U trước xương cùng: đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 271 U TRƯỚC XƯƠNG CÙNG: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Trương Nguyễn Duy Linh*, Phan Đương**, Đinh Quang Tuyến***, Võ Công Khanh*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: U trước xương cùng là một thách thức thú vị cho các phẫu thuật viên, bởi vì hiếm gặp và ở vùng này u có thể phát triển từ nhiều loại mô khác nhau(1,2,7). Sự hiểu biết về phôi thai học, sinh lý và giải phẫu học vùng này giúp chúng ta lựa chọn các xét nghiệm cần thiết góp phần chẩn đoán chính xác,chọn lựa đường mổ phù hợp nhằm tránh những sai lầm có thể dẫn đến những tai biến và tử vong, cũng như hiểu sự khác biệt của từng loại u của vùng này để góp phần cho điều trị. Mục tiêu: - Khảo sát các hinh thái lâm sàng của u trước xương cùng. - Xác định chẩn đoán qua các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng. - Đánh giá kết quả điều trị. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang các bệnh nhân u trước xương cùng được chẩn đoán, điều trị và theo dõi tại khoa Ngoại Tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2005 – 6/2010. Kết quả: Nghiên cứu 20 bệnh nhân u trước xương cùng. Chẩn đoán sai khi vào viện là 6/20 bệnh nhân. Phẫu thuật điều trị: 12/20 bệnh nhân chọn đường mổ sau xương cùng (Kraske’s hay York Mason), 05 bệnh nhân chọn đường mổ bụng, 03 bệnh nhân mổ đường bụng có kết hợp đường mổ sau xương cùng. Tai biến thủng trực tràng trong mổ có 04 bệnh nhân. Biến chứng muộn có 2 bệnh nhân: có 1 bệnh nhân rò tiêu hóa sau mổ, 1 bệnh nhân áp xe khoang trước xương cùng. 03 bệnh nhân tái phát phải mổ lại do không lấy trọn u trong lần mổ trước. Không có bệnh nhân tử vong. Kết luận: Chẩn đoán dựa vào siêu âm qua ngã trực tràng, kết hợp CT Scan hay MRI kết quả cho thấy hình ảnh, vị trí, kích thước, sự xâm lấn chính xác, giúp chọn đường mổ thích hợp. Phẫu thuật cần lấy trọn u nếu không sẽ dễ gây biến chứng và tái phát sau mổ, trường hợp có xâm lấn xương và hệ niệu cần phối hợp nhiều chuyên khoa để phẫu thuật triệt để hơn. Đa số là u lành tính nhưng nếu u ác tính nên có phối hợp điều trị đa mô thức. Từ khóa: u, khoang trước xương cùng ABSTRACT PRESACRAL TUMOR: CLINICAL FEATURES AND RESULTS OF TREATMENT Truong Nguyen Duy Linh, Phan Duong, Dinh Quang Tuyen, Vo Cong Khanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 271 - 276 Background: Presacral tumors represent an interesting but rare, problem for the surgeon because lesions in the area can arise from variety of tissue, knowledge of embryology, physiology and anatomy of this space is essential to provide an appropriate treatment. Just as important is the ability to direct appropriate preoperative testing, avoid pitfalls that can lead to serious morbidity and mortality, such knowledge requires understanding the different between these kinds of tumors for treatment. Objective: Clinical features of presacral tumor. Diagnostic from the signs of Clinical and paraclinical of Presacral tumor. Evaluation results of