Ứng dụng các chỉ số hồng cầu và công thức trong tầm soát bệnh lý huyết sắc tố thể ẩn tại bệnh viện An Giang

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 553 ỨNG DỤNG CÁC CHỈ SỐ HỒNG CẦU VÀ CÔNG THỨC TRONG TẦM SOÁT BỆNH LÝ HUYẾT SẮC TỐ THỂ ẨN TẠI BỆNH VIỆN AN GIANG Phạm Ngọc Dũng*, Huỳnh Nghĩa** TÓM TẮT Mục tiêu: Sử dụng các chỉ số hồng cầu và công thức để xác định tỷ lệ bệnh lý huyết sắc tố thể ẩn tại bệnh viện An Giang . Đối tương và phương pháp nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân đến khám tại phòng khám BV An Giang và đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang và tiến cứu. Kết quả: Từ tháng 8/2010 đến 03/2011. Chúng tôi đã ứng dụng các chỉ số hồng cầu và công thức trong tầm soát bệnh huyết sắc tố thể ẩn trên 1665 đối tượng vào khám bệnh tại Bệnh viện An Giang. Kết quả cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của các chỉ số hồng cầu RBC, MCV, MCH, RDW lần lượt 82%, 88%, 90%, 93%, 89%, 87%, và 40%, 47%. và các công thức Shin và Lal (F1), Mentzer(F2), Srivastava(F3), England và Fraser(F4), Ricerca(F5) và Green and King(F6): 90%, 92%; 79%, 87%; 75%, 86%; 86%, 79%; 70%, 31% và 62%, 55%. Trong đó Chỉ số MCV và F1 là có tính tầm soát cao nhất. Đây là phương pháp rẻ tiền, dễ thực hiện tại tuyến y tế cơ sở. Chúng tôi tầm soát được 31% bệnh lý huyết sắc tố thể ẩn với các tỉ lệ :  Thalassemia: (16,5%);  Thalassemia 1,2%; Hemoglobin E : 3,48%,  Thalassemia + HbE 7,26%, δβ Thalassemia 0,12%, cho thấy nên bắt đầu thực hiện phòng bệnh tại địa phương. Ngoài ra phòng ngừa thiếu sắt trong cộng đồng cũng là vấn đề cần phải chú ý. Kết luận: Chỉ số MCV và công thức F1 có tính hữu dụng cao trong tầm soát bệnh lý huyết sắc tố thể ẩn trong cộng động. Từ khóa: Hb trait AG : Huyết sắc tố thể ẩn tại tỉnh An Giang. ABSTRACT APPLICATION OF THE ERYTHROCYTES INDEX AND FORMULAS FOR SCREENING OF HEMOGLOBIN TRAIT IN AN GIANG HOSPITAL Pham Ngoc Dung, Huynh Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 552 - 558 Objectives: To use sing erythrocytes index and formulas for dectermine to prevalence of hemoglobin trait at the Hospital An Giang. Subjects and Methods: All patients preseting out patient of hospital An Giang and agree to participate in research. Research Methodology: descriptive cross-sectional and prospective Resuls: From 08/2010 to 03/2011. We used erythrocytes index and formulas for screening of Hemoglobin Trait on 1.665 objects to out-patient at the Hospital An Giang. The results showed that the sensitivity and specificity of erythrocyte indices consist of RBC, MCV, MCH, RDW, respectively 82%, 88%, 90%, 93%, 89%, 87% and 40%, 47%. and Shin and Lal formula (F1), Mentzer (F2), Srivastava (F3), England and Fraser (F4), Ricerca (F5) and Green and King (F6): 90%, 92%, 79%, 87%, 75%, 86%, 86%, 79%, 70%, 31% and 62%, * Khoa huyết học Bệnh viện An Giang ** Bộ môn Huyết học, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: TS.BS. Huỳnh Nghĩa ĐT: 091.8449.119 Email: nghiahoa@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 554 55%. Which MCV index and F1 formula were the highest screening. This method is inexpensive, easy to implement in medical facilities online. We dected the 31% hemoglobin trait with -thalassemia 16.5%,  thalassemia 1.2%, δβ thalassemia 0.12%,Hemoglobin E: 3:48%, 7.26% HBE +, that should start executing at the local disease prevention. Besides preventing iron deficiency in the community as well as issues that need attention. Conclusion: The MCV index and F1 formula have usefully for detecting of hemoglobin trait in population. Keyword: Hbtrait AG: Hemoglobin trait in An Giang Province. