Ứng dụng nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa” trong điều trị chấn thương cột sống cổ trật cài thân đốt sống C6-7 - Báo cáo nhân một trường hợp và nhìn lại y văn

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 36 Phản biện khoa học: TS. Nguyễn Đắc Nghĩa ỨNG dụNG NGuYÊN Lý “CHÌA KHÓA - Ổ KHÓA” TRONG đIều TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT sốNG CỔ TRậT CÀI THÂN đốT sốNG C6-7 - BÁO CÁO NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ NHÌN LẠI Y VăN Nguyễn Văn Thạch, Nguyễn Lê Bảo Tiến, Đỗ Mạnh Hùng Khoa PTCS – BV Việt Đức - HN Email: manhhungdhy@yahoo.com Ngày nhận: 05 - 9 - 2014 Ngày phản biện: 18 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Nguyen Van Thach, Nguyen Le Bao Tien, Do Manh Hung AbstrAct Study Design: Case report and literature review Objective: The diagnosis and surgical management of a patient with trauma spondyloptosis of C6-7 is presented with a thorough review of the existing literature. Summary of Background Data: Traumatic cervical spondyloptosis are rare and always leads to complete paralyse. There are only 23 reports on the literature. When a patient presnts neurologically intact or incomplete paralyse, the management becomes more complicated. Preservation of function and restoration of anatomic alignment collectively Thieát keá nghieân cöùu: Baùo caùo nhaân moät tröôøng hôïp vaø nhìn laïi Y vaên. Muïc tieâu: Chaån ñoaùn vaø phaãu thuaät cho beänh nhaân bò chaán thöông coät soáng coå traät caøi hoaøn toaøn thaân ñoát C6-7 vaø nghieân cöùu laïi caùc tröôøng hôïp laâm saøng trong Y vaên Toång quan: Chaán thöông coät soáng coå traät caøi thaân ñoát soáng laø moät toån thöông laâm saøng raát hieám gaëp vaø thöôøng gaây lieät tuûy hoaøn toaøn. Treân Y vaên theá giôùi môùi coù 23 baøi baùo ñaõ ñöôïc coâng boá. Khi beänh nhaân khoâng bò toån thöông thaàn kinh hoaëc lieät tuûy khoâng hoaøn toaøn, vieäc phaãu thuaät trôû neân raát phöùc taïp. Muïc tieâu baûo veä caùc chöùc naêng thaàn kinh vaø khoâi phuïc caáu truùc giaûi phaãu laø tieâu chuaån vaøng trong ñieàu trò. Caùc baøi baùo tröôùc ñaây chöa phaân ñònh ñöôïc roõ raøng veà chieán löôïc ñieàu trò. Phöông phaùp: Beänh nhaân nam 48 tuoåi sau tai naïn xe maùy toác ñoä cao, ñaõ ñöôïc phaãu thuaät laáy maùu tuï ngoaøi maøng cöùng 3 ngaøy tröôùc ñoù. Khaùm thaàn kinh phaùt hieän lieät nöûa ngöôøi beân phaûi (cô löïc 3/5) vaø lieät nöûa ngöôøi beân traùi (cô löïc 1/5), lieät cô thaét khoâng hoaøn toaøn. Phim X quang vaø CT scanner cho thaáy ñöùt hoaøn toaøn heä thoáng daây chaèng cuûa 3 coät truï vaø traät hoaøn toaøn thaân ñoát soáng C6 ra tröôùc ñoát C7. Chuùng toâi söû duïng nguyeân lyù “chìa khoùa - oå khoùa” ñeå hieåu roõ hôn veà cô cheá toån thöông vaø tìm ra chieán löôïc ñieàu trò toát nhaát. Beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät giaûi eùp loái sau vaø naén traät loái tröôùc, haøn xöông lieân thaân ñoát, coá ñònh C6-7. Keát quaû: Sau 8 thaùng theo doõi, beänh nhaân khoâi phuïc hoaøn toaøn cô löïc tay vaø chaân 2 beân, chöùc naêng cô thaét cuõng phuïc hoài hoaøn toaøn vaø beänh nhaân coù theå töï ñi laïi ñöôïc. Phim X quang vaø CT scanner cho thaáy keát quaû naén chænh tuyeät vôøi vaø lieàn xöông toát. Keát luaän: Chaán thöông coät soáng coå traät caøi thaân ñoát soáng C6-7 laø moät toån thöông gaõy maát vöõng naëng, vaø raát hieám gaëp. Baøi baùo ñaõ phaùt trieån 1 nguyeân lyù môùi goïi laø “chìa khoùa - oå khoùa”, giuùp hieåu roõ hôn veà cô cheá toån thöông vaø ñöa ra chieán löôïc ñieàu trò hôïp lyù. Beänh nhaân cuûa chuùng toâi ñöôïc ñieàu trò thaønh coâng vôùi kyõ thuaät moå môû naén traät, giaûi eùp, haøn xöông lieân thaân ñoát moät taàng ñôn thuaàn. Tóm TắT Phần 1: Phẫu thuật cột sống 37 represent the goals of therapy. The current literature does not clearly define the treatment strategy in such cases. Methods: A 48-year-old man patient was involed in a high-energy motor accident and presented with postoperation for right frontal epidural hematoma 3 days ago. Neurological assessment showed motor strength grade 3/5 in the