U nang do ấu trùng sán dây ở não báo cáo 3 trường hợp tại khoa truyền nhiễm bệnh viện trung ương Huế

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 110 U NANG DO ẤU TRÙNG SÁN DÂY Ở NÃO BÁO CÁO 3 TRƯỜNG HỢP TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Phan Trung Tiến*, Bùi Văn Đoàn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: U nang do ấu trùng sán dây ở não là một căn bệnh nguy hiểm xuất hiện ngày càng nhiều, đang là cảnh báo cần quan tâm. Mục tiêu: Giới thiệu trường hợp u nang do ấu trùng sán dây ở não. Đối tượng, phương pháp: Mô tả và phân tích bệnh án 3 ca trường hợp u nang do ấu trùng sán dây ở não nhập viện tại khoa truyền nhiễm, bệnh viện Trung Ương Huế năm 2012. Kết quả: Báo cáo 3 ca bệnh nhập viện điều trị tại khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Trung Ương Huế, trong năm 2012 ; với bệnh cảnh lâm sàng khối choán chổ ở não gây đau đầu kéo dài, co giật, hôn mê, dấu thần kinh khu trú. CT/MRI sọ não ghi nhận hình ảnh u nang. Chẩn đoán dựa vào CT/MRI, huyết thanh Taenia solium, bệnh cảnh lâm sàng, yếu tố dịch tể, tổn thương thoái triển sau điều trị Praziquantel. Cả 3 ca bênh đều điều trị thành công, kết quả tốt. Kết luận: Cần chỉ định CT/MRI sọ não, huyết thanh chẩn đoán Taenia.solium khi đứng trước bệnh nhân đau đầu kéo dài, co giật động kinh, dấu thần kinh khu trú, có yếu tố dịch tể nguy cơ. Praziquantel có hiệu quả cao và an toàn trong điều trị, Cortitcosteroid đóng vai trò quan trọng trong điều trị hổ trợ. U nang do ấu trùng sán dây ở não đang là thách thức cần được quan tâm. Từ khóa: U nang, ấu trùng sán dây, ở não. ABSTRACT NEUROCYSTICERCOSIS: REPORT OF 3 CASES IN INFECTIOUS DISEASES DEPARTMENT OF HUE CENTRAL HOSPITAL Phan Trung Tien, Bui Van Doan* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 110 - 114 Background: Neurocysticercosis, increasingly serious diseases. Objective: Introduce about Neurocysticercosis. Subjects and methods: Describe and analysis three cases of neurocysticercosis in infectious diseases department of Hue Central Hospital in 2012. Results: Report of 3 cases of neurocysticercosis hospitalized in Infectious Diseases Department of Hue Central Hospital in year 2012 with clinical presentation of chronic mass lesions with seizures, headaches, coma, focal neurologic signg CT/MRI shows multiple enhancing and non-enhancing cysts. Diagnosis based on CT/MRI imaging, specific Taenia sodium serology of serum, clinical and epidemiogic profiles, resolution of lesions after therapy of Praziquantel.. All of 3 cases are good recovery. Conclusions: CT/MRI imaging, serology of Taenia solium should be applied to patients who have prolonged headaches, seizures, coma, focal neurologic signs, and epidemiologic profiles. Praziquantel is preferred therapy. Adjunctive therapy includes Corticosteroid. Cysticercosis is now considered as a common public health problem. *: Bệnh Viện Trung ương Huế Tác giả liên lạc: BSCK2. Ths. Phan Trung Tiến, ĐT: 0914006640, Email: tien_phantrung@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 111 Key word: Neurocysticercosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhiễm ấu trùng sán dây lợn ở não (Neurocysticercosis) đặc biệt nguy hiểm gây nên những triệu chứng: động kinh, nhức đầu kéo dài, hôn mê, phù não và dẫn đến tử vong. Đây là căn bệnh đang bị lãng quên(7). Với tình hình giao lưu, di dân, phát triển du lịch có xu hướng toàn cầu hiện nay, bệnh nhiễm ấu trùng sán dây đang là một thách thức của ngành y tế không chỉ của những quốc gia đang phát triển mà còn là thách thức lớn của những quốc gia phát triển(5,6). Việt Nam nằm trong vùng lưu hành của bệnh, nhưng những thông tin về căn bệnh này vẫn đang còn hạn chế (1,7). Chúng tôi xin giới thiệu 3 trường hợp nhập viện tại khoa Truyền nhiễm, bệnh viện trung ương Huế trong năm 2012. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Ba bệnh nhân được nhập viện chẩn đoán và theo dõi điều trị tại khoa Truyền nhiễm, bệnh viện trung ương Huế trong năm 2012. Phương pháp Mô tả chi tiết kết quả thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, diễn biến quá trình điều trị. MÔ TẢ BỆNH ÁN Ca bệnh 1 Họ tên bệnh nhân: Bệnh nhân Hồ Văn H. 36 tuổi. + Giới tính: Nam. Dân tộc: Pakô. + Địa chỉ: Ango - ĐaKrông - Quảng Trị. + Vào viện: 3/7/2012. + Tiền sử: Đau đầu nhiều tháng nay. + Lý do vào viện: Đau đầu kéo dài, nhìn mờ. + Bệnh sử: 2 tuần trước lúc vào viện bệnh nhân đau đầu liên tục, kéo dài ngày càng tăng, mắt nhìn mờ. Đi khám nhiều nơi bệnh tình không thuyên giảm, chuyển đến Bệnh viện TW Huế. + Tại bệnh viện Trung Ương Huế ghi nhận: -Lâm sàng: Tỉnh táo, sinh hiệu ổn, không sốt, đau đầu. Hội chứng màng não (-). CT 64 lát cắt sọ não: “Phát hiện nhiều hình ảnh dạng ổ kén dịch rãi rác ở vùng hố TD (P), TD (P), nhân bèo (P), đỉnh trước (P), thùy chẩm (T) và TD (T) có kích thước khoảng từ 2-5 mm. Kèm hình ảnh nốt vôi hóa nhỏ bên trong một số ổ kén dịch này. Các ổ kén dịch này có tính chất ngấm thuốc vừa phải và không đồng nhất ở xung quanh”. Huyết thanh chẩn đoán sán dây lợn (ELISA): (+) 1/1600. Xét nghiệm phân KSTĐR (-). Công thức máu, sinh hóa máu, X quang phổi, siêu âm bụng: Không phát hiện bất thường. + Điều trị: 4 đợt Praziquantel 35mg/kg/ngày (1 đợt 12 ngày - nghỉ 10 ngày điều trị đợt tiếp theo) phối hợp các thuốc Prednisolon, vitamin B C. + Diễn tiến: Bệnh ổn định dần, hết đau đầu, thị lực bình thường, ăn uống sinh hoạt bình thường. Ra viện: 29/7/2012. Ca bệnh 2 + Họ tên bệnh nhân: Ca Đ. 40 tuổi. + Giới tính: Nữ. Dân tộc: Pakô. + Địa chỉ: Thôn Rèn, xã Thân, Hướng Hóa, Quảng Trị. + Vào viện: 24/9/2012. + Tiền sử: Đau đầu nhiều tháng nay. + Lý do vào viện: Co giật, hôn mê. + Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách vào viện 10 ngày với đau đầu kéo dài, 2 ngày trước lúc vào viện bệnh nhân lên cơn co giật toàn thân. Mỗi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 112 ngày 2 - 3 cơn và đi vào hôn mê. Vào Bệnh viện đa khoa Quảng Trị chụp CT-Scanner sọ não chẩn đoán nghi tổn thương não chưa rõ bản