Ứng dụng siêu âm mapping mạch máu trước mổ tạo dò động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 466 ỨNG DỤNG SIÊU ÂM MAPPING MẠCH MÁU TRƯỚC MỔ TẠO DÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO Ngô Bích Tuyền*, Phạm Thị Thanh Mai**, Bùi Thị Ngọc Yến*, Trần Thị Bích Hương*,*** TÓM TẮT Mở đầu: Siêu âm mapping đánh giá mạch máu trước mổ tạo dò động tĩnh mạch (Arteriovenous Fistula – AVF) là yếu cầu cấp thiết nhằm cải thiện hiệu quả và chất lượng mổ AVF. Mục tiêu: (1) Ứng dụng siêu âm mapping đánh giá mạch máu trước mổ AVF ở những bệnh nhân (BN) có nguy cơ thất bại cao. (2) So sánh kết quả siêu âm mapping với kết quả mổ. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 19 tháng (tháng 10/2013-9/2014 và tháng 12/2014-6/2015). Kết quả: Có 75 trường hợp (TH) được siêu âm mapping, 18 TH được chọn vùng mổ AVF, 5 TH được tiên lượng tĩnh mạch (TM) đầu không trưởng thành. Có 57 TH được mổ AVF (47 TH tạo AVF mới, 6 TH sửa AVF, 4 TH nông hóa AVF), 2 TH chuyển đặt graft và 1 TH được chuyển làm thẩm phân phúc mạc. Có 56/57 TH có thrill sau mổ, 55/57 TH có thrill 24 giờ sau mổ. Sau 3 tháng bệnh nhân xuất viện, chúng tôi liên lạc được 31 TH bao gồm 17 TH chạy thận nhân tạo tốt qua AVF, 5 TH AVF thất bại nguyên phát, 2 TH AVF thất bại thứ phát và 5 TH AVF còn thrill nhưng chưa chạy thận nhân tạo; 2 TH đặt PTFE graft sau 1 tháng phải lấy ra do nhiễm trùng. 26 TH còn lại AVF chưa xác định do AVF chưa được sử dụng ở thời điểm chấm dứt nghiên cứu. Kết luận: Siêu âm mapping mạch máu trước mổ AVF giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá hệ thống mạch máu trước khi chọn điều trị thay thế thận bằng thận nhân tạo và cải thiện kết quả mổ AVF. Từ khóa: siêu âm mapping, siêu âm mạch máu, tạo dò động tĩnh mạch, chạy thận nhân tạo. ABSTRACT ULTRASOUND VASCULAR MAPPING APPLICATION FOR HEMODIALYSIS ARTERIOVENOUS FISTULA PLACEMENT Ngo Bich Tuyen, Pham Thi Thanh Mai, Bui Thi Ngoc Yen, Tran Thi Bich Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 466 - 473 Background: Preoperative ultrasound vascular mapping is genuinely a crucial issue to improve the outcome and the quality of AVF Objectives: (1) The preoperative ultrasound vascular mapping for hemodialysis arteriovenous fistula placement applied for patients who have high level of failure. (2) Results of ultrasound vascular mapping compared with postoperative AVF. Method: A prospective, case report study conducted within 19 months (10/2013-9/2014, 12/2014-5/2015) at Cho Ray Hospital. Results: The ultrasound mapping was done in 75 cases, 18 cases were evaluated as acceptable vessels, 5 cases were evaluated as not mature cephalic. There were 57 cases under postoperative AVF: 47 cases created new AVFs, * Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Khoa Siêu Âm, bệnh viện Chợ Rẫy, *** Khoa Thận, bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: BS. Ngô Bích Tuyền. Email: ngobichtuyen84@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 467 6 cases fixed AVFs and 4 cases superficialized the vein. And 2 cases changed to PTFE graft, 1 case transferred to peritoneal dialysis. The results: 56/57 AVFs had thrill after operation, 55/57 AVFs had thrill after 24 hours postoperation. Three months after discharging, 31 cases reponsed to our calls, 17 cases had successful