treatment. Methods: Prospective study, all presacral tumors were performed diagnosis, treatment and followed up from * Khoa Ngoại tiêu hóa BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BSCKI. Trương Nguyễn Duy Linh ĐT: 0913920747 Email: duylinhmd@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 272 1/2005 to 6/2010 in GI department in Cho Ray hospital. Results: We had 20 cases that were diagnosed and treated by operation in GI department of Cho Ray hospital. There are 6/14 cases pitfall diagnosis in the first time examination. Treatment by operation has 20/20 cases, We have operated 12/14 cases by posterior approaches, 5/14 cases by abdominal approaches. 3/14 cases combine abdominal-postsacral approaches, rectum perforation 4/14 cases. There are two cases morbidity late: one case presacral abscess, one case fistula of rectum and two cases recurrences due to not take out of whole tumor in the first time. There are not operated mortality. Conclusion: Diagnosis screening by ultrasound or echo - endorectal is the best choice for screening. We must diagnose image, situation, size and adherence of tumors by CT Scan and MRI. They help us choose approaches of operation. It may risk the morbidity and the recurrence of tumor unless we take out the whole tumor. The majority of tumor are benign but for malignant tumor, we must treat with chemical and radio therapeutic. Keywords: tumor, presacral ĐẶT VẤN ĐỀ U trước xương cùng (UTXC) là một thách thức thú vị cho các phẫu thuật viên tổng quát và ngoại thần kinh vì: + Bệnh hiếm gặp 1/40.000 (Mark A Chistensen-Garnet J Blatchford). + Vị trí thương tổn đòi hỏi các phẫu thuật viên phải nắm rõ giải phẫu, sinh lý, kỹ thuật mổ để tránh tai biến, biến chứng có thể dẫn đến rối loạn chức năng của hậu môn trực tràng hay hệ niệu dục. + Dễ tái phát nếu lấy không hết u 50 - 70% (Mark A Chistensen-Garnet J Blatchford). Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giúp ích cho chẩn đoán và phương pháp phẫu thuật cắt bỏ u trước xương cùng nhằm mục đích tránh những sai sót trong chẩn đoán và điều trị. Mục tiêu nghiên cứu + Khảo sát các hình thái lâm sàng của u. + Xác định chẩn đoán qua các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng. + Đánh giá kết quả điều trị. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân u trước xương cùng được phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2005-6/2010. Tiêu chuẩn loại trừ các bệnh nhân có thương tổn abscess, viêm nhiễm hay các bệnh nhân có u di căn của k trực tràng, hệ niệu dục v.v... KẾT QUẢ Từ 1/2005-10/2007 chúng tôi có 14 bệnh nhân được chẩn đoán u trước xương cùng được phẫu thuật và theo dõi tại khoa Ngoại tiêu hóa Bệnh viện Chợ Rẫy. Bảng 1: Số lần mổ trước Số lần mổ trước 0 1 2 3 4 Bệnh nhân (Tỷ lệ) 7(35%) 6(30%) 4(20%) 2(10%) 1(5% ) Bảng 2: Chẩn đoán sai tuyến trước Chẩn đoán sai U mông U sau phúc mạc U thành trực tràng Bệnh nhân (Tỷ lệ) 3 (15%) 2 (10%) 1 (5%) Bảng 3: Giới tính Giới tính Nam Nữ Bệnh nhân (Tỷ lệ) 7(35%) 13 (65%) Bảng 4: Tuổi Tuổi 15-25 