Ứng dụng giải trình tự thế hệ mới tìm phổ đột biến gene Egfr trên mẫu sinh thiết lỏng ở bệnh nhân ung thư phổi kháng Erlotinib

Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 B - Khoa học Dược 154 ỨNG DỤNG GIẢI TRÌNH TỰ THẾ HỆ MỚI TÌM PHỔ ĐỘT BIẾN GENE EGFR TRÊN MẪU SINH THIẾT LỎNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÁNG ERLOTINIB Nguyễn Hưng Long*, Trần Phủ Mạnh Siêu**,****, Trương Thiên Phú***, Trần Vũ Uyên*, Lương Bắc An****, Lê Gia Hoàng Linh****, Hồ Quốc Chương****, Nguyễn Thành Luân*, Nguyễn Văn Thiện Chí*, Võ Thanh Bình*, Nguyễn Thị Quỳnh Thơ*, Đỗ Thị Thanh Thủy*, Trần Diệp Tuấn****, Giang Hoa*, Nguyễn Hoài Nghĩa**** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Điều trị trúng đích là lựa chọn hàng đầu nhằm tăng cường thời gian và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư nói chung và bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển nói riêng. Sử dụng mô khối u để phân tích di truyền phục vụ cho điều trị bị hạn chế trong nhiều trường hợp, đặc biệt là ở giai đoạn ung thư tiến triển, di căn. Sử dụng phương pháp giải trình tự thế hệ mới trên mẫu sinh thiết lỏng giúp tìm ra phổ đột biến xảy ra ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ kháng Erlotinib (EGFR-TKI thế hệ 1) là một bước tiến mới, góp phần trong việc theo dõi điều trị ung thư ở Việt Nam. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phương pháp giải trình tự thế hệ mới trên mẫu sinh thiết lỏng được sử dụng để tìm phổ đột biến. Mẫu máu từ 60 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ được xác định kháng với Erlotinib được tuyển chọn từ 1/2019 đến 5/2020. Kết quả: Kết quả phân tích gene EGFR cho thấy 34 trường hợp xuất hiện đột biến, chiếm 56,7% tổng số trường hợp khảo sát. Trong đó, có 22 trường hợp xuất hiện 1 đột biến, 9 trường hợp có 2 đột biến, 3 trường hợp xuất hiện đồng thời 3 đột biến. Đột biến kháng thuốc T790M có tần suất xuất hiện cao nhất chiếm tỉ lệ 22,5%. Các đột biến kháng thuốc hiếm gặp khác cũng được phát hiện bao gồm E709K, A750P, S768I và G719C chiếm tổng tỉ lệ 10,2%. Ngoài ra, các đột biến nhạy thuốc bao gồm mất đoạn exon 19 và đột biến điểm L858R cũng còn tồn tại trong nhóm bệnh nhân kháng thuốc này. Kết luận: T790M là đột biến phổ biến nhất trong việc kháng thuốc EGFR TKI thế hệ I. Sinh thiết lỏng có thể được thực hiện trong quản lý lâm sàng như trong chẩn đoán, quá trình điều trị. Giải trình tự thế hệ mới giúp phát hiện các dấu ấn sinh học phân tử tiềm năng giúp dự đoán chính xác hơn về phản ứng với TKI trong điều trị đầu tay hoặc kết hợp với các thuốc khác. Từ khoá: ctDNA, NGS, cfDNA ABSTRACT APPLICATION OF MASSIVELY PARALLEL SEQUENCING FOR IDENTIFICATION OF EGFR GENE MUTATION SPECTRUM IN LIQUID BIOPSY SAMPLES OF ERLOTINIB-RESISTANT LUNG CANCER PATIENTS Nguyen Hung Long, Tran Phu Manh Sieu, Truong Thien Phu, Tran Vu Uyen, Luong Bac An, Le Gia Hoang Linh, Ho Quoc Chuong, Nguyen Thanh Luan, Nguyen Van Thien Chi, Vo Thanh Binh, Nguyen Thi Quynh Tho, Do Thi Thanh Thuy, Tran Diep Tuan, Giang Hoa, Nguyen Hoai Nghia * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 24 - No. 3 - 2020: 154 - 159 Background: For cancer patients in general and those with advanced non-small-cell lung cancer in *Viện Di Truyền Y Học Thành phố Hồ Chí Minh **Bệnh viện Nguyễn Trãi Thành