Ứng dụng chiến lược hen toàn cầu (Gina) vào quản lý hen tại Tiền Giang

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 149 ỨNG DỤNG CHIẾN LƯỢC HEN TOÀN CẦU (GINA) VÀO QUẢN LÝ HEN TẠI TIỀN GIANG Trần Thanh Hải*, Tạ Văn Trầm* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chương trình quản lý hen phế quản theo GINA đã được triển khai tại tỉnh Tiền Giang năm 2008. Mục tiêu: Đánh giá kết quả ứng dụng GINA vào quản lý hen tại tỉnh Tiền Giang. Phương pháp: thử nghiệm lâm sàng với một nhóm (trước sau) Kết quả: Tuổi trung bình 47,82 ± 13,21. Có 51,3% ở thành thị và 48,7% ở nông thôn. Sau điều trị: giảm triệu chứng 98%, không còn trường hợp nào phải nhập viện cấp cứu, mức độ kiểm soát hoàn toàn là 59,7%, một phần là 40,3%. 100% BN giảm bậc sau 12 tháng điều trị. Tỉ lệ tuân thủ điều trị chung là 96,7%. PEF là chỉ số nhạy nhất trong việc chẩn đoán và theo dõi bệnh, Kết luận: Việc áp dụng quản lý hen theo GINA tại tỉnh Tiền Giang có hiệu quả cao. Từ khoá: hen, chiến lược toàn cầu về hen. ABSTRACT MANAGEMENT OF ASTHMA ASHESED TO GINA IN TIEN GIANG PROVINCE Tran Thanh Hai, Ta Van Tram * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 149 - 153 Background: The asthma management programme adhered to GINA has been practiced in Tien Giang province. in 2008 Objective: To evaluate the result of management of asthma ashesed to GINA in Tien Giang Province Method: clinical experiment Results: The mean age is 47.82 ± 13.21. 51.3% live in the urban and 48.7% in the countryside. 98% of patients got a symptom decline after treatment. The rate of emergency room visits due to asthma was 0%. After treatment, 59.7% of patients were under control. 100% of patient got a step decline. The rate of compliance was 96.7%. PEF is the sensitive value for diagnosis and control asthma Conclusion: The application GINA in the asthma management at Tien Giang General Hospital showed high efficiency. Key words: asthma, GINA. ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe con người và hiện nay đang có chiều hướng gia tăng nhanh và trở thành thách thức đối với nền y tế thế giới(3). Ở Việt Nam hiện có hơn 8 triệu người đang bị mắc hen (hơn 5% dân số) và hậu quả là: 25% bệnh nhân hen cần phải nhập viện, 42% bệnh nhân phải nghỉ học, 29% bệnh nhân phải nghỉ làm. Yếu tố cốt lõi của vấn đề này là bác sĩ lẫn bệnh nhân chưa đánh giá đúng mức độ kiểm soát hen của bệnh nhân. Tháng 3/1993, chiến lược toàn cầu về hen (Global Initiative for Asthma-GINA)(1) ra đời nhằm tăng * Trường Cao đẳng Y tế Tiền Giang Tác giả liên lạc: PGS.TS Tạ Văn Trầm ĐT: 0913 771 779 Email: tavantram@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 150 cường sự hiểu biết về hen cho nhân viên y tế, quan chức y tế và công chúng đồng thời cải tiến việc phòng ngừa, điều trị hen. Việc quản lý điều trị hen theo GINA được phổ biến và áp dụng hiệu quả ở nhiều nơi trên thế giới trong đó có Việt Nam nhưng còn nhiều khó khăn, hạn chế(6). Tại Tiền Giang, phòng khám chuyên về hô hấp tại Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang mới được triển khai trong năm 2008 và bắt đầu thực hiện chẩn đoán, xử trí và quản lý hen theo GINA. Trước