Ứng dụng điện thế gợi thị giác trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh thị do chấn thương

ỨNG DỤNG ĐIỆN THẾ GỢI THỊ GIÁC TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ DO CHẤN THƯƠNG Lê Minh Tuấn*, Nguyễn Lễ** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định giá trị chẩn đoán của VEP trong bệnh lý TKT do chấn thương. Phương pháp: Tiến hành đo VEP trên 24 bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là có bệnh lý TKT do chấn thương. So sánh các giá trị đo được giữa hai mắt (mắt tổn thương và mắt còn lại). Kết quả: Trong 24 trường hợp đo VEP với chẩn đoán lâm sàng có bệnh lý TKT do chấn thương, có 9 trường hợp (37,5%) không có sóng đáp ứng, có 1 trường hợp (4,17%) VEP bình thường và 14 trường hợp (58,33%) VEP bất thường. Mắt bình thường có biên độ: 6,89 ± 4,75 μV, thời gian tiềm: 96,29 ± 5,02 ms. Mắt tổn thương có biên độ: 1,48 ± 1,60 μV, thời gian tiềm: 113,18 ± 19,43 ms. Kết luận: Trong bệnh lý TKT do chấn thương, VEP có biên độ giảm và thời gian tiềm kéo dài, trong đó biên độ giảm là quan trọng hơn. VEP là một xét nghiệm cận lâm sàng cho giá trị chẩn đoán cao. ABSTRACT THE USED OF VISUAL EVOKED POTENTIALS IN TRAUMATIC OPTIC NEUROPATHY Le Minh Tuan, Nguyen Le * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 140 – 143 Purpose: to indicate the role of VEP in diagnostic of traumatic optic neuropathy(TON). Methods: Recording VEP for 24 patients with have TON in clinical. To bring into comparison the results from 2 eyes (affected/ fellow eye). Result: in 24 patients recorded VEP, 9 cases (37.5%) were absent (unrecorded), 1 case (4.17%) was normal and 14 cases (58.33%) were abnormal. In the affected eye: amplitude is 1.48 ± 1.60 μV, latency is 113.18 ± 19.43 ms. In the contralateral eye: amplitude is 6.89 ± 4.75 μV, latency is 96.29 ± 5.02 ms. Conclusion: in traumatic optic neuropathy, VEP indicate the decrease of amplitude and delay of latency (amplitude decrease is signal). ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý TKT do chấn thương (Traumatic Optic Neuropathy) đã được biết đến từ rất lâu và cho đến nay việc chẩn đoán chủ yếu vẫn dựa vào lâm sàng. Ngày nay, sự tăng đột biến tai nạn giao thông ở cộng đồng. Bệnh lý TKT do CT cũng tăng theo trong thời gian gần đây. Điện thế gợi thị giác (Visual Evoked Potentials - VEP) được ghi lại từ sóng đáp ứng của vỏ não đối với kích thích ánh sáng của TKT. Trong bệnh lý TKT chấn thương, hình dạng sóng sẽ bị biến đổi, theo các nhà nghiên cứu trước đây thì có hiện tượng kéo dài thời gian tiềm (Latency) và đặc biệt là giảm biên độ sóng (Amplitude) VEP là một kỹ thuật thăm dò chức năng TKT môt cách định lượng, không xâm lấn. Trên cơ sở này, chúng tôi muốn nghiên cứu hiệu quả của việc đo VEP với hy vọng củng cố thêm độ tin cậy cho việc chẩn đoán bệnh lý TKT do chấn thương. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 24 bệnh nhân được chẩn đoán là có bệnh lý TKT do chấn thương, được nhập viện và điều trị tại khoa Mắt và Ngoại Chấn Thương BV * Bộ môn Mắt, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh ** Khoa Mắt, BV. Đà Nẵng Chợ Rẫy từ ngày 01/6/2006 đến 31/5/2007. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có phân tích. Tiêu chuẩn chọn mẫu 3 tiêu chuẩn chính - Tiền sử chấn thương vùng đầu mặt - Thị lực giảm - Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm. Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh lý mắt đã có từ trước. - Những nguyên nhân gây tổn hại đường đồng tử hướng tâm: + Chấn thương võng mạc nặng. + Xuất huyết dịch kính nặng. - Những trường hợp thị lực thấp sau chấn thương không liên quan đến TKT: Chấn thương nhãn cầu hở, chấn thương TTT. Bong võng mạc, rách hắc mạc, xuất huyết dịch kính - Những BN không hợp tác đo VEP. Cách tiến hành nghiên cứu - Khai thác bệnh: Tiền sử, bệnh sử chấn thương, tác nhân gây bệnh, thời gian bị thương, thời gian xuất hiện những triệu chứng ở mắt. - Đo thị lực. - Khám phản xạ đồng tử trực tiếp, gián tiếp. - Khám sinh hiển vi phát hiện các tổn thương bán phần trước. - Soi đáy mắt. - Đo VEP: + Giải thích cho BN hiểu cách đo và hợp tác tốt. + Nhập tên, tuổi, giới, chẩn đoán vào máy. + Cho BN ngồi cách màn hình 1 mét, nhìn thẳng vào giữa màn hình, tư thế thỏa mái, thở đều, không gồng cơ. + Đặt điện cực: * Điện cực nối đất: tai phải * Điện cực đối chiếu: giữa trán (Fz) * Điện cực hoạt động: gồm 3 điện cực: điện cực giữa trên ụ chẩm 5cm (Oz), điện cực trái (O1) và phải (O2)trên đường ngang cách điện cực giữa 5cm. (Các điện cực được mắc theo sơ đồ 10 - 20 của hiệp hội chẩn đoán điện quốc tế) + Đo từng mắt riêng bằng cách che mắt còn lại. + Đo mỗi mắt 2 lần, mỗi lần 2 phút, máy sẽ tự động cho kết quả trung bình về biên độ và thời gian tiềm. + Lưu và in kết quả. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ tháng 5/2006 đến tháng 5/2007, với đề tài “ứng dụng điện thế gợi thị giác trong chẩn đoán bệnh lý TKT do chấn thương”, chúng tôi đã khảo sát trên 24 bệnh nhân với chẩn đoán bệnh lý TKT do chấn thương và tiến hành đo VEP cho những bệnh nhân này. Kết quả như sau: Các giá trị biên độ và thời gian tiềm P100 của VEP Trên mắt bình thường - Biên độ: 6,89 ± 4,75 μV - Thời gian tiềm: 96,29 ± 5,02 ms Trên mắt tổn thương: - Biên độ: 1,48 ± 1,60 μV - Thời gian tiềm: 113,18 ± 19,43 ms Ở mắt có bệnh lý TKT do chấn thương, biên độ giảm rất nhiều so với mắt bình thường Tỉ lệ biên độ trung bình của mắt tổn thương so với mắt bình thường là 0,30 ± 0,48. Ở mắt có bệnh lý TKT do chấn thương, thời gian tiềm kéo dài hơn so với mắt bình thường. Khoảng thời gian kéo dài trung bình của mắt tổn thương so với mắt bình thường là 16,89 ± 18,8 ms. Có sự tương quan giữa VEP và thị lực, trong đó biên độ VEP giảm đi đôi với thị lực giảm. Độ nhạy, độ đặc hiệu Biên độ có độ nhạy là 95,83%, độ đặc hiệu là 62,5%, thời gian tiềm có độ nhạy là 80%, độ đặc hiệu là 60%. Giá trị VEP trong chẩn đoán Là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao: giá trị test (+) là 95,83%, giá trị test (-) là 62,5%. BÀN LUẬN Vai trò của VEP như một kỹ thuật hổ trợ chẩn đoán trong những trường hợp nghi ngờ tổn thương TKT sau chấn thương sọ mặt đã được biết đến cách đây đã lâu (từ năm 1973), nhưng những kỹ thuật trước đây không đem lại hiệu quả và không thực tiễn để ứng dụng. Gần đây, với những kỹ thuật tiến bộ để tạo ra những kích thích mẫu và không mẫu (flash VEP), việc đo VEP trở nên dễ dàng và chính xác hơn, và được ứng dụng rộng rãi hơn. Do VEP bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, như những thông số kích thích và bệnh nhân, kỹ thuật ghi thích hợp và sự phân tích kết quả chính xác đòi hỏi phải được tập huấn và có kiến thức sâu về lĩnh vực này. Nếu được ứng dụng linh hoạt, VEP sẽ nhanh chóng cho biết những tổn thương TKT sau chấn thương sọ mặt. VEP có thể tác động trong việc chỉ định sự can thiệp điều trị nhanh chóng cần thiết. Bệnh lý TKT do chấn thương biểu hiện trên VEP với hai đặc điểm chính là giảm biên độ và kéo dài thời gian tiềm. Trong đó: - Biên độ VEP bên mắt tổn thương giảm còn 0,30 ± 0,48 lần so với bên mắt còn lại. - Thời gian tiềm bên mắt tổn thương kéo dài hơn khoảng 16,89 ± 18,8 ms so với mắt còn lại. Biên độ có độ nhạy là 95,83%, độ đặc hiệu là 62,5% Thời gian tiềm có độ nhạy là 80%, độ đặc hiệu là 60% Sự giảm biên độ trong bệnh lý TKT do chấn thương biểu hiện rõ ràng hơn, phản ánh tình trạng tổn thương sợi trục. Do đó có thể nói biên độ là đại lượng đặc trưng của VEP trong bệnh lý TKT do chấn thương. Độ nhạy của biên độ rất cao (95,83%), cho thấy khả năng phát hiện bệnh của test VEP trong bệnh lý TKT do chấn thương là rất cao. VEP là một kỹ thuật thăm dò chức năng thần kinh không xâm lấn, không phức tạp, tương đối dễ thực hiện và cho kết quả chính xác. Do đó có thể ứng dụng VEP trong chẩn đoán bệnh lý TKT do chấn thương khi trên lâm sàng còn lập lờ. Những trường hợp không khám được dấu khiếm khuyết đồng tử hướng tâm như tổn thương dây III kèm theo, tổn thương TKT hai bên, mắt còn lại có bệnh lýchúng ta không thể dựa vào lâm sàng để chẩn đoán được. Lúc này chỉ có VEP là yếu tố quyết định chẩn đoán bệnh lý TKT do chấn thương. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Adachi E. et al (2002). Pattern visual evoked potentials in traumatic optic neuropathy. Ophthalmologica; 216: 415 - 419. 2 Agarwal A., Mahapatra A.K. (1999). Visual outcome in optic nerve injury patients without initial light perception. Original Article; 47(4): 233 - 236. 3 Bernadette H.W., Bradley C.R., John A.G., Anita L., Neil R.M., Nicholas I., Paul N.M., Baltimore (2001). Traumatic Optic Neuropathy: A Review of 61 Patients. Plastic And Reconstructive Surgery; 107(7). 4 Carta A., Ferrigno L., Salvo M., Biachi-Marzoli S., Aboschi, Carta F. (2003). Visual Prognosis After Indirect Traumatic Optic Neuropathy. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry; 74: 246 - 248. 5 Cerovski et al (2001). The role of visual evoked potentials in the diagnosis of optic nerve injury as a result of mild head trauma. Coll. Antropol. 25 Suppl. 47 - 55. 6 Cornelius C.P., Altenmiller E., Ehrenfeld M. (1996). The use of flash visual evoked potentials in the early diagnosis of suspected optic nerve lesions due to craniofacial trauma. Journal of Cranio-Maxilofacial Surgery; 24: 1 - 11. 7 Di Russo F., Spinelli D. (1999). Electrophysiological evidence for an early attentional mechanism in visual processing in humans. Vision research; 39(18): 2975 - 2985. 8 Đặng Xuân Mai (2006). Khảo sát sự biến đổi của điện thế gợi thị giác trong bệnh lý đầu thần kinh thị. Luận văn bác sỹ nội trú, Đại học Y dược TPHCM. 