AVF on dialysis, 5 cases had primary AVF failure, 2 cases had second AVF failure and 5 cases persistent thrilled AVF but not yet started dialysis; 2 infected PTFE graft cases. And 26 cases undetermined AVF functions. Conclusion: Preoperative ultrasound vascular mapping provided valuable information to support hemodialysis modality choosing and improved the outcomes of creating AVF. Key words: ultrasound vascular mapping, vascuclar ultrasound, arteriovenous fistula, hemodialysis. MỞ ĐẦU Đường lấy máu là con đường sống còn của những BN suy thận mạn giai đoạn cuối cần chạy thận nhân tạo định kỳ. Trong đó, đường tạo dò động tĩnh mạch (AVF) được xem là lựa chọn hàng đầu vì những ưu điểm của nó so với việc đặt graft PTFE hay chạy thận nhân tạo qua catheter(13). Tuy nhiên, cùng với sự tăng số lượng BN lớn tuổi, bệnh đái tháo đường và bệnh lý mạch máu trong cộng đồng những người suy thận mạn giai đoạn cuối cần chạy thận nhân tạo định kỳ đã ảnh hưởng đến kết quả mổ AVF, khiến việc tạo ra và duy trì AVF hoạt động tốt trở thành vấn đề thách thức với các bác sĩ thận học và phẫu thuật viên(24). Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của siêu âm mapping mạch máu trước mổ giúp cải thiện kết quả mổ AVF cho những BN suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định chạy thận nhân tạo định kỳ(6,16,17). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca trong 19 tháng (từ 10/2013 – 9/2014, 12/2014 – 6/2015). Tiêu chuẩn chọn bệnh BN được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế thận nhập khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy, thỏa 1 trong các tiêu chuẩn: (1) ≥ 60 tuổi; (2)Bệnh đi kèm hoặc bệnh thận căn nguyên là đái tháo đường; (3)Nhập viện vì tắc AVF hoặc các biến chứng của AVF; (4) Tiền căn tắc mạch nhiều lần hoặc có nguy cơ tắc mạch cao như mạch máu nhỏ. Quy trình lấy mẫu Các BN được chọn sẽ được hỏi bệnh sử, tiền căn, khám lâm sàng và đề nghị cận lâm sàng cần thiết. Bác sĩ lâm sàng dựa vào việc thăm khám sẽ quyết định chọn 1 tay để làm siêu âm mapping, ưu tiên tay không thuận. BN được siêu âm mapping tại khoa Siêu Âm bằng máy ALOKA Prosound  6 đầu dò Linear 7.5 MHz. BN sẽ được đánh giá thrill tại AVF ngay sau mổ, sau mổ 24 giờ và kết quả của AVF 3 tháng sau mổ (liên lạc với BN qua điện thoại). Siêu âm mapping(6,8,16,18,19,22,23) Khảo sát hệ thống động mạch (ĐM): đo đường kính trước sau (mm) và lưu lượng máu chảy máu trong ĐM (ml/phút). ĐM quay được đánh giá tại cổ tay, đánh giá ở đoạn cuối của ĐM cánh tay, ĐM trụ được đo ở vùng dưới cẳng tay. Ngoài ra sẽ khảo sát bệnh lý của ĐM (cấu trúc giải phẫu, tình trạng xơ vữa, huyết khối, tắc hẹp ĐM). Khảo sát hệ thống tĩnh mạch (TM) nông: đo đường kính trước sau (mm), khoảng cách da (mm). Tĩnh mạch đầu được đo đường kính trước sau (tại cổ tay, giữa cẳng tay, khủyu tay, dưới cánh tay, giữa cánh tay, nơi TM đầu đổ vào TM dưới đòn) sau khi sử dùng dây thắt ở 1/3 trên cánh tay và khoảng cách da (tại vùng cổ tay, vùng giữa cẳng tay, vùng khuỷu). Nếu TM đầu không phù hợp đề mổ AVF, TM nền sẽ được khảo sát từ vùng khuỷu đến chỗ đổ vào TM cánh tay. Ngoài ra sẽ khảo sát các bệnh lý của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 468 TM (cấu trúc giải phẫu, tình trạng xơ hóa, huyết khối, phân nhánh phụ, van TM). Định nghĩa trong nghiên cứu Vùng mạch