Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến hung điều trị nhược cơ

ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT TUYẾN HUNG ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ TÓM TẮT Mục tiêu: Trước đây, phẫu thuật cắt bỏ tuyến hung được thực hiện qua đường mổ cổ, chẻ xương ức toàn phần hay bán phần. Ngày nay, với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt bỏ tuyến hung mang lại nhiều lợi điểm hơn phẫu thuật kinh điển như ít xâm lấn, bệnh nhân hồi tỉnh nhanh. Mục đích của nghiên cứu này nhằm mục tiêu sau: đánh giá những lợi điểm và hiệu quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến hung điều trị bệnh nhược cơ. Bệnh nhân và phương pháp: trong thời gian 24 tháng từ tháng 09 năm 2006 đến tháng 09 năm 2008, tại khoa phẫu thuật lồng ngực và mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy. Chúng tôi đã phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến hung điều trị bệnh nhược cơ cho 73 bệnh nhân, nữ 39 trường hợp, nam 34 trường hợp. Tuổi trung bình: 32,13  11,25 tuổi (từ 14-67 tuổi). Thực hiện phẫu thuật bên phải: 59 trường hợp, bên trái: 14 trường hợp. Gây mê nội khí quản 2 nòng: 54 trường hợp, mê nội khí quản “thường”: 19 trường hợp. Kết quả: Thời gian mổ trung bình 75,02  22,36 phút (từ 50-160 phút). Thời gian hậu phẫu trung bình: 6,61  4,3 ngày (từ 2-14 ngày). Có 1 trường hợp biến chứng chảy máu từ tĩnh mạch thân tay đầu trong mổ, clip cầm máu không cần mở ngực. Theo dõi từ 1-24 tháng: bệnh nhân xuất viện với kết quả tốt: 27 trường hợp (không cần dùng thuốc), kết quả khá: 45 trường hợp (cần điều trị nội hỗ trợ với giảm liều thuốc), xấu: 1 trường hợp (Không thay đổi so với trước, phải dùng thuốc liên tục) Kết luận: Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến hung có hiệu quả điều trị bệnh nhược cơ. Là phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn, bệnh nhân hồi phục nhanh. Đây là phương pháp phẫu thuật an toàn. Có thể triển khai rộng rãi. ABSTRACT VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIC THYMECTOMY FOR THE TREAMENT OF MYASTHENIA GRAVIS Huynh Quang Khanh, Nguyen Cong Minh, Hoang Van Thiep, Nguyen Hoang Binh, Nguyen Duc Khue, Dong Luu Ba * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 75 – 80 Objective: Traditionally, thymectomy for myasthenia gravis has been performed using either a transcervical approach or median sternotomy. However, excision of the thymic tissue by video-asisted thoracoscopic suegery is less aggressive and recovery is faster. The aim of this study is to evaluate the usefulness and outcomes of video- asisted thoracoscopic thymectomy. Patients and Methods: during 24 months from Sep–2006 to Sep-2008, we have performed 73 video-assisted thoracoscopic thymectomy on patiens with myasthenia gravis at the thoracic and vascular surgery department Cho Ray hospital. This study included 39 female and 34 male, with a mean age of 32.13  11.25 years (range, 14- 67 years). Right-side (59 cases) or left-side(14 cases) thoracoscopic surgery was performed with a double intubation (54 cases, single intubation (19 cases). Results: mean operated time is 75.02  22.36 minutes (range 50–160 minutes). Mean post-operated time is 6.61  4.3 days (range 2-14 days). Complications from surgery included 1 case with intraoperative hemorrhages from brachiocephalic vein, used clip. Follow up from 1 to 24 months, clinical outcomes was excellent in 27 cases (medical no longer required), good in 45 cases (reduced medical treatment) and poor in 1 case (no change). Conclusions: video-assisted thoracoscopic thymectomy is effective in treatment of myasthenia gravis and improves patient recovery. In addition, the excellent surgical view allow the thymectomy to be performed with absolute safety. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhược cơ là bệnh rối loạn tự miễn, trong đó kháng thể tự miễn được sản xuất ra chống lại các thụ thể acetylcholine tại tấm đệm thần kinh cơ, biểu hiện là sự mỏi, yếu các cơ tự ý khi lập đi lập lại một thao tác và mất đi khi nghỉ ngơi ở giai đoạn sớm(Error! Reference source not found.). Điều trị nội khoa gồm các thuốc kháng men cholinesterase: Pyridostigmine bromide (Mestinon), Neostigmin bromide (Prostigmin)…, thuốc ức chế miễn dịch kể cả corticoide: prednisone, azathioprine (Imuran), cyclosporine, cyclophosphamide và lọc huyết tương để loại bỏ kháng thể tự miễn trong những trường hợp nặng. Điều trị” ngoại khoa cắt bỏ tuyến hung thành công đã được báo cáo từ năm 1941 của Blalock, và nhiều công trình nghiên cứu đã khẳng định điều này(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Trước đây, phẫu thuật cắt bỏ tuyến hung được thực hiện qua đường mổ cổ, chẻ xương ức toàn phần hay bán phần. Ngày nay, với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt bỏ tuyến hung mang lại nhiều lợi điểm hơn phẫu thuật kinh điển như giãm đau hậu phẫu, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh, lành sẹo thẫm mỹ… chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu sau: MỤC TIÊU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến hung trong điều trị bệnh nhược cơ, đánh giá các lợi điểm và kết quả sau mổ. Phương pháp nghiên cứu Đoàn hệ tiền cứu Thời gian Từ tháng 12 năm 2004 đến tháng 6 năm 2005 Địa điểm Khoa ngoại lồng ngực-mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các bệnh nhân nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán nhược cơ và có chỉ định phẫu thuật, được phẫu thuật nội soi lồng ngực. Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu Lâm sàng Các bệnh nhân nhược cơ được xếp theo phân loại của Osserman(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.): I: Thể mắt: Sụp mi, nhìn đôi IIa: Toàn thân nhẹ, diễn tiến chậm, không cơn nhược cơ, đáp ứng thuốc tốt. IIb: Toàn thân trung bình, ảnh hưởng cơ thân, hầu họng nặng, không cơn nhược cơ, đáp ứng thuốc không thỏa mãn. Các triệu chứng trên như nói ngọng, khó nuốt, nhai khó tăng lên nhiều kèm ảnh hưởng các cơ hô hấp. III: Diễn tiến cấp với triệu chứng nặng, có cơn suy hô hấp: Yếu cơ toàn diện một cách đột ngột, ảnh hưởng nặng trên cơ hô hấp. IV: Diễn tiến bệnh kéo dài hơn 2 năm, khởi phát bằng yếu cơ mắt hoặc nhược cơ nhẹ. Diễn tiến bệnh nặng có thể tăng dần hay đột ngột. Cận lâm sàng Các bệnh nhân đều được chụp phim phổi thẳng và phim CT Scan ngực có cản quang để đánh giá u tuyến hung hay phì đại tuyến hung. Đo chức năng hô hấp trước mổ để đánh giá tình trạng hô hấp trước mổ và tiên lượng sau mổ. Làm đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu chuẩn bị cho cuộc mổ. Vô cảm Gây mê nội khí quản hai nòng thông khí một bên phổi hay ống nội khí quản “thường” thông khí cả hai phổi. Trang thiết bị Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi lồng ngực hay