gánh nặng về hen ở tỉnh Tiền Giang, cùng với xu hướng độ lưu hành ngày càng tăng đã thôi thúc chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Ứng dụng chiến lược hen toàn cầu (GINA) trong quản lý hen tại tỉnh Tiền Giang”. Kết quả đạt được sẽ cho cái nhìn tổng quát về tình hình hen, hiệu quả của việc xử trí hen theo hướng dẫn GINA và rút ra kinh nghiệm hữu ích triển khai chương trình trên về các cơ sở y tế trong tỉnh ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu BN từ 7 tuổi trở lên được chẩn đoán hen và điều trị theo hướng dẫn GINA tại phòng khám hô hấp BVĐK Tiền Giang từ 15/01/2009 đến 15/5/ 2011. Tiêu chuẩn chọn mẫu BN được chẩn đoán xác định hen theo GINA. Tiêu chuẩn loại trừ BN có các bệnh lý tim mạch, bệnh lý phổi khác kèm theo; có thai và đang cho con bú; không đo được hô hấp ký; không đồng ý tham gia. Cỡ mẫu Công thức: Thử nghiệm lâm sàng với một nhóm (trước sau) + P1: tỷ lệ bệnh nhóm tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (nhóm bệnh sau can thiệp). + P0: tỷ lệ bệnh nhóm không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (nhóm bệnh trước can thiệp). + ε: độ chính xác mong muốn (chênh lệch giữa RR của quần thể và RR của mẫu). + Tỷ số 2 nhóm = 1 tức số người nhóm tiếp xúc và nhóm chứng bằng nhau + RR = 10 (do dự kiến kết quả sau can thiệp rất tốt). + Tỷ suất nhóm chứng (trước can thiệp) tức tỷ suất bệnh là 0,4. + α = 0,05 và β = 0,7
Cỡ mẫu là 257. Chúng tôi thực hiện nghiên cúu trên 300 BN. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng với một nhóm (trước sau). Xử lý và phân tích dữ liệu Phần mềm SPSS for Windows phiên bản 15.0. KẾT QUẢ Đặc điểm chung về mẫu nghiên cứu Tuổi và giới Bảng 1: Phân bố tuổi trung bình của BN theo giới. Giới n % Tuổi trung bình (năm) Độ lệch chuẩn Nam 162 54 45,88 8,57 Nữ 138 46 49,76 12,34 Mẫu 300 100 47,82 Bảng 2: Phân bố BN theo nơi cư trú Nơi cư trú Số lượng Tỉ lệ% Thành thị 154 51,3 Nông thôn 146 48,7 Kết quả điều trị hen theo GINA Triệu chứng lâm sàng Biểu đồ 1: Diễn tiến triệu chứng lâm sàng Triệu chứng thực thể khi khám phổi n = Z2(1-α/2) x {[(1-P1)/P1] + [(1-P0)/P0]}/[ln(1- ε)] 2 1 2 3 4 1 2 3 4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 151 Bảng 3: Triệu chứng thực thể khi khám phổi. Triệu chứng Trước điều trị Sau 2 - 4 tuần điều trị Sau 3 tháng điều trị Sau 12 tháng điều trị % % % % Không triệu chứng 19,67 73,00 93,33 100 Ran rít 47,67 8,33 2,67 0 Ran ngáy 31,67 13,67 4,00 0 Ran ẩm 0,67 5,00 0 0 Ran nổ 0,32 0 0 0 Bậc nặng của hen trước và sau điều trị Bảng 4: So sánh bậc nặng của hen trước và sau điều trị Điều trị Bậc hen Trước điều trị Sau 12 tháng điều trị P % % Bậc 1 5,0 98 P < 0.001 Bậc 2 23,3 2 P < 0.001 Bậc 3 35 0 P < 0.001 Bậc 4 36,7 0 P < 0.001 Mức độ kiểm soát trước và sau điều trị Bảng 5: Các đặc tính của mức độ kiểm soát trước và sau điều trị Điều trị Đặc tính Trước điều trị Sau 3 tháng điều trị Sau 12 tháng điều trị P % % % Triệu chứng ban ngày 100 6,6 00 P < 0.001 Thức giấc về đêm 51,7 6,0 00 P < 0.001 Giới hạn hoạt động 33,7 6,3 02 P < 0.001 Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn 75 4,0 02 P < 0.001 PEF hay FEV1 <80% 60 23,7 11,7 P < 0.001 Đợt