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh huyết sắc tố là bệnh huyết tán di truyền rất hay gặp, được đặc trưng bởi sự khiếm khuyết trong quá trình tổng hợp chuỗi globin ảnh hưởng đến sự trưởng thành về đời sống hồng cầu gây thiếu máu tán huyết mãn tính bắt đầu từ lúc nhỏ tuổi(11,13,7). Khi mắc bệnh thể nhẹ, bệnh nhân chỉ mang gen bệnh (do cha hoặc mẹ truyền cho) có tình trạng thiếu máu nhẹ, tan máu có bù trừ, lách có thể to hoặc không to, các triệu chứng không rõ rệt, bệnh nhân có thể sống lâu ở tuổi trưởng thành nhưng do mang gen bệnh nếu kết hôn với người cũng mang gen bệnh sẽ sinh ra những đứa con ở thể nặng. Bệnh ở thể nặng sẽ có biểu hiện thiếu máu nặng, gan lách to, giảm khả năng học tập, lao động và tuổi thọ ngắn. Trẻ bị bệnh thường là một gánh nặng cho gia đình và xã hội, ngoài việc phải bỏ công chăm sóc không có thời gian lao động thì chi phí cho việc chữa trị từ năm này sang năm khác là không nhỏ, ở Việt Nam có thể lên đến vài chục triệu/năm, nhiều gia đình rơi vào cảnh khó khăn(1,3). Ở hầu hết các nước bệnh nhân đều được điều trị bằng phương pháp kinh điển là truyền máu định kỳ và thải sắt(12,2,8). Đã có phương pháp điều trị khác được đưa ra (như ghép tuỷ giúp cải thiện bệnh nhưng chỉ giới hạn ở một số trường hợp) nhưng điều chưa mang lại kết quả như mong đợi và cho đến nay chưa có một biện pháp phòng bệnh nào được áp dụng, điều đó thể hiện trên thực tế là hàng năm còn thấy rất nhiều trẻ bị bệnh thể nặng được sinh ra, hầu hết những đứa trẻ này không được điều trị đầy đủ với biểu hiện triệu chứng thiếu máu nặng (ít được duy trì ở mức độ thiếu máu vừa)(7). Vì vậy hướng giải quyết bệnh huyết sắc tố là phòng bệnh. Mục tiêu của việc phòng bệnh là ngăn ngừa sinh ra những đứa trẻ bị bệnh thể nặng cho nên việc tầm soát người bị bệnh huyết sắc tố thể ẩn trong cộng đồng có ích lợi về sức khoẻ cộng đồng và kinh tế do góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh thể nặng, giảm chi phí điều trị(3). Để thực hiện sàng lọc có tính khả thi, xét nghiệm lựa chọn cần phải có chi phí thấp, dễ thực hiện, chúng tôi chọn các chỉ số hồng cầu và công thức vì các chỉ số và công thức này có giá trị chẩn đoán phân biệt bệnh huyết sắc tố với thiếu máu thiếu sắt (cũng có biểu hiện hồng cầu nhỏ) là bệnh hay gặp ở nước ta, dễ tính toán và có thể áp dụng cho tuyến y tế cơ sở. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Phương pháp cắt ngang mô tả. Đối tương nghiên cứu Dân số mục tiêu: Những người bệnh vào khám bệnh tại khoa Khám Bệnh có xét nghiệm máu và đồng ý tham gia nghiên cứu. Dân số chọn mẫu: chọn bệnh nhân vào khám bệnh có thử máu. từ tháng 08/2010 đến tháng 03/2011. Kỹ thuật chọn mẫu Lấy mẫu đến khi đủ số lượng theo cở mẫu. Tiêu chí chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn: Đối tượng không phân biệt tuổi, giới nếu đồng ý tham gia nghiên cứu theo tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: Đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 555 Xử lý số liệu