phố Hồ Chí Minh ***Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh ****Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Hoài Nghĩa ĐT: 0932390734 Email: nhnghia81@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu B - Khoa học Dược 155 particular, targeted therapy is the first choice of treatment for improving their lifespan and quality of life. In many cases, carrying out genetic analysis on tumor tissue for treatment has its limitations, especially for advanced, metastatic cancer. Implementing massively parallel sequencing to determine the mutation spectrum in liquid biopsy samples of non-small-cell lung cancer patients who are Erlotinib (first generation EGFR-TKI) resistant is an advancement contributing to cancer treatment in Vietnam. Methods and sample selection: Massively parallel sequencing was used to identify the mutation spectrum. Blood samples from 60 non-small-cell lung cancer with confirmed Erlotinib resistance were chosen from January 2019 to May 2020. Results: Genetic analysis for EGFR gene showed 34 cases with mutations present, which accounted for 56.7% of cases examined. Amongst them, there were 22 cases with one mutation, 9 cases with two mutations and 3 cases with three mutations present at the same time. T790M-resistant mutation was present at the highest frequency and was responsible for 22.5%. Other rare drug-resistant mutations were also identified, including E709K, A750P, S768I and G719C, taking up 10.2%. Furthermore, drug-sensitive mutations including exon 19 deletion and L858R point mutation were still found in the above-mentioned drug-resistant patients. Conclusion: T790M is the most common mutation in first-generation EGFR TKI resistance. Liquid biopsy could be used in clinical management, such as during cancer diagnosis and treatment. Massively parallel sequencing assists with the discovery of potential molecular biomarkers, which allows more accurate predictions regarding reactions to TK1 during primary treatment or when used in conjunction with other medication. Keywords: ctDNA (circulating tumor DNA), cfDNA (circulating free DNA), NGS ĐẶT VẤN ĐỀ Theo GLOBOCAN 2018, ung thư phổi là loại ung thư có tỉ lệ mắc mới và tỉ lệ tử vong hàng đầu trên thế giới(1). Trong đó, ung thư phổi không tế bào nhỏ (non-small-cell lung cancer - NSCLC) chiếm tỉ lệ 80 - 85% các trường hợp ung thư phổi. Trong chẩn đoán, theo dõi điều trị ung thư, mô khối u vẫn là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, việc phân tích di truyền từ mô u vẫn gặp những thách thức: Sự không đồng nhất về di truyền giữa các vùng khác nhau trong cùng khối u, giữa khối u di căn và khối u nguyên phát trong cùng bệnh nhân; Bị giới hạn khả năng tiếp cận để sinh thiết trong chẩn đoán cũng như trong quá trình điều trị; Tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân cũng có thể hạn chế sinh thiết mô; Sinh thiết mô làm tăng chi phí chăm sóc bệnh nhân. Sinh thiết lỏng (Liquid Biopsy) là phương pháp mới được sử dụng trong chẩn đoán, theo dõi điều trị ung thư và khắc phục được những yếu điểm của việc sinh thiết mô. Sinh thiết lỏng được phát triển dựa trên nguyên tắc phát hiện sự hiện diện của những phân mảnh DNA ngoại bào (cell free DNA - cfDNA) được phóng thích từ tế bào ung thư vào máu ngoại biên. Thay vì dựa