proximal upper and lower-extremity muscle groups on the right side, and 1/5 on the left side; in addition, incontinence of sphincters was found. X-rays and computed tomography (CT) scan revealed a three- column ligamentous injury with complete anterior displacement of C6 to C7 vertebral body. We used the “key and lock” principle for more understand the biomechanics of the injury and found out the best strategy. The patient underwent posterior approach with decompression and anterior approach with reduction and anterior cervical disccectomy fusion for C6-7 Results: At 8 months follow-up, the patient had recovered muscular strength in bilateral upper and lower-extremities muscle groups, sphincter function had fully recovered, and he was able to ambulate by himself. Plain radiograph and CT scan showed good aligment and progressive maturation of his fusion procedure. Conclusion: Traumatic cervical spondyloptosis of C6-7 is a high-energy unstable fracture and rare. This report develops a new principle called “key and lock” for more understand the biomechnics of the injury and treatment. Our patient was successfully treated with open reduction, decompression and anterior cervical disccectomy fusion. I. ĐặT VấN Đề Trật cài thân đốt sống (TCTĐS) cổ là một trong những tổn thương trật cột sống hoặc trượt đốt sống nặng nhất, khi đó toàn bộ thân đốt sống phía trên trật nằm hoàn toàn ở bờ trước thân đốt sống phía dưới [16]. TCTĐS cổ thường rất hiếm gặp và chỉ được thông báo nhân một vài trường hợp trên Y văn thế giới. Nguyên nhân gây trật cài có thể do các dị tật bẩm sinh, chấn thương sản khoa, chấn thương do tai nạn, nhiễm trùng, lao cột sống hoặc u nguyên phát. Trong chấn thương cột sống cổ, bệnh nhân thường bị tổn thương tủy nặng nề, dẫn đến liệt vận động - cảm giác hoàn toàn và liệt cơ hô hấp. Mục đích chính của quá trình điều trị là phẫu thuật nắn trật, giải ép và làm vững cột sống. Bên cạnh đó, có một số trường hợp bệnh nhân bị liệt tủy không hoàn toàn hoặc thậm chí không có bất cứ tổn thương thần kinh nào. Lúc này, vấn đề phẫu thuật đặt ra thách thức vô cùng lớn để bảo vệ các triệu chứng lâm sàng. Hơn nữa, do sự hạn chế về số lượng đốt sống cổ, yếu tố nhậy cảm và quan trọng của tủy sống nơi đây khiến cho phẫu thuật nắn trật gặp rất nhiều khó khăn. Chiến lược điều trị được các tác giả công bố trên thế giới thường dựa trên kinh nghiệm của từng cá nhân, chưa thống nhất và còn nhiều tranh cãi. Có tác giả ủng hộ việc tiền mê, kéo nắn kín trước mổ, sau đó phẫu thuật đường trước cố định cột sống một hoặc nhiều tầng, cuối cùng phẫu thuật đường sau giải ép - cố định cột sống. Cũng có tác giả lại chủ trương phẫu thuật lối sau giải ép, tiếp đó mổ đường trước lấy đĩa đệm hoặc cắt thân đốt sống, sau đó quay lại đường sau cố định cột sống. Trong khi đó, rất nhiều tác giả không ủng hộ việc tiền mê nắn trật kín trước mổ vì lo sợ nguy cơ tổn thương thần kinh, động mạch đốt sống trong quá trình nắn chỉnh. Chúng tôi báo cáo kết quả điều trị nhân một trường hợp TCTĐS cổ C6-7 do chấn thương, có tổn thương sọ não phối hợp, liệt tủy không hoàn toàn. Tác giả phát hiện ra nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa” như là một yếu tố then chốt để hiểu hơn về cơ chế tổn thương và đưa ra được các chiến lược điều trị hợp lý cho nhiều trường hợp. Chúng tôi đã điều trị thành công với kỹ thuật giải ép lối sau, nắn trật trực tiếp lối trước và cố định cột sống một tầng cho loại tổn thương hiếm gặp này. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 38 Hình 1: A. Phim CT cắt ngang trước mổ chấn thương sọ não, chứng minh khối máu tụ ngoài màng cứng trán phải B. Phim CT cắt ngang sau mổ, chứng minh khối máu tụ đã được giải tỏa hoàn toàn. A B II. BáO CáO TRƯờNG HợP * Bệnh sử và triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân nam 48 tuổi, bị tai nạn ngã cắm đầu xuống khi đang lái xe máy với tốc độ cao. Bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương sọ não, máu tụ ngoài màng cứng trán phải, Glasgow 12 điểm và đã được phẫu thuật lấy máu tụ, giải tỏa não tại một bệnh viện khác trước