Tỷ lệ bệnh nguyên bào nuôi tồn tại sau hút nạo thai trứng không hóa dự phòng tại bệnh viện Hùng Vương (2011‐2013)

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 114 TỶ LỆ BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI TỒN TẠI   SAU HÚT NẠO THAI TRỨNG KHÔNG HÓA DỰ PHÒNG   TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG (2011‐2013)  Nguyễn Thị Tố Thư*, Nguyễn Duy Tài*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Xác định tỷ lệ bệnh nguyên bào nuôi tồn tại (BNBNTT) và các yếu tố nguy cơ ở phụ nữ sau hút  nạo thai trứng không hóa dự phòng tại bệnh viện Hùng Vương từ 01/2011‐ 04/2013.   Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hồi cứu hàng loạt ca trong thời gian từ 01/2011‐ 04/2013.  Kết quả: khảo sát trên 95 trường hợp điều trị tại khoa Ung bướu phụ khoa tại bệnh viện Hùng Vương từ  01/2011‐ 04/2013 cho thấy tỉ lệ BNBNTT là 31/95 trường hợp, chiếm 32,6%. Yếu tố nang hoàng tuyến làm tăng  nguy cơ BNBNTT OR= 7,44 (KTC 95% 1,2‐78,21), p= 0,014; khi kết hợp cùng tiền căn hư ‐ bỏ thai OR= 9,85  (KTC 95% 1,61‐ 60,14), p = 0,013.  Kết luận: thận trọng trong chỉ định hóa dự phòng cho bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao. Trường hợp thai  trứng có nang hoàng tuyến sau khi hút nạo lòng tử cung nên theo dõi chặt chẽ vì nguy cơ cao diễn tiến thành  bệnh nguyên bào nuôi tồn tại.  Từ khóa: Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại, thai trứng  ABSTRACT  THE PREVALENCE OF PERSISTENT TROPHOBLASTIC DISEASE POSTEVACUATION   HYDATIDIFORMMOLE WITHOUT CHEMOPROPHYLAXIS   AT HUNG VUONG HOSPITAL (2011‐2013)  Nguyen Thi To Thu, Nguyen Duy Tai   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 114‐120  Objectives:  To  determine  the  prevalence  of  persistent  trophoblastic  disease  and  risk  factors  in  postevacuation  hydatidiform  mole  women  without  chemoprophylaxis  at  Hung  Vuong  hospital  in  01/2011‐  4/2013.  Materials and methods: Retrospective case reports study in 01/2011‐ 04/2013.  Results: Evaluation 95 cases treated at Tumor Gynecology Department, Hung Vuong Hospital in 01/2011‐  04/2013  shows  that  the prevalence of persistent  trophoblastic disease  is 31/95  cases, about 32.6 %. The  theca  lutein cysts increases the risk persistent trophoblastic disease OR= 7.44 (CI 95%, 1.2‐78.21), p= 0.014, associates  with gravidity factor OR= 9.85 (KTC 95% 1.61‐ 60.14), p=0.013.   Conclusion:  Indicate chemoprophylaxis carefully  in  the high  risk hydatidiform mole cases. Hydatidiform  mole with theca lutein cyst cases should be monitored closely after evacuation because of high risk development to  persistent trophoblastic disease.  Keywords: Persistent Trophoblastic Disease, Hydatidiform mole  ĐẶT VẤN ĐỀ  Thai  trứng  là  bệnh  lý do  sự phát  triển  bất  thường của các gai nhau. Các nguyên bào nuôi  tăng sinh quá mức nên tổ chức liên kết và mạch  máu  trong  gai  nhau  không  phát  triển  kịp,  trở  thành các bọc nước có đường kính từ 1mm đến  * Bộ môn phụ sản Đại học Y dược TPHCM   Tác giả liên lạc: GS.TS. Nguyễn Duy Tài   ĐT: 0903856439  Email: duytamv2002@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 115 vài chục milimet. Thai trứng là một tổn thương  tăng  sản  nhưng  cũng  có  thể  diễn  tiến  thành  dạng ác tính.  