Ứng dụng hệ thống định vị trong điều trị phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não: Kết quả 62 bệnh nhân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 37 ỨNG DỤNG HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO: KẾT QUẢ 62 BỆNH NHÂN Nguyễn Kim Chung* TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá kết quả vi phẫu thuật có sử dụng hệ thống định vị phẫu thuật không khung trong phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não (AVM). Phương pháp:Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là dị dạng động tĩnh mạch não, trên và dưới lều, bằng chụp động mạch não xóa nền (DSA) được tác giả phẫu thuật có ứng dụng phẫu thuật định vị không khung, hệ thống Stealth Station tại Khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2010 và sau mổ có giải phẫu bệnh là dị dạng động tĩnh mạch, được kiểm tra bằng chụp mạch máu não xóa nền hoặc chụp cắt lớp kỹ thuật số đa lớp cắt (CT-Scan multislice) tái tạo hình ảnh 3D mạch máu. Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Kết quả: 62 bệnh nhân AVM được điều trị phẫu thuật có sử dụng hệ thống định vị. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 29,77 ± 10.71. Nam nhiều hơn nữ, vào viện chủ yếu do đau đầu, động kinh và đột quỵ. Kích thước AVM 32,2 ± 11,69 mm. Có mối tương quan giữa xuất huyết não với kích thước AVM và động kinh. MRI sọ não có giá trị trong chẩn đoán vị trí, kích thước và trong quá trình sử dụng hệ thống định vị phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ lấy hết DDDTM là 98,4% (61/62 bệnh nhân). Bệnh nhân khi xuất viện được đđánh giá bằng Glasgow Outcome Scale (GOS) với GOS V: 50/62 (80,6%), GOS IV: 7/62 (11,3%), GOS III: 4/62 (6,5%); Tử vong: GOS I: 1/62 (1,6%). 31/34 bệnh nhân hết động kinh. Kết quả sau 6 tháng được đánh giá bằng thang điểm Karnofski 80 – 90 – 100 là 92,3%. Kết luận: Hệ thống định vị phẫu thuật không khung cho phép phẫu thuật viên đánh giá toàn bộ vị trí giải phẫu, mối liên quan của AVM với nhu mô não xung quanh, đặc biệt các vùng sâu và chức năng của não trên hình ảnh tái tạo ba chiều. Việc phẫu thuật AVM có ứng dụng hệ thống giúp phẫu thuật viên rất nhiều trước và trong phẫu thuật; mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân. Chúng tôi thấy cần nhân rộng việc ứng dụng hệ thống phẫu thuật định vị không khung ra nhiều trung tâm ngoại thần kinh lớn trong cả nước. Từ khóa: hệ thống định vị, phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch. ABSTRACT APPLYING NAVIGATION SYSTEM IN MICROSURGICAL TREATMENT OF ARTERIVENOUS MALFORMATION: RESULTS OF 62 CASES Nguyen Kim Chung* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 37 - 45 Objective: Assessment of the result of using navigation system in microsurgery cerebral arteriovenous malformations (AVMs) Methods: All of the patients are diagnosed AVMs by DSA and were operated by the author using navigation system from 1/2007-12/2010 in Choray hospital. All of them were taken DSA or CT-Scan multislices post-op. The analysis is SPSS 16.0 software. Results: With 62 patients with AVMs treated by microsurgery using navigation system, the average age of AVM patient is 29.77 ± 10.71. Male is outnumbered with female; being hospitalized due to headache, epilepsy and *Khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Kim Chung, ĐT: 0909040607 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 38 seizure. Size of AVM is 32.2 ± 11.69 mm. A correlation is believed to have among brain hemorrhage, AVM size and seizures. Cranial MRI is valued in AVM’s position identify, size and in the process of using surgical navigation system. Total removed AVM 98,4% (61/62), discharge by Glasgow Outcome Scale (GOS) with GOS V: 50/62 (80.6%), GOS IV: 7/62 (11.3%), GOS III: 4/62 (6.5%); Mortality: GOS I: 1/62 (1.6%). 