Số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS 11.5, các test kiểm định được sử dụng bao gồm t-test cho các số trung bình, 2 test cho kiểm định một tỉ lệ, ROC tính diện t1ch dưới đường cong suy ra độ nhạy, độ đặc hiệu cùa các chỉ số hồng cầu và công thức. Phương pháp tiến hành theo sơ đồ sau KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thực hiện từ tháng 08 năm 2010 đến tháng 03 năm 2011. khảo sát trên 1665 đối tượng, kết quả như sau. Đặc điểm nhóm nghiên cứu Phân bố về giới tính 845 50.70% 820 49.30% 0 200 400 600 800 1000 Số lượng Nam Nữ Giới Phân bố về giới tính Đối tượng nam 50,70%, nữ 49,30%, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm, đạt phân phối chuẩn và lớn hơn theo ước tính cở mẫu lúc ban đầu, điều này phù hợp Trần Anh Thu trên đối tượng hiến máu tự nguyện với tỉ lệ nam và nữ 43,16% và 56,84%, mặt khác do đặc điểm bệnh hemoglobin thì cách chọn mẫu như trên là có ý nghĩa. Phân bố về tuổi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 556 + Chúng tôi nhận thấy nhóm 1-10 và 11-20 là chiến ứu thế với tỉ lệ 11,4% và 6,7%, khi phát hiện bệnh ở lứa tuổi này rất có lợi cho tương lai trẻ giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội, đặc biệt là tầm soát trước trước hôn nhân và tầm soát trước sinh rất có ý nghĩa. Phân bố về dân tộc 1573 94.40% 12 0.72% 80 4.88% 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 Số lượng Kinh Hoa Khơmer Dân tộc Phân bố về dân tộc + Số liệu Cục thống kê 2010 An Giang có 2,1 triệu người, Kinh 94,24%; Khơmer 4,23%; Hoa 0,9%; chăm 0,63%), kết quả nghiên cứu này có thể đại diện cho dân số mẫu để đánh giá bệnh lý huyết sắc tố thể ẩn tại địa phương. Có sự tương đồng trên tỉ lệ trong cấu trúc dân số, chúng tôi chưa ghi nhận sự tăng khác của tỉ lệ bệnh huyết sắc tố theo nhóm dân tộc, nghiên cứu của chúng tôi tuy không có trường hợp nào là dân tộc Chăm, nhưng không phải nhóm dân tộc này không có bệnh huyết sắc tố. Tỉ lệ thiếu máu 765 45.90% 830 49.80% 45 2.70% 25 1.60% 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 Số lượng Không thiếu máu Độ 1 Độ 2 Độ 3 Mức độ Mức độ thiếu máu Tỉ lệ thiếu máu trong nghiên cứu chúng tôi nhiều nhất là độ 1, kết quả này phù hợp với D.B Trực Hb: 117 17g/l, theo Pearson hầu như không có trường hợp nào Hb < 90g/l, ở người có Huyết sắc tố thể ẩn. Lượng Ferritin trong nhóm không bệnh huyết sắc tố 53 4.50% 842 72.90% 260 22.6 0 200 400 600 800 1000 Số lượng 400 Mức độ Lượng Ferritin trong nhóm không bệnh huyết sắc tố + Đối tượng được xem là khoẻ mạnh phát hiện 4,5% thiếu sắt, Trần Anh Thu (6,46%), có thể CSSKBĐ ở đây khá hơn vì 72% xã có Bác sỹ, tăng cường VSPB để giảm TMTS trong cộng đồng, tầm soát các bệnh nội khoa: trỉ, loét dạ dày tá tràng Lượng Ferritin trong nhóm bệnh huyết sắc tố Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 557 22 4.30% 353 69.20% 135 26.5 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Số người 400 Mức độ Lượng Ferritin trong nhóm bệnh huyết sắc tố + Tình trạng quá tải sắt luôn hiện diện ở những trường hợp bệnh huyết sắc tố thể ẩn, Fe tăng trong β thalassemia,  thalassemia, HbE, lần lượt là: 21,09%, 62,5%, 22,4%, so với Trần Anh Thu 16%, 32%, 11,8%, ở nhóm Ferritin giảm, người thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ có nguy cơ cao bị bệnh huyết sắc tố. Tỉ lệ bệnh trong nhóm nghiên cứu + β Thalassemia 275 (16,5%) +  Thalassemia 20 (1,2%) + Hemoglobin E 58 (3,48%) + β Thalassemia + HbE 155 (7,26%) + δβ Thalassemia 2 (0,12%) - Beta thalassemia thể ẩn: kết quả chúng tôi 16,5% của tác giả Trần Anh Thu 1,72%, của tác giả Dương Bá Trực là 3,03%, Theo tác giả Nguyễn Công Khanh (1993) người kinh Miền Nam có tỉ lệ 1,7% người Khơmer từ 8,3%, Mường 25%. Theo một số báo cáo dự báo của TIF ở Đông Nam Á, tỷ lệ người bị β-thalassemia chiếm khoảng từ 2,2% - 16%. -  Thalassemia Chúng tôi 1,2%, Theo tác giả Nguyễn Công Khanh thì người kinh Miền Nam có tỉ lệ 2,5 đến 6%. Kết quả của chúng tôi có thấp hơn so với các tác giả khác có thể do đặc điển của bệnh chủ yếu là đột biến mất đoạn trên gen  globin nên mặc dù có thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ, Fe tăng nhưng điện di Hb vẫn bình thường, XN sinh học phân tử là giải pháp tối ưu. - HbE dị hợp tử: Của chúng tôi 3,4%, Trần Anh Thu 5,44%,Trần Văn Bé thì từ 15  75%. Nguyễn Công Khanh thì người kinh Miền Nam có tỉ lệ 3,1 đến 8,9%, người Khơmer từ 5,8 đến 38,6%. Cần chú ý HbE có hồng cầu nhỏ có thể nhầm lẫn với thalassemia hay những giai đoạn khởi phát của thiếu sắt, thường thì bệnh HbE dị hợp tử không có triệu chứng không cần điều trị. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 558 Độ nhạy độ đặc hiệu của các chỉ cố hồng cầu và công thức Các chỉ số hồng cầu gồm RBC, MCV, MCH, RDW lần lượt là 82%, 88%; 90%,93%; 89%,87%; và 40%,47%. và các công thức Shin và Lal (F1), Mentzer (F2), Srivastava(F3), England và Fraser (F4), Ricerca(F5) và Green and King (F6): 90%,92%; 79%,87%; 75%,86%; 86%,79%; 70%, 31%; và 62%,55%. Có 2 chỉ số có độ nhạy và độ đặc hiệu cao là MCV(< 76fl), MCH(< 27pg) với lần lượt là độ nhạy 94%, 91%, độ đặc hiệu 93%, 89%, Khi so sánh với các tác giả Dinesh.et all độ nhạy lần lượt 93%, 97% và độ đặc hiệu lần lượt 96%, 100%, của Dương Bá Trực MCV < 80fl độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 90%. thì kết quả chúng tôi tương đồng. Từ việc so sánh trên chúng tôi nhận thấy các chỉ số MCV, MCH có hữu dụng trong việc phát hiện bệnh huyết sắc tố thể ẩn. Độ nhạy độ đặc hiệu các công thức: Shin và Lal (F1), Mentzer (F2), Srivastava (F3), England và Fraser (F4), Ricerca (F5) và Green and King(F6): 90%,92%; 79%,87%; 75%,86%; 86%,79%; 70%, 31%; và 62%,55%. so với tác giả Dinesh et all, độ nhạy F1, F2, F3, F4, F5, F6 lần lượt là 99%, 92%, 89%, 89%, 92%, và 92%; độ đặc hiệu 93%, 100%, 100%, 96%, 36%, và 70% Trần Anh Thu với công thức F2 độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 99%. Từ so sánh trên ta thấy phát hiện bệnh huyết sắc tố thể ẩn tốt nhất là công thức F1. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 559 Kết luận: Qua khảo sát 1665 bệnh nhân đến khám tại Khoa Khám Bệnh, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang để tầm soát bệnh lý huyết sắc tố thể ẩn bằng các chỉ số hồng cầu và công thức từ tháng 08/2010 đến tháng 03/2011, chúng tôi có các kết luận như sau: - Độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ số hồng cầu và các công thức thì MCV và F1 là tốt nhất trong tầm soát bệnh lý huyết sắc tố thể ẩn. - Ứng dụng các chỉ số và công thức này chúng tôi tầm soát được 31% bệnh lý huyết sắc tố thể ẩn với các tỉ lệ:  thalassemia:(16,5%);  Thalassemia 1,2% ; Hemoglobin E: 3,48%,  Thalassemia + HbE 7,26%, δβ Thalassemia 