tổng quát, không cần bơm CO2. Các trocart 5mm hay 10mm, dụng cụ đốt, kẹp bóc tách, clip cầm máu… Luôn luôn có chuẩn bị dự phòng một mâm dụng cụ mở ngực hay mở xương ức để sử dụng khi cần thiết. Tư thế Bệnh nhân nằm ngửa có độn gối dưới vai bên phẫu thuật hoặc bệnh nhân nằm ngửa hơi nghiêng 300 tay giơ lên trên phía đầu. Đường vào Chọn đuờng vào tùy theo u tuyến hung nằm nhiều về bên nào để dễ mổ lấy trọn u. Trong trường hợp phì đại tuyến hung hay u tuyến hung nằm ở giữa thì thường chọn bên phải, trường hợp u lệch bên trái thì thường chọn đường vào bên trái. Đặt 3 trocart gồm 1 trocart 10mm cho camera ở khoảng liên sườn IV đường nách giữa hay sau, 1 trocart 5 hay 10mm ở khoảng liên sườn V đường nách trước, 1 trocart 5mm ở khoảng liên sườn III đường nách trước hay giữa. Kỹ thuật mổ Đốt bóc tách màng phổi trung thất dọc phía sau xương ức, bóc tách lấy toàn bộ mỡ vùng trước màng tim và toàn bộ tuyến hung. Mạch máu nuôi tuyến được kẹp hay đốt cần máu. Chú ý cực trên của tuyến hung rất gần với tĩnh mạch vô danh, rất dễ bị tổn thương. Sau mổ có thể đặt dẫn lưu màng phổi hoặc bóp bóng đuổi khí không cần dẫn lưu màng phổi. Toàn bộ tổ chức tuyến hung và mô mỡ trước tim được gửi giải phẫu bệnh lý. Hậu phẫu Theo dõi sát tình trạng hô hấp, có thể bóp bóng hay thở máy hỗ trợ, dùng thuốc kháng men cholinesterase và corticoid. Chụp X quang phổi kiểm tra, rút ống dẫn lưu màng phổi sớm sau khi phổi nở. Hướng dẫn bệnh nhân tập thở và tập vật lý trị liệu hô hấp sau mổ. Tái khám Đánh giá lại tình trạng nhược cơ, phân loại, các thuốc sử dụng hỗ trợ, các biến chứng, lành sẹo… KẾT QUẢ Trong thời gian 24 tháng từ tháng 09/2006 đến tháng 09/2008, tại khoa ngoại Lồng Ngực – Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy đã tiến hành phẫu thuật nội soi cắt tuyến hung cho 73 bệnh nhân. Tuổi, giới Nhỏ nhất: 14 tuổi Lớn nhất: 67 tuổi Trung bình: 32,13  11,25 tuổi Nam: 34 trường hợp (46,57%) Nữ: 39 trường hợp (53,42%) Lâm sàng Độ Số trường hợp Tỉ lệ % Độ I 16 21,91 Độ II a 22 30,13 Độ II b 26 35,61 Độ III 8 10,95 Độ IV 1 1,40 Chủ yếu là giai đoạn II với 48 trường hợp (65,75%) Giai đoạn I và II chiếm 64 trường hợp (87,67%) Giai đoạn III và IV chiếm 9 trường hợp (12,32%) Nguyên nhân Được chẩn đoán dựa trên phim chụp CT Scan ngực và kiểm tra lại sau mổ - Do u: 19 trường hợp (26,02%) - Phì đại tuyến hung: 54 trường hợp (73,98%) Bên phẫu thuật - Bên phải: 59 trường hợp (80,82%) - Bên trái: 14 trường hợp (19,18%) Vô cảm - Mê nội khí quản 2 nòng: 54 trường hợp - Mê nội khí quản 1 nòng: 19 trường hợp Thời gian mổ - Ngắn nhất: 50 phút - Dài nhất 160 phút - Trung bình: 75,02  22,36 phút Thời gian hậu phẫu - Ngắn nhất: 2 ngày - Dài nhất: 14 ngày - Trung bình: 6,61  4,3 ngày * Những trường hợp có thời gian hậu phẫu kéo dài là do bệnh nhân sau mổ không tự thở lại được, phải thở máy hỗ trợ, có 2 bệnh nhân có thời gian hậu phẫu trên 10 ngày, 2 bệnh nhân này nằm trong nhóm nhược cơ độ IIb. Biến chứng - Chảy máu trong mổ: 1 trường hợp (4,2%) do chảy máu từ tĩnh mạch vô danh, clip cầm máu được trong mổ, không cần phải mở ngực. Giải phẫu bệnh - Tuyến ức tăng sản:54 trường hợp - U lành tuyến ức: 18 trường hợp - Carcinoma tuyến ức: 1 trường hợp Theo dõi - Theo dõi từ 1 đến 24 tháng: - Phân độ Osserman sau mổ: 15 bệnh nhân (62,5%) còn triệu chứng nhược cơ: Độ Số trường hợp Tỉ lệ % Độ Số trường hợp Tỉ lệ % Không triệu chứng 27 36,98 Độ I 32 