25-35 35-45 >45 Bệnh nhân (Tỷ lệ) 3 (15%) 6(30%) 5 (25%) 6 (30%) Đặc điểm lâm sàng Bảng 5: Dấu hiệu lâm sàng Dấu hiệu Đau tầng sinh môn Rối loạn đại tiện Nhiễm trùng Khối u Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 273 lâm sàng Không xuyên lan Có xuyên lan Táo bón Hội chứng lỵ u Bệnh nhân (Tỷ lệ) 16 (80%) 4 (20%) 8 (40%) 3 (15%) 3 (15%) 20 (100%) ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Bảng 6: Giá trị của chẩn đoán hình ảnh Cận lâm sàng chẩn đoán xác Siêu âm qua ngã trực tràng CT Scan MRI CT Scan + MRI định Bệnh nhân (Tỷ lệ) 12 (60%) 11 (55%) 7 (35%) 2 (10%) Bảng 7: Vị trí u so với xương cùng S3 dựa vào hình ảnh Trung tâm u so với S3 Trên S3 Ngang S3 Dưới S3 Bệnh nhân (Tỷ lệ) 5 (25%) 3 (15%) 12 (60%) Bảng 8: Giải phẫu bệnh vi thể Vi thể Epidermoide Cyst Dermoide cyst Teratoma Chordoma Lypoma Fibrosarcoma Schwannoma Bệnh nhân (Tỷ lệ) 7 (35%) 2 14.3%) 3 (15%) 3 (15%) 1 (5%) 1 (5%) 3(15%) ĐIỀU TRỊ Bảng 9: Đường mổ Đường mổ Ngã sau xương cùng Ngã bụng Phối hợp bụng và sau xương cùng Bệnh nhân (Tỷ lệ) 12 (60%) 5 (25%) 3 (15%) Tái phát mổ lại 1 (5%) 1 (7.1%) 0 (0%) Bảng 10: Tai biến Tai biến Thủng trực tràng Chảy máu Bệnh nhân (Tỷ lệ) 4(20%) 2 (10%) Bảng 11: Biến chứng sau mổ Biến chứng muộn Ap xe trước xương cùng Rò tiêu hoá Bệnh nhân (Tỷ lệ) 1 (5%) 1 (5%) Điều trị Mổ lại Nội khoa BÀN LUẬN Đa số các bệnh nhân có tiền căn mổ từ 1-3 lần 12/20 bệnh nhân, cá biệt có 1 bệnh nhân mổ 4 lần, điều nay cho thấy chẩn đoán sai và phẫu thuật không lấy trọn vẹn u, khả năng mổ lại gần như là chắc chắn(5,3) (Bảng 1) Trong đó 03 bệnh nhân có chẩn đoán sai khi nhập viện là u vùng mông, 02 bệnh nhân chẩn đoán u sau phúc mạc và 01 bệnh nhân chẩn đoán là u thành trực tràng do dính vào trực tràng. Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận UTXC xuất hiện ở nữ nhiều hơn ở nam 13/7 (65%) bệnh nhân(6,8), với bệnh nhân đa số ở lứa tuổi 30-50 độ tuổi (trung bình 36,68 tuổi) trong đó cá biệt có 1 bệnh nhân 80 tuổi. (Bảng 3 & 4). Đặc điểm lâm sàng Qua phân tích kết quả, chúng tôi thấy đa phần các bệnh nhân đều được phát hiện lần đầu tiên một cách tình cờ khi có những dấu hiệu của bệnh lý vùng hậu môn như: (Bảng 5) + Đau ở vùng hậu môn trực tràng 20/20 bệnh nhân, với biểu hiện đau nặng tức vùng quanh xương cùng và tầng sinh môn trong đó 16/20 bệnh nhân không xuyên lan và 4/20 bệnh nhân có lan xuống mông và đùi, không ghi nhận cơn đau gây sự khó chịu cho bệnh nhân mà chỉ là những cơn đau mơ hồ khó xác định. Chính vì vậy bệnh nhân thường trì hoãn việc điều trị 20/20 bệnh nhân có thời gian trung bình 4,5 tháng (từ lúc phát hiện đến khi nhập viện). + Rối loạn đại tiện chúng tôi không ghi nhận nhiều với 8/20 bệnh nhân có các triệu chứng táo bón là chủ yếu, với 2/20 bệnh nhân có ghi nhận hội chứng giống như lỵ có lẽ là do khối UTXC dính vào trực tràng gây kích thích trực tràng. + Rối loạn tiểu tiện chỉ thấy 1/20 bệnh nhân, chủ yếu là triệu chứng đi tiểu nhiều lần không kèm theo triệu chứng gắt buốt, có lẽ do u lớn chiếm hết tiểu khung và chèn ép làm giảm thể