Ứng dụng phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua các đường hầm trong điều trị khớp giả thân xương dài tại bệnh viện Việt Đức

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 6 Ngô Bá Toàn1, Nguyễn Mạnh Khánh1 Trần Đình Chiến2, Nguyễn Đắc Nghĩa3 , Lê Xuân Hải4, Nguyễn Anh Trí4. 1-Bệnh viện Việt Đức, 2-Học viện quân y, 3-Bệnh viện Vimex, 4-Viện HHTM TƯ. Email: nbtoan@yahoo.com Ngày nhận: 26 - 4 - 2013 Ngày phản biện: 20 - 5 -2013 Ngày in: 06 - 6 - 2013 Ngo Ba Toan, Nguyen Manh Khanh, Tran Dinh Chien, Nguyen Dac Nghia, Le Xuan Hai, Nguyen Anh Tri ỨNG DụNG PHƯƠNG PHÁP GHÉP TẾ BÀO GỐc TUỶ XƯƠNG TỰ THÂN QUA cÁc ĐƯỜNG HẦM TRONG ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ THÂN XƯƠNG DÀI TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨc PERcUTANEOUS AUTOlOGOUS BONE MARROW DERIVED TEM cEllS GRAFTING TO TREAT THE lONG BONE IAPHYSEAl NONUNIONS AT VIET DUc UNIVERSITY HOSPITAl. ABSTRAcT Objectives: To evaluate the effect of percutaneous autologous bone marrow derived stem cells grafting to treat the long bone diaphyseal nonunions. Materials and methods: From January 2009 to November 2011, 41 patients with nonunions of long bone were treated with percutaneous drilling and autologous bone marrow derived stem cells grafting. They were evaluated the healing result and the relation with the number of bone marrow cells: CD34+, CD 73+ stem cells in Institute of Orthopaedic- Traumatology, VietDuc Hospital and Department of Immunology-Cytogenetic & Molecular Biology National Institute of Hematology and Blood Transfusion of Vietnam. Results: None of the patients had post-operative complications. Bone union was obtained in 37 patients (90,2%) at an average of 24 months follow-up. The bone marrow grafts used for these patients contained a mean of 12,5±8,17 x106 CD34(+) stem cells and 9,7 ± 3,21 x106 CD73(+). There was a positive correlation between the time healing and callus level and the number of stem cells in the graft. Conclusions: Percutaneous autologous bone marrow derived stem cells grafting is a minimally invasive alternative, effective and safe method for the treatment of the long bone diaphyseal nonunions with the comparative bone healing rate. Key words: nonunions, stem cells, drilling. Muïc tieâu: Ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa gheùp khoái teá baøo goác tuyû xöông töï thaân tôùi quaù trình lieàn xöông trong ñieàu trò khôùp giaû thaân xöông daøi. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp: Töø thaùng 1/2009 ñeán thaùng 11/2011, taïi Vieän Chaán thöông Chænh hình, BV Vieät Ñöùc vaø Khoa Mieãn dòch-di truyeàn & sinh hoïc phaân töû, Vieän Huyeát hoïc truyeàn maùu TÖ, 41 beänh nhaân khôùp giaû thaân xöông daøi ñöôïc gheùp khoái teá baøo goác tuyû xöông töï thaân vaøo oå gaõy qua caùc ñöôøng haàm khoan xuyeân oå khôùp giaû; ñaùnh giaù keát quaû lieàn xöông vaø moái lieân quan vôùi soá löôïng teá baøo tuyû xöông, teá baøo goác CD34+, CD73+. Keát quaû: Khoâng coù bieán chöùng taïi nôi laáy vaø gheùp tuyû xöông. Tyû leä lieàn xöông 90,24% (37/41 beänh nhaân) vôùi thôøi gian theo doõi