đó. Sau đó, bệnh nhân được đưa đến bệnh viện của chúng tôi 3 ngày sau mổ. Khám xét lâm sàng lúc vào viện cho thấy người bệnh tỉnh táo hoàn toàn, Glasgow 15 điểm, liệt ưu thế nửa người trái với cơ lực tay trái, chân trái là 1/5. Cơ lực tay phải, chân phải ở mức 3/5. Điều đặc biệt là bệnh nhân không có bất cứ rối loạn cảm giác nào từ khoanh tủy C6-7 trở xuống. Người bệnh có rối loạn chức năng bàng quang kèm theo và phải đặt sonde tiểu. Hình 2: A. Phim CT dựng hình trật cài thân đốt sống thuận chiều C6C7. Thân C6 nằm hoàn toàn trước thân C7. Cung sau và diện khớp bị gãy, ngăn chặn chèn ép tủy sống từ phía lưng. B. Phim CT cắt ngang qua ổ trật. Ống sống được mở rộng, biểu hiện bằng đường kẻ trắng, kết quả của sự trật đốt sống, gãy hoàn toàn các yếu tố phía sau. A B Phần 1: Phẫu thuật cột sống 39 * Chẩn đoán hình ảnh: - Trên phim CT sọ não, ta có thể thấy hình ảnh khối máu tụ ngoài màng cứng trán phải trước mổ và hình ảnh giải tỏa não sau mổ (Hình 1). Phim CT cột sống cổ cắt đứng dọc chứng minh TCTĐS C6-7 (Hình 2). Diện khớp C5 và cung sau C6 bị gãy giúp ngăn chặn mảnh xương găm vào trong ống sống. - Phim MRI một lần nữa chứng minh hình ảnh TCTĐS. Mặc dù cột sống bị trật hoàn toàn, tín hiệu dịch não tủy vẫn xuất hiện ở phần lưng của ống sống. đó là minh chứng cho tổn thương gãy phức tạp nhiều thành phần phía sau. Chính tổn thương gãy này lại làm ống sống được mở rộng ra, giúp ngăn chặn chấn thương tủy sống tại thời điểm xảy ra tai nạn (Hình 3A) Hình 3: A. Phim MRI thì T2 trước mổ. Mặc dù trật cài hoàn toàn thân đốt sống, dịch não tủy vấn xuất hiện ở phía lưng của tủy sống, kết quả của gãy rất nhiều yếu tố phía sau, tự làm rộng ống sống. B. Phim MRI thì T2 sau mổ 6 tuần. Kết quả nắn trật tốt, dịch não tủy lưu thông, nhưng có hiện tượng rò dịch não tủy ra vết mổ. A B * Phân loại: Theo phân loại tổn thương cột sống cổ dưới đốt trục (Sub-axial injury Classification) của Alexander R. Vaccaro [3] cách tính điểm bệnh nhân của chúng tôi như sau: Hình thái tổn thương: TCTĐS = 4 điểm. Phức hợp đĩa đệm - dây chằng: đứt hoàn toàn = 2 điểm. Tình trạng thần kinh: liệt tủy không hoàn toàn = 3 điểm. Như vậy, tổng điểm của bệnh nhân là 9 điểm và có chỉ định mổ tuyệt đối. Tuy nhiên, bệnh nhân còn có một yếu tố làm nặng thêm toàn trạng, đó là việc chấn thương sọ não và phẫu thuật mổ lấy máu tụ trước đó. Chúng tôi không thể chắc chắn về tiên lượng xấu hơn và hậu quả của yếu tố này đến ca mổ sắp tới. Đây là ca lâm sàng đầu tiên có chấn thương sọ não phối hợp trên Y văn. * Kỹ thuật mổ: - Đầu tiên, bệnh nhân được gây mê nội khí quản và đặt trên bàn mổ ở tư thế nằm sấp. Chúng tôi thực hiện rạch da theo đường giữa, từ C5 đến T1. Sau khi bóc tách cơ cạnh sống hai bên, tổn thương giải phẫu cho thấy đứt hoàn toàn dây chằng phía sau do sức căng, gãy hoàn toàn cung sau C6 và một phần C5, diện khớp C6-7 bên trái bị vỡ nhiều mảnh, chui vào lỗ liên hợp. Bệnh nhân được tiến hành mở cung sau C5C6 giải ép rộng rãi, lấy bỏ nhiều máu tụ ngoài màng tủy, cắt bỏ hoàn toàn diện khớp C6-7 hai bên. Chúng tôi phát hiện dịch não tủy trào ra, tuy nhiên không tìm thấy tổn thương rách màng cứng từ phía sau. Nguyên nhân có thể do vết rách ở phía bên hoặc trước tủy sống, không thể phát hiện được. Do tình trạng người bệnh nặng, phẫu thuật hai đường kéo dài, nên chúng tôi quyết định bao phủ màng cứng bằng spongel và đóng cân cơ tỉ mỉ theo các lớp giải phẫu. - Tiếp đó, bệnh nhân được lật ở tư thế nằm ngửa. Tác giả rạch đường ngoài da ngang mức đĩa đệm C6-7 bên trái. bộc lộ theo kỹ thuật của Smith-Robinson. Khi bóc tách đến dây chằng dọc trước, tổ chức phần mềm phù nề, lan tỏa xung quanh, thân C6 gồ ra trước. Sau khi cắt dây chằng, đĩa đệm C6-7 đứt hoàn toàn và bong một phần ra trước. Chúng tôi lấy bỏ phần lớn đĩa đệm để tạo một khoảng trống giữa hai thân đốt sống. Tiếp đó, đặt dụng cụ giãn nẹp vào khoảng trống vừa tạo, từ từ giãn hai thân đốt sống ra. Khi khoảng cách giãn đủ lớn, chúng tôi tăng cường lực ấn thân đốt sống C6 từ trước ra sau để đạt được sự nắn trật tuyệt đối. Sau đó, phẫu thuật viên tiếp tục lấy nốt phần đĩa đệm còn