kịch phát (nhập viện) 26,6 00 00 P < 0.001 Bảng 6: Mức độ kiểm soát trước và sau điều trị Điều trị Mức độ KS Trước điều trị Sau 12 tháng điều trị P % % Không kiểm soát 63,0 00 P < 0.001 Kiểm soát một phần 37,0 40,3 P < 0.001 Kiểm soát hoàn toàn 00 59,7 P < 0.001 Kết quả hô hấp ký Bảng 7: Phân bố theo kiểu đáp ứng của các chỉ số hô hấp ký với thuốc giãn phế quản Chỉ số hô hấp có đáp ứng n Tỷ lệ% FEV1 134 44,6 PEF 220 73,3 Bảng 8: Giá trị trung bình các chỉ số hô hấp mỗi lần khám bệnh Điều trị Hô hấp ký Trước điều trị Sau 3 tháng điều trị Sau 12 tháng điều trị P N = 300 N = 300 N = 300 FVC (Mean ± SD) 78,1 ± 11,6 86,0 ± 14,6 88,9 ± 17,1 P< 0,05 FEV1 (Mean ± SD) 70,0 ± 15,6 75,5 ± 12,5 80,3 ± 13,2 P< 0,001 TIFFENEAU (Mean ± SD) 66,4 ± 8,9 77,3 ± 9,6 82,5 ± 15,5 P< 0,05 PEF (Mean ± SD) 62,3 ± 12,3 69,8 ± 14,1 79,6± 16,5 P< 0,001 Biểu đồ 2: Diễn tiến giá trị trung bình của FVC theo thời gian Tuân thủ điều trị Số lần khám bệnh Theo nghiên cứu, mỗi BN đến khám 11 lần, lần đầu tiên, sau đó được hẹn tái khám lần thứ hai sau 2 đến 4 tuần sau lần khám và điều trị đầu tiên và sau đó 4 tuần tái khám một lần. Khi BN đến khám và điều trị lần thứ hai chúng tôi ghi nhận nếu BN tăng mức kiểm soát là xem như việc điều trị có hiệu quả. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 300 BN, có 11 BN không đến khám lần thứ hai và lần thứ ba, có 9 BN không đến khám lần thứ 7, có 9 BN không đến Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 152 khám lần thứ 10. Như vậy vấn đề tuân thủ số lần khám bệnh đạt 90,3%. Bảng 9: Phân bố tần suất tuân thủ điều trị Hình thức Sau 3 tháng điều trị Sau 12 tháng điều trị P n % n % Không tuân thủ 11 3,6 10 3,3 <0,001 Tuân thủ 289 96,4 290 96,7 <0,001 BÀN LUẬN Đặc điểm chung về mẫu nghiên cứu Giới tính Tỉ lệ nam/nữ là 1,17. Tuổi Tuổi trung bình 47,82 ± 13,21, thấp nhất 7 tuổi, cao nhất 78 tuổi. Tuổi trung bình nữ 49,76 ± 12,34, nam 45,88 ± 8,57, không có sự khác biệt giữa hai nhóm tuổi nam và nữ (p > 0,05) phù hợp với đề tài nghiên cứu của Lương Thị Thuận(7), Nguyễn Năng An(1). Nơi cư trú Có 51,3% ở thành thị và 48,7% ở nông thôn, và theo tác giả Lương Thị Thuận, nghiên cứu 1.646 BN đến khám tại phòng khám Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cho thấy có > 50% tập trung trong thành phố(7). Kết quả này cũng phù hợp với y văn thế giới là độ lưu hành bệnh hen gia tăng tập trung nhiều ở những vùng đô thị(4). Kết quả điều trị hen theo GINA Cải thiện triệu chứng lâm sàng Sau 2- 4 tuần điều trị các triệu chứng ho, khò khè, khó thở, nặng ngực được cải thiện rất tốt và nhanh nhất, có 90% BN không còn triệu chứng thấp hơn tác giả Lương Thị Thuận 93,9%(7). Lâm sàng cải thiện nhanh, rõ và duy trì hiệu quả lâu dài chính là ưu điểm hơn hẳn của việc điều trị hen theo GINA. Sau 12 tháng điều trị 100% BN không còn triệu chứng. Triệu chứng thực thể khi khám lồng ngực: trước điều trị 80% BN đều có triệu chứng, nhiều nhất là ran ngáy, ran rít 79%. Sau 2-4 tuần điều trị 73% BN không còn triệu chứng, 93,33% không còn triệu chứng sau 3 tháng điều trị. Kết quả giảm bậc Lần khám đầu tiên có 36,7% hen bậc 4 và 35% hen bậc 3, 23,3% hen bậc 2. Sau 12 tháng điều trị