Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt bỏ u tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 536 ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT BỎ U TUYẾN ỨC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ Mai Văn Viện* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong cắt u tuyến ức ñiều trị bệnh nhược cơ Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang ở 30 bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức trong số 60 trường hợp ñược phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức Tại Bệnh viện 103, từ tháng 9/2008 - 8/2010. Kết quả: 30 bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức ñược phẫu thuật nội soi lồng ngực: 21 nữ, 9 nam, tuổi trung bình 34,3 (12 - 69). Tình trạng nhược cơ: Nhóm I: 2, IIA: 18, IIB:10. Giai ñoạn u theo phân loại của Masaoka: I là 12, II là 10, III là 4 và IV là 4. Không có tử vong do phẫu thuật, tai biến 6,6%, biến chứng 10,0%, thời gian theo dõi hồi sức tích cực trung bình 24 giờ (1 - 72), số ngày ñiều trị trung bình sau mổ: 7,5 (5 - 20). Kết quả tốt ở giai ñoạn sớm (dưới 1 năm) là 84,0%, sau 1 năm 88,9% tương ñương tỷ lệ tốt 85,7% và 88,7% của phương pháp cắt u tuyến ức bằng mổ mở ñường giữa xương ức hay mở ngực. Kết luận: Phẫu thuật nội soi lồng ngực có thể áp dụng cắt tuyến ức nói chung, u tuyến ức nói riêng ñể ñiều trị bệnh nhược cơ, không có tử vong phẫu thuật, tai biến, biến chứng thấp. Kết quả tốt ở giai ñoạn sớm sau mổ tương ñương phẫu thuât mổ mở qua xương ức. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi lồng ngực, bệnh nhược cơ và u tuyến ức. ABSTRACT APPLIED RESULT OF THORACOSCOPIC SURGERY IN THYMOMECTOMY FOR MYASTHENIA GRAVIS Mai Van Vien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 536 - 544 Objectives: To evaluate applied results of thoracoscopic thymomectomy for Myasthenia Gravis at Hospital 103 Materials and methods: Cross-sectional descriptive study on 30 cases of thymoma among 60 patients with myasthenia gravis who were undergone thoracoscopic thymectomy at Hospital 103, from 9/2008 to 9/2010 Results: There were 30 patients Myasthenia gravis with thymoma who was undergone thoracoscopic thymomectomy: 21 females, 9 males, mean age was 34.3 (range, 12- 69), classification of Myasthenia was: Stage I: (2), IIA: (18), IIB: (10). Masaoka’s stages: I (12), II (10), III (4) and IV (4). No hospital mortality, accidents 6.6%, complications: 10.0%, mean time of intensive treatment was 24 h (1 – 72 h), mean time of postoperative treatment 7.5 days (5 - 20). Early operative results show an equivalent effectiveness to the method of transternal thymectomy. Conclusion: Thoracoscopic surgery can be widely indicated for patients with myasthenia gravis at stage I- IIB with or without thymoma. Early operative results show an equivalent effectiveness to the method of transternal thymomectomy. Key words: Thoracoscopic surgery, myasthenia gravis with thymoma. * Bệnh viện 103, Hà Nội Địa chỉ liên lạc: TS. BS. Mai Văn Viện. Email: maivanvien103@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 537 ĐẶT VẤN ĐỀ Có khoảng gần một nửa số bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức. Việc cắt bỏ u tuyến ức nói riêng, tuyến ức nói chung từ lâu ñã là một biện pháp ñiều trị hiệu quả bệnh nhược cơ(1,3). Nếu như trước ñây việc cắt bỏ tuyến ức, u tuyến ức thường ñược thực hiện bằng ñường mở dọc giữa xương ức, thì ngày nay với sự phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực việc cắt bỏ tuyến ức, u tuyến ức ñã dần ñược thực hiện bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực(1,2,3,5). Tuy nhiên, cho tới trên thế giới cũng như trong nước nay việc ứng dụng phẫu thuật lồng ngực trong cắt bỏ u tuyến ức ñể ñiều trị bệnh nhược cơ chưa nhiều và chưa ñược quan tâm một cách thích ñáng. Tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực Bệnh viện 103, từ tháng 9/2008 ñến 9/2010 ñiều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ bằng cắt bỏ tuyến ức, u tuyến ức ñã hầu như ñược thay thế bằng Phẫu thuật nội soi lồng ngực(3,7). Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong cắt bỏ u tuyến ức ñiều trị bệnh nhược cơ. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Gồm 30 bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức trong số 60 bệnh nhân ñược cắt bỏ tuyến ức bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực, tại Khoa Phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện 103, trong thời gian từ tháng 9/2008 ñến 9/2010. Phương pháp nghiên cứu Chỉ ñịnh phẫu thuật - Bệnh nhân nhược cơ nhóm I - IIB, có u tuyến ức, tăng sản tuyến ức. - Bệnh nhân nhược cơ tái phát sau mổ mở (ñường giữa xương ức). Chuẩn bị bệnh nhân Làm các xét nghiệm thường qui cần thiết, chức năng hô hấp. Chụp Xquang lồng ngực chuẩn, CT-Scanner lồng ngực có bơm khí trung thất. Điều trị chuẩn bị trước mổ: Kháng sinh chống bội nhiễm, hạ nhóm nhược cơ. Qui trình phẫu thuật - Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản bằng ống nội khí quản 1 nòng (kết hợp bơm khí CO2 trong mổ) hoặc ống 2 nòng (không cần bơm khí trong mổ). - Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa - nghiêng (về bên ñối diện so với mặt bàn 1 góc) 300. - Các bước kỹ thuật. Tùy theo vị trí u của tuyến ức mà tiếp cận trung thất qua khoang màng phổi phải hoặc trái Đặt Trocar: Sử dụng 3 trocars: Trocar ñầu tiên cho camera, ñặt tại gian sườn V ñường nách giữa, Trocar thứ hai ñặt tại gian sườn III ñường nách trước, Trocar còn lại ñặt tại gian sườn VI ñường giữa ñòn hoặc ñường nách trước. Dụng cụ nội soi: Sử dụng bộ dụng cụ của hãng Karl-Storz. Sau khi phẫu tích giải phóng, khối u sẽ ñược lấy ra khỏi lồng ngực bằng cách cho vào một túi nilon, kết hợp mở ngực tối thiểu (3 – 5 cm) qua một cửa trocar ñể lấy khối u ra ngoài, trong những trường hợp khối u lớn có thể mở rộng hơn. Bệnh phẩm ñược gửi giải phẫu bệnh lý. Kết thúc phẫu thuật: Kiểm tra cầm máu vùng mổ, kiểm tra thông khí phổi, ñặt dẫn lưu khoang màng phổi: Thường ñặt 1 ống (Argyl 32F) dẫn lưu dịch, trong trường hợp cần thiết ñặt thêm 1 ống (Argyl-18F) dẫn lưu khí. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 538 Tiến hành nở phổi trước khi rút trocar và ñóng ngực. Sau phẫu thuật Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật, chụp Xquang lồng ngực kiểm tra và rút dẫn lưu, thu thập kết quả giải phẫu bệnh lý. Đánh giá kết quả chia 2 nhóm: Tốt (bệnh khỏi; hoặc cải thiện nhiều còn dùng thuốc với liều thấp) và không tốt (bệnh không khỏi cải thiện ít, tái phát). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Một số ñặc ñiểm lâm sàng + Phân bố tuổi: Tuổi bệnh nhân từ 12 ñến 69, trung bình là 34,3, hay gặp nhất lứa tuổi 20 - 50: 75%. + Phân bố giới tính: Tỉ lệ bệnh nhân nữ là 70,0% nhiều hơn so với nam (30,0%). Tỷ lệ nữ/nam là 2,3. + Tình trạng nhược cơ: Gặp nhiều nhất là nhóm IIA: 60,0%, nhóm IIB 33,3%, nhóm I: 6,6%, có 1 trường hợp tái phát. Kết quả phẫu thuật Qui trình phẫu thuật Bảng 1. Các bước kỹ thuật Bệnh nhân U tuyến ức Không u p Qui trình kỹ thuật n: 30 n: 30 Đặt ống1 nòng 1 2 Gây mê nội khí quản Đặt ống 2 nòng 29(96,6%) 28 (93,3%) Tư thế bệnh nhân: nghiêng 300 30 30 >0,05 Phải 4 (13,4%) 0(0,0%) Vào trung thất qua KMF Trái 26 (86,6%) 30(100,0%) <0,01 3 28 (93,3%) 28(93,3%) Số trocar sử dụng 4 2 2 LS 3- nách trước 30 30 LS 5- nách trước 4 LS 5 - nách giữa 30 30 LS 6 - giữa ñòn 30 30 Vị trí ñặt trocar LS 6 - nách trước 10 >0,05 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 539 LS 7 – nách sau 2 2 Vị trí tiếp cận trung thất ñể cắt u tuyến ức phụ thuộc vào vị trí của u. Có 26/30 (86,6%) u lệch về trái ñược cắt bỏ qua khoang màng phổi trái, chỉ có 13,4% (4/30) u lệch sang phải ñược cắt bỏ qua khoang màng phỏi phải. Khác với u các trường hợp khác không phải u có thể thực hiện ñược hoàn toàn qua một bên trái. Bảng 2. Diễn biễn phẫu thuật Diễn biễn phẫu thuật U tuyến ức Không u Qui trình kỹ thuật Thuận lơi Không thuận lợi Thuận lợi Không thuận lợi p Có, (1nòng) 1 2 Bơm khi C02, KMF Kh,(2 nòng) 22 (75,8%) 7 (24,2%) 26 (92,8%) 2 (7,2%) < 0,05 Có bơm 20 (80,0%) 5 (20,0%) 15 (100,0%) < 0,05 Bơm khi trung thất Không bơm 2 (40,0%) 3 (60,0%) 11 (73,3%) 5 (26,7%) Diễn biến phẫu thuật của nhóm không u thuận lợi hơn nhóm u (92,8% so với 75,8%) với p<0,05. Có nghĩa mổ u khó hơn nhóm không u. Trong nhóm 35 trường hợp có bơm khí trung thất trước mổ: 20 ca u và 15 ca không u thấy rằng nhờ tác dụng bóc tách của khí giúp quá trình phẫu thuật thuận lợi hơn với cả nhóm u và nhóm không u. Tuy vậy tỷ lệ thuận lợi của u (80,0%) thấp hơn (100,0%) nhóm không u (p<0,05). Kết quả phẫu thuật Phạm vi can thiệp phẫu thuật nội soi lồng ngực Giai ñoan U tuyến ức Chưa xâm lấn Xâm lấn Phạm vi can thiệp I II III IV Nội soi hoàn toàn 12 10 3 25 (83,3%) Nội soi hỗ trợ mở Nội soi chẩn ñoán Chuyển mổ mở 2 3 5 (16,7%) Cộng 15 10 2 3 30 Có 83,3% trường hợp u ñược cắt bỏ hoàn toàn bằng nội soi. Trong số này phần lớn (22/25) u ở giai ñoạn I, II, có 3 trường hợp u ñã có biều hiện xâm lấn rộng ra xung quanh (giai ñoạn III), vẫn có thể tiến hành nội soi hoàn toàn. Có 5/30 (16,7%) trường hợp phải chuyển sang mổ mở, trong ñó có 2 trường hợp u ở giai ñoạn III, quá trình phẫu tích có tai biến tổn thương mạch máu (1 trường hợp rách ñộng mạch phổi, 1 trường hợp rách tĩnh mạch vô danh) gây chảy máu nhiều phải chuyển mổ mở. Còn lại 3 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 540 trường hợp u ở giai ñoạn IV (xâm lấn màng tim, màng phổi,..) có kích thước lớn hơn 8 cm không thể cắt ñược bằng nội soi phải chuyển mổ mở. Không có trường hợp nào can thiệp nội soi hỗ trợ, hay dừng lại nội soi chẩn ñoán. + Tai biến, biến chứng trong và sau mổ. Gặp 2 (6,6%) trường hợp chảy máu trong mổ: 1 do tổn thương ñộng mạch phổi phải, một do rách tĩnh mạch vô danh. Biến chứng trong sau mổ: Tử vong không, gặp suy hô hấp 2, tràn dịch khoang màng phổi 1. Thời gian cuộc mổ: Trung bình 65 phút (ngắn nhất là 40 phút, dài nhất là 180 phút), trong ñó dưới 60 phút có 14 trường hợp, 60 - 120 phút có 15 trường hợp, trên 120 phút