31/34 (91.2%) patients were free of epilepsy. The results after 6-months evaluated by Karnofski Scale 80 – 90 – 100: 92.3%. Conclusion: Frameless surgical navigation system allows surgeons to evaluate the whole anatomic location, the relevance between AVM and surrounding brain tissue, especially in the deeply remoting area and brain functions area on three-dimensional reconstructed images. The application of surgical navigation system in AVM surgery helps surgeons in pre and intra operation; brings good outcome for patients. We realize the need to expand the frameless surgical navigation system to neurosurgical centre in Vietnam Keyword: navigation system, microsurgery, cerebral arteriovenous malformations. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, trên thế giới với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, khuynh hướng chung của các phẫu thuật hiện nay là xâm lấn tối thiểu. Với Phẫu thuật thần kinh, điều này càng cần thiết vì phẫu thuật viên phải làm việc trên phẫu trường nhỏ, dễ làm tổn thương nhu mô não lành ở xung quanh, đặc biệt ở những vùng có chức năng sống còn với cơ thể. Hệ thống Phẫu thuật định vị ba chiều (PTĐVBC) có khung và sau đó là không khung đã giúp phẫu thuật viên ngoại thần kinh rất nhiều trong phẫu thuật. Hệ thống phẫu thuật định vị ba chiều ngày càng trở nên hoàn thiện và được sử dụng rộng rãi trong các chuyên khoa, đặc biệt trong phẫu thuật ngoại thần kinh, mục đích mang lại kết quả tốt nhất với tổn thương nhu mô não ít nhất. Các phương pháp điều trị AVM chính bao gồm: 1) Vi phẫu thuật lấy dị dạng. 2) Xạ trị những trường hợp dị dạng mạch máu não nhỏ và ở sâu. 3) Gây tắc (can thiệp nội mạch – endovascular techniques) những trường hợp dị dạng mạch máu não lớn, ở sâu trong nhu mô não và mạch nuôi lớn. Các phương pháp này có thể được sử dụng riêng rẽ hay kết hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân. Cho đến nay, tại Việt Nam cũng như trên thế giới, vi phẫu thuật cắt bỏ AVM vẫn là phương pháp điều trị triệt để AVM. Khoa Ngoaị thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy là nơi đầu tiên ứng dụng PTĐVBC trong phẫu thuật thần kinh. Việc ứng dụng hệ thống định vị phẫu thuật không khung trong điều trị phẫu thuật AVM cần được nghiên cứu ứng dụng nhằm mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là dị dạng động tĩnh mạch não, trên và dưới lều, bằng chụp động mạch não xóa nền (DSA) được tác giả phẫu thuật có ứng dụng phẫu thuật định vị không khung, hệ thống Stealth Station tại Khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2010 Phương pháp thu thập số liệu Tất cả các bậnh nhân được thu thập các dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị theo một biểu mẫu thống nhất. Thời gian theo dõi từ khi bắt đầu thu thập số liệu (1/2007) đến sau khi kết thúc thu thập số liệu (12/2010) 10 tháng. Bệnh nhân được theo dõi lâm sàng sau xuất viện bằng cách hẹn tái khám hoặc phỏng vấn qua điện thoại. Xử lý số liệu Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0, kết quả được tính theo tỉ lệ %, trị số trung bình, độ lệch chuẩn. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng Tuổi Bệnh nhân thấp nhất là 4 tuổi, cao nhất là 57 tuổi. Tuổi trung bình là 29,77 ± 10,71, độ tuổi 16 – 45 chiếm tỉ lệ nhiều nhất 87,1% (54/62 trường Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 39 hợp), độ tuổi ≤ 15 tuổi chiếm tỉ lệ thấp 4,8% (3/62 trường hợp). Giới Nam giới chiếm tỉ lệ cao 85,5% (53/62 trường hợp). Nữ chiếm tỉ lệ 14,5% (9/62 trường hợp). Thang điểm Glasgow (GCS) Bệnh nhân nhập viện với thang điểm GCS thấp nhất là 5, cao nhất là 15, GCS 13-15 điểm chiếm đa số 87,1% (54/62 trường hợp), GCS 9-12 điểm chiếm tỉ lệ 9,7% (6/62 trường hợp). GCS 3-8 điểm chiếm tỉ lệ rất thấp 3,2% (2/62 trường hợp). Triệu chứng dẫn đến nhập viện: Lý do nhập viện do đau đầu 32,3% (20/62 trường hợp), động kinh 29% (18/62 trường hợp) và đột quỵ 22,6% (14/62 trường hợp) chiếm tỉ lệ cao. Tiền sử số lần xuất huyết não Tiền sử XHN 2 lần chiếm tỉ lệ 6,45% (4/62 trường hợp). Tiền sử XHN 1 lần chiếm tỉ lệ 58,06% (36/62 trường hợp). Không có tiền sử XHN chiếm tỉ lệ 35,5% (22 /62 trường hợp). Đa số bệnh nhân nhập viện đã có XHN hoặc có tiền căn XHN. Sự khác biệt triệu chứng động kinh và tiền sử XH não có ý nghĩa thống kê (Yates) 2 = 14,41, p < 0,05. Hình ảnh học Tỉ lệ có xuất huyết não là 64,52% (40/62 trường hợp). Trong đó xuất huyết trong nhu mô não là 30,6% (19/62 trường hợp). Xuất huyết nhu mô não và não thất là 29,0% (18/62 trường hợp), xuất huyết não thất là 4,8% (3/62 trường hợp). Trong nhóm nghiên cứu này, Fisher nhóm 3-4 chiếm tỉ lệ cao 62,9% (39/62 trường hợp). Fisher nhóm 1 chiếm tỉ lệ 35,5% (22/62 trường hợp). AVM kết hợp túi phình chiếm tỉ lệ 16,1% (10/62 trường hợp). Kích thước AVM trung bình 32,2 ± 11,69 mm. Kích thước nhỏ nhất là 10 mm, kích thước lớn nhất là 65 mm. Nhóm kích thước < 30 mm chiếm tỉ lệ 35,5% (22/62 trường hợp). Kích thước từ 30 – 60 mm chiếm tỉ lệ 62,9% (39/62 trường hợp). Kích thước > 60 mm chiếm tỉ lệ 1,6% (1/62 trường hợp). Triệu chứng động kinh xảy ra 61,5% (24/39 trường hợp có kích thước 3 – 6 cm). Kích thước AVM não < 3 cm có 21/22 trường hợp XH não trước khi phẫu thuật. Phân độ Spetzler-Martin: Chúng tôi phân chia AVM theo phân độ Spetzler-Martin. Chủ yếu độ 2 chiếm tỉ lệ 40,3% (25/62 trường hợp) và độ 3 chiêm tỉ lệ 37,1% (23/62 trường hợp). Sự tương quan giữa phân độ Spetzler-Martin và XH não có ý nghĩa thống kê 2 = 6,25, p < 0,05. (Yates). Vị trí AVM: Vị trí AVM rải khắp bán cầu nhưng chiếm số lượng nhiều vẫn là các vị trí chẩm 27,4% (17/62 trường hợp), trán 16,1% (10/62 trường hợp), đính 17,7% (11/62 trường hợp). AVM lớn ở cả trán đính và thái dương có 2 trường hợp chiếm 3,2%. Vùng chức năng: AVM tại vùng chức năng vận động chiếm 30,6% (19/62 trường hợp), thị giác 16,1% (10/62 trường hợp), ngôn ngữ 6,5% (4/62 trường hợp). Không nằm trong vùng chức năng chiếm 33,9%. Động mạch nuôi AVM: AVM được nuôi bởi động mạch não trước và não giữa chiếm 21% (13/62 trường hợp), não sau chiếm 22,6% (14/62 trường hợp), não trước 17,7% (11/62 trường hợp). Tĩnh mạch dẫn lưu nông chiếm tỉ lệ 79% (49/62 trường hợp), nông và sâu 8,1% (5/62 trường hợp), tĩnh mạch dẫn lưu sâu chiếm tỉ lệ 12,9% (8/62 trường hợp) trường hợp. Kết quả phẫu thuật Chỉ có 1/62 (1,6%) trường hợp lấy máu tụ trong não trước làm DSA. Sau đó được mổ lấy AVM. Lượng máu truyền thấp nhất 0 ml chiếm tỉ lệ 77,4% (48/62 trường hợp). Lượng máu truyền nhiều nhất 1500 ml chiếm tỉ lệ 1,6% (1/62 trường hợp). Trung bình lượng máu truyền 145,16 ± 331,25 ml. Sự liên quan phân độ Spetzler-Martin và thời gian phẫu thuật: Sự khác biệt phân độ Spetzler- Martin và thời gian phẫu thuật có