0,12%). - Với thiết lập cây phả hệ nhằm đề ra chiến lượt phòng bệnh, phát hiện sớm người mang gen bệnh và tư vấn di truyền, chẩn đoán tiền hôn nhân và chẩn đoán trước sinh đã mang lại lợi ích to lớn cho gia đình và xã hội, - Do tính phổ biến của xét nghiệm CTM, (và tính được MCV, F1) đơn giản, rẻ tiền, dễ thực hiện, hiệu quả cao cần khuyến khích áp dụng sàng lọc bệnh huyết sắc tố. - Chúng tôi đề nghị phác đồ xét nghiệm tầm soát bệnh lý huyết sắc tố thể ẩn gồm các xét nghiệm sau: Huyết đồ (18 thông số); sau đó chọn lựa những trường hợp có MCV < 76fl và F1<1530, xét nghiệm Ferritin và điện di hemoglobin. Để chủ động phòng bệnh, tránh nguy cơ ra đời những đứa trẻ bị bệnh huyết sắc tố thể nặng hoặc thể dị hợp tử kép  Thalassemia + HbE cần phải tiến hành sàng lọc bệnh huyết sắc tố thể ẩn trong cộng đồng dân cư ở tỉnh An Giang. Chiến lược sàng lọc + Mục đích sàng lọc: Hạn chế tới mức thấp nhất trẻ sinh ra mang bệnh thể nặng. + Thực hiện: Sàng lọc quần thể, sàng lọc đích (tiền hôn nhân, trước sinh). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 560 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. CohenAR , GalanelloR , PennellDJ, Cunningham MJ. and VichinskyE , Thalassemia, Hematology 2004, pg 1-30. 2. Dương Bá Trực, Trần Thị Hoàng Hoa, Nguyễn Công Khanh, Tài Thị Thu Hoa (2006). Nghiên cứu các kỹ thuật sàng lọc β – thalassemia. Y học thực hành số 545/2006, 111-115. 3. Froget BG, PearsonHA . (1998) Hemoglobin Synthesis and the thalassemias. Blood principles practice of hematology, pg 1525 – 1590. 4. I Shine, Lal S (1977) Astrategy to detect β-thalassemia minor, The Lancet, March 26, 692-694. 5. Mentzer WC , Ir, Differentiation of Iron deficiency from thalassemia trait, The Lancet, April 21, 1973, 882. 6. Nguyễn Ngọc Minh (2007), Thalassemia và các bệnh hemoglobin, Nhà xuất bản Y học Hà Nội: 179-191 7. Nguyễn Thị Thị Hoàng Nga (2001), Tổng kết tình hình bệnh thalassemia trong 10 năm (1991-2001) tại trung tâm Truyền máu Huyết học Tp. Hoà Chí Minh. Hoäi thaûo laàn thöù 4 HHTM 20 -22/8/2001 taïi thaønh phoá Hoà Chí Minh. 8. Nguyễn Thị Hoàng Nga (2002). Sử dụng công thức của Shine và Lal trong tầm soát Thalassemia thể ẩn. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II. 9. PearsonHA. , O’Brien RT and McIntosh S. (1973). Screening for thalassemia trait by electronic measurement of mean corpuscular volume. The New England journal of medicine. Feb 15, 351-353. 10. Rathod DA , Kaur A , et al, (2007): Usefulness of Cell Counter– Based Parameters and Formulas in Detection of β-Thalassemia Trait in Areas of High Prevalence, Am J Clin Pathol 128; 585- 589. American Society for clinical pathology 11. Trần Văn Bé (1998), Bệnh huyết sắc tố, lâm sang huyết học, Nhà xuất bản Y học Tp. Hồ Chí Minh; 66-70, 75-82. 12. Trần Anh Thu (2006-2008) Ứng dụng chỉ số Mentzer trong tầm soát bệnh huyết sắc tố thể ẩn tại tỉnh Kiên Giang. Luận văn chuyên khoa 2 13. Trần Văn Bé, Trần Văn Bình, Saovaros, Rimgrat Sriphanich, Suthat Fucharoen (2001), Cơ chế phân tử của β-thalassemia ở miền Nam Việt Nam, Các báo cáo khoa học, Hội thảo lần thứ 4 Huyết Học-Truyền máu 20-22/8/2001 tại Thành phồ Hồ Chí Minh. 14. Washington state Dept of health (2008) Hemoglobinopathies genaral overview, pg 3-5. 15. Weatheral DJ. (2005). Thalassemia in the Next Millennium. Ann NY Sci 1998, 1-8.