tích chứa của bàng quang. Các triệu chứng khác như tê yếu chân do chèn ép thần kinh; chảy máu hậu môn hay nhiễm trùng bàng quang như các tác giả khác mô tả ở u Chordoma vùng trước xương cùng không có, có lẽ do lô nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 274 không có nhiều u Chordoma (3/20 bệnh nhân) so với các tác giả khác. + Chúng tôi cũng ghi nhận có 3/20 bệnh nhân có nhiễm trùng viêm loét và rò mủ từ vùng cùng cụt và tầng sinh môn tương tự như rò hậu môn hay nang pilonidal. Điều nay cũng được ghi nhận và được lý giải là do có những lớp tế bào nguồn gốc từ nang lông trong đường rò. Đa phần các bệnh nhân của chúng tôi có thể xác định được u dễ dàng qua thăm khám với tư thế nằm nghiêng, co chân (Sim’s position) hay tư thế sản khoa 20/20 bệnh nhân. U có thể to và lệch sang 1 bên và có mật độ mềm dạng Lipoma, Dermoide hay dạng nang Epidermoide cyst, Dermoide cyst hay u dạng chắc cứng của những thương tổn u xương (chordoma) hay u quái teratoma, schwannoma.. Qua 2 tư thế khám ngoài trên chúng tôi có thể kết hợp thăm khám trực tràng dễ dàng, qua đó chúng tôi có thể đánh giá chính xác vị trí u, mật độ, kích thước và liên quan các tạng lân cận như trực tràng, xương cùng cụt và hệ niệu dục qua đó định hướng cho đường mổ và ngừa các tai biến và biến chứng có thể xảy ra(2,7,5). Đặc điểm cận lâm sàng Chẩn đoán nghi ngờ sau khi khám lâm sàng, chúng tôi thường tầm soát phát hiện qua siêu âm. Siêu âm bụng hay phần mềm vùng mông cho phép phát hiện u vùng tiểu khung, mật độ, kích thước của u và các tổn thương liên quan (12/20 bệnh nhân), nhưng siêu âm không cho thấy sự so sánh đối chiếu với xương cùng cụt, không cho thấy rõ ràng kích thước u do có nhiều cấu trúc che lấp xung quanh như xương chậu, xương cùng cụt và hơi trong lòng trực tràng phía trước. + Siêu âm qua ngã trực tràng (Echoendorectal) cho phép chúng tôi đánh giá khá chính xác các liên quan của tổn thương với mô xung quanh, nhưng cũng giống như siêu âm bụng và vùng mông chúng không có mốc so sánh rõ ràng với các cấu trúc xung quanh. + X quang cho hình ảnh chính xác tổn thương và nhất là cho phép chúng tôi chọn đường mổ(4,7). Chúng tôi có 7/20 bệnh nhân chụp MRI; 2/20 bệnh nhân có CT scan nhưng hình ảnh không rõ ràng được chụp kết hợp MRI và 11/20 bệnh nhân chỉ sử dụng CT scan điều nay cho thấy X quang đóng vai trò quan trọng cho chẩn đoán và điều trị(1,3,5). Qua MRI và CT scan chúng tôi ghi nhận. (Bảng 6,7) * Cực trên u cách S3: 0 – +6 cm trung bình 3,5cm. * Trung tâm u cách S3: - 4cm _ +2 cm. Đa số u có thể chọn đường mổ sau. * Cực dưới u cách S3: - 3cm _ - 10 cm trung bình 5,7cm. Điều nay cho thấy đa số u có thể chọn đường mổ sau xương cùng có hay không cần phối hợp với đường bụng ở trước(2,6,8). Đa phần u dạng hỗn hợp vừa cấu trúc đặc hay hoại tử 1 phần hay gần như toàn phần 2/20 bệnh nhân, dạng nang 9/20 bệnh nhân và dạng đặc hoàn toàn 9/20 bệnh nhân. + Giải phẫu bệnh cho kết quả như sau (Bảng 8) Cho thấy rằng đa số u vùng trước xương cùng là u lành tính, có một số dạng ác tính hay giáp biên cần