trung bình 24 thaùng. Trung bình dòch tuûy xöông sau taùch coù 12,52 ± 8,17 x106 teá baøo goác CD34+ vaø 9,73 ± 3,21 x106 teá baøo goác CD73+ ,ñöôïc gheùp cho beänh nhaân. Coù moái lieân quan giöõa soá löôïng teá baøo goác vôùi möùc ñoä can xöông. Keát luaän: Gheùp teá baøo goác tuyû xöông töï thaân qua caùc ñöôøng haàm ñieàu trò khôùp giaû thaân xöông chaøy laø phöông phaùp ít xaâm laán, ñôn giaûn, an toaøn vaø hieäu quaû vôùi tyû leä lieàn xöông cao. Töø khoùa: khôùp giaû, teá baøo goác, khoan ñöôøng haàm TÓM TẮT Phản biện khoa học: GS. TS. Đỗ Đức Vân, PGS. TS. Nguyễn Văn Thạch Ứng dụng phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua các đường hầm trong điều trị khớp giả thân xương dài tại Bệnh viện Việt Đức 7 ĐẶt VẤN ĐỀ Khớp giả thân xương dài là biến chứng có thể gặp sau gãy xương do những nguyên nhân cơ học, sinh học khác nhau gây nên. Việc điều trị không đơn giản, có thể để lại nhiều di chứng nặng nề, thậm chí cắt cụt chi, đặc biệt với những trường hợp có phần mềm xấu, tiền sử nhiễm trùng, khuyết xương hoặc diện gãy teo đét... Có nhiều phương pháp can thiệp được đưa ra để điều trị ổ khớp giả xương dài với mục tiêu cuối cùng đem lại liền xương cho ổ khớp giả, một trong các phương pháp tiên phong là khoan tạo đường hầm qua ổ khớp giả ít xâm lấn của Beck với mục đích tăng cấp máu tủy xương vào ổ khớp giả nhằm phát động quá trình liền xương [1]. Dù ghi nhận được những thành công nhất định nhưng phương pháp khoan tạo đường hầm của Beck có tỉ lệ liền xương thấp nên hiện nay không còn được sử dụng đơn thuần trên lâm sàng. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tế bào gốc tuỷ xương (TBGTX) có khả năng tạo xương mới. Friedenstein khi ghép khối tế bào tuỷ xương hoặc tuỷ xương invitro trong các khoang khuếch tán đều thấy sự hình thành xương và sụn [2]. Năm 1991, Connolly lần đầu tiên ghép trực tiếp tuỷ xương tự thân để điều trị khớp giả thân xương chày cho kết quả liền xương tốt [3]. Hernigou (2005) báo cáo 60 trường hợp khớp giả thân xương chày được ghép tuỷ xương tự thân đã qua xử lý có sử dụng máy tách tế bào để tăng số lượng và độ tập trung tế bào gốc (TBG) được ghép, tỷ lệ liền xương đạt 88,30%, cho thấy đây là một phương pháp ít xâm lấn, đơn giản và hiệu quả [4]. Tại Việt Nam các nghiên cứu ứng dụng TBG điều trị khớp giả còn hạn chế. Năm 2007, Cao Thỉ tiến hành ghép tủy xương tự thân nhằm tăng cường liền xương cho ổ gãy chậm liền thân xương chày [5]. Năm 2010, Nguyễn Mạnh Khánh, Nguyễn Tiến Bình và cộng sự báo cáo trên 59 bệnh nhân chậm liền xương, khớp giả thân xương chày được ghép tủy xương tự thân đã qua xử lý tăng số lượng và mật độ TBG đem lại tỷ lệ liền xương cao 91,50% với thời gian theo dõi trung bình 24,2 tuần [6]. Tuy nhiên cho tới nay việc tiêm một khối lượng lớn dịch tủy xương cô đặc vào vùng xơ của ổ khớp giả theo phương pháp thông thường rất khó khăn, tạo phân bố không đều thậm chí có thể gây vỡ tế bào hoặc trào ra ngoài da, các nghiên cứu ứng dụng ghép tuỷ xương điều trị khớp giả, chậm liền thân xương dài tại Việt Nam cũng như trên thế giới vẫn chưa đề cập tới vấn đề này. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu : đánh giá hiệu quả liền xương của ghép khối dịch TBGTX qua các đường hầm trong điều trị khớp giả thân xương dài. ĐỐi tƯỢNG Và pHƯƠNG pHáp Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Người trưởng thành tuổi từ 16 đến 60 tuổi được chẩn đoán khớp giả chặt thân xương dài sau kết hợp xương hoặc điều trị bảo tồn bằng bột tại Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức từ tháng 9/2009 tới tháng 11/2011, không bị bệnh của máu, cơ quan tạo máu và các bệnh cấp tính. Bệnh nhân tự nguyện và ký giấy đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi được giải thích rõ về các lợi ích và nguy cơ của phương pháp điều trị. Không đưa vào nghiên cứu này những bệnh nhân khớp giả lỏng, khớp giả có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc không ký giấy tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu phương pháp lấy khối dịch tBGtX: Tuỷ xương được lấy từ gai chậu sau trên và mào chậu sau hai bên bằng kim lấy tuỷ có đường kính 3 mm, chống đông bằng heparin. Khối tế bào đơn nhân có chứa TBGTX được tách bằng phương pháp ly tâm tỷ trọng, huyền dịch trong nước muối sinh lý với thể tích cuối cùng là 20 ml và được xét nghiệm xác định số lượng tế bào tuỷ xương, tế bào đơn nhân, TBG CD34(+) và CD73(+) tại Khoa Miễn dịch-Di truyền và Sinh học phân tử, Viện Huyết học truyền máu TW. Kỹ thuật ghép: Khối dịch TBGTX được ghép cho bệnh nhân trong vòng 6 giờ kể từ khi lấy tuỷ. Xác định ổ khớp giả thân xương dài dựa trên màn huỳnh quang tăng sáng (C-arm), dùng khoan y tế tạo các đường hầm xuyên ổ khớp giả từ hai vị trí phía trong và ngoài thân xương, 20 ml huyền dịch TBGTX được tiêm vào vùng khớp giả và xung quanh bằng kim 18G qua hai vị trí khoan trên. theo dõi sau ghép: Giữ nguyên phương tiện kết hợp xương hoặc bó bột tăng cường nếu không đủ vững. Với bệnh nhân khớp giả chi dưới được phép tỳ một phần với nạng khi có can xương, nếu can xương tiến triển tốt, tăng dần độ tỳ đến khi tỳ được hoàn toàn. Với bệnh nhân khớp giả chi trên được phép hoạt động nhẹ với những động tác không chịu lực, khi có liền xương được chịu lực tăng dần. Nếu xương liền tốt, bột hoặc phương tiện kết hợp xương được tháo bỏ. Bệnh nhân được khám lại và chụp X quang định kỳ sau ghép 1 tháng và hàng 3 tháng đến khi xương liền để đánh giá tiến triển can xương. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 8 Đánh giá kết quả: kết quả liền xương được đánh giá dựa trên dấu hiệu lâm sàng và X quang (mức độ can xương được đánh giá theo thang điểm của Lieberman tuỳ theo sự hình thành xương mới qua ổ gãy: 1 = 0-25%, 2 = 26-50%, 3 = 51-75% hay can 1/2 thành xương, 4 = 76-99% hay can 3/4 thành xương, 5 = 100% hay can toàn bộ thành xương), liền xương là khi có hình ảnh can xương trên phim thẳng và nghiêng (độ 3,4 và 5). Kết quả, thời gian liền xương và mức độ can xương được xác định xem có mối liên quan với số lượng tế bào tuỷ xương, tế bào CD34(+), CD73(+) hay không. KẾt QUẢ Đặc điểm chung của bệnh nhân 41 bệnh nhân được ghép khối dịch TBGTX tự thân và đánh giá kết quả bao gồm 29 nam (70.7%) và 12 nữ (29.6%). Tuổi: trung bình 32,20 tuổi. Vị