máu (zone) được bác sĩ siêu âm chọn để mổ AVF dựa vào đường kính TM ≥ 2,5mm khi có dùng dây thắt, đường kính ĐM ≥ 2mm, TM được chọn không bị hẹp, ít phân nhánh, ít van tĩnh mạch hoặc huyết khối từ nơi dự kiến mổ AVF đến chỗ đổ vào hệ TM sâu. Bao gồm: zone 1 (vùng tạo dò ĐM quay – TM đầu ở cổ tay), zone 2 (vùng tạo dò ĐM cánh tay – TM đầu), zone 3 (vùng tạo dò ĐM cánh tay – TM nền). Kết quả mổ AVF: AVF thành công (AVF vẫn họat động tốt và đủ để chạy thận nhân tạo ít nhất 6 lần, hoặc sau mổ 3 tháng), AVF thất bại nguyên phát (AVF không họat động ngay sau mổ hoặc không trưởng thành sau mổ 3 tháng), AVF thất bại thứ phát (AVF không còn hoạt động sau hơn 3 tháng đã hoạt động tốt để chạy thận nhân tạo), AVF không trưởng thành (không chạy thận nhân tạo được sau mổ 6 tháng, không thấy sai phạm về kỹ thuật mổ hoặc huyết khối sớm) và AVF chưa xác định (AVF chưa được dùng đến thời điểm chấm dứt nghiên cứu. hoặc mất theo dõi trước khi AVF được đánh giá). Xử lý số liệu Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS version 22. Các biến số không có phân phối chuẩn nên được trình bày dưới dạng trung vị và tứ phân vị (25%-75%). Các biến số định tính trình bày dưới dạng trị số, tỷ lệ phần trăm n (%), p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Trong 19 tháng (từ tháng 10/2013 - 9/2014 và 12/2014 - 6/2015), chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 75 TH suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế thận nhập khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy. Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu Chung (N = 75) Nam (N = 19) Nữ (N = 56) Tuổi* 62 (51-72) 65 (58-72) 61 (50-72) Tuổi ≥ 60 (n,%) 45 (60) 12 (63,2) 33 (58,9) Đái tháo đường type 2 (n,%) 39 (52) 7 (36,8) 32 (57,1) Không tiền căn mổ AVF (n,%) 28 (37,3) 7 (36,8) 21 (37,5) Đã mổ AVF (n,%) AVF thất bại nguyên phát 13 (27,7) 2 (16,7) 11 (31,4) AVF thất bại thứ phát 23 (48,9) 7 (58,3) 16 (45,7) AVF không trưởng thành 2 (4,3) 0 2 (5,7) Vấn đề khác về AVF** 9 (19,1) 3 (25) 6 (17,1) Phù/nhập viện (n,%) 31 (41,3) 8 (41,1) 23 (41,1) (*)Tuổi nhỏ nhất là 19 tuổi, tuổi lớn nhất là 92 tuổi. (**)9 TH có vấn đề khác của AVF: 5 TH cần nông hóa AVF, 2 TH có hội chứng ăn cắp máu, 1 TH hẹp TM trung tâm, 1 TH chảy máu AVF. Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện của nhóm nghiên cứu Chung (N = 75) Nam (N = 19) Nữ (N = 56) P BUN (mg/dL) 72 (54-93) 81 (56-86) 71,5 (50,3-93) 0,831 Creatinin máu (mg/dL) 6,8 (4,8-8,3) 6.8 (5,8-11,6) 6,8 (4,7-8,2) 0,491 eGFR(ml/phút/1,73 m 2 ) 7,3 (5,4-10,6) 7,8 (5,8-9,9) 6,5 (5,4-9,9) 0,245 LDL-Cholesterol máu (mg/dL) 114,2 (89,2-137,9) 101,9 (83,9-137,9) 116,2 (94,3-139,9) 0,652 HDL-Cholesterol máu (mg/dL) 32,5 (25-41) 28 (20,5-32,8) 35 (27,5-42,8) 0,063 Triglyceride máu(mg/dL) 182 (106,5-219) 142,5 (112-301,8) 183,5 (110,8-220) 0,201 Trong 75 TH được siêu âm mapping, có 51 TH được siêu âm tay trái, 24 TH siêu âm tay phải. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 469 Bảng 3: Đặc điểm của hệ thống động mạch qua khảo sát của siêu âm Chung (N = 75) Nam (N = 19) Nữ (N = 56) P ĐM quay (vùng cổ tay) Đường kính (mm) 2 (1,5-2,5) 2,2 (1,8-2,9) 2 (1,5-2,3) 0,020 Số TH đường kính ĐM <2mm (n,%) 21 (43,8) 3 (27,3) 18 (50) 0,210 Lưu lượng máu (ml/ph) 17,3 (12,6-28,3) 19,8 (13,4-33) 17,1 (11,4-28,3) 0,696 Tình trạng thành dày, xơ vữa (n,%) 43 (57,3) 11 (57,9) 32 (57,1) 0,954 Bệnh lý ĐM (#) (n,%) 1 (1,3) 1 (5,3) 0 0,080 ĐM cánh tay (vùng khuỷu) & Đường kính (mm) 4,2 (3,4-4,7) 5,1 (4,5-5,5) 3,8 (3,4-4,5) <0,001 Số TH đường kính ĐM <2mm (n,%) 0 0 0 Lưu lượng máu (ml/ph) 88,4 (58,4-148,5) 119,5 (58,9-170,8) 83,3 (61,7-146,3) 0,652 Tình trạng thành dày, xơ vữa (n,%) 43 (57,3) 11 (57,9) 32 (57,1) 0,954 (#) Có 1 TH tắc ĐM quay do huyết khối. (&) Không có TH nào có bệnh lý tại ĐM cánh tay. Có 2 TH được khảo sát đường kính trước sau của ĐM trụ vùng giữa cẳng tay (1 TH đường kính 2mm). Bảng 4: Đường kính trước sau của tĩnh mạch đầu qua khảo sát của siêu âm Chung (N=75) Nam (N=19) Nữ (N=56) P Đường kính trước sau (mm) Vùng cổ tay 2,1 (1,7-2,7) 2,5 (1,9-2,9) 1,9 (1,6-2,7) 0,117 Vùng giữa cẳng tay 3 (2,2-3,6) 3 (2,2-4,4) 2,6 (2-3,3) 0,235 Vùng khuỷu tay 3,2 (2,5-4) 3,4 (2,6-4,6) 3 (2-3,7) 0,760 Vùng dưới cánh tay 3,6 (2,6-4,5) 3,6 (3,2-5,3) 3,2 (2-3,8) 0,095 Vùng giữa cánh tay 4 (2,6-4,5) 4,2 (3-4,7) 4 (2,6-5,6) 0,630 Chỗ đổ vào hệ TM sâu 4,6 (3,8-5,1) 4,5 (3,5-5) 4,6 (3,9-5,6) 0,278 Số TH đường kính TM đầu vùng cổ tay <2,5mm (n,%) 27 (64,3) 5 (45,5) 22 (39,3) 0,129 Số TH đường kính TM đầu vùng khuỷu tay <2,5mm (n,%) 14 (24,6) 2 (14,3) 12 (21,4) 0,304 Bảng 5: Đặc điểm khác của tĩnh mach đầu qua khảo sát của siêu âm Chung (N=75) Nam (N=19) Nữ (N=56) P Vùng cổ tay Khoảng cách da (mm) 2,3 (1,4-3,1) 1,9 (1,3-2,4) 2,4 (1,4-3,4) 0,167 Khoảng cách da ≥6mm (n,%) 0 0 0 Vùng giữa cẳng tay Khoảng cách da (mm) 3,3 (2,4-4,8) 2,8 (2,3-3,9) 3,3 (2,1-4,7) 0,321 Khoảng cách da ≥6mm (n,%) 0 0 0 Vùng khuỷu tay Khoảng cách da (mm) 3,1 (2-5,4) 3,1 (2,2-4,2) 3,5 (2-5,5) 0,592 Khoảng cách da ≥6mm (n,%) 7 (12,1) 1 (7,1) 6 (13,6) 0,516 Bệnh lý TM TM xơ hóa (n,%) 7 (9,3) 4 (21,1) 3 (5,4) 0,042 TM có huyết khối (n,%) 12 (16) 3 (15,8) 8 (14,3) 0,873 TM có nhánh phụ (n,%) 11 (14,7) 4 (21,1) 8 (14,3) 0,487 Trong 75 TH siêu âm mapping có 21 TH được khảo sát tĩnh mạch nền. Bảng 6: Đường kính trước sau của tĩnh mạch nền qua khảo sát của siêu âm Chung (N = 21) Nam (N = 6) α Nữ (N = 15) P Vùng khuỷu tay (mm) 3 (2,2-4,3) 2,8 (2,1-3,6) 3 (2,2-4,3) 0,871 Vùng dưới cánh tay (mm) 4 (2,7-4,9) 4,1 (2,6-4,9) Vùng giữa cánh tay (mm) 5,4 (4,9-6,1) 5 (4,1-7,9) 5,7 (5-6,1) 0,820 Chỗ đổ vào hệ TM sâu (mm) 5,6 (4,6-7,7) 6,1 (4,6-7,3) 5,5 (4,3-7,8) >0,950 (α) Nhóm nam có 2 TH được đo đường kính trước sau của TM nền vùng dưới cánh tay. Có 15 TH được đo khoảng cách da của TM nền vùng khuỷu tay, 6 TH(40%) có khoảng cách da ≥6mm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 470 Bảng 7: So sánh kết quả siêu âm giữa nhóm đái tháo đường và nhóm không đái tháo đường Đái tháo đường (N = 39) Không đái tháo đường (N = 36) P ĐM Đường kính ĐM quay (mm) 1,8 (1,5-2,2) 1,9 (1,5-2,2) 0,908 Lưu lượng máu/ĐM quay (ml/ph) 17 (12,1-19,6) 17,3 (12,8-19,8) 0,752 Đường kính ĐM cánh tay (mm) 4,2 (3,7-4,7) 4,1 (3,7-4,7) 0,563 Lưu lượng máu/ĐM cánh tay(ml/ph) 91,3 (55,3-147,5) 83,6 (54,3-148) 0,393 Tình trạng ĐM quay thành dày,xơ vữa (n,%) 22 (56,4) 21 (41,7) 0,008 Tình trạng ĐM cánh tay thành dày, xơ vữa (n,%) 22 (56,4) 21 (41,7) 0,008 TM đầu (đường kính trước sau) Vùng cổ tay (mm) 2,1 (1,7-2,7) 2 (1,7-2,6) 0,399 Vùng giữa cẳng tay (mm) 2,7 (2-3,7) 2,6 (1,9-3,6) 0,162 Vùng khuỷu (mm) 3,2 (2-4,3) 3 (2-4) 0,145 Vùng dưới