43,83 Độ II a 5 6,86 Độ II b 6 8,22 Độ III 2 2,74 Độ IV 1 1,37 Sử dụng thuốc sau mổ: + Không dùng: 27 trường hợp (37,5%) + Giảm liều: 45 trường hợp (58,3%) + Thường xuyên: 1 trường hợp (4,1%) Lành vết mổ: + Sẹo mổ lành tốt, thẫm mỹ + Không đau + Bệnh nhân sinh hoạt lại bình thường BÀN LUẬN Tuổi, giới - Đa phần bệnh nhân ở độ tuổi lao động, trung bình: 32,13  11,25. Tỉ lệ nữ nhiều hơn nam: 1,15. Trong nghiên cứu của Nguyễn Công Minh(Error! Reference source not found.) trong 5 năm, với 58 bệnh nhân, nhìn chung thì nữ hơn gấp đôi nam, tỷ lệ nam/nữ tăng dần theo tuổi: 19-25 tuổi: nữ gấp 5 lần nam, rồi giảm dần đến ngang nhau ở tuổi 46-55. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bệnh còn ít nên sự khác biết này chưa có ý nghĩa. Giai đoạn bệnh Chủ yếu là nhược cơ ở giai đoạn I và II chiếm 64 trường hợp (87,67%) giai đoạn III và IV tuy ít (12,32%) nhưng ảnh hưởng rất nhiều đến tiên lượng nặng sau mổ, thời gian hậu phẫu. Theo tác giả Nguyễn Công Minh(Error! Reference source not found.), tiến hành phẫu thuật: - Ở giai đoạn 1, kết quả tốt. - Ở giai giai đoạn càng muộn, kết quả càng xấu, (như ở giai đoạn III, chẳng hạn: 92% (12/13 ca) phải giúp thở sau mổ) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,001). Bàn về kỹ thuật mổ Vô cảm Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến hung cần phải gây mê toàn thân. Để có khoảng trống quan sát và phẫu thuật cần phải xẹp bên phổi phẫu thuật, do vậy cần gây mê nội khí quản 2 nòng. Tuy nhiên, đối với phẫu thuật cắt tuyến hung hay u tuyến hung là ở vùng trung thất trước, nên cũng có thể sử dụng ống nội khí quản “thường” với thông khí cả hai bên phổi. Điều này đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và phải phối hợp tốt với gây mê hồi sức, bóp bóng thông khí ở mức độ “vừa phải” đủ đảm bảo SaO2 100%, khi đó phổi bên thao tác không nở quá sát thành ngực trước và phẫu thuật viên có khoảng trống để thao tác. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã thực hiện thành công 19 trường hợp với gây mê nội khí quản “thường”. Với ống nội khí quản “thường” giúp cho gây mê dễ dàng, giảm chi phí phẫu thuật, giảm tổn thương đường thở do phải đặt ống nhiều lần trong những trường hợp khó khăn. Tuy nhiên cần thận trọng trong những trường hợp khó như u lớn, dày dính màng phổi, chảy máu… lúc này khoảng trống thao tác nhỏ, khó khắc phục hậu quả. Những trường hợp mới thực hiện phẫu thuật không nên chọn cách vô cảm này. - Tiếp cận và bóc tách lấy u, tuyến hung: sử dụng tư thế nằm ngửa hơi nghiêng 300 sẽ dễ thao tác hơn. Nên sử dụng 3 ngõ vào để dễ bóc tách và cắt lấy u hay tuyến hung. Chọn bên phẫu thuật dựa vào vị trí u trên phim CT Scan ngực. Nếu u ở nhiều bên trái thì nên vào ngực ở bên trái để dễ lấy trọn u. Tuy nhiên bên này gặp khó khăn là “vướng” quai động mạch chủ và khó kiểm soát tĩnh mạch vô danh và tĩnh mạch chủ trên. Khi u nằm nhiều ở bên phải hay ở giữa, nên chọn đường vào bên phải vì sẽ dễ kiểm soát tĩnh mạch vô danh và tĩnh mạch chủ trên hơn. J. Loscertale, J. Ayarra Jane(Error! Reference source not found.): có 22 trường hợp thực hiện ở bên phải, 3 trường hợp thực hiện ở bên trái. Về lợi điểm của phẫu thuật Phẫu thuật ít xâm lấn Với phương pháp kinh điển là mổ ở cổ hay chẻ xương ức toàn phần hay bán phần, bệnh nhân phải chịu một cuộc phẫu thuật lớn với sẹo mổ dài 8-10 cm, đau đớn nhiều(Error! Reference source not found.) mà