Tại Việt Nam  tỷ  lệ mắc  thai  trứng  là 1/658  thai kỳ(8).Trong  thực hành  lâm  sàng  trước  đây,  thai trứng được chẩn đoán nguy cơ cao sẽ được  hóa  trị  dự  phòng.  Theo  Bagshawe  (1973)  và  Kashimura (1986) cho thấy hóa dự phòng không  làm  thay đổi diễn  tiến bệnh, mặt khác còn gây  độc  và  kháng  thuốc(1,5)  nên Hiệp  hội  sản  phụ  khoa Hoa Kỳ  (2004) và Hiệp hội sản phụ khoa  Hoàng gia Anh  (2004  ‐  2010)  khuyến  cáo  theo  dõi nồng độ βhCG huyết thanh mỗi tuần ở bệnh  nhân thai trứng sau hút nạo mà không cần hóa  dự phòng(3,14).  Hiện nay tại thành phố Hồ Chí Minh, Việt  Nam chưa có nghiên cứu xác định  tỷ  lệ bệnh  cần điều  trị hóa chất ở những bệnh nhân  thai  trứng không hóa dự phòng. Bệnh viện Hùng  Vương  là  một  trong  hai  bệnh  viện  chuyên  khoa phụ sản tại thành phố Hồ Chí Minh, tiếp  nhận  bệnh  nhân  đến  khám  và  điều  trị  thai  trứng.  Bệnh  viện  Hùng  Vương  hiện  đã  có  chương  trình  quản  lý  và  theo  dõi  thai  trứng  sau hút nạo không điều  trị dự phòng  từ giữa  năm 2010. Như vậy, câu hỏi nghiên cứu được  đặt ra: “Tỷ lệ BNBNTT sau hút nạo thai trứng  không  hóa  dự  phòng  tại  bệnh  viện  Hùng  Vương từ 01/2011 ‐ 04/ 2013 là bao nhiêu?”  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Báo  cáo  hồi  cứu  hàng  loạt  ca  trong  thời  gian  từ  01/2011‐  4/2013,  theo  quy  định  chọn  mẫu toàn bộ.  Tiêu chuẩn nhận vào  Những  bệnh  nhân  điều  trị  tại  khoa  ung  bướu phụ khoa bệnh viện Hùng Vương có kết  quả giải phẫu bệnh  tại viện  là  thai  trứng,  theo  dõi và tái khám đầy đủ 01 năm theo phác đồ.  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh  nhân  thai  trứng  đã  hút  nạo  lòng  tử  cung  trước  khi  nhập  viện.  Mang  thai  trở  lại  trong  quá  trình  theo  dõi.  Bệnh  nhân  có  chẩn  đoán hay nghi ngờ bệnh tâm thần  Phương pháp tiến hành  Chúng  tôi  lập  danh  sách  đối  tượng  nhập  viện tại khoa ung bướu phụ khoa chẩn đoán thai  trứng trong khoảng thời gian từ 01/01 /2011 đến  30/04/2012.  Đối  tượng  được  chẩn  đoán  thai  trứng dựa vào kết quả giải phẫu bệnh  của mô  hút  nạo  lòng  tử  cung  được  theo  dõi  điều  trị  ngoại  trú  và  tái  nhập  viện mỗi  tuần  theo  dõi  nồng độ βhCG cho đến khi âm tính. Sau đó, đối  tượng  được  xuất viện  chuyển  tái khám phòng  khám  và  theo dõi  nồng  độ mỗi  tháng  trong  6  tháng đầu, mỗi 3 tháng trong 6 tháng tiếp theo.  Chúng tôi tìm tất cả hồ sơ bệnh án trong nhưng  lần  nhập  viện  của  đối  tượng  để  ghi  nhận  các  biến số. Hồ sơ bệnh án được  lưu  trữ  tại phòng  hồ sơ của bệnh viện Hùng Vương. Theo dõi sau  khi  đối  tượng  xuất viện  được  lưu  trữ bằng  sổ  theo dõi  tái khám của bệnh nhân  thai  trứng  tại  khoa Ung bướu phụ khoa. Từ đó chúng tôi loại  những  đối  tượng  tái khám không  đủ và mang  thai  trong quá  trình  theo dõi. Các đối  tượng có  βhCG  tăng  hoặc  bình  nguyên  trong  quá  trình  theo  dõi,  được  nhập  viện  làm  các  xét  nghiệm  tổng soát di căn.  