lại, và phát hiện dây chằng dọc sau đứt hoàn toàn, một vài mảnh đĩa đệm được lấy ra từ sau thân đốt sống TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 40 C6. Đến đây, chúng tôi không phát hiện hiện tượng rò dịch não tủy hay vết rách màng cứng nào. Sau khi chuẩn bị xong diện ghép, một mảnh xương từ cánh chậu bên trái của bệnh nhân được lấy lên để thay thế cho đĩa đệm. Cuối cùng, chúng tôi đặt nẹp cổ trước dài 26 mm và bắt 4 vít dài 14 mm vào thân đốt sống C6-7. Bệnh nhân tiếp tục được đặt dẫn lưu liên tục và đóng cân cơ theo lớp giải phẫu. * Theo dõi sau mổ: Phim sau mổ chứng minh kết quả nắn chỉnh rất tốt (Hình 4). Triệu chứng thần kinh của người bệnh cải thiện ít ngay sau phẫu thuật. Tiếp đó, bệnh nhân được chuyển đến trung tâm phục hồi chức năng sau mổ 6 ngày, với đai cổ cứng bảo vệ. Sáu tuần sau đó, người bệnh đến khám lại với sự khôi phục hoàn toàn chức năng vận động hai tay, hai chân, đi lại bình thường, chức năng bàng quang cũng phục hồi tốt. Tuy nhiên, bệnh nhân lại xuất hiện rò dịch ở cuối vết mổ dài 1cm. Phim MRI sau mổ chứng minh có sự rò dịch não tủy ra ngoài da (Hình 3B). Mặc dù vậy, người bệnh vẫn được điều trị bảo tồn và uống thuốc kháng sinh dự phòng. Sau hai tuần, vết rò tự liền tốt và không để lại bất cứ di chứng nào. Tám tháng sau mổ, phim X quang phản ánh kết quả liền xương rất tốt. Hình 4: Phim CT dựng hình sau mổ chứng minh kết quả nắn chỉnh tốt, với cấu trúc giải phẫu khôi phục lại bình thường. A. Phim chụp cắt đứng dọc bên. B. Phim chụp cắt đứng dọc trước sau. A B III. BàN LUẬN Năm 1882, Neugebaner lần đầu tiên miêu tả khái niệm TCTĐS, đó là thuật ngữ để chỉ sự trật hơn 100% thân đốt sống ở bất kỳ vị trí nào của cột sống. Đến năm 1951, Perlman và Hawes [22] thông báo ca lâm sàng TCTĐS cổ đầu tiên trên thế giới. Từ đó cho đến nay, có tổng cộng 23 bài báo về TCTĐS cổ bằng tiếng Anh đã được công bố trên Y văn [12]. Các bài báo này được chúng tôi tìm trên trang mạng Pub Med và Ovid, tổng kết tại bảng 1, về vị trí tổn thương, yếu tố chấn thương và cách điều trị. Trong chấn thương, TCTĐS cổ thường xẩy ra do tai nạn ngã cắm đầu xuống khi đang lái xe máy tốc độ cao hoặc ngã lao đầu xuống nước. Với bệnh nhân của chúng tôi, cơ chế trực tiếp gây nên tổn thương là do lực nén và quá ưỡn cột sống sau tai nạn xe máy (lưu ý tổn thương máu tụ ngoài màng cứng trán phải). Khi cột sống cổ bị quá ưỡn và chịu một lực nén do đầu đập vào vật cứng, lực chấn thương sẽ tác động trực tiếp lên gai sau, gây gãy hoàn toàn cung sau hai bên và vỡ các diện khớp, khối bên. Tiếp đó, lực quá ưỡn cột sống xé đứt hoàn toàn dây chằng dọc trước, đĩa đệm gian đốt sống và dây chằng dọc sau của đốt sống C6-7. Theo quán tính, toàn bộ thân đốt sống C6 dịch chuyển hoàn toàn ra trước C7, gây nên hiện tượng TCTĐS, hay nói cách khác là đốt sống C6 bị khóa trước C7. Một điều thú vị là bên cạnh thảm họa chấn thương của con người, tự nhiên lại cung cấp một cơ chế tự bảo vệ tuyệt vời, tự làm rộng ống sống. Chính sự đứt gãy hoàn toàn các yếu tố phía sau của cột sống lại làm ống sống trở nên rộng rãi hơn, hay nói cách khác là tự giải ép, giúp ngăn chặn các mảnh xương chèn ép vào tủy sống. Điều đó lý giải cho hiện tượng có bệnh nhân chỉ bị tổn thương tủy tạm thời, liệt tủy không hoàn toàn, hoặc thậm chí không có bất cứ thiều hụt thần kinh nào. Thật vậy, Merianos đã quan sát 17 trường hợp TCTĐS cổ, bị gãy cuống sống hai bên. Tác giả nhấn mạnh có 13 trường hợp không bị tổn thương thần kinh [19] và điều này cũng phù hợp với bệnh nhân liệt tủy không hoàn toàn của chúng tôi. Xuất phát từ quan sát thực tiễn cuộc sống, chúng tôi nhận thấy để khóa một ổ khóa chúng ta cần đút chìa khóa vào ổ khóa và vặn nó theo chiều kim đồng hồ. Điều này cũng tương tự với TCTĐS cổ, chính cơ chế lực nén và quá ưỡn cột sống đã khởi động chìa khóa, làm thân đốt sống C6 dịch chuyển theo chiều kim đồng hồ và khóa ra trước C7 (Hình 2A). Chúng tôi gọi hiện tượng này là “trật thuận chiều” và phát triển thành nguyên lý trật “chìa khóa - ổ khóa”. Đặt ngược lại vấn đề, nếu ổ khóa bị lắp ngược thì chuyện gì sẽ xẩy ra? Theo nguyên lý nêu