Ứng dụng của phẫu thuật nội soi trong tiết niệu học tại bệnh viện Nhi đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 1 ỨNG DỤNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG TIẾT NIỆU HỌC TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Nguyễn Văn Quang*, Phạm Ngọc Thạch*, Ngô Tấn Vinh*, Phan Tấn Đức* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lí hệ niệu ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 2. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả. Kết quả: Ứng dụng phẫu thuật nội soi từ năm 2005 tới nay, tại khoa Niệu bệnh viện Nhi đồng 2 đã thực hiện được 56 tinh hoàn không sờ thấy, 4 ca cắt tuyến thượng thận, 7 ca cắt chỏm nang thận, 5 ca thận đa nang, 1 ca thận teo có biến chứng CHA, 25 van niệu đạo, 15 ca túi sa niệu quản. Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi ít nhất là 6 tháng sau mổ. Nhìn chung kết quả phẫu thuật tốt, sẹo mổ đẹp, thẩm mỹ, bệnh nhân xuất viện sớm. Phẫu thuật nội soi cho kết quả tốt trong phẫu thuật niệu nhi. Kết luận: Phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh niệu nhi tại bệnh viện Nhi đồng 2 bước đầu cho kết quả tốt. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, tiết niệu học. ABSTRACT INITIAL APPLICATION OF ENDOSCOPIC SURGERY IN PEDIATRIC UROLOGY AT CHILDREN’S HOSPITAL 2 Nguyen Van Quang, Pham Ngoc Thach, Ngo Tan Vinh, Phan Tan Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 6 - 2009: 1 - 5 Objectives: Describe the results of initial application of endoscopic surgery in pediatric urology at Children’s Hospital 2 in Ho Chi Minh City, Vietnam. Methods: Retrospective study. Results: Endoscopic surgery has been applied at Children’s Hospital 2 in Ho Chi Minh City, Vietnam since 2005. This method of surgery has been used to operate 56 cases of undescended testis, 4 cases of adrenalectomy, 7 cases of unroofing of simple renal cyst, 5 cases of polycystic kidney hypoplasic disease, 25 cases of posterior urethral valve, 15 cases of ureterocele. All patients have been monitored for at least 6 months after surgery. Endoscopies are generally painless, although they may still be uncomfortable for the patient. Compared with the stress experienced by the body in a full surgical procedure, an endoscopy is simple and low risk. Other advantages include a much smaller scar or even no scar, quick recovery time, less time in hospital. Conclusion: The initial application of endoscopic surgery in pediatric urology at Children’s Hospital 2 in Ho Chi Minh City, Vietnam has brought good results. Key words: endoscopic surgery, pediatric urology. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong tiết niệu học có những mốc quan trọng đánh dấu sự phát triển của phẫu thuật nội soi. Năm 1976, Cortessi là người đầu tiên trên thế giới tiến hành chẩn đoán tinh hoàn trong ổ bụng ở người lớn, 4 năm sau Silber đã thực hiện việc chẩn đoán đó qua nội soi trên trẻ em. Vào năm 1979 tác giả Wickham đã thực hiện ca nội soi sau phúc mạc đầu tiên để điều trị sỏi niệu quản. Năm 1992 Gaur tiến hành ca cắt thận đầu tiên qua nội soi sau phúc mạc. Một năm sau tác giả Schuessler đã tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi(4). Năm 2001 Gill công bố ca đầu tiên mở rộng bang quang bằng ruột qua nội soi trong điều trị bàng quang thần kinh ở trẻ em(3), và tới nay khuyên hướng phẫu thuật nội soi ít xâm hại ngày càng phát triển và chiếm ưu thế đặc biệt phẫu thuật nội soi sau phúc mạc ngày