chất, chuyển bệnh viện TW Huế, vào khoa HSCC sau đó chuyển khoa Truyền nhiễm. + Tại bệnh viện trung ương Huế ghi nhận. Lâm sàng: Hôn mê, co giật, không sốt. MRI sọ não: (25/9/201): “ Nhiều ổ tổn thương dạng nốt có tín hiệu thấp, trung gian trên T1W, thấp trên FLAIR, cao trên T2W, phù tổ chức não xung quanh nằm rải rác từ ngoại vi đến trung tâm cả hai bán cầu đại não. Bắt thuốc tương phản từ dạng viền. Khả năng nhiễm ấu trùng sán não (Cysticercosis).” Huyết thanh chẩn đoán sán dây lợn (ELISA): (+) 1/1800. Xét nghiệm phân KSTĐR (-). Công thức máu, sinh hóa máu, dịch não tủy, Xquang phổi, siêu âm bung: Không phát hiện bất thường. + Điều trị: Hồi sức nội khoa chống phù não bằng corticosteroid, chống co giật. Điều trị Praziquantel 35mg/kg/ngày (1 đợt 12 ngày - nghỉ 10 ngày điều trị đợt tiếp theo x 4 đợt) phối hợp các thuốc điều trị triệu chứng, vitamin B C. + Diễn tiến: Bệnh ổn định dần, Tỉnh táo, hết co giật, hết đau đầu, ăn uống sinh hoạt bình thường. Ra viện: 23/10/2012. Ngày 25/12 /2012: Tái khám: Bệnh nhân hoàn toàn bình thường trên lâm sàng. Chụp CT sọ não kiểm tra cho kết quả tốt, các tổn thương thoái triển rõ rệt. Ca bệnh 3 +Họ tên bệnh nhân: Bệnh nhân Đinh H. 38 tuổi + Giới tính: Nam. Dân tộc: H’rê. + Địa chỉ: Long Mai, Minh Long, Quãng Ngãi. + Vào viện: 5/12/2012 + Tiền sử: Động kinh cách 3 năm Đau đầu nhiều tháng nay. + Lý do vào viện: Đau đầu kéo dài, động kinh, tê rần cánh tay phải. + Bệnh sử: Khởi bệnh cách ngày vào viện 10 ngày với đau đầu kéo dài liên tục, kèm theo tê rần tay (p), lên 1 cơn động kinh. Vào viện Bệnh viện đa khoa Quảng Ngãi chụp CT-Scanner sọ não ghi nhận khối choán chỗ ở não, chuyển Bệnh viện TW Huế. + Tại bệnh viện Trung Ương Huế ghi nhận: -Lâm sàng: Tỉnh táo, sinh hiệu ổn, tê rần cánh tay phải. Hội chứng màng não (-). MRI sọ não: “Hiện diện cấu trúc choán chổ kích thước 5mm định vị trung tâm bán bầu dục trái gây phù não mạnh xung quanh cấu trúc này. Các cấu trúc này có tín hiệu không đồng nhất gồm tăng tín hiệu trên T2, FLAIR ở trung tâm và viền giảm tín hiệu ở ngoại vi, giảm trên T1, tuy nhiên sau tiêm thuốc cận từ cấu trúc này ngấm thuốc rõ và mạnh chủ yếu dạng viền. Nghĩ đến tổn thương do viêm não ( ấu trùng sán lợn).” Huyết thanh chẩn đoán sán dây lợn (ELISA): (+) 1/3200. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 113 Xét nghiệm phân KSTĐR (-). Công thức máu, sinh hóa máu, Xquang phổi, siêu âm bung: Không phát hiện bất thường. + Điều trị: Chống phù não, chống động kinh, Praziquantel phối hợp các thuốc Prednisolon, vitamin B. + Diễn tiến: Bệnh ổn định dần, hết đau đầu, giảm tê rần cánh tay, ăn uống sinh hoạt bình thường.Đang tiếp tục theo dõi điều trị. BÀN LUẬN Tiền sử, tập quán ăn uống, sinh hoạt của bệnh nhân Tiền sử bệnh nhân đang cư trú trong vùng dịch tễ lưu hành của bênh là yếu tố dịch tễ quan trọng (1,7). Cả 3 bệnh nhân chúng tôi là người dân tộc thiểu số, ở tại vùng núi của tỉnh Quãng Trị và Quãng Ngãi của miền Trung Việt Nam. Ở đây cư dân có tập quán ăn thịt lợn nướng tái, nuôi lợn thả rong sống chung với người, nuôi lợn dưới gầm nhà (nhà sàn), uống nước suối, nên nguy cơ nhiễm ấu trùng sán dây lợn rất lớn. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Triệu chứng chủ yếu do hiệu ứng choán chỗ, đáp ứng viêm, hay tắc nghẽn lưu thông của dịch não tủy. Các biểu hiện thường gặp bao gồm co giật, động kinh, dấu thần kinh khu trú, tăng áp lực nội sọ. Có thể gặp các biểu hiện như: não úng thủy, rối loạn nhận thức, thay đổi tri giác, rối loạn thị giác nhìn mờ do phù gai thị, biểu hiện của tủy, rễ thần kinh khi tổn thương ở tủy sống, u nang ở mắt, u nang ở dưới da (3,4,5). Các bệnh nhân của chúng tôi ghi nhân: - Đau đầu kéo dài gia tăng dần. Xuất hiện ở cả 3 bệnh nhân. - Động kinh, co giật: 2 ca (ca 2 + ca 3). Đặc biệt ca 2 rất nặng, co giật xuất hiện sớm rồi vào hôn mê. - Tê rần cánh tay phải: 1 ca (ca 3). - Cả 3 bệnh nhân đều không ghi nhận sốt, không có hội chứng màng não. - CT/MRI của 3 bệnh nhân rất có giá trị trong chẩn đoán và là dấu chứng giúp nghĩ đến bệnh. - Huyết thanh chẩn đoán sán dây lợn (ELISA) (+) ở cả 3 trường hợp. - Các xét nghiệm thăm dò khác không cho thấy bất thường. Tiêu chuẩn chẩn đoán Theo Del Brutto và cộng sự (2001), các tiêu chuẩn để chẩn đoán U nang sán dây ở não (neurocysticercosis) như sau (5). Tiêu chuẩn tuyệt đối Bằng chứng về mô học của sán trên tiêu bản sinh thiết não hay tủy sống. Soi đáy mắt thấy trực tiếp ấu trùng sán ở dưới võng mạc. Tổn thương u nang có hình đầu con sán (scolex) trên CT/MRI sọ não. Tiêu chuẩn chính CT/MRI sọ não ghi nhận tổn thương nghĩ nhiều đến u nang sán dây ở não (nhưng không có hình ảnh đầu con sán, có tổn thương tăng cường, nốt calci điển hình ở nhu mô não). Phát hiện kháng thể kháng ấu trùng sán dây trong huyết thanh bằng kỹ thuật immunoblot asay. Thoái triển thương tổn u nang trong não sau khi điều trị Albendazol hay Praziquantel. Thoái triển tự phát các tổn thương nhỏ, đơn độc (d < 20mm) ở bệnh nhân có biểu hiện co giật, thăm khám thần kinh bình thường, không có bằng chứng của bệnh toàn thân đang hoạt động. Tiêu chuẩn phụ Tổn thương có thể thích hợp với u nang sán dây não trên CT/MRI sọ não. Biểu hiện lâm sàng nghĩ đến u nang sán dây Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 114 não (động kinh, dấu thần kinh khu trú, tăng áp lực nội sọ, lú lẫn). Phát hiện kháng thể hay kháng nguyên kháng ấu trùng sán dây trong dịch não tủy bằng kỹ thuật immunosorbent asay (ELISA). U nang ấu trùng sán dây nằm ngoài hệ thần kinh trung ương. Tiêu chuẩn dịch tể Có bằng chứng về tiếp xúc gần gũi với nhiễm sán dây Taenia solium. Bệnh nhân đang sống hay đã sống trong vùng dich tể lưu hành của căn bệnh này. Tiếp xúc gần gũi với người nhiễm Taenia solium. Chẩn đoán xác định: (1 trong các bao gồm sau) 1 tiêu chuẩn tuyệt đối. 2 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩn phụ + 1 tiêu chuẩn dịch tể. Chẩn đoán có thể: (1 trong các bao gồm sau) 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ. 