trí gãy: 15 bệnh nhân (36.6%) khớp giả vùng cẳng tay, 4 bệnh nhân (9,7%) khớp giả vùng cánh tay, 22 bệnh nhân (53,7%) khớp giả vùng cẳng chân. Điều trị trước ghép: Bó bột có 8 BN (19,5%), kết hợp xương bên trong 25 BN (60,8%), cố định ngoài có 8 BN (19,5%). Có 9 BN (21,9%) có sẹo mổ cũ xấu, xơ sẹo nhiều hoặc sau vá da, chuyển vạt che xương... với nguy cơ lộ xương hoặc nhiễm trùng cao nếu phải mổ lại. Hình ảnh X quang: 27 bệnh nhân có khớp giả phì đại (65,9%), 14 bệnh nhân có khớp giả teo đét (34,2%). Thời gian nằm viện trung bình: 2,1 ngày (2-5 ngày). Kết quả ghép khối dịch tBGtX: - Thời gian theo dõi sau ghép: trung bình 24 tháng (12-46 tháng). - Mức độ can xương (bảng 2): Tại thời điểm theo dõi xa ≥ 12 tháng không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ can xương và tổng số lượng tế bào CD34(+), CD73(+) được ghép cho bệnh nhân (p>0,05). Kết quả liền xương và số lượng TBG tủy xương ghép: 37/41 BN liền xương (90,2%) Đặc điểm khối tBGtX: Baûng 1: Soá löôïng teá baøo tuyû xöông trong khoái dòch TBGTX (n=41) TB tuyû xöông Soá löôïng Tyû leä % Ng. Maïnh Khaùnh [6] TB hoàng caàu 1,23 ± 0,63 x106 TB baïch caàu 63,11 ± 21,23 x103 TB tieåu caàu 186,28 ± 106,24 x103 TB CD34(+) 12,45 ± 8,17 x106 1,15 ± 0,31 13,8 ± 5,1 x106 TB CD73(+) 9,73 ± 3,21 x106 1,07 ± 0,29 Baûng 2. Möùc ñoä can xöông sau gheùp ≥ 12 thaùng vaø toång soá löôïng TBG gheùp (n=41) Möùc ñoä can xöông Chuùng toâi Ng. Maïnh Khaùnh [6] n SLTB CD34(+) SLTB CD73(+) n SLTB CD34(+) 0-25% 3 9,31 ± 0,50 x106 8,70 ± 0,62 x106 2 11,2 ± 2,7 x106 26-50% 1 10,76 ± 0 x106 8,34 ± 0 x106 3 14,3 ± 2,3 x106 51-75% 4 10,78 ± 1,33 x106 9,06 ± 1,15 x106 0 76-99% 12 10,15 ± 2,42 x106 9,09 ± 2,01 x106 51 13,8 ± 5,4 x106 100% 21 14,06 ± 10,94 x106 10,44 ± 4,12 x106 3 14,9 ± 2,0 x106 TS 41 12,45 ± 8,17 x106 9,73 ± 3,21 x106 59 13,8 ± 5,1 x106 Ứng dụng phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua các đường hầm trong điều trị khớp giả thân xương dài tại Bệnh viện Việt Đức 9 BàN LUẬN Qua nghiên cứu trên 41 bệnh nhân khớp giả thân xương dài được phẫu thuật ghép khối dịch TBGTX tự thân qua các đường hầm xuyên ổ khớp giả chúng tôi thấy : Đặc điểm bệnh nhân: Đa số là các bệnh nhân nam chiếm 70.7% và nữ chiếm 29.3% với độ tuổi trung bình trẻ hầu hết đang trong độ tuổi lao động : 32,2 tuổi, nên cần nhanh chóng trả lại khả năng lao động cho bệnh nhân. Có 9 bệnh nhân (21,9%) có sẹo mổ cũ xấu, xơ sẹo nhiều hoặc sau vá da, chuyển vạt che xương... với nguy cơ lộ xương hoặc nhiễm trùng cao nếu phải mổ mở ghép xương. Phương pháp ghép khối dịch TBGTX qua các đường hầm ít tác động nhất cho tổ chức phần mềm xung quanh, chúng tôi giữ nguyên phương tiện cố định xương, chỉ khoan tạo các đường hầm và bơm dịch chứa TBGTX nên sau mổ bệnh nhân hầu như không phải dùng thuốc giảm đau, chỉ có lỗ chọc kim Kirschner nên giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng, thời gian nằm viện trung bình là 2,1 ngày. Đây cũng là một trong những ưu điểm của phương pháp này. Đặc điểm khối dịch TBGTX : Số lượng CD34(+) là 12,5 ± 8,17 x106, CD73(+) là 9,7 ± 3,21 x106. Con số này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Khánh