trên các phương pháp sinh thiết mô u gây đau đớn và ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân, việc phát hiện các đột biến đặc hiệu của khối u có thể được phát hiện dựa trên việc lấy 5-10 ml máu ngoại biên của bệnh nhân. Sinh thiết lỏng cho phép thu mẫu nhanh chóng, ít ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân. Nhờ đó có thể phát hiện, theo dõi được sự xuất hiện và phát triển của các loại đột biến xảy ra trong quá trình điều trị của bệnh nhân. Trong điều trị ung thư, hoá trị, xạ trị và phẫu thuật là những phương pháp điều trị phổ biến. Hiện nay, việc sử dụng EGFR-TKIs (EGFR tyrosine kinase inhibitors) làm thuốc điều trị đầu tay đã trở thành tiêu chuẩn trong điều trị đối với bệnh nhân NSCLC có đột biến gene EGFR(2,3). Ở những bệnh nhân NSCLC tiến triển có đột biến EGFR, việc sử dụng Erlotinib sau đó là Cisplatin - Gemcitabine đã cho thấy lợi ích sống còn tốt hơn so với phương pháp hóa trị liệu sau đó mới sử dụng Erlotinib(4). Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 B - Khoa học Dược 156 Các thuốc EGFR-TKIs liên kết thuận nghịch với vị trí gắn ATP của miền Tyrosin kinase nội bào của EGFR, do đó cản trở quá trình tự phosphoryl hóa của EGFR và kích hoạt các đường dẫn tín hiệu xuôi dòng. Với đặc tính này, EGFR-TKI thế hệ 1,2 trong vài năm là lựa chọn tiêu chuẩn trong điều trị đối với bệnh nhân NSCLC giai đoạn tiến triển có đột biến EGFR(5,6). Phần lớn các khối u này ban đầu đáp ứng với các thuốc EGFR-TKIs, nhưng sau đó đã phát triển và đề kháng với trị liệu, với thời gian trung bình là 9 tháng(7). Đã có những báo cáo trước đây, khoảng 60% các trường hợp kháng thuốc mắc phải với TKIs thế hệ I (Erlotinib) là do đột biến trên gene EGFR p.T790M ở exon 20(8,9). Vậy còn ở Việt Nam thì như thế nào? Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tìm phổ đột biến gene EGFR ở bệnh nhân Việt Nam mắc ung thư phổi không tế bào nhỏ có kháng Erlotinib bằng phương pháp giải trình tự thế hệ mới trên mẫu sinh thiết lỏng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn các bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) kháng Erlotinib sau ít nhất 6 tháng đáp ứng điều trị với thuốc. Bệnh nhân tham gia nghiên cứu thỏa mãn các điều kiện sau: (i) bệnh nhân đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu sau khi được tư vấn rõ các điều kiện và nguy cơ khi tham gia nghiên cứu; (ii) bệnh nhân được chẩn đoán NSCLC giai đoạn III – IV; (iii) bệnh nhân có xuất hiện kháng Erlotinib - dựa trên chẩn đoán của bác sỹ điều trị; (iv) bệnh nhân không truyền máu trong vòng 3 tháng trước khi tham gia nghiên cứu. Tiêu chí loại ra khi bệnh nhân không đáp ứng được tiêu chí chọn mẫu. Bệnh nhân được tuyển chọn từ Bệnh viện ung thư quốc gia và Bệnh viện quận Thủ Đức trong thời gian từ 1/2019 đến 5/2020. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu loạt trường hợp. Các bước tiến hành 5-10 ml máu của bệnh nhân được thu giữ trong ống Streck, sau đó được quay ly tâm 2 lần (2000 x g trong 10 phút và 16.000 x g trong 10 phút). Huyết thanh thu được được bảo quản ở -80 oC. cfDNA được tách chiết bằng bộ hoá chất MagMAX Cell-Free DNA Isolation kit (Thermo Fisher, USA) theo hướng dẫn của nhà sản xuất. cfDNA tách chiết được chuẩn bị thư viện bằng bộ hoá chất Accel-NGS 2S DNA Library Kit (Swift Biosciences, USA) theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Nồng độ của thư viện được định lượng bằng hệ thống QuantiFluor dsDNA (Promega, USA). 