U buồng trứng và thai nghén

U Buồng trứng và thai nghén PGS TS Phạm Huy Hiền Hào Buồng trứng bình thường Kích thước : 5*3*3 cm, người mãn kinh hoặc trẻ con > 2cm là bất thường Kích thước thay đổi do :Hormon nội sinh thay đổi theo tuổi , chu kì kinh nguyệt Chất ngoại sinh : OC, GnRH agonist, chất kích thích phóng noãn, kích thích BT U ở vỏ buồng trứng – u biểu mô : nang nước , nang nhầy , lạc nôi mạc TC , TB trung gian , u TB mầm : loản sản mầm, u bì ( u quái – 3 loại Tổ chức) u hạt ( u mô đệm sinh dục ) – tiết nội tiết . U BT và nguy cơ Trong cuộc đời người phụ nữ 5-10% nguy cơ phẫu thuật vì nguy cơ K BT 13-21% trong số đó bị K BT SA thai : 10 tuần 4.8% nang BT > 3cm , nang > 6cm :0.5-2/1000 K BT khi có thai : 10-40/100000 TH thai nghén K BT khi có thai : 41% cơ năng , 24% u lạc nội mạc TC ở BT – để lâu sẽ hỏng buồng trứng- máu đọng gây dày kích thích xơ hóa, 18% u bì – dễ xoắn, 6% u nang nước – (ác tính 40%) , 3% u nang nhầy – hay tái phát , ít ác tính 5-10%, 3% nang cạnh vòi TC , nguy cơ ác tính 2-5% Nang buồng trứng cơ năng Nang bọc noãn Nang hoàng thể (sinh lý hoàng thể thai nghén) Nang hoàng tuyến (bệnh lý kèm theo VD chửa trứng chorio) Hoàng thể thai nghén Phần lớn biểu hiện lâm sàng BT to hơn lứa tuổi sinh sản Tất cả đều lành tính thường không có biểu hiện lâm sàng .note : PCO : hội chứng buồng trứng đa nang Tuổi trẻ dậy thì và sau mãn kinh :u cơ năng Tuổi trẻ , chưa có kinh mà có u : u TB mầm (cẩn thận ác tính ) , cân nhắc cắt hay không cắt Lứa tuổi sinh sản : U TB mầm –u bì , bắt đầucó nang noãn là có u biểu mô, Lứa tuổi tiền mãn kinh : u biểu mô (khả năng ác tính lớn) U nang bọc noãn Khi nang noãn > 3cm Phần lớn là nang cơ năng Hiếm khi > 8cm Phía ngoài nang bọc noãn được bao bọc bởi những TB hạt Có thể nhận thấy khi tình cờ khám phụ khoa Thường thoái triển trong vòng 4-8 tuần với cách xử trí là chờ đợi 3 tháng ( vỏ mỏng , dịch trong ) U < 5cm vỏ mỏng , dịch trong : theo dõi 3 tháng , ngoài 3 tháng cân nhắc phẫu thuật. Đôi khi có thể vỡ hoặc xoắn gây đau hoặc hội chứng kích thích phúc mạc Kihi giải phẫu bệnh trả về là ác tính sắp xếp mổ lại cho bệnh nhân trong vòng 10 ngày – dùng hóa chất sớm. Để quá muộn di căn nhiều So sánh đặc tính lành ác Lành tính Ác tính Bờ đều Bờ không đều Nang Phần đặc hoặc hỗn hợp , lổn nhổn Di động Cố định Một bên 2 bên ( *2,6) < 8 cm >8 cm Phát triển chậm Phát triển nhanh Khối cùng đồ : không Khối cùng đồ : có di căn U nang hoàng thể Ít gặp hơn u nang bọc noãn Có thể vỡ gây chảy máu phúc mạc đòi hỏi phải phẫu thuật ( hay gặp ở những người dùng thuốc chống đông hoặc chạy thận nhân tạo) Những nang không vỡ có thể gây đau vì chảy máu trong lòng nang Nhầm rất dễ nhầm với CNTC . Khối không tròn như nang bọc noãn U nang hoàng tuyến Ít gặp nhất , kích thước thường to, có thể có nhiều thùy Thường gặp 2 bên Hậu quả của kích thích buồng trứng bằng beta hCG Thường không xảy ra với thai nghén bình thường Thường xảy ra do chửa trứng , UNBN , đa thai , điều trị clomifencitrat , GnRH Có thể rất lớn > 30cm , nhiều nang , thoái triển một cách tự nhiên Hậu quả bệnh lý kèm theo Những người hỗ trợ sính sản có hệ quả : mãn kính sớm do trứng rụng nhiều , đễ K BT, K niêm mạc TC Xử trí nang cơ năng Theo dõi 4- 8 tuần Khoảng 2-3 chu kì Sử dụng thuốc tránh thai phối hợp dường như không có lợi hơn – dùng liên tục tránh kích thích lên BT Nếu nang còn tồn tại vài 3 tháng có thể xử trí bằng phẫu thuật . U lạc nội mạc TC Buồng trứng là vị trí hay gặp – tính chất hủy