Tỷ lệ biến chứng u nguyên bào nuôi sau chửa trứng khi áp dụng các giải pháp quản lý bệnh nhân ở cộng đồng

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 19 TỶ LỆ BIẾN CHỨNG U NGUYÊN BÀO NUÔI SAU CHỬA TRỨNG KHI ÁP DỤNG CÁC GIẢI PHÁP QUẢN LÝ BỆNH NHÂN Ở CỘNG ĐỒNG Nguyễn Văn Thắng*; Hoàng Hải**; Vũ Bá Quyết* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả phát hiện các biến chứng u nguyên bào nuôi xuất hiện sau chửa trứng sau khi thực hiện các biện pháp can thiệp tại cộng đồng. Đối tượng và phương pháp: 173 bệnh nhân sau khi điều trị chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Tất cả bệnh nhân được theo dõi biến chứng u nguyên bào nuôi tại các bệnh viện tuyến tỉnh và Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Kết quả: tỷ lệ biến chứng u nguyên bào nuôi sau chửa trứng 20,2%, thời gian xuất hiện biến chứng sau chửa trứng trung bình 6,86 ± 2,3 tuần, các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ biến chứng là tuổi của BN > 40 và chửa trứng toàn phần. Kết luận: theo dõi biến chứng u nguyên bào nuôi sau chửa trứng tại tuyến tỉnh đem lại kết quả tốt: phát hiện được biến chứng ở giai đoạn sớm. * Từ khóa: Chửa trứng; U nguyên bào nuôi; Theo dõi. Evaluation of Complications of Gestational Trophoblastic Neoplasia Following Hydatidiform Molar after Strict Management on Patients in Provincial Hospitals Summary Objectives: To evaluate complications of gestational trophoblastic neoplasia following mole on patients in provincial hospitals after strict management. Subjects and methods: 173 molar patients in The National Hospital of Obstetrics and Gynecology were included. These patients were followed-up to detect complications in hospitals of their provinces. Results: The rate of complications 20.2%, mean time of complications 6.86 ± 2.3 weeks, high risk factors of complications: Age more than 40 years old, complete mole. Conclusion: The follow-up of complications after mole in provincial hospitals can be carried out with good results. * Keywords: Hydatidiform mole; Gestational trophoblastic neoplasia; Follow-up. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nguyên bào nuôi là tập hợp nhóm bệnh lý của các nguyên bào nuôi xuất phát từ rau thai gồm dạng lành tính như chửa trứng toàn phần (CTTP) hay chửa trứng bán phần (CTBP) và các bệnh ác tính như chửa trứng xâm lấn, ung thư nguyên bào nuôi và u vùng rau bám. Ba dạng ác tính này có tên gọi chung là bệnh u nguyên bào nuôi (UNBN). Theo nhiều nghiên cứu, hiện nay có tới 75% bệnh nhân (BN) UNBN được ghi nhận xuất hiện sau chửa trứng [1, 2]. * Bệnh viện Phụ sản Trung ương ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Thắng (nguyenvanthang02@yahoo.com) Ngày nhận bài: 16/06/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 02/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 24/08/2018 t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 20 Tỷ lệ bệnh chửa trứng và UNBN thay đổi tùy thuộc nhiều yếu tố như: vùng địa lý, chủng tộc, điều kiện kinh tế xã hội [3]. Tỷ lệ chửa trứng nói chung dao động từ 1/1.000 - 1/600 trường hợp có thai. Tỷ lệ phát triển thành UNBN của CTTP là 15 - 20%, của CTBP là 1 - 3% [4]. Tỷ lệ bệnh UNBN nói chung cao nhất ở các nước châu Á, đặc biệt là Đông Nam Á như Philippin, Indonesia và Việt Nam. Theo nghiên cứu của Dương Thị Cương, tỷ lệ chửa trứng ở Việt Nam là 1/650 trường hợp có thai [5]. Để phát hiện sớm tiến triển thành UNBN sau chửa chứng, việc theo dõi sát nhóm BN chửa trứng rất cần thiết. Hầu hết các nước phát triển trên thế giới đều có trung tâm UNBN với hệ thống mạng lưới phủ khắp đất nước, thuận tiện cho quản lý theo dõi người bệnh. Việc quản lý và theo dõi sát BN sẽ giúp phát hiện sớm các trường hợp tiến triển thành UNBN. Do điều kiện ở nước ta chưa có trung tâm UNBN nên nhóm BN sau chửa trứng được coi là đối tượng nguy cơ cao của bệnh UNBN bị thả lỏng, không được quản lý, theo dõi chặt chẽ, khi phát hiện được các biến chứng UNBN thường ở giai đoạn muộn, dẫn đến điều trị khó khăn, cũng như tiên lượng xấu. Theo nghiên cứu gần đây ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương, 17% BN khi phát hiện bệnh UNBN thuộc nhóm nguy cơ cao và 30% thuộc nhóm cận cao mà nguyên nhân được cho do không tuân thủ theo dõi sau chửa trứng [6]. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành giải pháp quản lý nhóm BN sau điều trị chửa trứng và thực hiện đề tài nhằm: Xác định tỷ lệ và một số yếu tố liên quan đến biến chứng UNBN sau khi thực hiện các giải pháp quản lý BN sau chửa trứng ở cộng đồng. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. BN được chẩn đoán chửa trứng điều trị ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 9 - 2016 đến 9 - 2017, có kết quả giải phẫu bệnh lý là chửa trứng. - Tiêu chuẩn chọn BN: được chẩn đoán chửa trứng có đủ kết quả giải phẫu bệnh là CTTP hoặc CTBP, theo dõi ít nhất 6 tháng hoặc tới khi xuất hiện biến chứng UNBN kể từ khi điều trị chửa trứng. - Tiêu chuẩn loại trừ: BN không thu thập được đủ các số liệu trên. - Thời gian nghiên cứu: 12 - 2016 đến 4 - 2018. - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ sản Trung ương và các bệnh viện vệ tinh của Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 2. Phương pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp cộng đồng, theo dõi dọc (không có đối chứng), kết hợp với nghiên cứu định lượng và định tính. * Cỡ mẫu: tính theo công thức: n = Trong đó: Z1-α/2: khoảng tin cậy ứng 95%, Z1-α/2 = 1,96; d: sai số tuyệt đối 0,06; p: tỷ lệ BN sau chửa trứng phát triển thành UNBN là 0,2 [2]. Thay vào công thức ta có: n = = 171 Thực tế chúng tôi chọn được 173 BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu toàn bộ BN đủ điều kiện và tự nguyện tham gia nghiên cứu. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 21 * Phương pháp tiến hành: - BN chửa trứng: khi vào Khoa Phụ ung thư, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, BN được khám, tư vấn, nạo hút trứng hoặc cắt tử cung. BN có kết quả giải phẫu bệnh là CTTP hoặc CTBP được xếp vào nhóm nghiên cứu để tiếp tục theo dõi. BN có kết quả không phải chửa trứng (gai rau thường thoái hóa hoặc chửa trứng xâm lấn) bị loại khỏi nhóm nghiên cứu. BN nhóm nghiên cứu được tư vấn về lịch trình theo dõi bệnh và lựa chọn địa điểm (bệnh viện tuyến tỉnh hoặc Bệnh viên Phụ sản Trung ương) để khám và theo dõi theo hẹn. Theo dõi định kỳ thực hiện sau mỗi 2 tuần/lần tới khi nồng độ β-hCG huyết thanh về bình thường, sau đó hàng tháng cho đến hết 6 tháng. Những BN này được giám sát lịch trình theo dõi có đầy đủ hay không thông qua gọi điện thoại và kiểm tra kết quả trên hệ thống của bệnh viện. BN gặp khó khăn khi theo dõi sẽ được hỗ trợ và tư vấn. - Ở các bệnh viện vệ tinh: chúng tôi đào tạo lại kiến thức về bệnh chửa trứng - UNBN cho đội ngũ cán bộ y tế và triển khai việc khám theo dõi cho BN sau chửa trứng cho tất cả 19 bệnh viện vệ tinh. Việc triển khai khám theo dõi biến chứng UNBN sau chửa trứng ở tuyến tỉnh giúp người bệnh không phải về bệnh viện tuyến trung ương, giúp giảm nguy cơ BN bỏ theo dõi do gặp khó khăn về đi lại. Bệnh viện tỉnh hoặc các trung tâm y tế sẽ thực hiện khám lâm sàng và xét nghiệm β-hCG theo đúng quy trình mỗi khi có BN sau chửa trứng đến khám. Khi phát hiện có diễn biến bất thường, sẽ phản hồi lại với Bệnh viện Phụ sản Trung ương và chuyển BN lên Bệnh viện Phụ sản Trung ương. - Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương: là nơi chẩn đoán xác định bệnh chửa trứng, điều trị bệnh chửa trứng, tư vấn về nguy cơ biến chứng UNBN, lịch trình theo dõi sau chửa trứng và quản lý toàn bộ BN sau chửa trứng. BN ở gần được theo dõi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, BN ở xa theo dõi tại tuyến tỉnh và thường xuyên được nhắc nhở, ghi chép cập nhật các kết quả thăm khám ở tuyến dưới thông qua hệ thống chỉ đạo tuyến của Bệnh viện Phụ sản Trung ương hoặc điện thoại trực tiếp cho BN. Quá trình theo dõi thực hiện đến hết 6 tháng. Khi nồng độ β-hCG tăng lên hoặc không giảm hoặc xuất hiện di căn, BN được chẩn đoán có biến chứng UNBN. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm EPI DATA - SPSS, tính tỷ lệ, tỷ suất chênh OR và 95%CI tìm mối liên quan. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm nhóm đối tượng. Trong thời gian nghiên cứu, sau khi loại bỏ những BN không đủ tiêu chuẩn, chúng tôi thu thập được 173 BN. BN bị loại là những BN khi nhập viện được chẩn đoán chửa trứng nhưng kết quả giải phẫu bệnh là chửa trứng xâm lấn hoặc thai lưu, một số BN chửa trứng bỏ không theo dõi đủ 6 tháng cũng như một số BN có thai lại ngay trong thời gian 6 tháng theo dõi. Thực tế qua tìm hiểu, chúng tôi nhận thấy các bệnh viện tuyến tỉnh đều được trang bị đủ phương tiện: máy siêu âm, máy xét nghiệm nồng độ β-hCG huyết thanh, tuy nhiên BN vẫn chưa được theo dõi theo đúng quy trình đầy đủ. Mặc dù BN đã được tư vấn kỹ và có thể đi khám theo dõi ở tuyến tỉnh, nhưng vẫn t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 22 còn một số BN không tuân thủ theo dõi. Điều này cho thấy cần thiết thành lập trung tâm UNBN để giúp việc theo dõi và quản lý BN chặt chẽ hơn. Đối với nhóm BN có biến chứng UNBN, chúng tôi chỉ theo dõi tới khi phát hiện có biến chứng (không theo dõi tới 6 tháng). Những BN đủ tiêu chuẩn được chia theo nhóm tuổi: < 20 tuổi: 14 BN (8,1%), từ 20 - 39 tuổi: 119 BN (68,8%), ≥ 40 tuổi: 40 BN (23,1%). Theo các nghiên cứu từ nhiều năm trước cũng như gần đây, nhóm tuổi nguy cơ cao của bệnh chửa trứng là BN trẻ 40 tuổi. Hai nhóm này nguy cơ cao cả về tỷ lệ mắc và nguy cơ biến chứng UNBN [7]. 2. Kết quả phát hiện biến chứng. Tỷ lệ biến chứng thành UNBN: trong thời gian theo dõi 6 tháng, chúng tôi ghi nhận có 35 BN (20,2%) biến chứng thành UNBN, không biến chứng: 138 BN (79,8%). Những BN này được chẩn đoán hoàn toàn dựa vào thay đổi nồng độ β-hCG: tăng lên hoặc dạng bình nguyên (không giảm) qua các lần xét nghiệm liên tiếp mà chưa có dấu hiệu lâm sàng nào. Cả 35 BN có biến chứng UNBN đều ở thời điểm β-hCG chưa về giá trị bình thường. Điều quan trọng là tất cả BN có biến chứng UNBN đều được đánh giá ở giai đoạn sớm - bệnh UNBN nguy cơ thấp (điểm nguy cơ theo FIGO từ 0 - 3 điểm). Theo FIGO (Hội Sản phụ khoa Quốc tế), BN UNBN có điểm nguy cơ theo FIGO từ 0 - 3 điểm có tỷ lệ điều trị khỏi gần như 100% bằng đơn hóa chất methotrexat hoặc d-actinomycin [4]. Kết quả này khẳng định việc quản lý, theo dõi sát BN sau chửa trứng từ tuyến tỉnh sẽ giúp phát hiện sớm biến chứng UNBN, làm thay đổi mô hình bệnh tật và giúp đơn giản hóa việc điều trị bệnh UNBN ở nước ta. Kết quả về tỷ lệ biến chứng UNBN của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Dương Thị Cương ở Việt Nam (1998) là 15 - 20% [5] và nghiên cứu cập nhật năm 2015 là 15 - 18% [4]. 0 5 10 15 20 25 30 35 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Thời gian biến chứng u nguyên bào nuôi (tuần) Số bệ n h n hâ n CTTP CTBP Chung Biểu đồ 1: Thời gian xuất hiện biến chứng của chửa trứng (n = 35). t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 23 Thời gian xuất hiện biến chứng trung bình của cả hai loại chửa trứng là 6,86 ± 2,3 tuần, sớm nhất 3 tuần và muộn nhất sau 12 tuần. Thời gian xuất hiện biến chứng UNBN ở BN CTTP sớm hơn so với BN CTBP (6,34 so với 7,75 tuần). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Số BN có biến chứng UNBN sau CTBP thấp hơn nhiều so với BN biến chứng UNBN sau CTTP. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). 