trên, lúc này để khóa ổ khóa chúng ta cần phải vặn chìa khóa ngược chiều kim đồng hồ. Thật vậy, trong cuộc sống dù rất Phần 1: Phẫu thuật cột sống 41 hiếm gặp nhưng vẫn có trường hợp chấn thương cột sống cổ, đốt sống phía trên dịch chuyển ngược chiều kim đồng hồ và khóa ra sau đốt sống phía dưới (Hình 5), được gọi là “trật ngược chiều”. Lúc này, cơ chế tổn thương lại xuất phát từ lực cúi nén. Dưới áp lực của lực cúi quá mức và nén thẳng trục, bờ dưới thân đốt sống phía trên sẽ bị vỡ, xé đứt phức hợp dây chằng - đĩa đệm và hậu quả là thân đốt sống phía trên trật hoàn toàn ra sau thân đốt phía dưới. Như vậy, theo nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa”, trong chấn thương cột sống cổ sẽ có 2 kiểu TCTĐS thuận chiều và ngược chiều, với sự khóa thân đốt sống hoàn toàn khác nhau. Vậy phải chăng cách mở khóa của hai kiểu trật cài này cũng không giống nhau? Hình 5: Phim CT dựng hình cắt đứng dọc, chứng minh trật ngược chiều. Thân đốt sống phía trên bị vỡ, dịch chuyển ngược chiều kim đồng hồ, trật khóa ra sau thân đốt sống phía dưới. Đứng trước bệnh nhân bị TCTĐS cổ liệt tủy không hoàn toàn hoặc thậm chí không liệt tủy, việc phẫu thuật nắn trật là một thách thức vô cùng lớn. Mục tiêu đầu tiên và tiên quyết là bảo vệ được các chức năng thần kinh không bị tổn thương thêm. Cùng với đó, một nhiệm vụ tối cao là phải phẫu thuật nắn trật, giải phóng chèn ép và làm vững cột sống, để từ đó ngăn chặn các tổn thương thần kinh thứ phát, tạo điều kiện khôi phục chức năng thần kinh và phòng tránh các biến chứng do mất vững cột sống. Trên Y văn thế giới đã có một số báo cáo về các kỹ thuật mổ khác nhau cho loại tổn thương này. Năm 2009, Tumialan và cộng sự [27] thông báo một trường hợp TCTĐS C7-T1 do chấn thương mà không có tổn thương thần kinh. Bệnh nhân được tiền mê nắn trật kín trước mổ và cố định 1 tầng C7-T1 đường trước, rồi cố định nẹp vít C6-T2 đường sau trong cùng một ca mổ. Bhojras và cộng sự quan sát bé gái 8 tuổi bị trật cài hai thân đốt sống C6C7 sau chấn thương sản khoa, với biểu hiện chèn ép thần kinh muộn. Bệnh nhi được điều trị bằng cắt thân đốt sống C5C6C7 đường trước, ghép xương chậu tự thân đơn thuần [5]. Shah [24] thông báo một trường hợp TCTĐS C6-7 do chấn thương, được điều trị thành công với phẫu thuật đường trước mà không đặt dụng cụ. Năm 2014, Kumar Ravi và cộng sự [15] tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân bị TCTĐS C5-6 do chấn thương, bệnh nhân vẫn đi lại được. Tác giả điều trị thành công với việc cắt thân C6, ghép xương bằng lồng titan và cố định bằng nẹp vít đơn thuần. Ở phương diện đối lập, rất nhiều tác giả phản đối việc tiến mê nắn trật kín trước mổ, với bằng chứng về tai biến thần kinh trong quá trình kéo nắn. Mahale và cộng sự [17] thông báo 16 bệnh nhân bị tổn thương thần kinh sau khi nắn trật cột sống cổ, bao gồm cả 4 tường hợp được tiền mê kéo nắn kín. Tại bảng 1, chúng tôi đã tổng hợp về các phương pháp điều trị khác nhau cho nhiều loại tổn thương phức tạp. Qua đó có thể thấy, các báo cáo trên Y văn thế giới về chiến lược điều trị TCTĐS cổ thường dựa trên kinh nghiệm cá nhân của từng tác giả, chưa nhất quán và còn nhiều tranh cãi. Điểm mấu chốt là các tác giả chưa phân loại rõ kiểu TCTĐS, chưa khái quát cơ chế chấn thương của từng loại, từ đó chưa rút ra nguyên lý nắn trật tương ứng. Vì vậy, các phẫu thuật viên cột sống thường gặp nhiều khó khăn trong việc lựa chọn kỹ thuật mổ cho bệnh nhân của mình. Với bệnh nhân của chúng tôi bị liệt tủy không hoàn toàn, được phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng trán phải trước đó. Lúc này vấn đề phẫu thuật gặp rất nhiều thách thức khi phải bảo vệ các triệu chứng thần kinh và tiên lượng xấu do chấn thương sọ não gây ra. Hơn thế nữa, chúng tôi chưa có hệ thống mê nắn trật kín trước mổ đạt tiêu chuẩn, cùng với sự không thống nhất về kỹ thuật mổ trong Y văn, đã gây nên những băn khoăn không nhỏ trong chiến lược điều trị. Để trả lời cho những thắc mắc này, chúng ta hãy quay trở lại nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa”. Thật vậy, để mở một ổ khóa chúng ta chỉ cần đơn giản vặn chìa khóa ngược chiều kim đồng hồ. Cũng tương tự với bệnh nhân TCTĐS thuận chiều, việc cần làm là phải vặn ngược lại thân đốt sống C6, hay nói cách khác là đảo ngược lại quá trình khóa cột sống. Do đó, chúng tôi giãn 2 đốt sống C6-C7 bằng dụng cụ giãn nẹp để triệt phá lực nén thẳng trục. Tiếp đó, tăng cường lực ấn đốt sống C6 từ trước ra sau nhẳm đảo ngược lại sự dịch chuyển do quá ưỡn cột sống và kết quả nắn trật thành công. Việc phẫu thuật giải ép lối sau ban đầu không nhằm mục đích đảm bảo an toàn cho tủy sống trong quá trình nắn trật và làm dễ TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 42 dàng hơn cho quá trình phá khóa bằng cách lấy đi các mảnh xương bị kẹt ở giữa. Có thể nói, với kỹ thuật đảo ngược quá trình khóa cột sống, dựa trên nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa”, tác giả đã khắc phục được hạn chế do thiếu hệ thống mê nắn trật kín trước mổ, nắn trật thành công ngay trong mổ, bảo vệ an toàn hệ thống thần kinh. Bên cạnh đó, chúng tôi đã nguyên lý hóa chiến lược phẫu thuật, giúp cách tiếp cận điều trị dễ dàng hơn. Vậy một câu hỏi tiếp theo là, chúng ta có thể dùng kỹ thuật nắn trật nêu trên để mở khóa cho những trường hợp trật ngược chiều không? (hình 5) Câu trả lời là không! Chúng ta không thể tăng cường lực ấn lên đốt sống phía dưới từ trước ra sau để đạt sự cân bằng với đốt sống phía trên, trong khi đốt sống phía trên đang chèn ép vào tủy sổng. Đó sẽ là một thảm họa do phẫu thuật viên gây ra. Để trả lời cho câu hỏi này, chúng tôi vẫn ứng dụng nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa”. Cũng vậy, chúng ta cần vặn chiếc chìa khóa đốt sống thuận chiều kim đồng hồ. Mục đích phẫu thuật là làm đảo ngược lại quá trình khóa cột sống, triệt phá các lực chấn thương. Do đó, ca mổ cần tiếp cận cả lối trước và lối sau. Với lối trước, mặc dù đốt sống phía dưới không bị vỡ, nhưng nhất thiết phải cắt bỏ nó để mở lối vào đốt sống phía trên đang chèn ép tủy sống. Đốt sống phía trên cũng phải cắt bỏ để triệt phá hoàn toàn lực nén và quá cúi cột sống, giải ép tủy sống hoàn toàn. Tiếp đó bệnh nhân cần được ghép xương và đặt nẹp cổ trước. Cuối cùng, mổ lối sau để bắt vít cố định cột sống qua đoạn trật, đảm bảo độ vững 360°. Dựa trên hiểu biết của mình, chúng tôi tin rằng việc ứng dụng nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa” sẽ giúp hiểu rõ hơn về cơ chế, phân loại chấn thương và đưa ra được chiến lược điều trị hợp lý cho nhiều trường hợp. Một điểm đặc biệt cần lưu ý là hiện tượng thoát vị di trú ra sau thân đốt sống C6. Trong quá trình trật đốt sống, dây chằng dọc sau sẽ bị kéo giãn theo bờ sau đốt sống phía trên, thậm chí đứt hoàn toàn. Lúc này bờ trước của tủy sống sẽ được mở rộng ra theo phía trên, các mảnh lớn đĩa đệm có thể thoát vị di trú xuống bờ sau thân đốt sống C6, mà không gây chèn ép tủy do khoảng trống vửa tạo. Tuy nhiên sau khi nắn trật, mảnh thoát vị sẽ chèn ép tủy thứ phát do khoảng trống trước tủy không còn nữa. Do vậy, nhất thiết phải lấy hết mảnh thoát vị di trú trước khi tiến hành ghép xương. Bên cạnh đó, tác giả cũng nhận thấy việc khảo sát kỹ tổn thương xương trên phim CT trước mổ và đánh giá tỷ mỉ tổn thương giải phẫu trong mổ sẽ giúp đưa ra những quyết định cuối cùng đúng đắn nhất. Với những trường hợp chấn thương cột sống nặng, đứt gãy toàn bộ phức hợp phía sau, đặc biệt là nếu cuống sống hai bên bị gãy hoàn toàn, tác giả khuyến cáo bắt buộc phải phối hợp phẫu thuật lối sau để cố định cột sống, đảm bảo cấu hình vững chắc 360°. Với bệnh nhân của mình, mặc dù chúng tôi không phát hiện vết rách màng cứng gây rò dịch não tủy trong mổ. Tuy nhiên sau mổ người bệnh vẫn xuất hiện rò dịch não tủy qua vết mổ. Nguyên nhân có thể do các vết rách ở bờ bên hoặc bờ trước tủy sống không thể phát hiện được. Do vậy, việc đóng vết mổ thật kỹ lưỡng, nhiều lớp và đặt ống dẫn lưu giảm áp lực dịch não tủy ở thắt lưng sẽ giúp ngăn chặn việc rò dịch sau mổ, cũng như biến chứng viêm màng não. Tumialan [28] thông báo một trường hợp tiền mê nắn TCTĐS thuận chiều C4-5 trước mổ, sau đó bệnh nhân được cố định