phải được theo dõi một thời gian lâu dài sau mổ(3,4,7,8). Nếu cần thiết, chúng ta cần phối hợp điều trị đa mô thức như là một tổn thương ác tính ở những vùng khác. Điều trị Qua hình ảnh học chúng tôi sẽ chọn đường mổ tùy từng bệnh nhân(1,3,6): (Bảng 9) Nếu trung tâm u trên S3 nhiều chúng tôi chọn đường mổ trắng giữa dưới rốn. Bệnh nhân nằm ngửa, tư thế sản khoa. Nếu trung tâm u dưới S3 chúng tôi chọn đường mổ Kocher-Kraske’s hay đường mổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 275 Bevan-York Mason (Đường mổ sau xương cùng- cụt). Bệnh nhân nằm nghiêng bên hay nằm sấp. Nếu trung tâm khối u khoảng S3 và có khả năng dính nhiều vào mô xung quanh chúng tôi chọn đường mổ phối hợp trước và sau ưu tiên mổ đường bụng trước để tách các vị trí dính nguy hiểm và kết hợp bóc tách thêm ngã sau – dưới xương cùng để tránh tai biến chãy máu do rách tĩnh mạch trước xương cùng. Bệnh nhân nằm ngửa tư thế sản khoa. Qua quá trình mổ chúng tôi nhận thấy cần chuẩn bị đại tràng kỹ như một phẫu thuật đại tràng sẽ có nhiều thuận lợi khi có biến chứng thủng trực tràng khi mổ và tránh được nhiễm trùng vết mổ (Bảng 10). Chúng tôi có 12/20 bệnh nhân mổ đường Kraske’s hay York Mason trong đó có 10 bệnh nhân bóc u trọn và 02 bệnh nhân bóc không trọn. 10/20 bệnh nhân bóc trọn u chưa thấy tái phát (theo dõi 2 - 34 tháng), trong đó có 2 bệnh nhân chúng tôi có cắt đi 1 phần xương cụt để lấy trọn u do u dính vào xương cụt. 02 bệnh nhân bóc u khộng trọn do có tình trạng chảy máu nhiều do mổ trước đây 03 lần dính nhiều và u nằm trên cao, theo dõi có 1 bệnh nhân sau 06 tháng vào đóng lại hậu môn nhân tạo trong lần mổ trước kiểm tra CT scan ghi nhận không còn thấy u, 1 bệnh nhân còn lại sau 06 tháng vào chụp CT Scan kiểm tra có thấy u phát triển to hơn so với phần không bóc được trong lần mổ trước được mổ lại qua ngã bụng kết hợp ngã sau bóc trọn u. Trong 08 bệnh nhân còn lại chúng tôi có 3 bệnh nhân mổ đường bụng kết hợp ngã sau Kraske’s thì bóc trọn u và không thấy tái phát, 5 bệnh nhân còn lại được mổ ngã bụng dưới đơn thuần có 2 bệnh nhân tái phát do không bóc trọn u, 1 ca tạo ápxe tiểu khung và được mổ lại qua đường mổ cũ bóc hết u và dẫn lưu ápxe chưa thấy tái phát, 1 bệnh nhân còn lại bóc không trọn u và có biến chứng rò tiêu hóa nhưng CT Scan không ghi nhận còn u sau mổ 03 tháng được điều trị nội khoa hết rò. (Bảng 10 & 11). Chúng tôi ghi nhận có 3 bệnh nhân phẫu thuật ngã sau xương cùng cụt có tai biến thủng trực tràng; 1 bệnh nhân thủng trực tràng qua ngã mở bụng, 2 bệnh nhân phải làm hậu môn nhân tạo sigma và khâu lỗ thủng trực tràng, 2 bệnh nhân chỉ khâu lỗ thủng trực tràng đơn thuần do đại tràng được chuẩn bị sạch, cả 4 bệnh nhân không có biến chứng rò trực tràng hay nhiễm trùng sau mổ (Bảng 10). Có 02 bệnh nhân có chảy máu kéo dài gần 24 giờ qua ống dẫn lưu và điều trị nội khoa tự cầm được mà không cần mổ lại để cầm máu (Bảng 10). Có 2 bệnh nhân có biến chứng muộn áp xe tồn lưu trong tiểu khung và rò tiêu hóa sau mổ từ 2-3 tháng đó là 2 bệnh nhân mổ bụng chưa lấy hết