cánh tay (mm) 3,4 (2,8-4,2) 3,6 (2,4-4,7) 0,028 Vùng giữa cánh tay (mm) 3,8 (2,8-4,8) 4,1 (2,8-5,5) 0,195 Chỗ đỗ vàoTM sâu (mm) 4,6 (3,9-6) 4,4 (3,8-5,5) 0,332 Giữa 2 nhóm đái tháo đường và không đái tháo đường không có sự khác biệt về LDL- Cholesterol máu, HDL-Cholesterol máu và Triglyceride máu (p lần lượt là 0,945; 0,522 và 0,515). Trong 75 TH có 57 TH được tiến hành phẫu thuật AVF bao gồm: 47 TH tạo AVF mới, 6 TH sửa AVF (2 TH thắt nhánh bên và 4 TH tái tạo AVF), 4 TH nông hóa AVF. Có 2 TH chuyển đặt graft và 1 TH được hướng dẫn làm thẩm phân phúc mạc. Có 3 TH tiếp tục sử dụng AVF và 12 TH không phẫu thuật (trong đó có 2 TH hẹn chụp DSA, dự định can thiệp nội mạch). Có 45/57 TH phẫu thuật tiến hành cùng tay được siêu âm. Sau mổ có 6 TH được sử dụng kháng đông. Ngoại trừ 1 TH được mổ AVF, bệnh nặng xin về. Sau 3 tháng BN xuất viện, chúng tôi liên lạc được 28 TH bao gồm 17 TH chạy thận nhân tạo tốt qua AVF, 5 TH AVF thất bại nguyên phát, 2 TH AVF còn thrill nhưng chưa chạy thận nhân tạo và 2 TH tử vong trước khi sử dụng AVF; 2 TH đặt PTFE graft sau 1 tháng phải lấy ra do nhiễm trùng. Những TH còn lại chưa xác định kế quả AVF sau 3 tháng do BN chưa được sử dụng AVF tại thời điểm chấm dứt nghiên cứu. Bảng 8: Kết quả giữa siêu âm mapping và mổ AVF Kết quả siêu âm (75 TH) Phẫu thuật (57 TH) Kỹ thuật mổ (57 TH) KQ sau mổ (57 TH) KQ sau mổ 24 giờ (57 TH) KQ sau 3 tháng (57 TH) 10 Zone 1 9 8 ĐM quay-TM đầu 1 ĐM cánh tay-TM đầu 9 thành công 9 thành công 2 thành công 7 chưa xác định 7 Zone 2 7 3 ĐM cánh tay-TM đầu 2 ĐM cánh tay-TM nền 1 ĐM quay-TM đầu 6 thành công 6 thành công 1 thất bại nguyên phát 5 chưa xác định 1 TH sửa AVF 1 thành công 1 thành công 1 chưa xác định 1 Zone 3 1 1 ĐM cánh tay-TM nền 1 thành công 1 thành công 1 chưa xác định 52 TH không xác định 36 11 ĐM quay-TM đầu 10 ĐM cánh tay-TM đầu 4 ĐM cánh tay-TM nền 1 ĐM quay-TM nền 1 ĐM trụ-TM nền 27 thành công 27 thành công 12 thành công 4 thất bại nguyên phát 11 chưa xác định 4 TH nông hóa AVF 4 thành công 4 thành công 1 thành công 3 chưa xác định 5 TH sửa AVF 5 thành công 5 thành công 1 thành công 4 chưa xác định 5 TH tiên lượng 4 1 ĐM quay-TM đầu 1 thành công 1 thất bại Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 471 Kết quả siêu âm (75 TH) Phẫu thuật (57 TH) Kỹ thuật mổ (57 TH) KQ sau mổ (57 TH) KQ sau mổ 24 giờ (57 TH) KQ sau 3 tháng (57 TH) TM đầu không trưởng thành 2 ĐM cánh tay-TM đầu 2 thành công 2 thành công 1 thành công 1 chưa xác định 1 Không mổ AVF được 1 thất bại 1 thất bại BÀN LUẬN Đường dò động tĩnh mạch (AV Fistule) là con đường sống còn hoặc gân gót Achille của điều trị chạy thận nhân tạo định kỳ ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối. Sự gia tăng số lượng BN lớn tuổi, đái tháo đường và bệnh lý mạch máu ảnh hưởng nhiều đến kết quả mổ AVF(24). Theo hệ thống thông tin về thận của Mỹ (United States Renal Data System – USRDS)(13) thất bại về đường lấy máu là nguyên nhân nhập viện thường gặp nhất của những BN suy thận mạn giai đoạn cuối, là 1 trong những lý do kéo dài thời gian nằm viện, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và tử vong do chạy thận nhân tạo qua catheter. Do vậy, việc chẩn đoán sớm trước mổ tình trạng mạch máu để tối ưu hóa phẫu thuật tạo dò động tĩnh mạch ở BN nguy cơ cao là vấn đề thiết yếu và cấp thiết trong