càng lớn mạnh với các ưu điểm là tiếp cận trực tiếp cơ quan sau phúc mạc, hạn chế chạm thương tạng trong bụng, nếu sau mổ có tụ dịch thì khối tụ dịch chỉ nằm khu trú vùng sau phúc mạc. Bệnh viện Nhi Đồng 2 tại TP Hồ Chí Minh là một trong hai bệnh viện nhi tuyến cao nhất của miền Nam. Từ 2004 bệnh viện đã bắt đầu áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tinh hoàn trong ổ bụng. Tới nay phẫu thuật nội soi đã được thực hiện trong cắt thận loạn sản dạng đa nang, cắt thận teo, cắt nang thận và lấy thận ghép qua nội soi, ngoài ra nội soi đường niệu dưới cũng được ứng dụng để điều trị cắt nang niệu quản, cắt van niệu đạo, rút sonde JJ. Hiện chúng tôi đang hướng tới các phẫu thuật phức tạp và khó khăn hơn như chỉnh hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi, cắm lại niệu quản qua nội soi, và mở rộng bàng quang bằng ruột qua nội soi. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng nội soi trong bệnh lí hệ niệu tại trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Mô tả kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lí hệ niệu ở trẻ em tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2. Mục tiêu chuyên biệt - Mô tả các loại phẫu thuật niệu khoa được ứng dụng phẫu thuật nội soi. - Xác định tỉ lệ các biến chứng sớm sau phẫu thuật. - Đánh giá kết quả phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả các bệnh nhi có chẩn đoán bệnh lí về hệ niệu và được phẫu thuật nội soi tại khoa ngoại Niệu Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ năm 2005 tới nay được đưa vào nghiên cứu. * Bệnh Viện Nhi Đồng 2 Địa chỉ liên hệ: BS Nguyễn Văn Quang ĐT: 0903100321 Email: ledao65@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 3 KẾT QUẢ Từ năm 2005 tới nay, tại khoa niệu bệnh viện Nhi đồng 2 đã thực hiện được 56 tinh hoàn không sờ thấy trên 46 bệnh nhi, 4 ca cắt tuyến thượng thận, 7 ca cắt chỏm nang thận, 5 ca thận đa nang có biến chứng, 25 van niệu đạo, 15 ca túi sa niệu quản. Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi ít nhất là 6 tháng sau mổ. Tinh hoàn không sờ thấy Chỉ định mổ: không sờ thấy TH và siêu âm không thấy TH. 46 bệnh nhi, 56 tinh hoàn trong ổ bụng, tuổi trung bình là 6,7 (nhỏ nhất là 24 tháng và lớn nhất 13 tuổi). Thời gian mổ trung bình 65,05 phút trong đó TH 2 bên chiếm thời gian gấp đôi. 36 trường hợp (64%) tinh hoàn nằm trong ổ bụng thấp <2cm cách lỗ bẹn sâu được đưa xuống bìu qua lỗ nội soi, 12 trường hợp (21%) tinh hoàn trong ổ bụng cao > 2cm cách lỗ bẹn sâu được đưa xuống bìu cố định theo Fowler Stephens 1 thì, 2 trường hợp (3,5%) cắt mầm tinh hoàn teo trong ổ bụng, 6 trường hợp (10,5%) không có tinh hoàn. Bảng 1: Số ca Tỉ lệ % Kết quả 36 64% Tinh hoàn nằm trong ổ bụng thấp < 2 cm cách lỗ bẹn sâu ñược ñưa xuống bìu qua lỗ nội soi 12 21% Tinh hoàn trong ổ bụng cao > 2cm cách lỗ bẹn sâu ñược ñưa xuống bìu cố ñịnh theo Fowler Stephens 1 thì 2 3,5% Cắt mầm tinh hoàn teo trong ổ bụng 6 10,5% Không có tinh hoàn Bảng 2: Tinh hoàn Nằm trong ổ bụng thấp <2cm Tinh hoàn nằm trong ổ bụng cao >2cm Cắt mầm tinh hoàn teo trong ổ bụng Không có tinh hoàn 64% 21% 3.50% 10.50% Trong 48 trường hợp hạ tinh hoàn qua nội soi, chỉ có 3 trường hợp teo tinh hoàn xảy ra trong nhóm 12 tinh hoàn trong bụng cao được phẫu thuật Fowler Stephens 1 thì chiếm tỉ lệ 3/48 (6,25%), tỉ lệ này chấp nhận được. U tuyến thượng thận Từ năm 2005 tới nay, tại khoa niệu Bệnh Viện Nhi Đồng 2 đã thực hiện cắt 4 ca u tuyến thượng thận không có