Ứng dụng điều trị thoát vị đĩa đệm và giảm đau cột sống bằng ozone qua da dưới hướng dẫn CLVT– thử nghiệm ca lâm sàng và tổng quan y văn

ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM VÀ GIẢM ĐAU CỘT SỐNG BẰNG OZONE QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN CLVT– THỬ NGHIỆM CA LÂM SÀNG VÀ TỔNG QUAN Y VĂN NHÓM NC: NGUYỄN QUỲNH ANH, PHẠM HỒNG ĐỨC, ĐINH TRUNG THÀNH, TRẦN ĐỨC NGỌC, ĐỖ HUY HOÀNG BÁO CÁO VIÊN ĐINH TRUNG THÀNH Da Nang 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ • Đau cột sống thắt lưng (CSTL): phổ biến nhất, ở mọi lứa tuổi (49-90%), giảm hiệu suất lao động, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống, có thể dẫn tới tàn phế. • Nhiều nguyên nhân gây đau cột sống thắt lưng (thoái hoá khớp, hẹp ống sống) trong đó thoát vị đĩa đệm (TVDD) là nguyên nhân hay gặp nhất do chèn ép cơ học, giải phóng các chất hoá học kích hoạt cơ chế viêm  kích thích rễ thần kinh. • Nhiều phương pháp điều trị đau CSTL do TVDD • Điều trị nội khoa: thuốc, kéo giãn, PHCN • Điều trị xâm lấn tối thiểu: tạo hình đĩa đệm qua da (nucleoplasty), thay đổi cấu trúc nhân đĩa đệm (chemonucleolysis) • Phẫu thuật  cho hiệu quả điều trị tốt nếu đúng chỉ định, phối hợp đa mô thức • Ozone là dạng thù hình của oxy, được tạo ra trong tự nhiên hoặc tổng hợp bằng oxy đi qua vùng điện thế cao. Ozone hiện nay sử dụng để điều trị rộng rãi trong y tế, đa chuyên ngành trong đó có giảm đau cột sống và thoát vị đĩa đệm, được áp dụng trên thế giới khoảng 30 năm nay tại nhiều quốc gia. • Ưu điểm khi sử dụng ozone điều trị giảm đau cột sống và TVDD • Hiệu quản điều trị đã được nghiên cứu trên invitro và lâm sàng tương tự các phương pháp điều trị khác tương đương. • Áp dụng rộng rãi. • Quy trình, kỹ thuật đơn giản • Chi phí thấp • Ít biến chứng, có thể sử dụng cho các BN có bệnh lý phối hợp. ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam: • Điều trị giảm đau cột sống và thoát vị đĩa đệm : rất nhiều phương pháp điều trị, không có phương pháp nào hiệu quả tuyệt đối. • Chưa được ứng dụng trong y tế với mục đích điều trị, chưa có trong danh mục điều trị của Bộ Y tế. • chưa có guideline, protocol cũng như các nghiên cứu trong nước.  cần thiết xây dựng cơ sở dữ liệu khoa học dựa trên y văn  xây dựng quy trình tiến hành, đánh giá các yếu tố ảnh hưởng.  tiến hành thử nghiệm ca lâm sàng  đánh giá hiệu quả điều trị  đánh giá tai biến, tác dụng không mong muốn.  đưa ra khuyến nghị: chỉ định, quy trình, đánh giá kết quả. ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN VỀ OZONE Cơ chế gây đau cột sống thắt lưng do nguyên nhân thoát vị đĩa đệm • Thoát vị đĩa đệm  thoát vị nhân nhầy (glycosaminoglycan) •  giải phóng các chất gây viêm  tổn thương TK do mất myelin •  chèn ép cơ học  giảm tưới máu (thiếu oxy)  ứ trệ tĩnh mạch Các bệnh lý khác kèm theo: tiểu đường, nhiễm khuẩn cột sống Mechanism of pain in disc disease- L.Simonetti (2001) Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy - Masimo Allegri (2016) ozone Giảm đau cột sống Thoát vị đĩa đệm TỔNG QUAN VỀ OZONE  Ức chế quá trình viêm, ức chế phospholipase A2, prostaglandin E2 Tăng chuyển hoá các cytokin chống viêm (IL-4, IL-10, IL-11, IL-13) Giảm chèn ép cơ học Giảm ứ trệ tĩnh mạch  tăng tưới máu  Kích thích nguyên bào sợi Giảm thể tích đĩa đệm = phá vỡ chuỗi liên kết glycosaminoglycan  mất nước nhân đĩa đệm Percutaneous treatment of herniated lumbar disc with ozone: Investigation of the mechanism of