ý nghĩa thống kê 2 = 11.16, p < 0,05. Sự liên quan phân độ Spetzler-Martin và truyền máu trong lúc phẫu thuật: Sự khác biệt giữa các AVM theo phân độ Spetzler-Martin và lượng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 40 máu truyền trong mổ có ý nghĩa thống kê 2 = 11,49; p < 0,05. Sự liên quan vị trí tĩnh mạch dẫn lưu và biến chứng sau phẫu thuật: Không có biến chứng xảy ra ở 57/62 trường hợp, trong đó AVM có TM dẫn lưu nông chiếm tỉ lệ 82,5% (47/57 trường hợp). GCS sau phẫu thuật: Bệnh nhân được chụp DSA sau mổ 85,5% (53/62 trường hợp). 8,1% (7/62 trường hợp) bằng CT Multislice. Có 2/62 trường hợp (3,2%) chụp DSA và CT Multislice. AVM đã lấy hết 96,8%. Còn lại 2 trường hợp, dị dạng động tĩnh mạch ở sâu và lan rộng nên bóc không hết. Đây cũng là nguyên nhân gây chảy máu sau mổ. Kết quả sau phẫu thuật có 57/62 trường hợp bệnh nhân thang điểm GCS 13-15 điểm chiếm tỉ lệ 91,9%. Có 1 bệnh nhân GCS 3 điểm, tử vong do xuất huyết trong não thứ phát. Sự liên quan giữa phân độ Spetzler-Martin và GOS sau phẫu thuật: Kết quả GOS 4-5 gặp nhiều ở Spetzler – Martin 2 và 3 với 45/48 trường hợp. Sự khác biệt phân độ Spetzler-Martin và GOS có ý nghĩa thống kê 2 = 4.77, p < 0,05.(Yates) Biến chứng sau phẫu thuật: Biến chứng sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ 8,06% (5/62 trường hợp), trong đó máu tụ trong não 4,83% (3/62 trường hợp), viêm màng não 3,23% (2/62 trường hợp). Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện ngắn nhất 8 ngày, lâu nhất 62 ngày, trung bình 26,47 ± 12,59. Có 2 trường hợp nằm viện lâu nhất 62 ngày nguyên nhân do viêm màng não. GOS khi xuất viện: GOS 5 (tốt) khi xuất viện chiếm tỉ lệ 80,6% (50/62 trường hợp), GOS 3-4 chiếm tỉ lệ 16,8% (11/62 trường hợp), GOS 1 có 1 trường hợp. Thời gian theo dõi bệnh nhân: Thời gian theo dõi thấp nhất là 10 tháng, lâu nhất là 49 tháng, trung bình 26,20 ± 7,57 tháng. Thời gian theo dõi trên 15 tháng sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao 90,3%. Thang điểm Karnofski khi tái khám: Bệnh nhân có thang điểm Karnofski 80 – 100 (tốt) chiếm tỉ lệ 90,3% (56/62 trường hợp), thang điểm Karnofski 50 – 70 (vừa) chiếm tỉ lệ 8% (5/62 trường hợp). BÀN LUẬN Lâm sàng Trong nghiên cứu này, nam giới chiếm tỉ lệ cao 85,5% (53/62 trường hợp) hơn nữ (14,5%). So với các tác giả Michael T. Lawton nghiên cứu trên 300 bệnh nhân có tỉ lệ 154 nam/146 nữa (nam: 51,3%, nữ 48,7%). Tác giả Nguyễn Phong [2] có 111 bệnh nhân nam trên tổng số 174 bệnh nhân AVM chiếm tỉ lệ 63,8% là nam. Có sự khác biệt giữa số liệu của chúng tôi và các tác giả khác là do khu vực bệnh nhân chúng tôi phụ trách là nam giới, do đó, tỉ lệ bệnh nhân nam luôn luôn cao hơn so với các thống kê khác. Theo tác giả Ian G. Fleetwood, tỉ lệ bệnh nhân AVM ngang đều nhau cả 2 giới và chiếm 0,1% tỉ lệ dân số. Triệu chứng lâm sàng dẫn đến nhập viện Dị dạng động tĩnh mạch có xu hướng biểu hiện với động kinh, nhức đầu, dấu thần kinh khư trú, hoặc là xuất huyết. Lý do nhập viện chính trong nghiên cứu này của chúng tôi là đau đầu chiếm 32,3% (20/62 trường hợp), động kinh 29% (18/62 trường hợp) và đột quỵ 22,6% (14/62 trường hợp), đặc biệt động kinh và đột quỵ chiếm tỉ lệ cao, chỉ 1 trường hợp là phát hiện tình cờ. Bảng 1. So sánh tỉ lệ động kinh khi nhập viện Động Kinh Không Động kinh Tổng số Brian (2002)141 (33,25%) 283 (66,75%) 424 (100%) Fults (1984) 36 (27,48%) 95 (72,52%) 131 (100%) Tác giả (2011) 36 (54,8%) 26 (45,2%) 62 (100%) Mặc dù triệu chứng động kinh trong nghiên cứu chúng tôi chiếm tỉ lệ 32,3% lý do nhập viện, nhưng bệnh nhân có tiền sử động kinh trước đó hoặc xuất hiện các cơn động kinh trong thời gian nằm viện 54,8% (34/62 trường hợp). Cơn động kinh thường là cơn lớn, toàn thể. Chúng tôi nhận thấy có sự liên quan giữa động kinh và những bệnh nhân có tiền sử xuất huyết não có ý nghĩa thống kê 2 = 14,41; p < 0,05. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 41 Thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) trước mổ Bệnh nhân nhập viện với thang điểm GCS 13-15 điểm chiếm đa số 87,1% (54/62 trường hợp). Trong nhóm nghiên cứu này với 2 = 4,59, p < 0,05 (Yates), chúng tôi nhận thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa tình trạng tri giác lúc nhập viện và tình trạng bệnh nhân xuất viện được tính bằng thang điểm Glasgow Out Come Scale (GOS). Hình ảnh học Xuất huyết trong não Bệnh nhân có tiền sử xuất huyết não 2 lần chiếm tỉ lệ 6,45% (4/62 trường hợp), tiền sử xuất huyết não 1 lần chiếm tỉ lệ 58,07% (36/62 trường hợp), không có xuất huyết chiếm tỉ lệ 32,2% (20/62 trường hợp). Những yếu tố có ảnh hưởng dẫn đến XHN bao gồm: dẫn lưu tĩnh mạch sâu, áp lực lớn ở động mạch nuôi, túi phình ở tĩnh mạch hoặc tổn thương thoát mạch, những túi phình trong dị dạng hoặc đa túi phình, và sự nuôi dưỡng từ các mạch máu xuyên. Bảng 2. So sánh tỉ lệ xuất huyết não (XHN) trước khi phẫu thuật XHN Không XHN Tổng số Brown (1988) 31 (18,4%) 137 (81,6%) 168 (100%) Lawton (2004) 120 (53,6%) 104 (46,4%) 224 (100%) Tác giả (2011) 40 (64,5%) 22 (35,5%) 62 (100%) AVM có thể gây xuất huyết ở bất kỳ phần nào của não, tỉ lệ xuất huyết não chung trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi là 64,52% (40/62 trường hợp), trong đó xuất huyết trong nhu mô não là 30.6% (19/62 trường hợp, xuất huyết nhu mô não và não thất là 29,0% (18/62 trường hợp), xuất huyết não thất là 4,8% (3/62 trường hợp). Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Lawton (5), nhưng khác biệt với Brown (2). Sự khác biệt này có lẽ do ngày nay, phương tiện chẩn đoán các bệnh lý mạch máu não đa dạng và hiện đại hơn, nên có thể chẩn đoán sớm và chính xác hơn. Kích thước AVM Những hình ảnh mạch não đồ thường quy cho thấy có 3 đặc điểm cần thiết: các động mạch nuôi, nhân dị dạng, và các tĩnh mạch dẫn lưu. Kích thước AVM trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 32,2 ± 11,69 mm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự xuất huyết não giữa kích thước AVM ( 3cm) có ý nghĩa thống kê. 01020 304050 6070 ≤ 3cm 3-6cm ≥ 6cm Spetzler(1992)24 Bn Brian(2002)424 Bn NK CHUNG(2011)62 Bn Biểu đồ 1. So sánh kích thước AVM Động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu AVM AVM được nuôi bởi động mạch não trước và não giữa chiếm 21% (13/62 trường hợp), não sau chiếm 22,6% (14/62 trường hợp), não trước 17,7% (11/62 trường hợp). Sự khác biệt các nguồn nuôi AVM và XHN trước mổ có ý nghĩa thống kê 2 = 14, p < 0,05. Những AVM có một nguồn nuôi khả năng xuất huyết cao hơn những AVM có từ hai nguồn nuôi trở lên. Bảng 3. Tương quan giữa tĩnh mạch dẫn lưu và xuất huyết não Tĩnh mạch dẫn lưu Xuất huyết Nông Nông + Sâu Sâu Tổng số Có 32 3 5 40 Không 17 2 3 22 Tổng số 49 5 8 62 Dẫn lưu tĩnh mạch sâu của một dị dạng mạch máu thường có liên quan đến xuất huyết và được nhận thấy là yếu tố nguy cơ độc lập đáng kể bởi Mast, Kader và Turjman và cộng sự. Áp lực lớn ở động mạch nuôi được cho là tiên lượng của nguy cơ với mức độ nghiêm trọng của xuất huyết và được cho là tỉ lệ nghịch với kích thước của