u. Chúng tôi nghĩ có lẽ do phần u còn lại hoại tử thứ phát tạo áp xe hay phần u còn lại dính vào thành sau trực tràng tiếp tục hoại tử tạo đường rò tiêu hóa thứ phát một thời gian sau mổ 1 trường hợp tai phát sau mở bụng được mổ lại và thủng trực tràng do dính nhiều của lần mổ trước và phải làm hậu môn nhân tạo trên dòng (Bảng 11). Điều nay cho thấy việc chọn đường mổ kết hợp khi u to, dính xung quanh để có thể bóc trọn u là một lựa chọn tối ưu dể tránh tái phát và các biến chứng có thể xảy ra(4,6,7,8). (Bảng 10 & 11) KẾT LUẬN Chúng tôi nhận thấy u vùng cùng cụt và nhất là các u trước xương cùng ở người lớn thường rất hiếm, tỷ lệ xuất hiện ở nữ nhiều hơn nam, đa phần ở lứa tuổi 30 - 50 tuổi thường được chẩn đoán và mổ khi còn nhỏ hay đến bệnh viện khám trong lần đầu tiên khi xuất hiện u vùng mông kèm theo những rối loạn đại tiện và những cơn đau mơ hồ vùng sau xương cùng trong vài tháng đến vài năm, phần lớn các bệnh nhân được mổ nhiều lần với chẩn đoán u mông hay u sau phúc mạc vùng tiểu khung vì thế lấy không trọn u dẫn đến tình trạng tái phát. Chẩn đoán chúng tôi tầm soát dựa vào siêu âm bụng và siêu âm qua lòng trực tràng khi có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 276 nghi ngờ u trước xương cùng qua thăm khám. Xác dịnh chẩn đoán và phương thức phẫu thuật chúng tôi dựa và chủ yếu CT Scan và đặc biệt MRI vì cả hai phương tiện nay cho hình ảnh chính xác và rất có giá trị giúp chẩn đoán và định hướng cho phương thức phẫu thuật tốt. Cần chuẩn bị đại tràng kỹ trước mổ để không cần làm hậu môn nhân tạo trên dòng khi bị tai biến thủng trực tràng hay phải cắt 1 phần trực tràng do khối u dính vào mà chỉ khâu trực tràng tại chỗ. Đa số các u trước xương cùng là u lành tính, nhưng nếu lấy không trọn sẽ dễ tái phát. Đường mổ chọn lựa tùy thuộc vị trí trung tâm khối u so với S3, nếu có khó khăn do u to dính mô xung quanh nên chọn đường mổ phối hợp để tránh tai biến, biến chứng hay nhất là tránh bóc không trọn u sẽ dễ gây tái phát về sau. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Feldenzer JA, McGauley JL, Mc Gullicuddy JE (1989). Sacral and resacral tumor: problems in diagnosis and management. Neurosurgery 1989; 25:884-91. 2. Jao SW, Beart RW Jr, Spencer RJ et al (1984). Retrorectal tumors Mayor clinic experience, 1960-1979, dis colon rectum 1984; 28: 644-54. 3. Kennedy CA, Mankin HJ (1987). Sacral Chordomas: surgical consideration. Ortho Trans 1987;11: 493. 4. Localio SA, Eng K, Ranson JHK (1980). Abdominalsacral approach for retrorectal tumor. Ann Surg 1980; 191: 555-60. 5. Lovelady SB, Dockerty MB (1949), Extragenital pelvic tumors in Women. Am J Obstet Gynecol 1949; 58:215-34 6. Mark A Christensen, Garnet J Blatchford. Presacral tumor in adults. Fundamentals of anorectal surgery p 401- 413. 7. Mc Carty CS, Waugh JM, Mayor CW et al (1952). The surgical treatment of presacral tumor:a combined problem. Proc Mayor clin 1952; 27:73. 8. Spencer RJ, Jackman RJ (1962). Surgical managerment of precoccygeal cyst. Surgical gynecol obstet 1962; 115:449.