thực hành điều trị thay thế thận. Hiện nay có 2 phương pháp khảo sát hệ thống mạch máu trước mổ AVF thường được sử dụng là chụp cản quang hệ thống TM (venography) và siêu âm mapping mạch máu. Việc sử dụng chất cản quang trong chụp venography có thể làm mất thêm chức năng thận ở những BN còn chức năng thận tồn lưu, có thể gây viêm và huyết khối TM(1,2,13,16). Venography chỉ nên thực hiện ở những BN có tiền sử phẫu thuật hoặc có nguy cơ cao bất thường của TM trung tâm (do đặt catheter hoặc đường lấy máu), tuy nhiên vẫn không làm thay đổi chỉ định siêu âm mapping(16). NKF-KDOQI khuyến cáo BN nên được siêu âm mapping trước mổ AVF(13). Đây là 1 phương tiện hỗ trợ cho lâm sàng, làm tăng tỷ lệ mổ AVF từ 60% đến 85%(23). Ferring M. và cs(6) nhận thấy so với nhóm không siêu âm thì nhóm có siêu âm mapping ít thất bại AVF tức thì (3,7% và 11,9%, p=0,028), ít biến chứng huyết khối AVF (38% và 67%, p=0,029) và kết quả AVF còn hoạt động sau 1 năm cao hơn (65% và 56%, p=0,081). Qua các nghiên cứu cho thấy siêu âm mapping có giá trị ở nhóm BN lớn tuổi, đái tháo đường, nơi có áp lực công việc cao không thể thăm khám lâm sàng đúng cách(6,7,10,13,14,20). Đối với những BN có biến chứng về AVF, Chandra và cs(5) xem siêu âm mapping là tiêu chuẩn vàng để khảo sát AVF, giúp chẩn đoán chính xác rối loạn chức năng tự thân AVF, hỗ trợ lập kế hoạch cho việc phẫu thuật hay can thiệp nội mạch sau đó. Do đó, nghiên cứu của chúng tôi chọn siêu âm mapping ở những đối tượng: tuổi ≥ 60, đái tháo đường, tiền căn tắc mạch hoặc nguy cơ tắc mạch cao, tắc AVF hoặc các biến chứng của AVF. Chúng tôi nhận thấy đường kính ĐM quay và ĐM cánh tay ở nam lớn hơn nữ. Miller C.D. và cs(11) ghi nhận tỷ lệ AVF trưởng thành ở nữ ít hơn nam, có thể do đường kính mạch máu của nữ nhỏ hơn nam. Khi so sánh giữa nhóm đái tháo đường và không đái tháo đường chúng tôi thấy không có sự khác biệt về đường kính ĐM quay và ĐM cánh tay (p là 0,908 và 0,563) tương tự Sedlacek M. và cs(17). Khi đường kính ĐM quay <2mm sẽ làm tăng nguy cơ thất bại AVF (3). Các tác giả khuyến cáo đường kính tối thiểu của ĐM phù hợp để mổ AVF là 2mm(15,17,19,20). Nghiên cứu của chúng tôi có 21 TH (43,8%) có đường kính ĐM quay < 2mm, không có TH nào có đường kính ĐM cánh tay < 2mm. Tình trạng thành dày, xơ vữa của ĐM quay và ĐM cánh tay trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 43 TH (57,3%), không có sự khác biệt giữa 2 giới, nhưng có sự khác biệt giữa nhóm đái tháo đường 22 TH (56,4%) và không đái tháo đường 21 TH (41,7%) với p=0,008. Các tác giả nhận định có sự tương quan mạnh giữa chỉ số độ đàn hồi của ĐM nhỏ và độ dày lớp nội mạc-trung mạc của ĐM quay với sự trưởng thành của AVF (8,9). Nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt giữa 2 giới về đường kính TM đầu tại các vị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 472 trí cổ tay, giữa cẳng tay, khủy, dưới cánh tay, giữa cánh tay và chỗ đổ vào hệ TM sâu; tương tự Miller C.D. và cs(11). Khi so sánh giữa nhóm đái tháo đường và không đái tháo đường, chúng tôi thấy có sự khác biệt về đường kính TM đầu ở vị trí dưới cánh tay (p = 0,028), khác với Sedlacek M. và cs(17), tuy nhiên tác giả nghiên cứu trên 195 TH, chúng tôi chỉ có 75 TH. Có nhiều ý kiến về đường kính tối thiểu của TM phù hợp cho mổ AVF. Theo Lauvao L.S. và cs(10) đường kính