dị dạng. Những yếu tố khác được báo cáo là có dẫn đến xuất huyết bao gồm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 42 giới tính là nam, túi phình tĩnh mạch hoặc tổn thương thoát mạch, những túi phình trong dị dạng hoặc đa túi phình, và sự nuôi dưỡng từ các mạch máu xuyên. Một búi dị dạng nhỏ từ lâu đã được cho là có biểu hiện một yếu tố nguy cơ độc lập đối với xuất huyết trong sọ (3,8). Tĩnh mạch dẫn lưu nông chiếm tỉ lệ 79% (49/62 trường hợp), nông và sâu 8,1% (5/62 trường hợp), tĩnh mạch dẫn lưu sâu chiếm tỉ lệ 12,9% (8/62 trường hợp) trường hợp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không thấy có sự khác biệt về xuất huyết não giữa các nhóm này Phân độ Spetzler-Martin Một trong những yếu tố quan trọng nhất cần cân nhắc trong điều trị AVM chính là bản thân AVM. Chúng tôi phân chia AVM theo phân độ Spetzler-Martin. Nhưng có nhiều yếu tố quan trọng vẫn chưa được đưa vào phân loại này, như là thành phần của động mạch nuôi (bề mặt khác với động mạch xuyên sâu), những bất thường của tĩnh mạch dẫn lưu (động mạch hóa tĩnh mạch dẫn lưu, ví dụ, gây khó khăn và nguy hiểm khi lấy AVM), hình dạng của nhân (đặc đối với dạng lan tỏa), sự hiện diện của túi phình ở nhánh nuôi, và rất quan trọng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, người sẽ tiến hành phẫu thuật. AVM kết hợp với Túi phình động mạch Những trường hợp AVM ở sâu trong nhu mô não kèm theo có túi phình động mạch. Việc xác định vị trí túi phình động mạch sẽ giúp phẫu thuật viên không làm vỡ túi phình trước khi cắt bỏ nó (6). Tỉ lệ AVM kết hợp với túi phình động mạch chiếm 16,1% (10/62 bệnh nhân) phù hợp với kết quả của Miyasaka (p<0,05). Bảng 4. AVM với túi phình động mạch Không có túi phình Có túi phình Tổng số Redekon 579 (94,5%) 35 (5,5%) 632 (100%) Turjman 42 (42%) 58 (58%) 100 (100%) N K Chung 10 (16,1%) 52 (83,9%) 62 (100%) Điều trị phẫu thuật AVM Thời điểm phẫu thuật AVM Phẫu thuật AVM nên là phẫu thuật chương trình. Chỉ định phẫu thuật Chỉ định đối với điều trị phẫu thuật AVM có thể được phân loại dựa theo những triệu chứng biểu hiện: động kinh, nhức đầu, dấu thần kinh khư trú hoặc xuất huyết. Nhiều tác giả cho rằng phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để AVM. Tại khoa ngoại thần kinh chúng tôi chỉ định mổ các trường hợp AVM có phân độ Spetzler-Martin I-III, và dựa vào các chính triệu chứng động kinh kháng trị, nhức đầu tăng, dấu thần kinh khư trú hoặc tiền sử xuất huyết nhưng không nằm ở các vùng quan trong như đồi thị, cuống não và thân não. Bàn luận phẫu thuật Tất cả 62 trường hợp phẫu thuật đều sử dụng hệ thống định vị phẫu thuật StealthStation Treon Plus, (hãng Metronic, Mỹ) và do tác giả phẫu thuật. Kỹ thuật cài đặt hệ thống định vị Tất cả các bệnh nhân đều được chụp CCLVT đa lớp cắt hoặc Cộng hưởng từ đầu với khoảng cách mỗi lớp cắt là < 3 mm, hình ảnh thu được nhập vào hệ thống định vị qua đĩa CD. Thời gian xác lập hệ thống từ 7 – 15 phút, trung bình là 11,37 ± 2,01 phút. Độ chính xác từ 1,2 - 3,5 mm, trung bình 2,11 ± 0,54. Thời gian cuộc mổ của chúng tôi trung bình là 224,03 ± 197,5 phút tính thời gian bắt đầu cài đặt hệ thống định vị cho đến khi đóng xong da đầu). Lượng máu truyền trung là 145,16 ± 331,25 ml. Bảng 5. Biến số liên quan đến hệ thống Navigation trong phẫu thuật AVM Stephen 44 bệnh nhân Không định vị Có định vị N K Chung 62 bn PTĐVKK Thời gian cuộc mổ (phút) 497 290 224,03 ± 197,5 Lượng máu mất (ml) 657 311 145,16 ± 331,25 Có sự tương đương trong các số liệu thống kê về