bậc hen thay đổi rõ rệt. Đối với bậc 4: số BN giảm xuống bậc 3 là 33%, giảm xuống bậc 2 là 2%. Đối với bậc 3: số BN giảm xuống bậc 2 là 30,7%, giảm xuống bậc 1 là 6%. Đối với bậc 2: số BN giảm xuống bậc 1 là 5%. Tỷ lệ hen giảm bậc có ý nghĩa thống kê p <0,05. Kết quả trên cho thấy có 100% BN giảm bậc sau 12 tháng điều trị. Trong đó hen bậc 4 xuống bậc 3 với thời gian trung bình 155 ngày, hen bậc 3 xuống bậc 2 với thời gian điều trị trung bình 122 ngày, hen bậc 2 xuống bậc 1 với thời gian điều trị trung bình 101 ngày. Kết quả này thấp hơn Lương Thị Thuận lần lượt là 153,6 ngày, 144 ngày và 138 ngày(7). Mức độ kiểm soát hen Ngay lần khám đầu tiên vấn đề không kiểm soát được hen là 63%, có 37% kiểm soát một phần, sau 12 tháng điều trị mức độ kiểm soát hoàn toàn từ 0% tăng lên 59,7%, kiểm soát một phần tăng lên 40,3%, không có trường hợp nào không kiểm soát, sự khác biệt trước và sau điều trị có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Sau 12 tháng điều trị các đặc tính của mức độ kiểm soát thay đổi rõ rệt. Triệu chứng ban ngày, thức giấc về đêm không còn nữa, nhu cầu dùng thuốc cắt cơn, giới hạn hoạt động còn 6 BN (2%), phù hợp tác giả Lương Thị Thuận 2,4%, không còn trường hợp nào phải nhập viện cấp cứu(7). Kết quả hô hấp ký Trong nghiệm pháp giãn phế quản chúng tôi xét các kiểu đáp ứng của 4 chỉ số là: VC, FVC, FEV1, PEF. Kết quả cho thấy chỉ số PEF có tỷ lệ đáp ứng cao nhất trong bệnh hen (73,3%), phù hợp với tác giả Lương Thị Thuận (82,6%)(7), trong khi đó đáp ứng đối với chỉ số FEV1 (44,6%) hay nói cách khác PEF là chỉ số hô hấp có độ nhạy cao nhất trong nghiệm pháp giãn phế quản. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 153 Kết quả các chỉ số hô hấp trong 12 tháng điều trị: Chỉ số trung bình FVC lần 1 là 78,1% so dự đoán và lần 3 là 88,9% so dự đoán. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05). Chỉ số trung bình của Tiffeneau lần đầu là 66,4% so dự đoán và lần 3 là 82,5% so dự đoán. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Chỉ số trung bình FEV1 lần đầu là 70% so dự đoán và lần 3 là 80,3% so dự đoán. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Chỉ số trung bình PEF lần đầu là 62,3% so dự đoán và lần 3 là 79,6% so dự đoán. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Các chỉ số hô hấp đều tăng sau 12 tháng điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Điều này cho thấy khi được điều trị đúng theo GINA các chỉ số hô hấp của BN cũng cải thiện rõ rệt như các triệu chứng lâm sàng và tiếp tục cải thiện ổn định theo điều trị(5). Tuân thủ điều trị Kết quả cho thấy sau 3 tháng điều trị có 96,4% số BN tuân thủ điều trị, sau 12 tháng điều trị có 96,7% tuân thủ. Kết quả này cao hơn tác giả Lương Thị Thuận chỉ có 41,5% BN đến khám trên 2 lần(1). Ngoài ra, qua theo dõi, chúng tôi còn ghi nhận một số hình thức không tuân thủ điều trị như sau: không tái khám đúng theo lịch hẹn, dùng thuốc theo toa cũ, dùng thuốc không liên tục mỗi ngày đối với thuốc ngừa cơn hen, hoặc bệnh nhân quên xịt thuốc, hết thuốc nhưng bệnh nhân không biết, lẫn lộn giữa thuốc ngừa và thuốc cắt cơn hen, hoặc tự bỏ thuốc. Các ghi nhận của chúng tôi