Xét nghiệm định lượng nồng độ βhCG trong  máu tại bệnh viện Hùng Vương được tiến hành  bằng  máy  Cobas  e  602  và  thuốc  thử  Elecsys  HCG+β REF 03271749 190 của hãng Roche.  Các số liệu được nhập và xử lý theo chương  trình SPSS 16.0, phần mềm R và Epical package.  Các phép kiểm được thực hiện ở độ tin cậy 95%  Nghiên cứu quan sát, không can  thiệp  lên  bệnh  nhân.  Thông  tin  riêng  của  đối  tượng  được bảo mật, mã hóa bằng  con  số và  chỉ  sử  dụng  cho mục  đích  nghiên  cứu. Nghiên  cứu  đã được hội đồng y đức Đại học Y dược Tp Hồ  Chí Minh thông qua.  KẾT QUẢ  Trong  thời  gian  từ  tháng  01/2011  đến  04/2013  chúng  tôi  thu  thập  được  95  trường  hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 116 Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng tham gia  nghiên cứu  Đặc điểm Tổng (n=95) Tỷ lệ (%) Nhóm tuổi 27,8±7,19 ≤20 tuổi 12 12,6 21- 39 tuổi 77 81,1 ≥ 40 tuổi 6 6,3 Địa chỉ Tp HCM 50 52,6 Tỉnh 45 47,4 Nghề nghiệp Công nhân 35 36,8 Văn phòng 10 10.6 Buôn bán 11 11,6 Làm ruộng 6 6,3 Nội trợ 27 28,4 Khác 6 6,3 Tuổi thai theo kinh chót(KC) trong 95 trường  hợp nghiên cứu của chúng  tôi có 7  trường hợp  không ghi nhận được thông tin này. Còn  lại 88  trường hợp, chúng tôi nhận thấy: tuổi thai theo  kinh chót nhỏ nhất là 5 tuần vô kinh và lớn nhất  là 16  tuần vô kinh,  trung bình  là 8,75  tuần, với  độ lệch chuẩn là 2,46 tuần.  Chúng tôi ghi nhận có 25 trường hợp, chiếm  26,3% bệnh nhân  đến khám vì  trễ kinh và  thử  thai  dương  tính  đơn  thuần,  không  kèm  theo  triệu chứng nào khác.  Triệu chứng ra huyết âm đạo chiếm 48,4% số  bệnh  nhân.  Triệu  chứng  đau  bụng  chỉ  chiếm  24,2%.  Triệu  chứng  nghén  nặng  chiếm  15,8%.  Triệu chứng cường giáp có 3 trường hợp, chiếm  3,2 %.  Chúng  tôi  nhận  thấy  không  có  trường  hợp  nào  tiền  sản  giật,  suy  hô  hấp  trong mẫu  nghiên cứu này.  Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng  Đặc điểm Tổng (n=95) Tỷ lệ (%) βhCG trước hút nạo <105 UI/L 29 30,5 105- 106 UI/L 62 65,3 >106 UI/L 4 4,2 Nang hoàng tuyến Không 87 91,6 Có 8 8,4 Giải phẫu bệnh TTTP 56 58,9 TTBP 39 41,1 Có 6  trường hợp cắt  tử  cung vì bệnh nhân  đủ con và tuổi > 40, chiếm 6,3%. Trong đó có 3  trường hợp phát triển thành BNBNTT.  Trong  95  trường  hợp  theo  dõi  diễn  tiến  βhCG  mỗi  tuần  chúng  tôi  nhận  thấy  có  64  trường hợp  βhCG giảm về  âm  tính  tự nhiên,  31  trường  hợp  BNBNTT,  chiếm  32,6%.  Tuần  βhCG thay đổi không theo quy luật ngắn nhất  là 2 tuần, dài nhất là 8 tuần, trung bình 4,29 ±  1,72 (tuần).  Trong 64  trường hợp có βhCG giảm về âm  tính tự nhiên, chúng tôi nhận thấy số tuần ngắn  nhất là 3, dài nhất là 11 tuần, trung bình là 6,28 ±  1,62 (tuần).  