đặc tính của bệnh nhân, đặc điểm hình thái của dị dạng động tĩnh mạch, và tỉ lệ của các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 43 trường hợp được làm tắc mạch tiền phẫu. Thời gian phẫu thuật trung bình cho Nhóm 1 là 497 phút, còn Nhóm 2 là 290 phút (p = 0,0005). Lượng máu mất xấp xỉ là 657 ml cho Nhóm 1, còn Nhóm 2 là 311 ml (p = 0,0008). Lượng máu truyền trung bình của nhóm bệnh nhân chúng tôi là 145,16 ± 331,25 ml, có sự khác biệt khá lớn so với kết quả của tác giả Russell, đặc biệt trong lô nghiên cứu 22 bệnh nhân không sử dụng hệ thống định vị phẫu thuật. Đánh giá kết quả phẫu thuật A B C Hình 1. DSA trứơc mổ (A), tái tạo qua hệ thống định vị (B) và DSA sau mổ (C) Hậu phẫu ngày thứ 5 chúng tôi cho bệnh nhân làm DSA để đánh giá mức độ lấy AVM có triệt để không. 55/62 (88,7%) chụp DSA, 7/62 (11,3%) bệnh nhân chup CCLVT đa lớp cắt tái tạo mạch máu não để đánh giá. Lấy hết hoàn toàn 60/62 (96,8%) bệnh nhân, 2 (3,2%) bệnh nhân không lấy hết, 1 (1,6%) bệnh nhân tử vong vì xuất huyết não lại. GOS 5: 50 bệnh nhân (80,6%); GOS 4: 7 bệnh nhân (11,3%); GOS 3: 4 bệnh nhân (6,5%); GOS 1: 1 bệnh nhân (1,6%). Cũng giống như Lawton và Russell, kết quả tốt của chúng tôi cao ở hầu hết các bệnh nhân có phân độ Spetzler-Martin từ I-III. Biểu đồ 2. So sánh GOS xuất viện Động kinh Tỉ lệ bệnh nhân có động kinh khi vào viện là 34/62 (58,4%), sau xuất viện bệnh nhân được theo dõi trung bình là 12 tháng theo thang độ theo dõi điều trị động kinh Engel Seizue Outcome Scale. Số liệu chúng tôi khác tác giả Brian do bệnh nhân của Brian bao gồm bệnh nhân phẫu thuật, xạ trị và can thiệp nội mạch còn bệnh nhân của chúng tôi tất cả đều là phẫu thuật, và tỉ lệ giảm và hết động kinh trong nhóm bệnh của chúng tôi cao hơn. Điều này chứng tỏ rằng can thiệp phẫu thuật AVM vẫn là phương pháp điều trị tốt nhất cho những bệnh nhân AVM có động kinh. Bảng 6. So sánh kết quả Engel Seizue Outcome Scale (số bệnh nhân) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Chết Tổng cộng Brian(1) 73 66% 11 10% 1 0,9% 22 20% 3 3% 110 100% N K Chung 31 91,2 0 0% 1 2,9% 2 5,8% 0 0% 34 100% Nhận xét kết quả phẫu thuật AVM vùng chức năng Trong 62 AVM, chúng tôi ghi nhận 19 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 44 (30,6%) bệnh nhân tổn thương ở vùng vận động. Những trường hợp này có kết quả phẫu thuật có di chứng nhiều hơn cả, 1/19 bệnh nhân tử vong, 2/19 di chứng nặng, 5/19 di chứng nhẹ, có 11/19 bệnh nhân không có di chứng. Sự khác biệt (2=3.79; p<0,05) này cho thấy khi quyết định phẫu thuật AVM ở các vùng chức năng, đặc biệt tại các vùng vận động, phẫu thuật viên cân nhắc trong khi giải thích cho người bệnh cũng như khi phẫu thuật cần hết sức cẩn thận, tránh di chứng nặng cho bệnh nhân, để bệnh nhân có thể hòa nhập với xã hội sau khi phẫu thuật. Biến chứng xuất huyết hậu phẫu Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi có 3 trường hợp máu tụ lại sau mổ, chiếm 4,8%. Có 2 trường hợp máu tụ trong não do gặp khó khăn khi cầm máu tĩnh mạch ở sâu, đáy của AVM, gần thành não thất. Nhiều tác giả trên thế giới cũng đã khuyến cáo vấn đề này. Dr. Thoralf Sundt đã sáng chế ra kẹp (Sundt clip) để kẹp những tĩnh mạch sâu loại này, rất tiếc hiện nay chúng tôi chưa có loại clip này để sử dụng. Trường hợp máu tụ còn lại do AVM dạng lan tỏa, chúng tôi lấy không hết. 2/3 trường hợp này mổ lại và cầm máu kip thời, bệnh nhân sống nhưng di chứng nặng nề. Trường hợp còn lại tử vong ngay thứ 3 sau mổ. Tỉ lệ tử vong của lô nghiên cứu này là 1,6% (1 bệnh nhân). Theo dõi bệnh nhân lâu dài: Thời gian theo dõi bệnh nhân của chúng tôi từ 10 tháng cho đến 49 tháng, trung bình là 26 tháng. Chúng tôi đánh giá bệnh nhân dựa vào thang điểm Karnofski. Đối với những bệnh nhân động kinh chúng tôi sử dụng Engel Seizue Outcome Scale để đánh giá. Tỷ lệ bệnh nhân có Karnofski 80-100 là 91,3%. 