hoạt động nội tiết có kết quả GPBL đều là neuroganglioma. Cả 4 ca đều có kích thước nhỏ hơn 6 cm. Triệu chứng lâm sàng là đau bụng và siêu âm phát hiện u tuyến thượng thận. Chúng tôi thực hiện nội soi cắt u tuyến thượng thận qua đường ổ bụng. Thời gian mổ trung bình là 160 phút, thời gian nằm viện trung bình là 4 ngày. Sau mổ các bệnh nhân hết các triệu chứng. Nang thận Từ năm 2005 tới nay, tại khoa niệu bệnh viện Nhi đồng 2 đã thực hiện cắt 7 ca nang thận qua nội soi sau phúc mạc. Chỉ định là nang có kích thước lớn hơn 9 cm hoặc có biến chứng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 4 như đau bụng, tiểu máu, nhiễm trùng tiểu. Thời gian mổ trung bình là 100 phút, thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày. Sau mổ các bệnh nhân hết các triệu chứng. Thận đa nang Từ năm 2005 tới nay, tại khoa niệu Bệnh Viện Nhi Đồng 2 đã thực hiện cắt 5 ca thận đa nang qua nội soi sau phúc mạc. Chỉ định phẫu thuật là tiểu rỉ, nhiễm trùng tiểu, đau bụng. Thời gian mổ trung bình là 110 phút, thời gian nằm viện trung bình là 4 ngày. Sau mổ các bệnh nhân hết các triệu chứng. Van niệu đạo Từ năm 2005 tới nay, tại khoa niệu Bệnh Viện Nhi Đồng 2 đã thực hiện 25 ca van niệu đạo sau. Dựa trên chức năng thận lúc đầu, hình ảnh UIV, siêu âm, bàng quang ngược dòng, các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm. - Nhóm 1: Chức năng thận bình thường, hình ảnh hệ niệu bình thường hay có ứ nước hoặc trào ngược. - Nhóm 2: Suy thận, nhiễm trùng nặng với thận ứ nước hay trào ngược nặng. Tất cả 17 bệnh nhân trong nhóm 1 được điều trị cắt van qua nội soi thì đầu, thời gian theo dõi trung bình 28 tháng, tiểu tốt thành tia, không nhiễm trùng tiểu và 14 ca cải thiện tình trạng ứ nước và trào ngược chiếm tỉ lệ 82%. Nhóm 2 gồm 8 bệnh nhân suy thận có tình trạng nhiễm trùng tiểu, 5 ca được đặt thông tiểu và sau đó cắt van thì đầu thì có 4 ca chức năng thận trở về bình thường, 3 ca được mở bang quang ra da vì tình trạng nhiễm trùng tiểu nặng, dai dẳng, thận ứ nước nặng, trào ngược ở độ cao, chỉ 1 trong 3 có chúc nặng thận trở về bình thường. thận ứ nước và trào ngược giảm ở nhóm cắt van thì đầu, không giảm ở nhóm mở bàng quang ra da. Túi sa niệu quản Trong thời gian này chúng tôi đã thực hiện được 15 ca cắt túi sa niệu quản qua nội soi bàng quang. Tuổi trung bình là 8 tháng (nhỏ nhất là 14 ngày tuổi, lớn nhất là 3 tuổi). Trong 15 ca có 14 ca là túi sa trên thận đôi và 1 ca trên thận đơn. Thời gian phẫu thuật trung bình 21 phút, xuất viện trung bình HPN4. Thời gian theo dõi sau 6 tháng, 12 ca cải thiện chức năng thận, giảm tình trạng ứ nước, không nhiễm trùng tiểu. Có 3 ca trào ngược sau mổ, 1 ca đáp ứng kháng sinh dự phòng, 2 ca phải mổ cắm lại niệu quản vì tình trạng nhiễm nhiễm trùng dai dẳng. Ưu điểm nội soi xẻ túi sa niệu quản là phẫu thuật ít xâm lấn, thời gian phẫu thuật ngắn phù hợp trong giai đoạn sơ sinh, giai đoạn nhiễm trùng nặng. Tóm tắt về thời gian phẫu thuật và nằm viện của các ca ứng dụng nội soi Chẩn ñoán Số ca Thời gian phẫu thuật (phút) Thời gian nằm viện (ngày) Tinh hoàn không sờ thấy 56 65,05 U tuyến thượng thận 4 160 4 Nang thận 7 100 3 Thận ña năng 5 110 4 Van niệu ñạo 25 Túi sa niệu quản 15 21 4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 5 BÀN LUẬN Năm 1980, Silber là người đầu tiên trên thế giới tiến hành chẩn đoán tinh hoàn trong ổ bụng ở trẻ em qua nội soi trên(4). Cho đến nay, trên y văn có khoảng 1500 lượt thủ thuật nội soi ổ bụng trẻ em