Bảng 3: Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ  Yếu tố Bệnh Không bệnh OR KTC 95% P Tuổi mẹ ≤20 5(41,7%) 7(58,3%) 1,79 0,51-6,23 0,363 21-39 22(28,6%) 55(71,4%) Ref 0,8-29,29 ≥40 4(66,7%) 2(33,3%) 5,01 0,074 Số lần sinh Chưa sinh 17(29.8%) 40(70,2%) Ref 1-2 lần 10(37%) 17(63%) 1,38 0,53-3,63 0,509 >2lần 4(36,4%) 7(63,6%) 1,34 0,35-5,20 0,668 Số lần hư, bỏ thai Không có 18(31,6%) 39(68,4%) Ref 1-2 lần 11(37,9%) 18(62,1%) 1,32 0,52-3,37 0,556 >2lần 2(22,2%) 7(77,8%) 0,62 0,12-3,28 0,573 Nồng độ hCG (UI/L) <100.000 7(24,1%) 22(75,9%) Ref ≥100.000 24(36,4%) 42(63,6%) 1,79 0,62-5,70 0,242 Nang hoàng tuyến Không 25(28,7%) 62(71,3%) Ref Có 6(75%) 2(25%) 7,44 1,2-78,21 0,014 Giải phẫu bệnh TTBP 13 33,3%) 26 (66,7%) Ref TTTP 18(32,1%) 38(67,9%) 0,95 0,37-2,5 0,903  (*): Logistic Regression  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 117 Bảng 4: Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ  Yếu tố Bệnh Không bệnh OR OR hiệu chỉnh KTC 95% p* Tuổi mẹ ≤20 5(41,7%) 7(58,3%) 1,79 2,1 0,52-8,53 0,3 21-39 22(28,6%) 55(71,4%) Ref Ref ≥40 4(66,7%) 2(33,3%) 5,01 5,12 0,4-66,18 0,211 Tiền căn sinh Chưa có 17(29.8%) 40(70,2%) Ref 1-2 lần 10(37%) 17(63%) 1,38 1,44 0,49-4,24 0,504 >2 lần 4(36,4%) 7(63,6%) 1,34 1,08 0,13-9,22 0,945 Tiền căn hư- bỏ thai Chưa có 18(31,6%) 39(68,4%) Ref 1-2 lần 11(37,9%) 18(62,1%) 1,32 1,02 0,35-2,96 0,974 >2 lần 2(22,2%) 7(77,8%) 0,62 0,43 0,05-4,05 0,463 Nồng độ βhCG(UI/L) <100.000 7(24,1%) 22(75,9%) Ref ≥100.000 24(36,4%) 42(63,6%) 1,79 2,16 0,7-6,65 0,18 Nang hoàng tuyến Không 25(28,7%) 62(71,3%) Ref Có 6(75%) 2(25%) 7,44 10,92 1,6-73,8 0,014 Giải phẫu bệnh TTBP 13(33,3%) 26(66,7%) Ref TTTP 18(32,1%) 38(67,9%) 0,95 0,73 0,27-1,95 0,528 (*): Logistic Regression  Nguy cơ BNBNTT ở nhóm có nang hoàng  tuyến tăng hơn 7 lần so với nhóm không hiện  diện nang hoàng tuyến, p= 0,014.  Sau khi đưa 6 yếu tố trên vào phương trình  hồi  quy  đa  biến  nhằm  kiểm  soát  yếu  tố  gây  nhiễu, kết quả yếu tố nang hoàng tuyến có OR  tăng  46,7 %  với  p=  0,014.Các  yếu  tố  tuổi mẹ  ≤20  tuổi,  nồng  độ  hCG  có OR  tăng  lần  lượt  17%,  20% nhưng không  có ý nghĩa  thống kê.  Các yếu tố có OR giảm: tiền căn hư‐ bỏ thai >2  lần, 1‐2 lần, giải phẫu bệnh lần lượt 23%, 30%,  26%, 23% cũng không có ý nghĩa thống kê. Các  yếu tố còn  lại OR thay đổi không đáng kể, sự  khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê.  Vì  yếu  tố  nang  hoàng  tuyến  có OR  tăng  đáng  kể,  có  ý  nghĩa  thống  kê  nên  chúng  tôi  tiến  hành  phân  tích  cặp  để  tìm  yếu  tố  gây  nhiễu của 1  trong các yếu  tố còn  lại với nang  hoàng  tuyến. Chúng  tôi nhận  thấy chỉ có yếu  tố  tiền  căn  hư,  bỏ  thai  gây  nhiễu  cho  yếu  tố  nang hoàng tuyến.   Bảng 5: Nang hoàng tuyến, tiền căn hư bỏ thai và nguy cơ BNBNTT.  Yếu tố OR thô p OR hiệu chỉnh p* Nang hoàng tuyến Có/không 7,44(1,2-78,21) 0,014 9,85(1,61-60,14) 0,013 Tiền căn hư- bỏ thai Chưa có Ref 1-2 lần 1,32(0,52-3,37) 0,556 1,36(1,51-3,58) 0,537 >2 lần 0,62(0,12-3,28) 0,573 0,35(0,05-2,51) 0,229 (*)Wald’s test  Tiền  căn  hư‐  bỏ  thai  gây  nhiễu  cho  nang  hoàng tuyến, nguy cơ BNBNTT tăng hơn 32% so  với nang hoàng tuyến đơn thuần, p= 0,013.  