cột sống một tầng đường trước đơn thuần. Sau mổ bệnh nhân đã tỉnh lại, nhưng hai tiếng sau bắt đầu hôn mê và chết não 24h sau mổ. Phim CT chụp mạch chứng minh có huyết khối ở động mạch nền. Tác giả lý giải rằng chính TCTĐS làm vặn xoắn động mạch đốt sống 1 hoặc 2 bên, dẫn đến dòng chảy bị cản trở, hình thành các cục huyết khối. Sau nắn chỉnh, khi dòng chảy được lưu thông, dưới áp lực cao của huyết áp, các cục huyết khối có thể bong ra và di chuyển lên não gây nhồi máu não. Tác giả khuyến cáo nên chụp CT dựng hình mạch máu trước mổ. Mặc dù vậy, trong trường hợp động mạch đốt sống bị tổn thương cũng không làm thay đổi nhu cầu phẫu thuật nắn chỉnh. Tuy nhiên, chúng ta có thể can thiệp mạch máu hoặc phẫu thuật dự phòng tạo vòng nối động mạch chẩm và động mạch đốt sống bên đối diện, cũng như điều trị dự phòng bằng thuốc tan cục máu, thuốc chống đông Heparin sau mổ. Như vậy, bên cạnh những thách thức về tổn thương thần kinh, mạch máu, cũng như độ khó của kỹ thuật nắn trật, bệnh nhân còn có thể đối mặt với tử vong do chính ca mổ gây nên. Xuất phát từ những lý do đó, chúng tôi khuyến cáo mạnh mẽ rằng, phẫu thuật nắn trật chỉ được thực hiện ở cơ sở y tế chuyên sâu, với những phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê dày dặn kinh nghiệm và cuối cùng bệnh nhân cần được biết đến mọi tình huống xấu nhất có thể xẩy ra với mình. IV. KếT LUẬN Chấn thương cột sống cổ TCTĐS C6-7 là một tổn thương phức tạp và rất hiếm gặp. Việc phẫu thuật Phần 1: Phẫu thuật cột sống 43 nắn trật cho bệnh nhân không bị tổn thương thần kinh, hoặc liệt tủy không hoàn toàn là một thách thức vô cùng lớn. Khi nắm vững nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa” sẽ giúp hiểu rõ hơn về cơ chế chấn thương và đưa ra được chiến lược điều trị thích hợp. Việc ứng dụng nguyên lý nêu trên đã giúp tác giả điều trị thành công với kỹ thuật phá khóa ngược chiều và cố định cột sống một tầng đường trước. Bảng 1: Tóm tắt các bài báo trật cài thân đốt sống cổ đã công bố trên Y văn thế giới Taùc giaû/ Naêm Chaán thöông Vò trí Trieäu chöùng Xöû trí Durbin [8] Khoâng C4-C5 Thieáu huït TK Coá ñònh loái tröôùc vôùi chæ theùp Cautilli [7] Khoâng C7-C7 Thieáu huït TK Ñieàu trò baûo toàn Robson [23] Khoâng C5-C6 Thieáu huït TK Coá ñònh loái tröôùc Bhojraj [5] Coù C6-C7 Yeáu chaân tieán trieån ACF C5-C7 khoâng ñaët duïng cuï Amacher [4] Coù C7-T1 Ñau coå, taêng phaûn xaï ACF C6-T1 vaø coá ñònh loái sau C6-T3 Martinez [18] Khoâng C7-T1 Lieät tieán trieån ACF T1-T2 Goffi n [11] Khoâng C5-C6 Lieät töù chi tieán trieån Keùo thaát baïi, coá ñònh loái tröôùc vaø sau (chaåm - T1) Sulla [26] Coù C6-C7 Maát tri giaùc Khoâng phaãu thuaät Akay [2] Coù C3-C4 Haïn cheá naém tay ACF C3-C5, coá ñònh loái sau, Halo Garneti [9] Khoâng C6-C7 Daùng ñi khoù khaên, beänh lyù tuûy Keùo naén thaát baïi, môû cung sau C7, ACF, coá ñònh loái sau, Halo Menku [20] Coù C6-C7 Ñau coå ACF C5-C7, coá ñònh loái sau C4-7 Muzumdar [21] Khoâng C2-C3 Co giaät töù chi Keùo naén thaát baïi, caét C2-3 qua mieäng, ACF C2-C4 Shah [24] Coù C7-T1 Co giaät töù chi ACF C7-T1 Goel [10] Khoâng C1-C2 Ñau coå, co giaät töù chi Keùo naén thaát baïi, ORPF C1-C2 Jayakumar [13] Coù C2-C3 Ñau coå vaø bieán daïng Keùo naén thaát baïi, ORPF chaåm –C6 Tumialan [27] Coù C7-T1 Ko thieáu huït TK Keùo naén, ACF, coá ñònh loái sau C5-T2 Chadha [6] Coù C6-C7 Lieät töù chi Keùo naén, ACF Acikbas [1] Coù C7-T1 Ñau coå, ko thieáu huït TK Keùo naén, ACF, coá ñònh loái sau C4-T3 Srivastava [25] Coù C3-C4 Ko thieáu huït TK Keùo naén, ACF Kumar [14] Khoâng C3-C4 Ñau coå, co giaät ACF C2-C5, coá ñònh loái sau C1-C6 (coù traät C1C2) Tumialan [28] Coù C4-C5 ASIA B Keùo naén, ACF Jaime [12] Coù C4-C5 Ñau tay, co giaät 2 chaân Keùo naén thaát baïi, ACCF C4-5, coá ñònh loái sau C3-C6 Kumar [15] Coù C5-C6 Ko thieáu huït TK Haøn xöông lieân thaân ñoát ñöôøng tröôùc TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 44 Tài liệu tham khảo 1. Acikbas C, Gurkanlar D. Post-traumatic C7-T1 spondyloptosis in a patient without neurological defi cit: a case report. Turk Neurosurg 2010; 20: 257 - 60. 