có 1 trường hợp. Thời gian hồi sức sau mổ: Có 4 bệnh nhân (13,3%) không qua hồi sức, 22/30 (73,3%) bệnh nhân theo dõi từ 12 – 24 h, 4/30 (13,3%) theo dõi ñiều trị 48 – 72 h. + Thời dẫn lưu khoang màng phổi: Trung bình 32,6 giờ (24 - 72 giờ), có 73,3% dẫn lưu trong 24 giờ, 20,0% dẫn lưu trong 48 giờ, 6,6% dẫn lưu trong 72 giờ. + Thời gian ñiều trị sau mổ: Trung bình: 7,5 ngày (5 - 20): Dưới 7 ngày có 18 bệnh nhân, 7 - 15 ngày có 10 bệnh nhân, trên 15 ngày có 2 bệnh nhân. + Tỷ lệ kết quả tốt sau mổ: 6 tháng là 84,0%, sau một năm là 88,9% tương ñương tỷ lệ tốt 85,7% và 87,8% của nhóm mổ mở. BÀN LUẬN Chỉ ñịnh phẫu thuật Điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ bằng phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức có thể tiến hành ở các lứa tuổi, trong cả 2 giới khác nhau. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gặp các bệnh nhân nhược cơ ở tất cả các lứa tuổi từ 12 ñến 69. Tuổi trung bình là 34,3, lứa tuổi hay gặp nhất là từ 20 - 50 tuổi. Kết quả này cũng phù hợp với nhận xét ở một số công trình nghiên cứu trước ñó về ñiều trị ngoại khoa băng cắt bỏ tuyến ức theo phương pháp mổ mở kinh ñiển: Nguyễn Văn Thành (1988), Mai Văn Viện (2004) (2009)(2). Điều này khẳng ñịnh rằng phẫu thuật nội soi lồng ngực có thể áp dụng ñược cho các bệnh nhân nhược cơ tuổi từ 12 ñến 69 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh của nữ/nam trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,6. Nhóm u là 2,3 tương ñương Drachman D.B (1994) là 1,5. Như vậy sự phân bố giới trong nghiên cứu này cũng phù hợp theo qui luật khách quan của bệnh nhân nhược, có nghĩa là khả năng can thiệp của phẫu thuật nội soi trong cắt bỏ tuyến ức nói chung, u tuyến ức nói riêng ñể ñiều trị bệnh nhược cơ ñối với giới tính cũng tương ñương như trong mổ mở. Tình trạng nhược cơ: Gặp 3 nhóm: I, IIA, IIB, trong ñó chủ yếu là nhóm IIA (60,0%). Tỷ lệ này tương ñương kết quả của các công trình nghiên cúu về ñiều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ theo các phương pháp kinh ñiển trước ñây. Đặc biệt chúng tôi có chỉ ñịnh cho 2 trường hợp nhược cơ nhóm IIA tái phát sau phẫu thuật cắt tuyến ức bằng ñường mở xương ức, 1 trường hợp u và 1 trường hợp tăng sản tuyến kết quả mổ thuận lợi và tốt. - Theo tổn thương mô bệnh học: Kết quả mô bệnh học sau mổ: U là 30 trường hợp, tăng sản tuyến: 23 trường hợp, tồn tại tuyến ức là 7. Trong số 30 trường hợp u trừ 3 trường hợp u to, ở giai ñoạn IV (tức là có xâm lấn màng tim, màng phổi), và hai trường hợp chảy máu phải chuyển mổ mở còn lại 25 ca u từ giai ñoạn I ñến giai ñoạn III (theo phân loại của Masaoka) ñều có thể cắt ñược hoàn toàn bằng nội soi. Tuy nhiên u ở giai ñoạn III, quá trình phẫu tích khó khăn hơn. Như vậy, phẫu thuật nội soi lồng ngực có thể chỉ ñịnh cắt bỏ tuyến ức ñiều trị bệnh nhược cơ với các bệnh nhân nhược cơ từ nhóm I ñến nhóm IIB, có u hoặc không có u tuyến ức, nhược cơ tái phát, tuổi từ 12 - 69, cả hai giới nam và nữ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 541 + Phương pháp vô cảm: Do tính chất của bệnh, ñể hạn chế biến chứng suy hô hấp trong và sau mổ, khi mổ cắt tuyến ức qua ñường mở dọc giữa xương ức các tác giả thường ñược thực hiện dưới phương pháp vô cảm là châm tê. Vì vậy khi ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức, vấn ñề ñặt ra là liệu trong và