BÀN LUẬN  Tỷ  lệ  bệnh  nguyên  bào  nuôi  tồn  tại  của  nghiên cứu  Tỷ  lệ  bệnh NBNTT  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi là 32,6%. Nghiên cứu chúng tôi có tỷ lệ  khá  cao  so  với  các  nghiên  cứu  áp  dụng  tiêu  chuẩn FIGO từ 18‐29%, tiêu chuẩn của bệnh viện  Charing Cross là 7,9% ‐10%(4). Sự khác biệt về tỷ  lệ  bệnh NBNTT  là  do  sự  khác  biệt  trong  tiêu  chuẩn chẩn  đoán. Phác  đồ  tại bệnh viện Hùng  Vương  chẩn  đoán  bệnh  NBNTT  là  sự  tăng  βhCG 2 lần định lượng cách 01 tuần, hoặc βhCG  thay  đổi  ít  hơn  10%  trong  03  lần  định  lượng  trong  02  tuần  liên  tiếp. Như  vậy,  so  với  tiêu  chuẩn FIGO và bệnh viện Charing Cross  chẩn  đoán của chúng tôi sớm hơn 01 tuần.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 118 Trong  nhóm  31  bệnh  nhân  BNBNTT  của  chúng tôi có 13 bệnh nhân có giải phẫu bệnh là  thai trứng bán phần (TTBP), chiếm 33,3%  là rất  cao  so  với  nghiên  cứu  của  các  tác  giả  khác.  Trong  tổng  kết  từ  10  nghiên  cứu  với  tổng  số  bệnh  nhân  TTBP  là  7235  người,  tác  giả  Berkowitz  nhận  thấy  tỷ  lệ  BNBNTT  là  01%(2).  Nghiên  cứu  của Wieslma(15) với 344 bệnh nhân  TTBP,  414  bệnh  nhân  thai  trứng  toàn  phần  (TTTP) tỷ lệ BNBNTT lần lượt là 1,7% và 13,3 %,  phân  loại TTTP hay bán phần ngoài chẩn đoán  giải phẫu bệnh còn dùng xét nghiệm p57KIP2 và  nhiễm sắc thể đồ để hỗ trợ trong những trường  hợp cần thiết. Theo Mungan(10) trong số 310 bệnh  nhân  thai  trứng  chỉ  có 11 bệnh nhân TTBP, 45  bệnh  nhân  BNBNTT  đều  thuộc  nhóm  TTTP.  Phân  loại thai trứng trong nghiên cứu trên dựa  vào  sự  kết  luận  của  hai  nhà  giải  phẫu  bệnh  chuyên  biệt.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  mẫu  nghiên  cứu  nhỏ,  kết  quả  phân  loại  thai  trứng  chỉ  đơn  thuần  dựa  vào  chẩn  đoán  giải  phẫu  bệnh  bởi  1  trong  3  bác  sĩ  tại  phân  khoa  Giải  Phẫu  Bệnh  của  bệnh  viện Hùng  Vương.  Điều đó có thể dẫn đến sự khác biệt lớn về tỷ lệ  BNBNTT của nhóm TTBP của chúng  tôi so với  các nghiên cứu khác.  Trong 64 trường hợp βhCG giảm về âm tính  tự nhiên, chúng  tôi nhận  thấy 98,4 % có  βhCG  giảm về âm tính trước 9 tuần sau hút nạo, chỉ có  01 trường hợp βhCG âm tính lúc 11 tuần. Chúng  tôi  theo dõi 01 năm, không có  trường hợp nào  βhCG tăng trở lại sau 06 tháng theo dõi.  Yếu tố nguy cơ bệnh nguyên bào nuôi tồn tại  Yếu tố tuổi mẹ  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  chia  tuổi  mẹ  thành ba nhóm: ≤ 20 tuổi, 21‐ 39 tuổi, ≥ 40 tuổi.  Phân chia nhóm tuổi này phù hợp vì thai trứng  thường  gặp  ở  giai  đoạn  đầu  và  cuối  của  tuổi  sinh sản. Theo Nguyễn Quốc Tuấn(11) cho  thấy,  tỷ  lệ  thành u nguyên bào nuôi  tồn  tại  ở nhóm  thai trứng có độ tuổi 25‐29 là 32%, tỷ lệ này tăng  lên 72,5% ở nhóm ≥ 40  tuổi. Những bệnh nhân  TTTP  ≥ 40  tuổi có nguy cơ u nguyên bào nuôi  cao  gấp  02  lần  (RR=  1,89)  so  với  những  bệnh  nhân  <  40  tuổi.  Theo Kuyumcouglu(7)  tuổi mẹ  làm tăng nguy cơ BNBNTT 4,6 lần. Nghiên cứu  chúng  tôi  tương  tự  như  của  tác  giả Mugan(10),  Moodley(9)  tuổi  mẹ  không  làm  tăng  nguy  cơ  BNBNTT. Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ 21‐ 39  tuổi chiếm 81,1%, nên dù  tỷ  lệ  thai  trứng có  thấp hơn ở nhóm tuổi này nhưng số bệnh nhân  diễn tiến thành BNBNTT vẫn chiếm đa số 22/31  bệnh nhân. Nên nguy cơ bệnh nguyên bào nuôi  nhóm ≤ 20 tuổi, ≥ 40 tuổi so với nhóm 21‐39 tuổi  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  không  có  ý  nghĩa  thống  kê. Hy  vọng  trong  thời  gian  tới,  chúng tôi thực hiện nghiên cứu với cỡ mẫu lớn  hơn để có thể khảo sát mối liên hệ tuổi và nguy  cơ BNBNTT thuyết phục hơn.  Yếu tố tiền thai  Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tiền căn  sinh  nhiều  lần  không  làm  tăng  nguy  cơ  BNBNTT. Điều này cũng  tương  tự như nghiên  cứu  Mungan(10),  nhưng  khác  biệt  với  Kuyumcouglu(7).  Sự khác biệt này  có  thể  là do  trong nghiên cứu của chúng  tôi và nghiên cứu  của  tác  giả Mungan  số  bệnh  nhân  chưa  từng  mang thai lần nào chiếm đa số.  Trong nghiên cứu của chúng tôi tiền căn hư  bỏ  thai  nhiều  lần  không  làm  tăng  nguy  cơ  BNBNTT,  tương  tự như của  tác giả Tchan Kyu  Park(12).  Ngược  lại  Kuyumcouglu,  mang  thai  nhiều lần làm tăng nguy cơ của BNBNTT lên 7,3  lần(7). Có  thể  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  việc phân chia ra thành hai nhóm hư thai và bỏ  thai  không  riêng  biệt. Chúng  tôi  chỉ  ghi  nhân  biến số  thứ 3  trong  tiền căn sản khoa Para của  bệnh nhân. Do  đó kết quả khi phân  tích  chưa  được thuyết phục.  Yếu tố nồng độ βhCG  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi nhận  thấy nguy  cơ  BNBNTT  của  nhóm  βhCG  ≥  100.000  UI/L  tăng  không  có  ý  nghĩa  thống  kê  so  với  nhóm  βhCG< 100.000 UI/L. Tương tự như nghiên cứu  của Mungan(10), Moodley(9),  nhưng  theo  Tchan  Kyu Park  thực  hiện  140  bệnh  nhân  thai  trứng  nhận thấy nồng độ βhCG ≥ 100.000 UI/L có tỷ lệ  BNBNTT 60%. Nồng độ βhCG cao trước hút nạo  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 119 là  yếu  tố  nguy  cơ  cao  đối  với  BNBNTT(12).  Nghiên cứu của chúng  tôi có 69,5% bệnh nhân  có nồng độ βhCG trước hút nạo ≥ 100.000 UI/L  nhưng  tỷ  lệ  BNBNTT  trong  nhóm  này  chiếm  36,4%. Như vậy, nếu chỉ định hóa dự phòng vì  thai  trứng nguy  cơ  cao  thì  tỷ  lệ  cần  điều  trị  là  gần 70% trong nhóm chúng tôi. Nên chăng việc  chỉ định hóa dự phòng nên xem xét  lại? Có  lẽ,  chúng tôi cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để trả  lời câu hỏi này một cách thuyết phục hơn.  Yếu tố nang hoàng tuyến  Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy yếu tố  nang hoàng  tuyến  làm  tăng nguy  cơ BNBNTT  với OR= 7,44  (KTC 95% 1,2‐ 78,21), p= 0,014 so  với nhóm không hiện diện nang hoàng  tuyến.  Tương  tự  nghiên  cứu  của  tác  giả  Tchan  Kyu  Park 63% bệnh nhân có nang hoàng tuyến diễn  tiến thành BNBNTT. Tỷ lệ này tăng lên 80% nếu  nang hoàng  tuyến  xuất hiện  cùng với  tử  cung  lớn hơn  tuổi  thai(12). Tương  tự Dan Kaye nhận  thấy nang hoàng  tuyến  là  yếu  tố nguy  cơ  của  BNBNTT(6). Do  đó,  bệnh  nhân  có  nang  hoàng  tuyến sau hút nạo  thai  trứng nên  theo dõi chặt  chẽ vì nguy cơ diễn tiến thành BNBNTT.  