xác định vị trí tinh hoàn ẩn, mức độ định vị chính xác từ 88%-100%. Việc chẩn đoán tinh hoàn trong ổ bụng gặp nhiều trở ngại với các phương tiện cận lâm sàng với ưu điểm xâm phạm tối thiểu tỏ ra vượt trội thì lại không thích hợp vì chi phí cao (CT scanner và MR imaging) riêng về siêu âm giá trị thấp, cho nên dùng PTNS để chẩn đoán và điều trị là thích hợp nhất. Và khi thực hiện điều trị rất có nhiều ưu điểm: do dùng scope chúng tôi xem rõ thành phần giải phẫu vùng bẹn và sau phúc mạc cũng như thấy rõ các mạch máu của tinh hoàn và ống dẩn tinh từ đó rất thuận lợi cho việc bóc tách không gây sang chấn nhiều (100% không có tai biến lúc mổ). Khi có những bệnh lý kèm theo cũng có thể tiên liệu dư hậu và nếu cần thiết thì có thể can thiệp trong giai đoạn đầu.Với những ưu điểm của PTNS như các bệnh lý khác ở tinh hoàn trong ổ bụng cho phép ruột hoạt động sớm, trở về trường sớm hơn, đau ít và thẩm mỹ hơn so với mổ mở. Trong 48 trường hợp hạ tinh hoàn qua nội soi, chỉ có 3 trường hợp teo tinh hoàn xảy ra trong nhóm 12 tinh hoàn trong bụng cao được phẫu thuật Fowler Stephens 1 thì chiếm tỉ lệ 3/48 (6,25%), tỉ lệ này chấp nhận được. Theo một nghiên cứu đa trung tâm tại Hoa Kỳ trên 310 trường hợp tinh hoàn ẩn thể cao được phẫu thuật Fowler Stephens 1 thì, tỉ lệ teo tinh hoàn là 6,1%. Cũng theo nghiên cứu trên, các biến chứng nặng như xoắn manh tràng, thủng bàng quang, liệt ruột, rách ống dẫn tinh, thủng đại tràng khi đặt trocardchỉ xảy ra với tỷ lệ 3%. Tóm lại, trong điều trị tinh hoàn ẩn thể cao, vai trò nội soi ổ bụng là không thể thay thế. Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt tuyến thượng thận được Gagner thực hiện lần đầu năm 1992. Đến năm 1995, Mercan là tác giả đầu tiên cắt tuyến thượng thận ngả sau phúc mạc(4). Từ năm 2005 tới nay, tại khoa niệu Bệnh Viện Nhi Đồng 2 đã thực hiện cắt 4 ca u tuyến thượng thận không có hoạt động nội tiết có kết quả GPBL đều là neuroganglioma. Cả 4 ca đều có kích thước nhỏ hơn 6 cm. Vì mới bắt đầu nên để dễ dàng thực hiện chúng tôi chủ trương nội soi cắt u tuyến thượng thận qua đường ổ bụng. Thời gian mổ trung bình là 160 phút, thời gian nằm viện trung bình là 4 ngày. Sau mổ các bệnh nhân hết các triệu chứng. Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi đã thực hiện được 7 ca cắt chỏm nang thận đơn độc và 5 ca cắt thận loạn sản dạng đa nang có biến chứng bằng đường sau phúc mạc. Thời gian mổ ngắn, vết mổ thẩm mỹ, bệnh nhân xuất viện rất sớm, đó là những ưu điểm của PTNS sau phúc mạc so với mổ mở. Ưu điểm nội soi xẻ túi sa niệu quản là phẫu thuật ít xâm lấn, thời gian phẫu thuật ngắn phù hợp trong giai đoạn sơ sinh, giai đoạn nhiễm trùng nặng. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh niệu nhi tại bệnh viện Nhi đồng 2 bước đầu cho kết quả tốt. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 6 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdelmaksoud A (2005). Laparoscopic approaches in urology. BJU int; 244-9. 2. Coptcoat MJ et al. (2005). Laparoscopy.Urological guidelines-European Association of Urology. 3. Gill IS. (1998) Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. Urol Clin North Am. 343-360. 4. Hagood PG (1996). History and Evolution of Laparoscopic Surgery. In: Urologic laparoscopic surgery. Parra RO and Bouiller JA. Mc Graw hill. P 3-12. 5. Sung GT (1999). Laparoscopic adrenalectomy: prospective, randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal approaches. J Urol 161:21.