action- Kieran Murphy (2016) Percutaneous treatment of herniated lumbar disc with ozone: Investigation of the mechanism of action- Kieran Murphy (2016) TỔNG QUAN Y VĂN • Gồm 8 NC quan sát và 4 NC ngẫu nhiên VAS score giảm 3.9, ODI 25.7 điểm Tác dụng tốt trong 79.7% các TH (Mac Nab modify) Tác giả năm Số lượng BN Tuổi trung bình Thiết kế NC can thiệp dẫn đường Liệu trình/ Liều ozone corticoid kèm theo Kết quả theo dõi sau điều trị Biến chứng 6 tháng Muto, Italy, 1998 93 38 2 nhóm: Nhóm 1 có triệu chứng TK khu trú có chỉ định PT, nhóm 2 có TC nhưng chưa có chỉ định PT CLVT 15ml, 30µg/ml Không - Nhóm 1: không đáp ứng, nhóm 2 đáp ứng tốt 77% - Không Andreula, Italy, 2003 600 20-80 2 nhóm: nhóm 1 (300) tiêm ozone đơn thuần, nhóm 2 (300) ozone + corticoid CLVT 8ml quanh rễ, 4ml đĩa đệm 27µg/ml Có - Nhóm 1: đáp ứng tốt 70%, nhóm 2 đáp ứng tốt 78% - Không Bonetti, Italy, 2005 306 48 Nhóm1: bệnh lý đĩa đệm (166) được tiêm corticoid quanh rễ (80) vs tiêm ozone (86). Nhóm 2 không có bệnh lý đĩa đệm (140) tiêm cortioid (70) vs ozone (70) CLVT 3ml 25µg/ml quanh rễ + 5ml khớp liên mấu Có Tốt (ozone 94% vs 92.5% corticoid) Tốt (ozone 88% vs 85% corticoid) Tốt (ozone 84% vs 77.5% corticoid) Không Gallucci, Italy, 2007 159 40 Nhóm 1 (77) tiêm corticoid đĩa đệm + quanh rễ, nhóm 2 (82) tiêm corticoid + ozone CLVT 5-7ml quanh rễ, 5-7ml đĩa đệm 28µg/ml Có Tốt 90% nhóm 1 vs 88% nhóm 2 Tốt 67% nhóm 1 vs 78% nhóm 2 Tốt 47% nhóm 1 vs 74% nhóm 2 Không Muto, Italy, 2008 2900 19-86 Chia 3 nhóm: thoát vị soft disc, thoát vị đa tầng, đau sau PT CLVT 10ml quanh rễ, 4ml đĩa đệm 30- 40µg/ml Không - - 75% tốt nhóm soft disc, 77% nhóm TVDD đa tầng, 60% nhóm sau PT Không Paoloni, italy, 2009 60 47 2 nhóm: nhóm 1 tiêm ozone cơ cạnh sống(36) vs nhóm 2 tiêm giả (24) - 10ml x2/20µg x 15 lần/5w Tốt 38.9% nhóm 1 vs 8.3% nhóm 2 - Tốt 61.1% nhóm 1 vs 33.3% nhóm 2 Không OZONE VS OZONE + CORTICOID • Andreula.F (2003): 300 BN điều trị ozone vs 300 BN điều trị ozone + corticoid. Đánh giá sau 6 tháng, hiệu quả đạt 70.3% vs 78.3% • Gallucci. M (2007): 77 BN điều trị corticoid vs 82 BN điều trị ozone + corticoid. Đánh giá sau 6 tháng, hiệu quả đạt 47% vs 74% • Bonetti. M (2005): 80 BN điều trị corticoid vs 86 BN điều trị ozone + corticoid. Đánh giá sau 6 tháng, hiệu quả đạt 57,5% vs 74,4%. • Perri. M (2016): 260 BN điều trị corticoid vs 257 BN điều trị ozone + corticoid. Đánh giá sau 6 tháng, hiệu quả đạt 31,5% vs 80%. THOÁI TRIỂN ĐĨA ĐỆM THOÁT VỊ Ổn định tình trạng thoát vị + giảm thể tích nhân nhầy: • Lehnert (2012) đánh giá thể tích đĩa đệm sau điều trị trên 238 BN có triệu chứng rễ. MRI 6 tháng sau điều trị: giảm 8% thể tích đĩa đệm. • Buric theo dõi 107 BN sau 5/10 năm. 20% BN đã PT. 81% giảm 50% thể tích sau 6 tháng • Perri (2015) theo dõi 154BN trên MRI sau 6 tháng bằng chuỗi xung thường quy + DW. Nhóm 1 điều trị bằng tiêm rễ corticoid, nhóm 2 điều trị bằng ozone. 58/77BN nhóm NC cải thiện LS sau 6 tháng trong đó 53/77 có tăng tín hiệu đĩa đệm trên DW, thể tích đĩa đệm giảm trung bình 5%. MRI findings in lumbar spine following O –O3 chemiodiscolysis: A long-term follow-up, Federico Bruno, (2017) TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG • Tỷ lệ biến chứng nói chung: <1% • Giudice ghi nhận 1 ca chảy máu võng mạc hai bên • Chalaupka, Toman mô tả 3 ca đau đầu do tràn khí não thất • Do nhiễm khuẩn: • Gazzeri ghi nhận 1 ca nhiễm E.coli và tử vong • Fort NM ghi nhận 1 ca nhiễm Achromobacter