TM ≥4mm là biến số duy nhất quyết định thành công của mổ AVF bất kể vị trí mổ. Brimble và cs(4) nghiên cứu hồi cứu 106 TH được siêu âm khảo sát TM trước mổ AVF ở cẳng tay, tác giả thấy có sự khác biệt về đường kính TM đầu giữa nhóm AVF thành công và AVF thất bại, lần lượt là 2,51 ± 0,4mm và 2,23 ± 0,06mm (p = 0,04). Phân tích đường cong ROC, có điểm cắt 2,6mm cho đường kính tối thiểu của TM đầu vùng cẳng tay ở nữ; không tìm được điểm cắt ở nam. Dù chưa có sự thống nhất về đường kính tối thiểu của TM, nhưng nhiều nghiên cứu đã chọn 2,5mm là điểm cắt(2,11,13,15,23). Nghiên cứu của chúng tôi có 27 TH (64,3%) đường kính TM đầu vùng cổ tay <2,5mm; 14 TH (24,6%) đường kính TM đầu vùng khuỷu tay <2,5mm. Ngoài khảo sát đường kính TM, siêu âm mapping còn đo được khoảng cách da của TM, khoảng cách thích hợp để mổ AVF (không cần nông hóa) là ≤6mm(13). Nghiên cứu của chúng tôi không có TH nào có khoảng cách da của TM đầu vùng cổ tay >6mm; vùng khuỷu tay có 7 TH (12,1%). Có 15 TH được khảo sát khoảng cách da của TM nền vùng khuỷu tay, 6 TH (40%) có khoảng cách ≥6mm. Những bất thường tại hệ thống TM như đường kính TM quá nhỏ, hẹp đường máu ra khỏi AVF, có huyết khối hay sự hiện diện của các nhánh TM phụ đều có thể làm ảnh hưởng chức năng của AVF(13,21). Qua siêu âm mapping mạch máu chúng tôi ghi nhận có 7 TH (9,3%) TM xơ hóa; 12 TH (16%) TM đầu có huyết khối; 11 TH (14,7%) TM đầu phân nhánh phụ. Siêu âm mapping trước mổ đã hỗ trợ phẫu thuật viên chọn vùng mổ thích hợp cho những BN có nguy cơ thất bại cao. Miller C.D. và cs(11) nhận thấy chỉ có 1/3 giới nữ có mạch máu phù hợp để mổ AVF so với nam. Tỷ lệ thành công của AVF cùng cẳng tay thấp ở nữ 7%, BN ≥65 tuổi 12%, đái tháo đường 21% so với AVF vùng cánh tay ở nữ 56%, BN ≥65 tuổi 54%, đái tháo đường 48%(12). Siêu âm mapping giúp thay đổi dự tính nối mạch máu của phẫu thuật viên trong 31% TH(14). Đưa thành công sớm của mổ AVF vùng cẳng tay lên 70%, vùng cánh tay 92,9%, giúp tăng số BN được mổ AVF vùng cẳng tay để dự trữ hệ thống mạch máu khi AVF ban đầu thất bại. Chúng tôi có kết quả thành công sớm sau mổ cao: ngay sau mổ có 56/57 TH AVF thành công, sau mổ 24 giờ có 55/57 TH AVF thành công (2 TH AVF thất bại đã được bác sĩ siêu âm đánh giá tiên lượng TM đầu khó trưởng thành). Sau 3 tháng xuất viện, chúng tôi liên lạc được 28 TH, ngoài 2 TH đặt graft, chúng tôi ghi nhận có 17 TH chạy thận nhân tạo tốt qua AVF, 5 TH AVF thất bại nguyên phát, 4 TH chưa xác định được kết quả AVF (2 TH AVF còn thrill nhưng chưa chạy thận nhân tạo và 2 TH tử vong trước khi sử dụng AVF). Những TH còn lại chưa xác định kết quả AVF sau mổ 3 tháng do BN chưa được sử dụng AVF tại thời điểm chấm dứt nghiên cứu. Ngoài việc chọn lựa vị trí và mạch máu để mổ AVF, nguy cơ thất bại AVF còn chịu ảnh hưởng bởi 1 số yếu tố khác(6,7,11,13,20) như giới nữ, BN lớn tuổi, đái tháo đường, huyết áp tâm trương (huyết áp tâm trương trước chạy thận nhân tạo được xem là yếu tố tiên đoán nguy cơ của huyết khối), BMI > 35 và kỹ thuật mổ cũng như điều trị hỗ trợ sau mổ. Nghiên cứu của chúng tôi còn 1 số hạn chế do mẫu còn ít và thời gian nghiên cứu ngắn, không khảo sát được kết quả lâu dài của siêu âm mapping lên việc mổ AVF. KẾT LUẬN Siêu âm mapping mạch máu 75 TH suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế thận đã đánh giá được đường