hoại BT Là những nang giả được hình thành bởi sự dính và xâm nhập vào lớp vỏ buồng trứng và hình thành nang của tổ chức nội mạc TC Carcinoma dạng nội mạc TC: 35% các khối u có những vùng với các dạng mô học ung thư thượng mô khác (Tb sáng , sarcoma ) Có thể thay thế hoàn toàn tổ chức của 1 buồng trứng bình thường , nang thường dày và xơ hóa. Sa thấy hình ảnh đục lan tỏa , có thể có 1 hoặc nhiều ổ , vách mỏng hoặc dày Biến lành tính thành ác tính 0.3-0.8% Xử trí bằng điều trị nội khoa (dùng hormon ức chế tuyến yên- để lạc nội mạc TC không phát triển- không dùng quá dài vì gây loãng xương – gẫy nguy hiểm nhất gãy cổ xương đùi và gãy cột sống) hoặc ngoại khoa Để lâu xơ hóa => hỏng BT Nhanh tái phát sau bóc từ 2-3 năm K nội mạc TC : lộn nhổn U BT lành tính U nang nước U nang nhầy U nang bì U xơ BT (demon meg) tràn dịch ob , phổi , u đặc cắt u đi TC giảm Thecoma u vỏ (người già ) ??? Brenner u TB trung gian ??? Chú ý hỏi thầy lại tỷ lệ ác tính ở 2 loại u cuối cùng U nang nước Tỷ lệ ác tính cao nhất Thường lành tính 2 bên : 10% Nguy cơ ác tính : 5-10% u giáp biên , 20-25% ác tính Đại thể : nhiều ổ với thành phần nhú Vi thể : những cột biểu mô thấp với nhung mao Đặc tính : thể cát (do những nhú thoái hóa) Liên quan đến có xơ hóa U tân sinh dịch trong Carcinoma dịch trong – đại thể : Trên mặt cắt những vùng xuất huyết hoặc hoại tử có thể gợi ý khả năng ác tính U nang nhầy Có xu hướng phát triển thành khối u lớn khổng lồ Hình tròn hoặc oval , vỏ trơn trong suốt hoặc màu trắng xám Phía trong có các vách ngăn chia u thành những ổ nhỏ chứa dịch nhớt trong Biểu mô nhuộm màu nhạt và to , chế tiết với nhân ở đáy , TB goblet Tỷ lệ ác tính : 5-10% Dễ bị tái phát có tuyến như tuyến ruột , nhiều ổ , có thể kích thước rất to Khi cắt u nang nhầy thường kèm với RT Khi mổ đánh rơi dịch nhầy vào OB gây VPM nhầy – đặc quáng – VPM tắc ruột U tuyến bọc nhầy Khối u lớn có thể đến 4000 g Chiếm 15% trong u BT lành tính Chỉ 5% u ở 2 bên , thường có nhiều thùy , thường thấy độ tuổi 40-60 Khối u nhầy giáp biên ác LMP Carcinom nhầy Đại thể : khối u đặc và có dạng bọc dịch với các vùng xuất huyết và hoại tử : nhầy PM ( thường dày và dính) có khuynh hướng tái phát trong 50% bệnh nhân và khó xử trí lâm sàng. U nhầy buồng trứng Khôi u nang bọc nhầy có liên quan đến u giả nhầy PM PP dùng để mô tả việc tìm thấy vật liệu dạng nhầy hoặc gelatin trong vùng chậu và khoang bụng được bao bọc bởi mô sợi Tỷ lệ ác tính thấp , kích thước to , dễ tái phát Rơi nhầy vào ổ bụng VPM nhầy – dính – tắc ruột U bì – u quái : VPM do hóa chất (kiềm) U xơ buồng trứng Là một khối u đặc lành tính buồng trứng hay gặp nhất Chiếm 5% u lành tính trong BT và 20% u đặc BT Thường hay gặp ở phụ nữ trung niên Có đặc tính là mật độ chắc giống như u xơ TC Chuẩn đoán nhầm với u xơ TC có cuống và ung thư buồng trứng nguyên phát Không có hoạt động của hormon Có thể có dịch cổ trướng và tràn dịch màng phổi do tăng tính thấm của mao mạch gây ra bởi VEGF ( Hc Meig’s) Hội chứng này thuyên giảm sau khi cắt bỏ u Thecoma buồng trứng U thường gặp người già sau mãn kinh > 40 tuổi Tổn thương chắc xơ hóa với các mức độ khác nhau : vàng hoặc da cam Thường khu trú 1 buồng trứng Thông thường > 40 tuổi , 65% sau mãn kinh Có thể liên quan đến hoạt động của hormon : estrogen hoặc đôi khi androgen Rối loạn nội tiết , dày n.m TC => K niêm mạc TC Thecoma hoàng thể hóa : ở người trẻ hơn , thường viêm PM xơ hóa , ascites Thecoma TB leydig : tinh thể Reinke Ít khi ác tính