2 bệnh nhân còn động kinh nay đã giảm liều thuốc Dihydan 2 viên/ngày (sáng + chiều). Những bệnh nhân còn lại đều có khả năng tái nhập cộng đồng. KẾT LUẬN Với tỉ lệ thành công của phẫu thuật cao, biến chứng ít, triệu chứng lâm sàng giảm hoặc hết rõ rệt như động kinh, chúng tôi thấy rằng áp dụng phẫu thuật điều trị AVM vẫn là phương pháp điều trị triệt để và an toàn. Sự ứng dụng hệ thống định vị phẫu thuật trong phẫu thuật AVM cho phép phẫu thuật viên (PTV) đánh giá toàn bộ vị trí giải phẫu, mối liên quan của AVM với nhu mô não xung quanh, đặc biệt các vùng sâu và chức năng của não trên hình ảnh tái tạo ba chiều. Đây là một lợi thế rất lớn cho phẫu thuật viên. Việc cài đặt sử dụng hệ thống này trên thực tế đơn giản, dễ sử dụng, mất ít thời gian thực hiện (trung bình 11 phút cho mỗi bệnh nhân) nhưng mang lại độ chính xác cao, sai lệch giữa máy và thực tế trung bình là 2,11mm. Đặc biệt, những trường hợp AVM ở sâu trong nhu mô não kèm theo có túi phình động mạch. Việc xác định vị trí túi phình động mạch sẽ giúp phẫu thuật viên không làm vỡ túi phình trước khi cắt bỏ nó. Phẫu thuật AVM luôn là một thách thức của phẫu thuật viên, việc áp dụng hệ thống ĐVPTBC giúp PTV rất nhiều trước và trong phẫu thuật, mang lại kết quả tốt cho những bệnh nhân AVM. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brian LH. (2002). Results of Multimodality Treatment for 141 Patients with Brain Arteriovenous Malformations and Seizures: Factors Associated with Seizure Incidence and Seizure Outcomes. Neurosurgery, Volume 51(2):303-311. 2. Brown RJ, Weibers D, Forbes G (1988). The natural history of unruptured intracranial arteriovenous malformations. Journal of Neurosurgery, 68(3): 352 – 357. 3. Fults D, David LJr (1984). Natural history of Arteriovenous malformations of the brain: A clinical Study. Neurosurgery, 15(5): 658-662. 4. Gao E, Young WL, Pile-Spellman J (1997). Cerebral Arteriovenous Malformation feeding artery aneurysms: A theoretical model of intravascular pressure changes after treatment. Neurosurgery, 41(6): 1345-1358. 5. Lawton MT, Du Rose; Tran MN, Achrol AS, McCulloch CE, Johnston SC, Quinnine NJ, Young WL (2005). Effect of presenting Hemorrhage on outcome after Microsurgical Resection of Brain Arteriovenous Malformations. Neurosurgery, 56(3): 485-493. 6. Nguyễn Kim Chung (2007). Ứng dụng hệ thống định vị (Navigation systems) trong điều trị túi phình động mạch (aneurysm) và dị dạng mạch máu não (AVM) nằm sâu trong nhu mô não. Tạp chí Y học thực hành, 1, 562, 85 – 88. 7. Nguyễn Phong, Nguyễn Minh Anh, Đỗ Hồng Hải, Nguyễn Thanh Đoan Thư, (2011). Vi phẫu thuật dị dạng mạch máu não: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 45 kinh nghiệm trên 174 trường hợp. Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y Tế, 432-441. 8. Rhoton AL (2003). Cranial Anatomy and Surgical Approaches. Lippincott Williams and Wilkins. 9. Russell SM, Woo HH, Joseffer SS, Jafar JJ. (2002). Role of Frameless Stereotaxy in the Surgical treatment of cerebral arteriovenous malformations: technique and outcomes in a controlled study of 44 consecutive patients. Neurosurgery, 51, 5: 1108 – 1117.