2. Akay KM, Ersahin Y, Tabur E. Cervical spondyloptosis: a case report. Minim Invasive Neurosurg 2002; 45: 169 – 72. 3. Alexander R. Vaccaro, et al. The subaxial cervical spine injury classification system. A novel approach to recognize the importance of morphology, neurology, and integrity of the Disco-Ligamentous Complex. Spine 2007. 32: 21; 2365-2374 4. Amacher AL. Cervical spondyloptosis. J Neurosurg 1993; 78: 853. 5. Bhojraj SY et al. Posttraumatic cervical spondyloptosis at C6–7 with late-onset cord compression: a new clinical entity. Case report. J Neurosurg 1992; 77: 792 - 4 . 6. Chadha M, Singh AP, Singh AP. Spondyloptosis of C6- C7: a rare case report. Chin J Traumatol 2010; 13: 377 – 9. 7. Cautilli RA, Joyce MF, Lin PM. Congenital elongation of the pedicles of sixth cervical vertebra in identical twins. J Bone Joint Surg 1972. 54:653–656 8. Durbin FC. Spondylolisthesis of cervical spine. J Bone Joint Surg Br 1956. 38:734–735 9. Garneti N, Dunn D, El Gamal E, et al. Cervical spondyloptosis caused by an aneurysmal bone cyst: a case report. Spine (Phila Pa 1976) 2003; 28: E68 – 70. 10. Goel A, Muzumdar D, Dange N. One stage reduction and fi xation for atlantoaxial spondyloptosis: report of four cases. Br J Neurosurg 2006; 20: 209 – 13. 11. Goffi n J, Grob D. Spondyloptosis of the cervical spine in neurofi - bromatosis. A case report. Spine (Phila Pa 1976) 1999; 24: 587 – 90. 12. Jaime G, Daniel J. C4-C5 Post-traumatic spondyloptosis with in situ fusion. Systematic literature review and case report. Spine 2013; 38: 621-625. 13. Jayakumar P, Choi D, Casey A. Late presentation of a type III axis fracture with spondyloptosis. Ann R Coll Surg Engl 2008; 90: W1 – 3. 14. Kumar R, Madhguiri VS, Sasidharan GM, et al. Larsen’s syndrome with C3-C4 spondyloptosis and atlantoaxial dislocation in an adult. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38: E43-7 15. Kumar Ravi, Ashish K. A novel case of “ambulatory” cervical spndyloptosis: case report with literature review. Eur Spine J 2014; 23: S161-S166 16. Lee DG, et al. Clinical experience of traumatic C7-T1 spondyloptosis. J Korean Neurosurg Soc 2001. 41: 127-129. 17. Mahale Yl, et al. Neurological complication of the reduction of cervical spine dislocation. I Bone Joint Surg [Br] 1993; 75: 403-9. 18. Martinez Campos M, Verdu Perez A, Felix Rodriguez V, et al. Progressive paraparesis due to cervical spondyloptosis in a child with the Klippel-Feil syndrome. An Esp Pediatr 1998; 49: 302 – 4. 19. Merianos P, et al. Injuries of the lower cervical spine associated with widening of the spinal canal. Injury 1994; 25: 645-8. 20. Menku A, Kurtsoy A, Tucer B, et al. The surgical management of traumatic C6-C7 spondyloptosis in a patient without neurological deficits. Minim Invasive Neurosurg 2004; 47: 242 – 4. 21. Muzumdar DP, Goel A. C2 over C3 spondyloptosis in a case with absent posterior elements. Report of an unusual case and analysis of treatment options. J Clin Neurosci 2004; 11: 675 – 7. 22. Perlman R, Hawes LE. Cervical Spondyloptosis. J Bone Joint Surg (AM) 1951. 33: 1012-1013 23. Robson MJ, Brown LM. Cervical spondylolisthesis and other skeletal abnormalities in Rubinstein-Taybi syndrome. J Bone Joint Surg 1980. 62:297–299 24. Shah KC, Rajshekhar V. Successful management of post-traumatic C7-T1 spondyloptosis with uninstrumented ventral surgery. Surg Neurol 2004; 62: 431 - 4. 25. Srivastava SK, Agrawal KM, Sharma AK, et al. C3- C4 spondyloptosis without neurological defi cit - a case report . Spine J 2010; 10: e16 - 20. 26. Sulla I, Mach P. A patient with spontaneous healing of traumatic spondylolisthesis of the cervical vertebrae. Rozhl Chir 2001; 80: 217 - 9. 27. Tumialan LM, Dadashev V, Laborde DV, et al. Management of traumatic cervical spondyloptosis in a neurologically intact patient: case report. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: E703 - 8. 28. Tumialan LM, Theodore N. Basilar artery thrombosis after reduction of cervical spondyloptosis: a cautionary report. J Neurosurg Spine 2012; 16: 492 - 6.