sau gây mê tình trạng nhược cơ của bệnh nhân sẽ diễn biến như ra sao? tỷ lệ suy hô hấp sau mổ thế nào? Thực tế cho thấy sự ảnh hưởng của gây mê là không ñáng lo ngại. Vấn ñề ñặt ra là nên ñặt ống nội khí quản một nòng hay ñặt ống hai nòng. Số liệu bảng 1 cho thấy ñại ña số bệnh nhân (96,6% nhóm u, 93,3% nhóm không u) ñược ñặt ống nội khí quản hai nòng, chỉ có khoảng 5,0% là ñặt ống một nòng. Với ống nội khí quản 2 nòng có thể chủ ñộng gây xẹp phổi, tạo thuận lợi cho trường mổ rộng rãi, khả năng can thiệp dễ dàng hơn. Nếu có tình huống cần mổ mở thì ống hai nòng tỏ ra có ưu ñiểm hơn. Tuy nhiên nó cũng có những hạn chế: Kỹ thuật ñặt ống khó hơn ñặc biệt với những người chưa có kinh nghiệm, có thể gây tăng tiết ñờm rãi nhiều hơn, ảnh hưởng thông khí sau mổ của bệnh nhân. Với ống nội khí quản một nòng, kỹ thuật ñặt ñơn giản, nhanh hơn han chế kích thích ñường thở, tuy nhiên nó cũng có hạn chế: Khả năng gây xẹp phổi không tốt vì vậy cần phải kết hợp bơm khí C02 vào khoang màng phổi ñiều này gây cản trở khả năng cơ ñộng của các dụng cụ nội soi. Và khi có tình huống cần phải chuyển mổ mở thì ống một nòng càng thể hiện rõ mặt hạn chế. Tư thế bệnh nhân trong mổ Kết quả ở 60 bệnh nhân cho thấy: Tư thế nằm nghiêng một góc 300, có kê gối phía sau lưng, vai. Với tư thế này các bệnh nhân có u và không có u ñược tiến hành một cách thuận lợi. Tuy nhiên theo một số tác giả: Yim A (1996) ñề xuất là có thể ñặt nghiêng bệnh nhân 900. Đường tiếp cận trung thất Tùy theo kinh nghiệm, ñặc ñiểm tổn thương giả phẫu bệnh tuyến ức mà các tác giả có sự lựa chọn khác nhau. Với Yim. A (1996), tác thường chọn ñường tiếp cận trung thất qua khoang màng phổi phải. Một số tác giả Châu Âu lại lựa chọn ñường tiếp cận qua khoang màng phổi trái(5,6). Trong số 60 trường hợp của chúng tôi có tới 93,3% (56/60) tiếp cận trung thất qua khoang màng phổi trái, chỉ có 4/60 (6,7%) phẫu thuật qua khoang màng phổi phải. Trong nhóm u có tới 13,4% trường hợp u lệch sang bên phải và ñược cắt bỏ u qua khoang màng phổi phải, trong khi ñó ở nhóm không u 100% trường hợp có thể cắt bỏ ñược toàn bộ tuyến ức qua khoang màng phổi trái. Như vậy lựa chọn ñường tiếp cận trung thất qua khoang màng phổi bên phải hay bên trái chúng tôi chủ yếu là dựa vào ñặc ñiểm tổn thương giải phẫu bệnh của tuyến ức cụ thể là vị trí của u tuyến ức trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có bơm khí trung thất. Tuy có 4 trường hợp phẫu thuật qua khoang màng phổi phải nhưng cũng có thể nhận thấy khả năng can thiệp là tương ñương. Chúng tôi chưa nhận thấy có sự khác biệt gì rõ ràng về tiến trình phẫu thuật với sự lựa chọn phải hay trái. Số trocars sử dụng Cũng như một số tác giả: Để can thiệp cắt bỏ tuyến ức bằng phẫu thuật nội soi thông thường phải cần ñến 3 ñường vào cho 3 trocar trong ñó một dành cho camera, còn lại 2 trocar cho dụng cụ phẫu thuật. Trong những trường hợp cần thiết người ta có thể dùng thêm một trocars thứ tư hoặc thứ năm. Kết quả của chúng tôi (bảng 1) cho thấy: Đại ña số bệnh nhân nhóm u (93,3%) cũng như nhóm không u chỉ dùng 3 trocar, chỉ có 2 trường hợp ở mỗi nhóm (u và không u) có sử dụng ñến 4 trocars. Với số lượng trocar như vậy chúng tôi có thể thao tác cắt tuyến; u tuyến ức thuận lợi. Những trường hợp phải sử dụng ñến trocar thứ tư là do bệnh nhân béo, có những dải mỡ rất dày phía ngoài màng tim gây cản trở cho khả năng quan sát cũng phẫu tích vì thế phải cần ñến trocar thứ tư ñể ñưa dụng cụ hỗ trợ bộc lộ rõ trường mổ. Vị trí ñặt Trocars Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 542 Vị trí mà các tác giả hay dùng là: Gian sườn 3 ñường nách giữa, gian sườn 5 ñường nách sau và gian sườn 6 ñường nách trước(4,5,8). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 vị trí thường ñược sử dụng là: Liên sườn 3 ñường nách trước (100%), liên sườn 5 ñường nách giữa (100,0%) và liên sườn 6 ñường giữa ñòn là 100,0%. Với những vị trí như vậy cuộc mổ có thể thực hiện ñược một cách thuận lợi. Diễn biễn và phạm vi can thiệp phẫu thuật Trong số 60 trường hợp phẫu thuật nội soi lồng ngực nhận thấy có tới 83,3% số cuộc mổ ñược tiến hành một cách bình thường và thuận lợi. Trong số ñó phải kể ñến có quá nửa số trường hợp (35/60) diễn biễn thuận lợi có bơm khí trung thất ngay trước mổ, thì phẫu thuật ñều dễ dàng. Dưới tác dụng bóc tách của không khí sẽ giúp cho phẫu thuật viên xác ñịnh và phẫu thuật vào trung thất tốt hơn, ñặc biệt là với những trường hợp u tuyến ức. Kết quả này cũng phù hợp với những nhận xét của một số tác giả Ý năm 1996(5). Như vậy, việc bơm khí trung thất chúng ta có thể nên áp dụng rộng rãi hơn vì ñây là một thủ thuật tương ñối ñơn giản, dễ thực hiện, không tốn kém(6). Do yêu cầu của ñiều trị bệnh, phẫu thuật là phải lấy triệt ñể tuyến ức dưới bất kỳ phương pháp phẫu thuật nào. Trong phẫu thuật nội soi lồng ngực cũng vậy, kết quả của nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước ñã cho thấy giá trị của việc nội sọi lồng ngực giúp cho phẫu thuật viên có khả năng quan sát rộng rãi hơn, giúp ñánh giá ñược tình trạng tại chỗ cũng như xung quanh, ñặc biệt là những trường hợp có u tuyến ức dính vào xung quanh. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Với 60 trường hợp phẫu thuật nội soi lồng ngực chúng tôi có thể cắt toàn bộ tuyến ức, u tuyến ức một cách thuận lợi. Đặc biệt là trong số 30 trường hợp u tuyến ức có 25 trường hợp (83,3%) u ở giai ñoạn I ñến giai ñoạn III theo Masaoka chúng tôi ñã cắt bỏ hoàn toàn bằng nội soi an toàn. Ngoài 2 trường hợp có tai biến tổn thương mạch máu, còn lại 3 trường hợp u phải chuyển mổ mở, ñó là 1 trường hợp u tái phát, 2 trường hợp khác u ñã xâm lấn nhiều vào cả màng tim (giai ñoạn IV theo Masaoka). Kết quả này cho thấy qua nội soi lồng ngực chúng ta có thể can thiệp phẫu thuật cắt tuyến ức nói chung, u tuyến ức nói riêng một cách triệt ñể(1,3). Về tai biến và biến chứng của phẫu thuật Không có trường hợp nào tử vong trong và sau mổ. Có 2 trường hợp tổn thương mạch máu: Đó là 2 trường hợp do u xâm lấn vào mạch máu, cả 2 trường hợp này mặc dù ñã tích cực cầm máu bằng kẹp Clip nhưng do tổn thương phức tạp (1 trường hợp rách ñộng mạch phổi trái, 1 trường hợp rách tĩnh mạch vô danh) nên cầm máu qua nội soi không có hiệu quả phải chuyển mổ mở xử trí tổn thương và cắt bỏ tuyến ức và u tuyến ức. Như vậy ñể hạn chế tai biến này cần xác ñinh ñược tính chất xâm lấn của u trước mổ bằng chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có bơm khí trung thất và không nên chỉ ñịnh mổ khi u có xâm lấn nhiều (giai ñoạn III và IV). Về biến chứng của phẫu thuật: Gặp 4/60 trường hợp chiếm 6,7% có biểu hiện suy thở sau mổ cần thông khí hỗ trợ. Trong số này phần lớn ñều trở lại bình thường