1 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩn phụ + 1 tiêu chuẩn dịch tể. 3 tiêu chuẩn phụ + 1 tiêu chuẩn dịch tể. Đối chiếu vơi các tiêu chuẩn trên, cả 3 ca bệnh của chúng tôi đều phù hơp cho chẩn đoán u nang ấu trùng sán dây ở não. Trong đó nhấn mạnh đến vai trò của CT/MRI sọ não, huyết thanh chẩn đoán Taenia solium, đáp ứng với điều trị Praziquantel, yếu tố dịch tể. Điều trị Điều trị đặc hiệu thuốc diệt sán Praziquantel hay Albendazol đã chứng tỏ hiệu quả cao (1,2,4,5). Trong 3 ca bệnh chúng tôi đã sử dụng Praziquantel 35mg/kg/ngày (1 đợt 12 ngày - nghỉ 10 ngày điều trị đợt tiếp theo x 4 đợt) cho thấy hiệu quả và an toàn trong quá trình sử dụng. Điều trị triệu chứng đóng vai trò quan trong: Chống co giật, động kinh. Điều trị thuốc diệt sán luôn được kèm với Corticosteroid (4,5). Trường hợp phù não, Corticosteroid phải được chỉ định trước khi dùng thuốc diệt sán. Điều này đã thể hiện hiệu quả rõ rệt trong ca bệnh của chúng tôi. Theo y văn, chỉ định ngoại khoa ở những bệnh nhân có biến chứng như não úng thủy hay u nang có kích thước lớn (> 10cm) gây tăng áp lực nội sọ (4,5). Các ca bệnh của chúng tôi qua theo dõi đáp ứng điều trị nội khoa tốt, không có chỉ định can thiệp ngoại khoa. KẾT LUẬN U nang do ấu trùng sán dây ở não là một bệnh nghiêm trọng. Nước ta nằm trong vùng lưu hành của bệnh. Cần có sự quan tâm thích đáng đối với căn bệnh này. Đối với các thầy thuốc lâm sàng, cần nghĩ đến khi đứng trước bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng như đau đầu kéo dài, co giật, động kinh, dấu thần kinh khu trú. Tiến hành chỉ định thăm dò mở rộng cận lâm sàng thích hợp. CT/MRI sọ não, huyết thanh chẩn đoán giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán.; Cần thiết điều trị Praziquantel hoặc Albendazol khi đứng trước bệnh nhân có hình ảnh CT/MRI sọ não nghi ngờ U nang do ấu trùng sán dây. Praziquantel có hiệu quả cao và an toàn trong điều trị. Corticosteroid có vai trò quan trọng trong điều trị hổ trợ. Đẩy mạnh truyền thông giáo dục, đảm bảo vệ sinh thực phẩm, vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường. Đặc biệt quan tâm tại những vùng dân cư có nhiều nguy cơ cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2004), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan nhỏ, sán lá phổi, sán dây và bệnh ấu trùng sán lợn. QĐ1450/2004/BYT, ngày 26 tháng 4 năm 2004. 2. Burke A.Cunha et al (2007), “Cysts/Mass Lesions in CSF/Brain, Antibiotic essentials”, pp192-193, 2007. 3. Center for Disease Control and Prevention (CDC), (2010), Parasite – Cysticercosis, last updated: November 2, 2010. 4. Mandell, Douglas & Bennett (2000), Cysticercosis, Principles and Practice of Infectious Diseases, pp 2960-2962. 5. Mossammat M Mansur (2012), Cysticercosis, Web MD Professional, updated Oct 22, 2012. 6. Tetsuya Yanagida et al (2012), Taeniasis and Cysticercosis due to Taenia solium in Japan, Parasites and Vectors, 2012, 5:18. 7. World Health Organisation (2002), Control of neurocysticercosis, A55/23, 5 April 2002. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 115