9 Farrell D.F., Leeman S., Ojemann G. (2007). Study of the Human Visual Cortex: Direct Cortical Evoked Potentials and Stimulation. American Clinical Neurophysiology Society; 24(1): 1 - 10. 10 Fishman G.A.et al. (2001). Electrophysiologic Testing in disorders of the retina, optic nerve, and visual pathway. The Foundation Of The American Academy Of Opthalmology. 11 Gastone G.C., Neal S.P. Visual Evoked Potentials and Electroretinograms. Ovid. 12 Gigantelli J.W. (2005). Traumatic optic neuropathy. Emedicine, Octerber 18. 13 Keith H.C. (1989). Principles of evoked potentials. Evoked Potentials in Clinical Medicine. 14 Kenneth D.S., Robert A.G. (2005). Traumatic optic neuropathy, a critical update. Medscape; 6(1). 15 Leonard A.L., Roy W.B., Micheal P.J., Stuart S. The Treatment of Traumatic Optic Neuropathy. The International Optic Nerve Trauma Study Group. 16 Lê Minh Thông, Vũ Anh Lê (1998). Tổn thương thị thần kinh sau chấn thương sọ mặt. Kỷ Yếu Công Trình Nghiên Cứu Khoa Học Nghành Mắt, Hội Y Dược Học TPHCM, Hội Nhãn Khoa TPHCM. 17 Lê Tự Quốc Tuấn (2006). Vai trò của điện thế gợi thị giác phương thức màn hình đảo trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh thị do chấn thương, Báo cáo NCKH tại hội nghị chẩn đoán điện lâm sàng toàn thế giới lần thứ 28 tại Scottland tháng 9/2006. 18 Mahapatra A.K., Bhatia R. (1989). Predictive value of visual evoked potentials in unilateral optic nerve injury. Surg neurol.; 31(5): 339 - 342. 19 Mahapatra A.K. (1991). Visual evoked potentials in optic nerve injury. Does it merit to be mention?. Acta neurochir (Wien); 112(1-2): 47 - 49. 20 Mark D.H., Bryan S.S. Flash visual evoked potentials predict visual outcome in traumatic optic neuropathy. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery; 20(5): 342 - 346. 21 Negishi C., Takasho M., Fujimoto N., Tsuyama Y., Adachi- Usami E. (2001). Visual evoked potentials in relation to visual acuity in macular disease. Acta Ophthalmologica Scandinavica. 22 Phạm Thanh Dũng (2004). Nghiên cứu hiệu quả Corticoid liều cao trong bệnh lý thị thần kinh do chấn thương. Luận Văn Tốt Nghiệp Thạc Sỹ Y Khoa, Đại học Y dược TPHCM. 23 Rinalduzzi S., Brusa A., Jones S.J. (2001). Variation of visual evoked potential delay to stimulation of central, nasal, and temporal regions of the macula in optic neuritis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry; 70: 28 - 35. 24 Sarno S. et al (2000). Electrophysiological correlates of visual impairments after traumatic brain injury. Vision Research, Volume 40. 25 Shizhao X. et al (2001): Pattern visual evoked potential in the diagnosis of functional visual loss, opthalmology, volume 108. 26 Tạ Thị Kim Vân (2005). Khảo sát chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc trong bệnh lý thị thần kinh chấn thương bằng OCT. Luận văn thạc sỹ y khoa, Đại học Y dược TPHCM. 27 Tobimatsu S. et al (2006). Studies of human visual pathophysiology with visual evoked potentials. Clinical neurophysiology. 28 Vagefi, Reza M., Stuart R. (2005). Traumatic Optic Neuropathy. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume 4(14): 1 – 7. 29 Walsh P., Kane N.; Butler S. (2005). The Clinical Role Of Evoked Potentials. Neurology In Practice, Volume 76, Supplement II. BMJ Publishing Group Ltd: ii16 - ii22.