A metaanalysis of the effectiveness and safety of ozone treatments for herniated lumbar discs, Steppan (2010) PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU * Tiêu chuẩn chọn lựa • BN có dấu hiệu lâm sàng rõ của đau cột sống thắt lưng có hoặc không triệu chứng rễ kèm theo • Ít đáp ứng điều trị nội khoa hoặc các phương pháp điều trị bảo tồn • Có hình ảnh MRI trước can thiệp tương ứng lâm sàng • Mức độ thoát vị nhẹ hoặc trung bình • Điểm VAS >6. * Nghiên cứu tiến cứu * Các đối tượng phù hợp trong nghiên cứu sẽ chia 2 nhóm: • Nhóm 1: đối tượng tự nguyện tham gia tiêm Ozone đĩa đệm thoát vị kèm phối hợp phong bế rễ bằng corticoid • Nhóm 2 : đối tượng tự nguyện tham gia sử dụng liệu pháp Ozone đĩa đệm + rễ đơn thuần KỸ THUẬT TIẾN HÀNH • Chuẩn bị bệnh nhân, đánh giá thang điểm VAS, ODI • Kim: 18-22G, chiều dài 15-20cm • Đường vào: • sau bên, ngoài cuống, nghiêng 45 độ, đầu kim ở 1/3 giữa sau đĩa đệm. • TH không tiếp cận đường thông thường: đi trực tiếp qua mảnh và màng cứng vào đĩa đệm thoát vị + tiêm 5-6ml ozone (*) • Thời gian tiêm: 15-20s (**) • Sau can thiệp: nằm tại chỗ 1h + nghỉ hoàn toàn 24-72h sau can thiệp, giảm vận động trong 2 tuần (*) • Liều lượng Ozone: • Muto -2008 (2900BN): 3-4ml đĩa đệm, 10ml quanh rễ, nồng độ 30-40µg/ml • Lehnert T-2012 (283 BN): 3ml đĩa đệm, 7ml quanh rễ, 30µg/ml • Pellicano-2007: 3ml đĩa đệm 25µg/ml (*)Rational approach, technique and selection criteria treating lumbar disk herniations by oxygen–ozone therapy. M.Muto (2016) (**)The Italian oxygen-ozone therapy Federation (FIO). Study on oxygen-Ozone treatment of herniated disc. G Pellicano (2007) KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM CA LÂM SÀNG TRÊN 30 BỆNH NHÂN Thông tin chung và đặc điểm lâm sàng Kết quả Tổng số bệnh nhân 30 Nam/nữ 17/13 Tuổi trung bình 45 Thời gian đau cột sống thắt lưng (tháng) 9 Dấu hiệu có chèn ép rễ/ không chèn ép rễ 26/4 Hình ảnh CHT phình đĩa đệm/ thoát vị đĩa đệm 10/20 Tổn thương đĩa L4-5/L5-S1/khác 26/8/1 Tổn thương 1 đĩa đệm/2 đĩa đệm/ nhiều đĩa đệm 25/5/0 Thoái hoá cột sống nhẹ/ vừa/ nặng 18/9/3 ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ THEO MAC NAB CẢI TIẾN 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 sau 2 tuần sau 1 tháng sau 3 tháng Chart Title ozone+ steroid ozone Rất tốt: hết các dấu hiệu lâm sàng Tốt: còn tồn tại đau lưng hoặc triệu chứng rễ nhưng không ảnh hưởng vận động, sinh hoạt Kém: ít cải thiện, cần sử dụng thêm thuốc giảm đau, hạn chế vận động, sinh hoạt Phẫu thuật: không cải thiện CẢI THIỆN MỨC ĐỘ ĐAU TRÊN LÂM SÀNG 0 1 2 3 4 5 6 7 8 trước điều trị sau 2 tuần sau 1 tháng sau 3 tháng VAS score VAS score TÓM TẮT ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG OZONE Ưu điểm • Hiệu quả điều trị giảm đau tương tự các phương pháp khác • Sử dụng được cho các đối tượng có bệnh lý khác kèm theo (tiểu đường, loãng xương) • Chi phí điều trị thấp • Khả năng lặp lại • Ít tác dụng phụ • Ít biến chứng Nhược điểm • Khó kiểm soát • Khó định lượng • Rào cản pháp lý • Gây tổn thương phổi nếu hít phải TÓM LẠI: ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU CỘT SỐNG VÀ TVDD BẰNG OZONE QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN CLVT • phương pháp có chi phí thấp, ít tai biến, tác dụng phụ, dễ ứng dụng • Hiệu quả điều trị tốt so với các phương pháp điều trị khác. • Bổ sung thêm phương pháp điều trị đối với đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm. TRÂN TRỌNG CẢM ƠN