3. Mối liên quan đến biến chứng. Bảng 1: Mối liên quan giữa hai nhóm tuổi với biến chứng UNBN. Có Không UNBN Tuổi n % n % OR (95%CI) p ≥ 40 14 35,0 26 65,0 < 40 21 15,8 112 84,2 2,87 (1,29 - 6,39) 0,008 Tổng 35 20,2 138 79,8 Về mối liên quan giữa tuổi BN và biến chứng thành UNBN, theo nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi ≥ 40 có nguy cơ biến chứng UNBN cao hơn nhóm tuổi < 40 có ý nghĩa (OR = 2,87). Bảng 2: Mối liên quan loại chửa trứng và biến chứng UNBN. Có Không UNBN Loại chửa trứng Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ OR (95%CI) p CTTP 31 27,0 84 73,0 CTBP 4 6,9 54 93,1 4,98 (1,67 - 14,91) 0,002 Tổng 35 20,2 138 79,8 Số lượng hai thể bệnh CTTP và CTBP tương ứng 115 BN (66,67%) và 58 BN (33,33%). Tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, chúng tôi nhận thấy kết quả giải phẫu bệnh lý phụ thuộc rất lớn vào khâu lấy bệnh phẩm khi nạo thai trứng. Nếu thủ thuật viên chỉ lựa chọn một mẩu nhỏ bệnh phẩm mà không lấy đủ hoặc toàn bộ bệnh phẩm (như trường hợp CTBP chỉ lấy một phần rau hoặc tổ chức trứng) có thể dẫn tới sai lệch kết quả giải phẫu bệnh. CTTP có nguy cơ tiến triển thành UNBN cao hơn nhiều so với CTBP (15% so với 1 - 3%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, CTTP có 31/115 BN biến chứng thành UNBN và CTBP có số lượng biến chứng 4/58 BN. Sự khác biệt này cho thấy CTTP có nguy cơ tiến triển thành UNBN cao hơn CTBP (OR = 4,98; p < 0,05). Theo nghiên cứu báo cáo năm 2018 khi theo dõi trên 20.000 BN sau chửa trứng, khi giá trị β-hCG về bình thường t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 24 thì tỷ lệ biến chứng UNBN chỉ còn 0,4% [8]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 35 BN được chẩn đoán biến chứng UNBN trước khi nồng độ β-hCG giảm về âm tính (BN có xét nghiệm nồng độ β-hCG tăng trong khi theo dõi), 138 BN theo dõi tới 6 tháng chưa phát hiện được thêm biến chứng nào. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu trên. KẾT LUẬN Tỷ lệ biến chứng thành UNBN sau chửa trứng trong nghiên cứu 20,2%, đều thuộc nhóm nguy cơ thấp, điểm nguy cơ theo FIGO ≤ 3 điểm. Các yếu tố của UNBN: tuổi > 40 có nguy cơ biến chứng thành UNBN cao hơn so với tuổi < 40 tới 2,87 lần, loại CTTP cao hơn CTBP 4,98 lần. Việc áp dụng đồng bộ đào tạo, thực hiện khám, quản lý, theo dõi BN sau chửa trứng từ tuyến tỉnh đến trung ương giúp phát hiện sớm các trường hợp biến chứng UNBN giai đoạn nguy cơ thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Michael J Seckl, B.W.H.a.R.S.B. Future prospects in Gestational Trophoblastic Disease. 4th edition, M.J.S.a.R.S.B. B. W. Hancock, editor. Sheffield, UK. 2015. 2. John R Lurain. Gestational trophoblastic disease I: Epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2010, 203 (6), pp.531-539. 3. Min C Choi C.L, Harriet O Smith, Seung J Kim. Epidemiology. Gestational Trophoblastic Disease. 4th edition, M.J.S.a.R.S.B. B. W. Hancock, editor. Sheffield, UK. 2015. 4. Jubilee Brown, R.W.N et al. 15 years of progress in gestational trophoblastic disease: Scoring, standardization and salvage. Gynecologic Oncology. 2017, 144, pp.200-207. 5. Cương D.T. Gestational trophoblastic disease in Vietnam prevelance, clinical features, management. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 1998, 60 (sup No 1), p.131. 6. Thang N.V. Assessement on 201 GTN patients at NHOG in 2015 - 2016. Journal of Military and Pharmaco-Medicine. 2018, 1, pp.184-191. 7. Sebire N.J et al. Risk of partial and complete hydatidiform molar pregnancy in relation to maternal age. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynecology. 2002, 109 (1), pp.99-102. 8. Christopher Coyle D.S, Lauren Jackson, Neil J Sebire, Baljeet Kaur, Richard Harvey. What is the optimal duration of human chronic gonadotropin surveillance following evacuation of a molar pregnancy?. A retrospective analysis on over 20,000 consecutive patients. Gynecologic Oncology. 2018, 148, pp.254-257.