tương tự như ghi nhận trong các nghiên cứu của Lê Minh Đức, Lương Thị Thuận(7). Các hình thức và lý do không tuân thủ điều trị rất đa dạng, BN do không được giải thích kỹ hoặc nhận thức còn hạn chế hoặc do điều kiện kinh tế và đi lại khó khăn nên không thể theo điều trị đến cùng. KẾT LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình 47,82 ± 13,21, không có sự khác biệt giữa hai nhóm tuổi nam nữ, 51,3% bệnh nhân ở thành thị và 48,7% ở nông thôn. Kết quả điều trị theo GINA Giảm triệu chứng 98%, nhu cầu dùng thuốc cắt cơn còn 2%, không còn trường hợp nào phải nhập viện cấp cứu. 100% BN giảm bậc sau 12 tháng điều trị. Cụ thể như sau Đối với bậc 4: số BN giảm xuống bậc 3 là 33% (thời gian xuống bậc trung bình 155 ngày), giảm xuống bậc 2 là 2%. Đối với bậc 3: số BN giảm xuống bậc 2 là 30,7% (thời gian xuống bậc trung bình 122 ngày), giảm xuống bậc 1 là 6%. Đối với bậc 2: số BN giảm xuống bậc 1 là 5% (thời gian xuống bậc trung bình 101 ngày). Mức độ kiểm soát hoàn toàn là 59,7%, một phần là 40,3%. Sau 12 tháng điều trị: mức độ kiểm soát hoàn toàn từ 0% tăng lên 59,7%, kiểm soát một phần tăng lên 40,3%, không có trường hợp nào không kiểm soát, sự khác biệt trước và sau điều trị có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Về kết quả hô hấp ký: các chỉ số FVC, Tiffeneau, FEV1, PEF đều tăng sau 12 tháng điều trị. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,001). PEF là chỉ số nhạy nhất trong việc chẩn đoán và theo dõi bệnh. Tỉ lệ tuân thủ điều trị chung là 96,7%, tuân thủ về số lần khám bệnh 94,4%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. GINA (2002), Global Strategy For Asthma Management and Prevention, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA. 2. GINA (2004), Pocket guide for Asthma management and Prevention in children, updated 2004. 3. GINA (2007), Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 4. Global Initiative for Asthma (2006), Global strategy for asthma management and prevention. MCR Vision, Inc 5. Lê Thị Tuyết Lan (2003), Sổ tay điều trị và phòng ngừa hen., Nhà xuất bản Y học thành phố Hồ Chí Minh. 6. Lê Thị Tuyết Lan (2007), Chiến lược toàn cầu về quản lý và phòng ngừa hen, Nhà xuất bản Y học. 7. Lương Thị Thuận, Lê Thị Tuyết Lan (2007), Khảo sát một số đặc điểm hen dạng khó thở tại Bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 11, phụ bản số 1- 2007: 198- 202. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 154 8. National Institute of Health, Heart, Lung, and Blood Institute (2003), Global strategy for asthma management and prevention, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, NIH Publication No. 02, pp 36-59. Bethesda, Maryland, USA. 9. Ngô Quý Châu (2002), Chẩn đoán và điều trị hen theo GINA 2002, Hội thảo khoa học chuyên đề hồi sức cấp cứu, Hà Nội. 10. Nguyễn Năng An (2005), Kết quả chương trình kiểm soát hen phế quản theo GINA 2002 tại cộng đồng ở nước ta., Tạp chí Y học thực hành số 513: 47-54. 11. Trần Quỵ (2007), Báo cáo tổng kết Dự án phòng chống hen phế quản tại một số tỉnh phía Bắc từ 2004-2006, Hội nghị Khoa học Triển khai chương trình GARD tại Việt Nam, thành phố Hồ Chí Minh.