150 ng sản phẩm từ bước tạo thư viện của mỗi mẫu sẽ được trộn lại và được tiến hành lai với hỗn hợp mẫu dò đặc hiệu cho gene EGFR mục tiêu - quy trình sử dụng theo bộ hoá chất xGen Lockdown Reagents. Việc giải trình tự được thực hiện trên hệ thống Illumina NextSeq 550 với NextSeq 500/550 High output kits v2 (150 cycles), có độ phủ trung bình 10,000 X. Y đức Được chấp thuận bởi hội đồng Y Đức Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh số 199/ĐHYD-HĐĐĐ ngày 17/4/2019 và có mã số nghiên cứu 108.01-2017.306/ Nafosted) . KẾT QUẢ Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập mẫu từ 60 bệnh nhân mắc ung thư phổi không tế bào nhỏ được chẩn đoán kháng erlotinib sau ít nhất 6 tháng đáp ứng điều trị với thuốc. Trong đó, tỉ lệ nam nữ là 1:1; có độ tuổi trung bình 58,9 và trung vị là 61. Phân loại theo chẩn đoán lâm sàng thì ung thư phổi có 33 ca, ung thư phế quản có 22 ca, chiếm tỉ lệ lần lượt 55%, 36,7% (Bảng 1). Kết quả phân tích gene EGFR cho thấy 34 trường hợp xuất hiện đột biến, chiếm 56,7% tổng số trường hợp khảo sát. Trong đó, có 22 trường hợp xuất hiện 1 đột biến, 9 trường hợp có 2 đột biến, 3 trường hợp xuất hiện đồng thời 3 đột Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu B - Khoa học Dược 157 biến (Bảng 2). Trong tổng số 49 các đột biến trên gene EGFR ở nghiên cứu này, các đột biến nhạy với thuốc ức chế tyrosine kinase thế hệ I là mất đoạn exon 19 (del19) và đột biến điểm L858R được ghi nhận lần lượt là 21 và 12 trường hợp, tương ứng với tần suất lần lượt là 43% và 24,5% tổng số đột biến xuất hiện. Đối với đột biến kháng thuốc, T790M vẫn là đột biến phổ biến nhất, chiếm tỉ lệ 22,4% (11/49). Thêm vào đó, bằng phương pháp giải trình tự thế hệ mới, chúng tôi còn phát hiện được các đột biến hiếm gặp khác bao gồm E709K, A750P, S768I và G719C với tần suất đột biến lần lượt là 2%, 1%, 1% và 1% (Hình 1). Bảng 1. Sự khác biệt trong phát hiện đột biến EGFR theo tuổi, giới, hút thuốc, lâm sàng, giải phẫu bệnh (n=60) Thông tin lâm sàng Tần số Tỉ lệ % Tuổi TV (TPV) 61 (49 – 68) Giới Nam 28 46,7 Nữ 30 50,0 NA 2 3,3 Hút thuốc Có 8 13,3 Không 22 36,7 NA 30 50 Chẩn đoán Ung thư phổi Ung thư phế quản Ung thư phế quản – phổi NA 33 22 1 4 55 36,7 1,7 6,6 Giải phẫu bệnh ACC SCC NA 42 1 17 70 1,7 28,3 Bảng 2.Tỉ lệ đột biến gene EGFR (n = 60) Tần số Tỉ lệ (%) EGFR + 34 56,7 - 26 43,3 Số đột biến xuất hiện trên mỗi BN 1 22 36,7 2 9 15,0 3 3 5,0 [] E709K 13% A750P 6% S768I 6% G719C 6% T790M E709K A750P S768I G719C Hình 1. Phân bố tỉ lệ loại đột biến kháng chất ức chế tyrosine kinase (EGFR- TKI) (n=16) BÀN LUẬN Một số thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng bệnh nhân mắc ung thư phổi đột biến gene EGFR có được các đáp ứng lâm sàng vượt trội khi được điều trị bằng EGFR-TKIs so với hóa trị liệu(10-12). Những nghiên cứu trước đây cho thấy, đột biến mất đoạn ở exon 19 (Del 19) và đột biến L858R ở exon 21 chiếm tỉ lệ 85% đến 90% của tất Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 B - Khoa học Dược 158 cả các đột biến EGFR(13). Tần số của đột biến T790M là 4,2% trong số 437 bệnh nhân được khảo sát trong thử nghiệm ngẫu nhiên IPASS ở người châu Á và ít