trên 59 bệnh nhân là 13,8 ± 5,1 x106 [6], mặt khác số lượng tiểu cầu trong dịch ghép cũng khá cao : 186,3 ± 106,24 x103 điều này cũng giúp thúc đẩy quá trình biệt hóa và sinh sản các TBG trong quá trình liền xương với yếu tố phát triển nguồn gốc tiểu cầu [4]. Kết quả ghép khối dịch TBGTX: Qua nghiên cứu chúng tôi thu được tỉ lệ liền xương là 90,2% (37/41 BN). Theo nghiên cứu của Hernigou và cộng sự (2005) ghép tủy xương tự thân qua da trên 60 bệnh nhân tỉ lệ liền xương là 88,3% [4], gần đây nhất tại Việt Nam Nguyễn Mạnh Khánh (2010) nghiên cứu cho thấy tỉ lệ liền xương là 91,5% [6]. Có thể thấy kết quả của chúng tôi và của tác giả Nguyễn Mạnh Khánh là tương đối đồng nhất cả về số lượng TBG ghép và tỉ lệ liền xương trên lâm sàng. Tuy nhiên trong quá trình ghép chúng tôi nhận thấy việc bơm khối dịch TBGTX qua da trên cơ sở các đường hầm khoan xuyên ổ khớp giả dễ dàng hơn tránh bị thất thoát dịch ghép ra ngoài da, giúp làm tăng khả năng phân tán, độ tập trung của TBGTX vào ổ khớp giả, mặt khác các đường hầm cũng làm tăng cấp máu tủy xương vào ổ khớp giả [1], đưa tới kết quả tốt với tỉ lệ liền xương đạt 90,2% . Chúng tôi gặp 3 bệnh nhân không có can xương (7,3%). Theo bảng 2 ta thấy số lượng tế bào CD34(+), CD73(+) và tổng số lượng tế bào CD34(+), CD73(+) trong khối TBGTX ở 3 bệnh nhân này thấp hơn so với 38 bệnh nhân có can xương. Theo Hernigou, số lượng TBG trong tuỷ xương ghép cho bệnh nhân ảnh hưởng tới kết quả liền xương [4]. Cả 3 bệnh nhân này khi ghép TBGTX vào ổ khớp giả đều có sự hình thành xương mới nhưng có thể do các yếu tố liên quan trực tiếp đến sự liền xương như diện gãy khuyết xương nhiều, cong, gãy phương tiện kết xương và ổ gãy không được cố định vững chắc nên xương không có hình ảnh can xương trên Xquang. Theo Healey sự lỏng lẻo của ổ gãy có thể ảnh hưởng đến kết quả ghép tuỷ xương [7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian liền xương trung bình là 8,7 tháng (6-14) theo chúng tôi, dường như các TBGTX cùng với tủy xương đã tái phát động lại quá trình liền xương nên mặc dù tỉ lệ can xương cao nhưng không đẩy nhanh hơn quá trình này. Cao Thỉ (2007) ghép trực tiếp tuỷ xương không qua xử lý vào ổ gãy hở thân hai xương cẳng chân đã được cố định ngoài cũng đã thấy thời gian liền xương ngắn hơn nhóm bệnh nhân không được ghép tuỷ xương 3,3 tuần [5]. Gần đây, nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Khánh và cộng sự cũng cho thấy thời gian liền xương trung bình trong nhóm bệnh nhân khớp giả xương chày là 24,6 tuần [6]. Kết quả cho thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ can xương và tổng số lượng tế bào CD34(+), CD73(+) trong khối dịch TBGTX được ghép cho bệnh nhân tại thời điểm 12 tháng sau ghép (bảng 3). Điều này cũng phù hợp với kết quả của Nguyễn Mạnh Khánh và cộng sự [6]. Tuy nhiên tỉ lệ bệnh nhân có liền xương độ 5 (thang điểm Lieberman) trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn chiếm 51,2% (21/41 BN) cho thấy ưu điểm của phương pháp ghép dịch TBGTX qua các đường hầm xuyên ổ khớp giả. Để xác định các loại TBG khác nhau của tuỷ xương trong khi