Yếu tố giải phẫu bệnh  Nghiên cứu của chúng tôi TTTP không  làm  tăng nguy cơ BNBNTT so với nhóm TTBP. Tỷ lệ  nhóm TTTP trong nghiên cứu của chúng tôi cao  hơn không  đáng kể  so với nhóm TTBP  58,9%,  41,1%. Điều này không phù hợp với  đa  số  các  tác giả trong nước. Như nghiên cứu của tác giả  Phạm Thanh Hoàng(13) tỷ lệ TTTP là 81%, của tác  giả Nguyễn  Quốc  Tuấn(11)  TTTP  chiếm  77,8%.  Nhưng  theo Wieslma  báo  cáo  414  bệnh  nhân  TTTP  và  345  bệnh  nhân  TTBP  cho  thấy  tỷ  lệ  TTTP cũng không chiếm đa số, tỷ lệ BNBNTT ở  nhóm  TTTP  là  13,3  %,  nhóm  TTBP  1,7%(15).  Trong  nghiên  cứu  chúng  tôi,  tỷ  lệ  BNBNTT  trong nhóm TTTP  là 32,1%, nhóm TTBP 33,3%.  Sự khác biệt này  có  thể giải  thích vì  chúng  tôi  nghiên  cứu  trên  95  bệnh  nhân,cỡ mẫu  không  lớn. Bên cạnh đó kết quả giải phẫu bệnh  trong  nghiên cứu của chúng tôi được đọc ngẫu nhiên  bởi các bác sỹ  trong phân khoa giải phẫu bệnh  của bệnh viện Hùng Vương. Trong nghiên cứu  của  tác  giả  Wieslma  kết  quả  giải  phẫu  bệnh  được kiểm  định  lại bằng xét nghiệm p57kip2 và  nhiễm  sắc  thể  đồ  trong  trường  hợp  nghi  ngờ  chẩn đoán. Do vậy việc phân định kết quả giải  phẫu bệnh chính xác hơn trong nghiên cứu của  chúng  tôi. Nghiên  cứu  của  tác  giả Mungan(10),  Kuyumcouglu(7)  chưa  tìm  thấy  mối  liên  quan  giữa  kết  quả  giải  phẫu  bệnh  và  nguy  cơ  của  BNBNTT. Như vậy, để trả lời thuyết phục yếu tố  giải phẫu bệnh có là nguy cơ của BNBNTT hay  không chúng  tôi cần  thực hiện nghiên  cứu với  cỡ mẫu lớn hơn trong tương lai.  Sau khi phân tích đa biến để kiểm soát yếu  tố  gây  nhiễu,  chúng  tôi  nhân  thấy  nguy  cơ  BNBNTT  ở  bệnh  nhân  có  nang  hoàng  tuyến  tăng  từ  7,44  lên  10,92  với  p=  0,014. Chúng  tôi  tiến  hành  phân  tích  cặp  yếu  tố  nang  hoàng  tuyến và một  trong năm yếu  tố còn  lại. So với  nang hoàng tuyến kết hợp với các yếu tố khác sự  khác  biệt OR  không  đáng  kể,  khi  nang  hoàng  tuyến kết hợp  tiền căn hư bỏ  thai  làm nguy cơ  BNBNTT  tăng  từ  7,44  lên  9,85  (1,61‐  60,14), p=  0,013. Từ đó, chúng tôi nhận thấy tiền căn hư bỏ  thai là yếu tố gây nhiễu cho yếu tố nang hoàng  tuyến khi cùng hiện diện. Nghiên cứu của chúng  tôi không tách biệt được nhóm tiền căn hư thai  và nhóm  tiền căn bỏ  thai  riêng biệt nên  chúng  tôi không làm rõ được liên quan thực sự của hai  nhóm này và nguy cơ bệnh.  Ngoài  ra  chúng  tôi  không  đánh  giá  được  biến số tử cung lớn hơn tuổi thai chiếm tỷ lệ bao  nhiêu  trong  nhóm  bệnh  nhân  BNBNTT.  Nên  việc  đánh  giá  yếu  tố  nguy  cơ  BNBNTT  trong  nghiên cứu của chúng tôi không thực hiện được  một  cách  đầy  đủ  trong  trong  nghiên  cứu  của  nhiều tác giả khác. Yếu tố cường giáp là yếu tố  nguy  cơ  BNBNTT  trong  nhiều  nghiên  cứu(6,12),  nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi có thể vì  mẫu  nghiên  cứu  chưa  lớn,  tỷ  lệ  triệu  chứng  cường giáp trong nghiên cứu quá ít 3/95, không  có bệnh nhân cường giáp trong nhóm thai trứng  lành tính,nên chúng tôi không thể tính nguy cơ  BNBNTT của yếu tố cường giáp.