hơn 3% ở người da trắng(10,13). Ở bệnh nhân kháng EGFR-TKIs thế hệ I-II, T790M là loại đột biến trên gene EGFR thường gặp nhất. Gần đây, một nghiên cứu của Trung Quốc và một nghiên cứu ở Ý đã xác định đột biến mắc phải T790M lần lượt là 13,8%, và 6,8%(14,15). Trong nghiên cứu của Roberta Minari và cộng sự, tỉ lệ đột biến T790M được phát hiện là 25,8% (31/120) khi sử dụng phương pháp sinh thiết lỏng(16). Với độ nhạy và độ đặc hiệu >80% so với kết quả phân tích trên mẫu mô u(17), sinh thiết lỏng ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán và theo dõi điều trị ung thư, nhất là trong những trường hợp không thể sinh thiết được mô u. Trong công bố của Bing Wei và cộng sự cho thấy sự tương đồng về tỷ lệ phát hiện đột biến T790M khi sử dụng phương pháp sinh thiết mô và sinh thiết lỏng là 53,1% (119/224) và 48,1% (89/185) (Bảng 3)(18). Hiện nay, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) và Hiệp hội Y tế Châu Âu đã phê duyệt việc sử dụng và có hướng dẫn về các phương thức phát hiện đột biến gene EGFR, bao gồm các mẫu sinh thiết lỏng, để theo dõi và quyết định sự phù hợp của điều trị TKI cho bệnh nhân(19). Bảng 3. Kết quả phát hiện T790M ở bệnh nhân NSCLC Phương pháp Số mẫu T790M dương tính T790M âm tính P-value Sinh thiết mô 224 119 105 0,312 Sinh thiết lỏng 185 89 96 Liên quan đến các đột biến trên gen EGFR ít phổ biến hơn, có những nghiên cứu cho thấy một số những đột biến này có thể có liên quan đến kháng với TKI, những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có mang đột biến hiếm gặp ở exon 18 G719X (G719C, G719S, G719A hoặc G719D), đột biến S768I ở exon 20, hoặc đột biến L861Q ở exon 21 (thường chiếm tỉ lệ từ 1-8%) sẽ kháng hoặc phản ứng kém với erlotinib; đồng thời ở những bệnh nhân mang đột biến này còn cho thấy thời gian sống ngắn hơn khi so sánh với các bệnh nhân mang đột biến nhạy thuốc Del 19 hoặc L858R(20,21). Hiện đã có bằng chứng thuyết phục cho việc sử dụng DNA ngoại bào (cell free DNA- cfDNA) được phân lập từ huyết tương để xác định kiểu gene bằng kỹ thuật PCR hoặc giải trình tự thế hệ mới (NGS). Đây là công cụ thích hợp để đánh giá sự xuất hiện của đột biến kháng thuốc T790M và các đột biến không đáp ứng TKI khác ở giai đoạn đầu hay trong quá trình điều trị ở bệnh nhân, có khối u không đồng nhất hoặc không thể sinh thiết mô(19). Với việc giải trình tự toàn bộ vùng mã hoá của gen cũng như giải trình tự đồng loạt nhiều gen, công nghệ giải trình tự thế hệ mới có ưu điểm rất lớn so với PCR trong việc phát hiện những đột biến mới, chưa biết. Các hướng dẫn quốc tế được cập nhật hiện nay khuyến cáo rằng các bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có mô học ung thư biểu mô tuyến hoặc những người có mô học hỗn hợp bao gồm một thành phần ung thư tuyến, bệnh nhân trẻ tuổi và bệnh nhân không có tiền sử hút thuốc lá, nên được xét nghiệm đột biến gene EGFR, dung hợp gen ALK và ROS1 để xác định các thuốc đặc hiệu TKIs trong điều trị đầu tay(22,23). KẾT LUẬN Với công nghệ giải trình tự thế hệ mới trên 60 mẫu sinh thiết lỏng của bệnh nhân ung thư phổi kháng erlotinib, chúng tôi thấy đột biến kháng thuốc T790M vẫn là đột biến phổ biến nhất. Đồng thời, nghiên cứu cũng phát hiện các đột biến kháng thuốc hiếm gặp khác bao gồm E709K, A750P, S768I và G719C. Điều này cho thấy ưu điểm của