mục đích cuối cùng cũng là lấy tuyến hung hay u tuyến hung. Với phẫu thuật nội soi lồng ngực cho phép tiếp cận, lấy bỏ được toàn bộ u, tuyến hung mà chỉ để lại sẹo nhỏ 0,5-1cm, giảm được đau đớn cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh. - Là phẫu thuật tương đối an toàn: chúng tôi gặp 1 trường hợp (1,37%) có biến chứng chảy máu trong mổ, chỉ cần clip cầm máu, không phải mở ngực. Sau mổ bệnh nhân hồi phục tốt. A. Toker(Error! Reference source not found.): có 1 trường hợp tràn dịch dưỡng chấp kéo dài 5 ngày. J. Loscertale, J. Ayarra Jane(Error! Reference source not found.): có 2/25 trường hợp chảy máu trong mổ phải mở ngực trước bên do chảy máu từ tĩnh mạch thân cánh tay đầu và 1 trường hợp clip tĩnh mạch tuyến ức không hiệu quả. - Tỉ lệ thực hiện phẫu thuật thành công cao. Chúng tôi đều thực hiện được phẫu thuật nội soi, không phải mở ngực hay chẻ xương ức. J. Loscertale, J. Ayarra Jane(Error! Reference source not found.): có 1/25 trường hợp phải chẻ xương ức vì màng phổi xơ dính không phẫu thuật nội soi được. - Thời gian phẫu thuật: trung bình 75 phút, là tương đối ngắn. Lúc đầu chúng tôi thực hiện phẫu thuật với thời gian còn dài, nhưng những trường hợp gần đây, thời gian phẫu thuật đã rút ngắn dần. Đây là một lợi điểm soi với phương pháp mổ chẻ xương ức vì phải tốn thời gian cưa xương ức, cầm máu và đóng xương ức. A. Toker(Error! Reference source not found.): so sánh thời gian mổ chẻ xương ức: 82,7  21,13 phút và thời gian mổ nội soi: 101,7  32,7 phút (p=0,06). J. Loscertale, J. Ayarra Jane(Error! Reference source not found.): phẫu thuật trung bình 110 phút. - Thời gian hậu phẫu: Trung bình: 6,61  4,3 ngày do có một số bệnh nhân cần thông khí hỗ trợ kéo dài sau mổ. Còn dài so với một số tác giả khác. J. Loscertale, J. Ayarra Jane(Error! Reference source not found.): thời gian hậu phẫu trung bình 4,2 ngày. A. Toker(Error! Reference source not found.): 5,6  2,8 ngày cho nhóm mổ chẻ xương ức và 2,3  1,4 ngày cho nhóm mổ nội soi. Bàn về hiệu quả phẫu thuật - Tất cả các bệnh nhân đều được xuất viện, không có biến chứng nhiễm trùng vết mổ, suy hô hấp…vết mổ lành sẹo tốt, thẫm mỹ. Bệnh nhân sinh hoạt lại bình thường. - Theo dõi từ 1 đến 24 tháng: Bảng phân độ Osserman trước và sau mổ cho thấy có cải thiện. Có 27 bệnh nhân (36,98%) với kết quả tốt hết triệu chứng nhược cơ. 45 bệnh nhân (61,64%) có kết quả khá (giảm liều thuốc điều trị hỗ trợ), 1 bệnh nhân (1,37%) kết quả xấu (còn sử dụng thuốc liên tục sau mổ). Kết quả này cần tiếp tục đánh giá và theo dõi tiếp. Loscertale, J. Ayarra Jane(Error! Reference source not found.): theo dõi từ 6 tháng đến 3 năm cho thấy có 68% hết triệu chứng nhược cơ. A. Toker(Error! Reference source not found.): theo dõi nhóm mổ chẻ xương ức từ 24-43 tháng và ở nhóm mổ nội soi từ 1-25 tháng ghi nhận không có trường hợp nào phải tái nhập viện lại khoa nội thần kinh vì triệu chứng nhược cơ nặng. KẾT LUẬN Chúng tôi tin rằng cần có nhiều nghiên cứu nữa về phẫu thuật nội soi cắt tuyến hung điều trị nhược cơ. Nhưng những kết quả mà phẫu thuật nội soi mang lại như: phẫu thuật tương đối an toàn, ít xâm lấn, giảm đau, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh và thái độ tích cực của thầy thuốc và bệnh nhân đối với sự lành sẹo thẫm mỹ... những kết quả này mở ra nhiều triễn vọng cho việc áp dụng rộng rãi phẫu thuật nội soi cắt tuyến hung điều trị nhược cơ.