U brenner Khối u to không thường gặp giống như u xơ , trung gian có thể phối hợp với u nhầy Xuất phát từ di tích TB walthard cũng như biểu mô bề mặt , TB vùng rốn và chất đệm BT Vi thể : tăng sinh khối tổ chức xơ hóa xen kẽ những lưới TB biểu mô hình hạt cà phê Được xem là đồng dạng lành tính nhưng có 1 số báo cáo nhận thấy có TH ác tính Không có hoạt động nội tiết nhưng cũng có thể phối hợp nam hóa và quá sản nội mạc TC Phối hợp vs u nhầy Gonadoblastoma Là khối u lành tính hiếm gặp nhưng có tiềm năng ác tính bởi lưỡng giới Chửa TB mầm và dầy đệm sinh dục Phát sinh từ 46 XY hoặc dang khảm 45XO/46XY , tinh hoàn lạc chỗ Kiểu hình nữ < 30 tuổi với vô kinh nguyên phát và nam hóa Phẫu thuật lấy di truyền sinh dục Điều trị tiếp theo phụ thuộc vào độ ác tính của TB mầm Giai đoạn đầu : rối loạn nội tiết , rối loạn kinh nguyệt , rối loạn dậy thì Đặc tính siêu âm lành ác Lành tính Ác tính Những nang 1 ổ Khối u đặc không đều Có thành phần đặc chỗ lớn nhất < 7mm Dịch cổ trướng Có bóng âm Có ít nhất 4 cấu trúc nhú Rất nhiều ổ nhẵn , chỗ lớn nhất < 100 mm Có những ổ đặc không đều , chỗ lớn nhất > 100 mm Không có dòng máu Có nhiều dòng máu Biến chứng Chảy máu trong nang ( U nang cơ năng bóc khó) Xoắn 3 tháng đầu và sau đẻ (TC mềm – thể tích OB tăng lên) Nhiễm trùng do nội sinh chọc hút Vỡ ( u buồng trưng vỡ - nghi nhờ K) Viêm phúc mạc nhầy Ác tính Kẹt u ( 3 tháng đầu ) Ảnh hưởng u – thai nghén Phần lớn u không có biến chứng gì , biến chứng cấp tính 3-4% , ung thư <1% Nếu không có biến chứng TD , can thiệp phẫu thuật khi có biến chứng hoặc nguy cơ BC Chưa có thai Thai 3 tháng đầu Thai 3 tháng giữa Thai 3 tháng cuối Sau đẻ Chỉ định mổ Nang > 5cm sau 6-8 tuần không mất đi Có bất kì tổn thương dạng đặc trong nang Có bất kì tổn thương dạng nhú trong thành nang U bì dễ xoắn đầu 3 tháng giữa Khối u phần phụ > 10cm nguy cơ K Có dịch ascite Nguy cơ K Khối u trước dậy thì sau mãn kinh Nghi ngờ xoắn hoặc vỡ u Mở 13-14 sau khi chức năng nội tiết rau thai ổn định Khi mang thai Hút dịch nang không được khuyến cáo Hoàng thể thai nghén thoái triển lúc 12 tuần Điều trị phẫu thuật khi có triệu chứng Phẫu thuật nội soi được ưa thích hơn mở bụng Phẫu thuật tốt nhất được thực hiện 3 tháng giữa Nang không có triệu chứng , đặc điểm lành tính thái độ xử trí bảo tồn Sử dụng thuốc giảm co , cắt cơn co đề phòng sẩy thai đẻ non Không có bằng chứng sử dụng progesteron trong phòng đẻ non Chuyển dạ đẻ sau đẻ Nang gây u tiền đạo , kẹt vào Douglas : mổ đẻ , bóc u hoặc cắt u hơn là chọc dịch u Sau đẻ theo dõi đề phòng biến chứng xoắn u , mổ càng sớm càng tốt . U BT gặp bệnh nhân trẻ tuổi chưa có thai thường nghĩ tới là u TB mầm – ác tính Lứa tuổi sinh sản – dậy thì : u TB mầm , u biểu mô Mãn kinh : u biểu mô có nguy cơ ác tính cao Ảnh hưởng thai nghén đến u BT : U lạc nội mạc TC : dễ gây vô sinh do dính Sẩy thai do nội tiết không tốt 3 tháng đầu : khi mổ ảnh hưởng đến hoàng thể thai nghén , xoắn gây cơn co 3 tháng giữa : sẩy thai, thai lưu 3 tháng cuối : u tiền đạo , u to quá chèn ép thiếu máu thai , TC bất thường về mặt cơ học . Sau đẻ : ít ảnh hưởng U ác tính : có thể phải đình chỉ thai nghén bất cứ lúc nào U nang bì U nang bì < 5% Nguy cơ xoắn rất cao 15% Bóc u 3 thành phần – phối hợp với u nhầy 2 bên gặp rất cao 15-20% Thành màu trắng đục 3 lớp : nội bì , trung bì , ngoại bì U nang nước :30-40% , u nang nhầy :5-10% , u nang bì <5% Tổ chức đặc chiếm nhiều thường là ác tính Khi bóc chỉ còn 1/10 BT vẫn có khả năng có thai