kỹ thuật giải trình tự thế mới với khả năng khảo sát toàn bộ các đột biến mới trên gen, cũng như khả năng mở rộng khảo sát đồng thời nhiều gen, mang đến giá trị lớn trong hỗ trợ điều trị và phát hiện các đột biến kháng thuốc. Nghiên cứu cũng cho thấy khả năng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu B - Khoa học Dược 159 sử dụng công nghệ giải trình tự thế hệ mới phát hiện các DNA ngoại bào từ khối u (circulation tumor DNA, ctDNA) bằng phương pháp sinh thiết lỏng có ý nghĩa lớn trong thực hành lâm sàng ở bệnh nhân ung thư mà khối u đã di căn hoặc khó sinh thiết. Lời cảm ơn: Nghiên cứu được tài trợ bởi Quỹ phát triển khoa học và công nghệ quốc gia (Nafosted, mã số 108.01-2017.306). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. GLOBOCAN (2018). Latest global cancer data: Cancer burden rises to 18.1 million new cases and 9.6 million cancer ses and 9.6 million cancer deaths in 2018. WHO: 1-3. 2. Xu J, Zhang X, Yang H, Ding G, Jin B, Lou Y, Zhang Y, Wang H, Han B (2016). Comparison of outcomes of tyrosine kinase inhibitor in first- or second-line therapy for advanced non- small-cell lung cancer patients with sensitive EGFR mutations. Oncotarget, 7(42):68442-68448. 3. Tan CS, Gilligan D, Pacey S (2015). Treatment approaches for EGFR-inhibitor-resistant patients with non-small-cell lung cancer. Lancet Oncol, 16(9):e447-e459. 4. Gridelli C, Ciardiello F, Gallo C, Feld R, Butts C, et al (2012). First- line erlotinib followed by second-line cisplatin-gemcitabine chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer: the TORCH randomized trial. J Clin Oncol, 30(24):3002-3011. 5. Garinet S, Blons H, Oudart JB, et al (2018). Current and future molecular testing in NSCLC, what can we expect from new sequencing technologies?. J Clin Med, 7(6):144. 6. Lee CK, Wu YL, Ding PN, et al (2015). Impact of specific epidermal growth factor receptor (EGFR) mutations and clinical characteristics on outcomes after treatment with EGFR tyrosine kinase inhibitors versus chemotherapy in EGFR-mutant lung cancer: A meta-analysis. J Clin Oncol, 33(17):1958-1965. 7. Sequist LV, Waltman BA, Dias-Santagata D, Digumarthy S, Turke AB, Fidias P (2011). Genotypic and histological evolution of lung cancers acquiring resistance to EGFR inhibitors. Sci Transl Med, 3(75):1-27. 8. Cancer Genome Atlas Research Network (2014). Comprehensive molecular profiling of lung adenocarcinoma. Nature, 511:543-550. 9. Piotrowska Z, Sequist LV (2015). Epidermal growth factor receptor-mutant lung cancer: New drugs, new resistance mechanisms, and future treatment options. Cancer J, 21(5):371-377. 10. Mok TS, Wu YL, Thongprasert S, Yang CH, Chu DT, Saijo N, et al (2009). Gefitinib or carboplatinpaclitaxel in pulmonary adenocarcinoma. N Engl J Med, 361:947-957. 11. Rosell R, Carcereny E, Gervais R, Vergnenegre A, Massuti B, Felip E, et al (2012). Erlotinib versus standard chemotherapy as first-line treatment for European patients with advanced EGFR mutationpositive non-small-cell lung cancer (EURTAC): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, 13(3):239-246. 12. Sequist LV, Yang JCH, Yamamoto N, O’Byrne K, Hirsh V, Mok T (2013). Phase III study of afatinib or cisplatin plus pemetrexed in patients with metastatic lung adenocarcinoma with EGFR mutations. Journal of Clinical Oncology, 31(27):3327-3334. 