kháng nguyên CD34 đặc trưng cho các TBG tạo Baûng 3: Keát quaû can xöông vaø soá löôïng TBG gheùp (n=41) Keát quaû Soá BN Toång SL TB CD73(+) Toång SL TB CD34(+) Coù can xöông 38 9,82 ± 3,31 x106 12,69 ± 8,45 x106 Khoâng coù can xöông 3 8,70 ± 0,62 x106 9,31 ± 0,50 x106 Thời gian liền xương: trung bình 8,7 tháng (6-14 tháng). TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 10 máu thì chúng tôi tiến hành định lượng thêm kháng nguyên CD73 là đặc trưng cho TBG tạo xương (nguồn gốc trung mô), kết quả bảng 2 cho thấy số lượng tế bào CD73(+) khá cao: 9,7 ± 3,21 x106. Với mục đích xác định gián tiếp số lượng TBG trung mô (hệ tạo xương) Hernigou khi nuôi cấy tuỷ xương của 60 ca khớp giả thân xương chày thu được trung bình 33 cụm CFU-F/ 106 tế bào có nhân [4]. Các tác giả đều nhận thấy có mối liên quan tỷ lệ thuận: số lượng tế bào có nhân, tế bào CD34(+) càng nhiều thì số lượng TBG trung mô càng cao (p<0,01). Các tác giả cũng thống nhất rằng tuỷ xương trước khi ghép vào ổ gãy nên được tách bỏ những tế bào không cần thiết để làm tăng số lượng TBG cần thiết cho quá trình tạo xương tại ổ gãy [5],[6]. Trong nghiên cứu này chúng tôi không đủ điều kiện nuôi cấy cụm tế bào CFU-F để đánh giá gián tiếp số lượng TBG trung mô như các tác giả khác. KẾt LUẬN Với những kết quả bước đầu cho thấy phương pháp ghép khối dịch TBGTX tự thân qua các đường hầm để điều trị khớp giả thân xương dài là phương pháp ít xâm lấn, đơn giản, hiệu quả cao với tỷ lệ liền xương cao có thể so sánh với các phương pháp điều trị kinh điển khác; phương pháp này có thời gian nằm viện ngắn, an toàn, đặc biệt ưu điểm với những trường hợp gãy hở cũ, nguy cơ nhiễm trùng cao, sẹo mổ xấu, dính sát xương..., số lượng TBG CD34(+),CD73(+) có tác động tới mức độ can xương. Cần có thêm những nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này. Tài liệu tham khảo 1. Pusitz ME, Davis EV (1944), “Bone-drilling in delayed union of fractures”, J Bone Joint Sur, vol. XXVI, No 3, pp.560-565. 2. Friedenstein AJ, Chailakhyan RK, Gerasimov UV (1987), “Bone marrow osteogenic stem cells. In vitro cultivation and transplantation in diffusion chambers”, Cell Tissue Kinet, 20, pp. 263-272. 3. Connolly JF, Guse R, Tiedeman J, Dehne R (1991), “ Autologous marrow injection as a substitute for operative grafting of tibial nonunions”, Clin Orthop, 266,pp. 259-270. 4. Hernigou P, Poignard A, Beaujean F, Rouard H (2005), “ Percutaneous autologous bone-marrow grafting for nonunions. Influence of the number and concentration of progenitor cells”, J Bone Joint Surg, 87A,pp. 1430-1437. 5. Cao Thỉ (2007), “ So sánh thời gian liền xương các gãy hở xương chày giữa có và không ghép tủy xương tự thân vào ổ gãy”, Y học thực hành, số 9, tr. 41-43. 6. Nguyễn Mạnh Khánh (2010), “Nghiên cứu ứng dụng ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân điều trị khớp giả, chậm liền thân xương chày” , Luận án tiến sĩ y học, Học viện quân y, Hà nội. 7. Healey JH, Zimmerman PA, McDonnell JM, Lane JM (1990), “ Percutaneous bone marrow grafting of delayed union and nonunion in cancer patients”, Clin Orthop, 256, pp.280-285.