đến kết cục trẻ sinh sống, với OR hiệu chỉnh lần lượt là 0,94 (95% CI: 0,92 - 0,96) và 1,05 (95% CI:1,04 - 1,07). Như vậy, với cùng độ tuổi nếu thu nhận thêm 1 noãn giúp tăng 5% cơ hội có kết cục trẻ sinh sống cộng dồn trong một chu kỳ thu nhận noãn cho TTTON. Đồng thời, với cùng số noãn thu nhận nếu bệnh nhân lớn hơn 1 tuổi thì cơ hội có kết cục trẻ sinh sống cũng giảm 6%. Hình 2. Biểu đồ ROC cho số noãn thu nhận và tỉ lệ sinh sống Đ ộ nh ạy (% ) Độ đặc hiệu (%) Đường cong ROC với số noãn thu nhận có thể dùng để tiên lượng kết cục trẻ sinh sống với giá trị AUC = 0,624 (95% CI: 0,599 - 0,647). Điểm cắt số noãn dùng để phân biệt trạng thái không có và có kết cục trẻ sinh sống là 8,5 với độ nhạy 82,12% và độ đặc hiệu 33,9%. Giá trị tiên lượng dương và tiên lượng âm ứng với điểm cắt này lần lượt là 46,15% và 73,3%. Nguyễn Thị Phương Dung và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(1):54-60. doi: 10.46755/vjog.2020.1.779 59 Bảng 5. Kết quả điều trị theo các nhóm tứ phân vị của số noãn thu nhận. Số noãn thu nhận 1 - 8 9 - 12 13 - 16 16 - 38 p Số bệnh nhân 608 661 426 486 Sinh sống cộng dồn, n(%) 139 (22,9) 219 (33,1) 181 (40,1) 197 (40,3) < 0,001 Quá kích buồng trứng sớm, n(%) 0 (0,0) 3 (0,45) 3 (0,67) 8 (1,64) < 0,001 Số ca còn phôi trữ 102 (16,8) 240 (36,3) 230 (51,0) 303 (62,0) < 0,001 Còn phôi trữ sau khi có trẻ sinh sống, n(%) 67 (11,0) 156 (23,6) 150 (33,3) 160 (32,7) < 0,001 Số liệu được trình bày dưới dạng trung bình (độ lệch chuẩn) hoặc số lượng (%) Phân tích kết cục điều trị ở từng nhóm noãn dựa theo phân bố tứ phân vị số lượng noãn thu nhận cho thấy tỉ lệ trẻ sinh sống cộng dồn và nguy cơ quá kích buồng trứng đều gia tăng có ý nghĩa theo số lượng noãn thu nhận (p < 0,001). So với nhóm thu nhận 13 đến 16 noãn, nhóm bệnh nhân có nhiều hơn 16 noãn đạt kết cục trẻ sinh sống cộng dồn cao hơn nhưng cũng gánh chịu nguy cơ quá kích buồng trứng nhiều hơn đáng kể (> 1,6%). Đồng thời, số bệnh nhân còn phôi lưu trữ và số phôi còn lưu trữ sau khi đã có kết cục trẻ sinh sống cũng gia tăng theo số noãn thu nhận nhưng mức độ chênh lệch thu hẹp dần ở nhóm 13 - 16 noãn so với nhóm 16 - 38 noãn. Qua đó cho thấy khoảng 13 - 16 noãn là số noãn hợp lý để đạt được kết cục trẻ sinh sống cao (40,1%) trong khi giảm thiểu nguy quá kích buồng trứng (0,67%) và giảm tương đối tình trạng phôi còn dư khi đã đạt được kết cục trẻ sinh sống (33,3%). 4. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu cho thấy mối liên hệ giữa số lượng noãn thu nhận và kết cục trẻ sinh sống sau điều trị TTTON. Trên bệnh nhân có dự trữ buồng trứng bình thường, với cùng độ tuổi nếu thu nhận nhiều noãn hơn giúp tăng cơ hội có kết cục trẻ sinh sống cộng dồn sau một năm điều trị trong một chu kỳ thu nhận noãn cho TTTON. Đồng thời, độ tuổi bệnh nhân lúc thu nhận noãn cũng tác động đến kết quả điều trị, thể hiện với cùng số noãn thu nhận nếu bệnh nhân càng lớn tuổi thì cơ hội có kết cục trẻ sinh sống giảm. Điều này hoàn toàn phù hợp với thực tế chất lượng noãn suy giảm theo sự gia tăng của tuổi, được lý giải thông qua sự tăng các bất thường trong cấu trúc cũng như chức năng bào quan của noãn như thoi vô sắc, ti thể dẫn đến hình thành phôi lệch bội hoặc thiếu hụt năng lượng cần thiết hỗ trợ phôi phát triển qua giai đoạn đầu [6]. Như vậy, mối tương quan về số lượng noãn thu nhận và kết cục trẻ sinh sống cần được đặt trong bối cảnh chung về độ tuổi được thu nhận noãn. Phạm vi của nghiên cứu tập trung ở bệnh nhân có dự trữ buồng trứng bình thường và tiên lượng đáp ứng tốt với kích thích buồng trứng, với AMH > 1,38 ng/ml theo chuẩn tham khảo nghiên cứu trên người Việt Nam [7]. Ở nhóm bệnh nhân này, việc sử dụng loại thuốc và liều lượng thuốc bổ sung nội tiết tố ngoại sinh có thể được kiểm soát nhằm huy động số lượng nhất định nang noãn cho mục tiêu thu nhận số noãn trưởng thành hợp lý. Một dẫn chứng từ nghiên cứu cộng gộp của tác giả Sterren- burg và cộng sự cho thấy ở bệnh nhân dưới 39 tuổi, đáp ứng với kích thích buồng trứng bình thường thì việc sử dụng liều thuốc bổ sung nội tiết tố sinh dục (gonadotro- pin) > 200 IU/ngày có thể thu nhận được nhiều noãn hơn và tăng nguy cơ quá kích buồng trứng nhưng lại không cải thiện tỉ lệ thai so với việc sử dụng liều 100 - 150 IU/ ngày [8]. Tuy nhiên, nghiên cứu hiện tại của chúng tôi không tập trung phân tích tác động của liều thuốc đối với số lượng noãn thu nhận để liên hệ đến kết cục điều trị. Nghiên cứu chỉ dừng lại ở việc xác nhận mối tương quan giữa số lượng noãn thu nhận và kết cục trẻ sinh sống. Từ đó, nghiên cứu xác định 9 noãn là con số tiên lượng kết cục có trẻ sinh sống cộng dồn sau một chu kỳ thu nhận noãn. Đây có thể xem là số noãn mục tiêu tối thiểu cần thu nhận trong điều kiện hiện tại để kiểm soát phác đồ kích thích buồng trứng ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi với dự trữ buồng trứng bình thường. Hiệu quả của chương trình TTTON cần được nhìn nhận trong mối liên hệ cân bằng giữa kết cục điều trị mong muốn là trẻ sinh sống với sự an toàn, trải nghiệm của bệnh nhân cũng như toàn bộ chi phí trực tiếp, gián tiếp liên quan đến điều trị. Các biến chứng và kết cục không mong đợi như quá kích buồng trứng, đa thai, thai ngưng tiến triển, sẩy thai, sinh non có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cũng như làm gia tăng chi phí điều trị TTTON. Trong khi đó, việc kích thích buồng trứng nhằm thu nhận số lượng noãn cần thiết cho TTTON là bước khởi đầu, tác động đến toàn bộ tiến trình điều trị. Nghiên cứu này cho thấy việc thu nhận nhiều hơn 16 noãn có thể gia tăng nguy cơ quá kích buồng trứng trong khi mức cải thiện cơ hội có trẻ sinh sống không nhiều. Đồng thời, số phôi lưu trữ còn lại sau khi đạt được kết cục trẻ sinh sống có thể không được sử dụng cũng là vấn đề cần quan tâm nhằm hạn chế gánh nặng chi phí cũng như lãng phí trong điều trị. Nghiên cứu này bước đầu ghi nhận có gia tăng đáng kể phôi dư có khả năng không sử dụng sau khi đã đạt được kết cục có trẻ sinh sống ở bệnh nhân thu nhận nhiều noãn. Điều này một lần Nguyễn Thị Phương Dung và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(1):54-60. doi: 10.46755/vjog.2020.1.779 60 nữa cho thấy vai trò kiểm soát số noãn thu nhận phù hợp nhằm tối ưu hiệu quả điều trị. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với một số y văn trên thế giới khi đánh giá tương quan giữa số noãn thu nhận và kết cục điều trị TTTON. Cụ thể, nghiên cứu trên 39.387 bệnh nhân điều trị TTTON tại Thụy Điển trong thời gian từ năm 2007 đến năm 2014 cho thấy mối tương quan giữa số noãn thu nhận và kết cục trẻ sinh sống cộng dồn với OR = 1,064 (95% CI: 1,061 - 1,067) và số noãn thu nhận tối ưu là 20 noãn [3]. Một phân tích hồi cứu khác thực hiện trên chu kỳ TTTON từ năm 2002 đến năm 2011 tại Đan Mạch cũng cho thấy tỉ lệ trẻ sinh sống gia tăng đến khi đạt 15 noãn [2]. Sự khác nhau về số noãn tối ưu để đạt kết cục trẻ sinh sống có thể do khung thời gian thu nhận mẫu trong các nghiên cứu khác nhau và có đóng góp từ hiệu quả của chương trình TTTON và đông lạnh phôi trong điều kiện hoạt động cụ thể. Hạn chế của nghiên cứu hiện tại là chưa đánh giá được liên hệ giữa số lượng noãn thu nhận và các biến chứng cũng như chi phí phát sinh trong quá trình điều trị. Ngoài ra, hiệu suất sử dụng noãn cũng là một chỉ số cần quan tâm nhưng chưa được đề cập đến trong nghiên cứu này. Đồng thời, khung thời gian phân tích của nghiên cứu chỉ trong vòng 1 năm sau khi thu nhận noãn nên có thể chưa đánh giá hết khả năng tích lũy kết quả của một chu kỳ thu nhận noãn có nhiều phôi lưu trữ. Vì vậy, nghiên cứu này có thể mở ra các hướng tiếp cận sâu hơn để đánh giá hiệu quả của các phương án thu nhận noãn cho TTTON. 5. KẾT LUẬN Trên bệnh nhân có dự trữ buồng trứng bình thường, số lượng noãn thu nhận có mối tương quan thuận với kết cục điều trị TTTON. Với mục tiêu hiệu quả và an toàn trong điều trị, kích thích buồng trứng có thể được kiểm soát nhằm thu nhận ít nhất 9 noãn để tiên lượng có được kết cục trẻ sinh sống. Và khoảng 13 đến 16 noãn được xem là khoảng tham khảo về số noãn thu nhận để đảm bảo điều trị hiệu quả và an toàn trong điều kiện hiện tại. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cai Q, Wan F, Huang K, Zhang H. Does the number of oocytes retrieved influence pregnancy after fresh em- bryo transfer? PLoS One. 2013;8(2). 2. Malchau SS, Henningsen AA, Loft A, Forman J, Ander- sen AN, Pinborg A. Impact of the number of retrieved oocytes on cumulative live birthrates after repeated cy- cles of assisted reproductive technology: A Danish na- tional cohort study. Hum Reprod. 2017;32(Supplement 1):57–8. 3. Magnusson Å, Källen K, Thurin-Kjellberg A, Ber- gh C. The number of oocytes retrieved during IVF: a balance between efficacy and safety. Hum Reprod. 2018;33(1):58–64. 4. Steward RG, Lan L, Shah AA, Yeh JS, Price TM, Gold- farb JM, et al. Oocyte number as a predictor for ovar- ian hyperstimulation syndrome and live birth: an anal- ysis of 256,381 in vitro fertilization cycles. Fertil Steril. 2014;101(4):967–73. 5. Embryology ESIG. Istanbul consensus workshop on embryo assessment: proceedings of an expert meeting. Reprod Biomed Online. 2011;22(6):632–46. 6. Tilly JL, Sinclair DA. Germline energetics, aging, and female infertility. Cell Metab. 2013;17(6):838–50. 7. Lan VTN, Linh NK, Tuong HM, Wong PC, Howles CM. Anti-Müllerian hormone versus antral follicle count for defining the starting dose of FSH. Reprod Biomed Online. 2013;27(4):390–9. 8. Sterrenburg MD, Veltman-Verhulst SM, Eijkemans MJC, Hughes EG, Macklon NS, Broekmans FJ, et al. Clin- ical outcomes in relation to the daily dose of recombi- nant follicle-stimulating hormone for ovarian stimulation in in vitro fertilization in presumed normal responders younger than 39 years: a meta-analysis. Hum Reprod Up- date. 2011;17(2):184–96. Nguyễn Thị Phương Dung và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(1):54-60. doi: 10.46755/vjog.2020.1.779