13. Sharma SV, Bell DW, Settleman J, Haber DA (2007). Epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer. Nat Rev Cancer, 7(3):169-181. 14. Hong S, Gao F, Fu S, Wang Y, Fang W, Huang Y, Zhang L (2018). Concomitant genetic alterations with response to treatment and epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in patients with EGFR-mutant advanced non- small cell lung cancer. JAMA Oncol, 4(5):739-742. 15. Rachiglio AM, Fenizia F, Piccirillo MC, Galetta D, Crinò L, Vincenzi B, Barletta E, Pinto C, Ferraù F, Lambiase M (2019). The presence of concomitant mutations affects the activity of EGFR tyrosine kinase inhibitors in EGFR-mutant non-small cell lung cancer (NSCLC) patients. Cancers, 11(3):341. 16. Minari R, Mazzaschi G, Bordi P, et al (2020). Detection of EGFR-activating and T790M mutations using liquid biopsy in patients with EGFR-mutated non-small-cell lung cancer whose disease has progressed during treatment with first- and second-generation tyrosine kinase inhibitors: a multicenter real-life retrospective study. Clin Lung Cancer, 20(S1525- 7304):30072-3. 17. Marzia DR, Stefania C, Giulia G, Antonio P, Antonio C, Romano D, et al (2019). Understanding the Mechanisms of Resistance in EGFR-Positive NSCLC: From Tissue to Liquid Biopsy to Guide Treatment Strategy. Int J Mol Sci, 20(16):3951. 18. Bing W, Chengzhi Z, Jun L, Jiuzhou Z, Yongjun G, et al (2019). Combined plasma and tissue genotyping of EGFR T790M benefits NSCLC patients: a real-world clinical example. Molecular Oncology, 13(5):1226-1234. 19. Novello S, Barlesi F, Califano R, Cufer T, Ekman S, Levra MG, et al (2016). Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO clinical practice guidelines. Ann Oncol, 27(S5):v1-v27. 20. Eric SR, Linea CM, Edyta MU, Jan NJ, et al (2019). Intrinsic resistance to EGFR-tyrosine kinase inhibitors in EGFR-mutant non-small cell lung cancer: differences and similarities with acquired resistance. Cancers (Basel), 11(7):923. 21. Westover D, Zugazagoitia J, Paz A, et al (2018). REVIEW Mechanisms of acquired resistance to first- and second- generation EGFR tyrosine kinase inhibitors. Annals of Oncology, 29(10):i10-i19. 22. Lindeman NI, Cagle PT, Aisner DL, Arcila ME, Beasley MB, Bernicker EH, Hirsch FR, Kerr K, et al (2018). Updated molecular testing guideline for the selection of lung cancer patients for treatment with targeted tyrosine kinase inhibitors: Guideline from the College of American Pathologists, the International Association for the Study of Lung Cancer, and the Association for Molecular Pathology. Arch Pathol Lab Med, 142(3):321-346. 23. Kalemkerian GP, Narula N, Kennedy EB, Biermann WA, Donington J, Leighl NB, Reck M, et al (2018). Molecular testing guideline for the selection of patients with lung cancer for treatment with targeted tyrosine kinase inhibitors: American society of clinical oncology endorsement of the college of American pathologists/international association for the study of lung cancer/association for molecular pathology clinical practice guideline update. J Clin Oncol, 36(9):911–919. Ngày nhận bài báo: 20/05/2020 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/06/2020 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2020