trong vòng 24 giờ ñầu sau mổ. Trong số này cần phải nói rằng nhờ có phẫu thuật nội soi, không phải mở xương ức ñã hạn chế ñau ñớn giúp người bệnh có thể tự thở tốt hơn. Nhờ vậy ñã hạn chế ñược biến chứng suy thở sau mổ 6,7% thấp hơn rõ rệt so vơi tỷ lệ suy hô hấp của mổ mở là 20 - 30%. Đây cũng là vấn ñè rất quan trọng với bệnh nhân nhược cơ. Chúng có gặp 1 trường hợp tràn dịch khoang màng phổi sau mổ, ñây là trường hợp phẫu thuật nội soi lồng ngực có tai biến tổn thương mạch máu phải chuyển mổ mở. Trường hợp này ñã ñược chọc hút sau ñó ổn ñịnh. Có 2 trường hợp ñau thần kinh liên sườn xuất hiện sau mổ và tháng ñầu sau ñó ổn ñịnh. Hai trường hợp có rò dịch qua một trong 3 lỗ mở thành ngực ñể ñặt trocar. Không có trường hợp nào liệt thần kinh hoành như thông báo của một số tác giả. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 543 Về thời gian phẫu thuật Thời gian mổ có thể kéo dài từ 40 phút ñến 180 phút trung bình 65 phút, trong ñó chủ yếu (80,0%) trong khoảng 60 - 120 phút, có khoảng gần 20% bệnh nhân thời gian mổ dưới 1 giờ. Có duy nhất một trường hợp kéo dài ñên 3 giờ, ñây là trường hợp mổ ñầu tiên do chưa có kinh nghiệm từ việc ñặt tư thế bệnh nhân, ñường tiếp cận khoang màng phổi, mốc xác ñịnh ñể ñi vào trung thất, nên thời gian mổ ñã phải kéo dài như vậy. Ngay từ các trường hợp thứ hai trở ñi chúng tôi ñã rút ra ñược kinh nghiệm vì thế thời gian mổ rút ngắn một cách rõ rệt, kể cả là những trường hợp u có xâm lấn ra xung quanh nhưng thừi gian tối ña chỉ còn là hai giờ. Gần ñây phần lớn số trường hợp chỉ tiến hành trong khoảng thời gian 1 giờ. Thời gian ñiều trị hồi sức tích cực Trước ñây với phẫu thuật cắt tuyến ức qua ñường mở dọc giữa xương ức thì hầu như tất cả các trường hợp ñều ñược ñiều trị hậu phẫu tại khoa hồi sức tích cực. Trong số ñó có nhiều trường hợp phải ñiều trị dài ngày tại hồi sức vì biến chứng suy hô hấp sau mổ, có những trường hợp kéo dài hàng tháng, ñến hàng năm, tạo ra một tâm lý nặng nề cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân. Với 60 bệnh nhân ñược phẫu thuật nội soi cho thấy có 9 bệnh nhân ñược chuyển về hậu phẫu tại khoa ngay sau mổ không qua hồi sức. Trong số còn lại phải qua hồi sức thì phần lớn số trường hợp ñược theo dõi hồi sức trong vòng 24 giờ ñầu sau mổ, còn lại 11,6% lưu lại cần ñiều trị tích cực từ 48 – 72 giờ. Đây là ưu ñiểm của phẫu thuật nội sọi lồng ngực cắt bỏ tuyến ức ñiều trị bệnh nhược cơ. Nhờ tránh phải ñục xương ức, bệnh nhân ít ñau, giúp cho khả năng tự thở của bệnh nhân sau mổ tốt hơn, hạn chế ñược biến chứng suy hô hấp sau mổ. Thời gian ñiều trị sau mổ Các công trình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt bỏ tuyến ức ñiều trị bệnh nhược cơ ñều khẳng ñịnh ưu ñiểm của phương pháp này là rút ngắn thời gian nằm viện của người bệnh. Thống kê nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung vào khoảng thời gian ñiều trị sau mổ bởi nếu tính thời gian nằm viện nói chung thì không làm nổi bật ñược ưu ñiểm của phẫu thuật nội soi vì có nhiều trường hợp bệnh nhân nhập viện trong tình trạng nhược cơ rất nặng, cần phải ñiều trị chuẩn bị dài ngày trước mổ. Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian ñiều trị trung bình sau mổ là 7,5 (dao ñộng từ 5 - 20 ngày) số ngày như vậy là có cao hơn so với kết quả 5 ngày của một số tác giả. Giải thích cho sự khác nhau này phải chăng là liên quan ñến chỉ ñịnh: Nếu mổ những bệnh nhân nhược cơ nhẹ thì thời gian sau mổ sẽ ngắn hơn. Tuy nhiên so với trước ñây thì thời gian trung bình như vậy ñã ñược rút ngắn một cách rõ rệt. Đó cũng là một ưu ñiểm nhận thấy trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi về ứng dụng nội soi lồng ngực trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức ñiều trị bệnh nhược cơ. Tỷ lệ kết quả tốt ở giai ñoạn sớm sau mổ Theo dõi, kiểm tra ñánh giá kết quả sớm ở 45 bệnh nhân sau mổ trên 6 tháng nhận thấy kết quả tốt giữa nhóm u và không u là tương ñương là 84,0%, 35 bệnh nhân sau 1 năm là 88,9% là tương ñương với kết quả tốt 85,7% và 87,8% của phương pháp cắt tuyến ức qua ñường mở giữa xương ức. Tuy số lượng bệnh nhân chưa nhiều nhưng kết quả bước ñầu như vậy gợi mở một hướng ñi mới cho ñiều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ. KẾT LUẬN Với kết quả nghiên cứu ứng dụng nội soi lồng ngực trong cắt bỏ u tuyến ức ñiều trị bệnh nhược cơ ở 60 bệnh nhân ñược cắt tuyến ức bặng phẫu thuật nội soi, tại Bệnh viện 103 trong thời gian 2 năm (9/2008 - 9/2010), chúng tôi bước ñầu rút ra một số kết luận sau: + Phẫu thuật nội soi lồng ngực là phương pháp ñiều trị an toàn, hiệu quả. + Có thể tiến hành trên bệnh nhân nhược cơ từ nhóm I - IIB, có hoặc không có u tuyến ức, tuổi: 12 - 69, cả 2 giới nam và nữ. + Không có tử vong phẫu thuật, tai biến, biến chứng thấp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 544 + Ưu ñiểm: Tổn thương thành ngực ít, ít ñau, thời gian chăm sóc hậu phẫu và ñiều trị sau mổ ngắn, thẩm mỹ. + Kết quả tốt ở giai ñoạn sớm sau mổ 84,0%, sau 1 năm là 88,9% tương ñương với 85,7% và 87,8% của phẫu thuật mổ mở qua xương ức.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Công Minh (2008), “Phẫu thuật nội soi cắt tuyến hung ñiều trị bệnh nhược cơ” Thông tin khoa học, Bệnh viện Chợ Rãy. 2. Mai Văn Viện (2004) ”Nghiên cứu một số ñặc ñiểm lâm sàng, X quang và mô bệnh học tuyến ức liên quan ñến kết quả ñiều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ”, Luận án tiến sỹ Y học, Học viện quân Y. 3. Mai Văn Viện, Phạm Vinh Quang (2009), Kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong cắt bỏ tuyến ức ñiều trị bệnh nhược cơ, Tạp chí Y học thực hành, số 690-691: 18-24. 4. Mack M., Landreneau R.J., Yim A.P., Hazelrigg S.R., Scruggs G (1996) “ Results of video- assisted thymectomy in patients with myasthenia gravis”, JThorac Cardiovasc Surg, 112 (5), pp. 1352-60. 5. Mack M., Scruggs G (1998),“Video-assited thoracic surgery thymecthomy for myasthenia gravis”, Chest surg clin north america, 8 (4), pp. 809-25. 6. Mineo TC, PompeoE., Ambrogi V, Sabato AF, Bernardig (1996) “Adjuvantpneumomediastinumin thoracoscopic thymectomy for Myasthenia gravis” Ann Thoracsurg 62,pp.853-9 7. Phạm Vinh Quang, Mai Văn Viện (2010), Phẫu thuật tuyến ức ñiều trị bệnh nhược cơ, Sách chuyên khảo, Nhà xuất bản Y học 8. Rea F., Bortolottil, Firardir., et al (2003), “Thoracoscopic thymectomy with “ Da Vinci” Surgical System in patient with Myasthenia gravis”, Interact Cardiovasthoracsurg, PP. 70 -72. 9. Yoshino I., Hashizume M., Shimada M., Tomikawa M., Tomiyasu M., Suemitsu R, Sugimachi K(2001), “Thoracoscopic thymectomy with the da Vinci computer- enhanced surgical system”, J thorac Cardiovasc Surg, 122(4), pp. 783-5.