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 120 TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bagshawe  KD  (1973),  ʺFollow‐up  after  hydatidiform mole:  Studies  using  radioimmunoassay  for  urinary  human  chorionic  gonadotrophinʺ.  J  Obstet  Gynecol  Br  common,  80,  pp.461‐468.  2. Berkowitz  RS,  Goldstien  DP  (2009).  Presentation  and  management of molar pregnancy. In Hancock BW, Seckl M,  Berkowitz RS, Cole LA  (Eds.), Gestational trophoblastic disease  3rd edition. International society for the study of trophoblastic  disease, London.  3. Diagnosis and treatment of gestational trophoblastic diseaseʺ.  Clinical  management  guidelines  for  obstetrician  gynecologist,  ACOG practice bulletin No.53 (2004), 103(6), pp.1365‐1376.  4. Franke HR, Risse EKJ, Kenemans P  (1983),  ʺEpidermiologic  feartures  of  hydatidiform mole  in  the Netherlandsʺ. Obstet  Gynecol, 62, pp.613‐616.  5. Kashimura  M  (1986),  ʺProphylactic  chemotherapy  for  hydatidiform mole: five to 15 years follow‐upʺ. Cancer, 58, pp.  624‐629.  6. Kaye DK (2002), ʺGestational trophoblastic disease following  complete hydatidiform mole  in Mulago Hospital, Kam pala,  Ugandaʺ. African Health Sciences, 2(2), pp.47‐51.  7. Kuyumcuoglu U, Guzel Al,  Erdemoglu M, Celik  Y  (2011),  ʺRisk  factors  for  persistent  gestational  trophoblastic  neoplasia.ʺ J Exp Ther Oncol, 9(1), pp. 81‐84.  8. Lê Nguyên Thông  (1996), “Dịch  tễ học  lâm sàng bệnh chữa  trứng tại TP HCM”. Đại học Y Dược TPHCM, Luận án phó  tiến sĩ khoa học Y dược.  9. Moodley  M,  Tunkyi  K,  Moodley  J  (2003),  ʺGestational  trophoblastic  syndrome:  an  audit  of  112  patients. A  South  African experience.ʺ Int J Gynecol Cancer, 13(2), pp. 234‐239.  10. Mungan T, Cobanoglu O (1996), ʺHydatidiform mole: clinical  analysis of 310 patientsʺ.  Int J Gynecol Obstet, 52(3), pp. 233‐ 236.  11. Nguyễn Quốc  Tuấn  (2003),  ʺNghiên  cứu  về một  số  đặc  điểm thường gặp trên bệnh nhân chữa trứng và các yếu tố  liên quan đến biến chứngʺ. Trường đại học y Hà Nội: Luận  án tiến sĩ y học.  12. Park TK, Kim SN, Lee SK (1996), ʺAnalysis of risk factors for  postmolar trophoblastic disease: categorization of risk factors  and  effect  of  prophylactic  chemotherapy  ʺ.  Yonsei  medical  journal, 37(6), pp. 412‐419.  13. Phạm Thanh Hoàng (2009), ʺCác yếu tố nguy cơ thai trứng tại  bệnh viện Từ Dũ  từ  tháng  02/2009  đến  10/2009ʺ. Đại học Y  Dược TpHCM: Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú.  14. The management of gestational  trophoblastic diseaseʺ. Royal  college of Obstetricians and Gynaecologist 2010, RCOG green‐top  guideline No.38 (2010)  15. Wielsma  S,  Kerkmeijer  L,  Bekkers  R  (2006),  ʺGuidelines  following  hydatidiform mole:  a  reappraisal  ʺ.  Australian  and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology, 46(2),  pp. 112‐118.  Ngày nhận bài báo      : 30/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo  : 02/12/2013  Ngày bài báo được đăng      :  05/01/2014