kính và chất lượng của ĐM, TM trước mổ. Qua đó đã hỗ trợ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 473 cho việc chọn lựa phương pháp điều trị, vị trí mổ AVF thích hợp cho BN, giúp tăng tỷ lệ thành công sau mổ. Lời cảm ơn: Chúng tôi chân thành cảm ơn sự đóng góp nhiệt tình của các bác sĩ khoa Tiết Niệu và khoa Phẫu Thuật Mạch Máu, bệnh viện Chợ Rẫy, các bác sĩ nhóm siêu âm Tim Mạch, khoa Siêu âm bệnh viện Chợ Rẫy, BS Kha Ngọc Kim Châu, và các Bác Sĩ khoa Thận, bệnh viện Chợ Rẫy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Asif A, Cherla G, et al. (2005). Venous mapping using venography and the risk of radiocontrast-induced nephropathy. Semin Dial, 18(3): 239-242. 2. Asif A, Ravani P, et al. (2007). Vascular mapping techniques: Advantages and disadvantages. J Nephrol, 20: 299-303. 3. Brimble KS, Rabbat CG, et al. (2001). The clinical utility of duppler ultrasound prior to arteriovenous fistula creation. Semin Dial, 14(5): 314-317. 4. Brimble KS, Rabbat CG, et al. (2002). Utility of ultrasonographic venous assessment prior to forearm arteriovenous fistula creation. Clin Nephrol, 58(2): 122-127. 5. Chandra AP, Dimascio D, et al. (2010). Colour duplex ultrasound accurately identifies focal stenoses in dycfunctional autogenousarteriovenous fistulae. Nephrology, 15: 300-306. 6. Ferring M, Smith SA, et al. (2010). Routine preoperative vascular ultrasound improves patency and use of arteriovenous fistulas for hemodialysis: A randomized trial. Clin J Am Soc Nephrol,5: 2236-2244. 7. Huijbregts HJT, Bots ML, et al. (2008). Hemodialysis arteriovenous fistula patency revisited: Results of a prospective, multicenter initiative. Clin J Am Soc Nephrol, 3: 714-719. 8. Kheda MF, Brenner LE, et al. (2010). Influence of arterial elasticity and vessel dilatation on arteriovenous fistula maturation: A prospective cohort. Nephrol Dial Transplant, 25: 525-531. 9. Ku YM, Kim YO, et al. (2006). Ultrasonographic measurement of intima-media thickness of radial artery in predialysis uraemic patients: Comparison with histological examination. Nephrol Dial Transplant, 21: 715-720. 10. Lauvao LS, Ihnat DM, et al. (2009). Vein diameter is the major predictor of fistula maturation. J Vas Surg, 49: 1499-1504. 11. Miller CD, Robbin ML, et al. (2003). Gender differences in outcomes of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney International, 63: 346-352. 12. Miller PE, Tolwani A, et al. (1999). Predictors of adequacy of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney International, 56: 275-280. 13. NKF-KDOQI (2006). Clinical practice guidelines for vascular access. Clinical practice guidelines and recommendations: 227-333. 14. Nursal TZ, Oguzkurt L, et al. (2006). Is routine preoperative ultrasonographic mapping for arteriovenous fistula creation necessary in patients with favorable physical examination findings: Results of a randomized controlled trial. World J Surg, 30: 1-8. 15. Peterson WJ, Barker J, et al. (2008). Disparities in fistula maturation persist despite preoperative vascular mapping. Clin J Am Soc Nephrol, 3: 437-441. 16. Robbin ML, Gallichio MH, et al. (2000). US vascular mapping before hemodialysis access placement. Radiology, 17: 83-88. 17. Sedlacek M, Teodorescu V, et al. (2001). Hemodialysis access placcement with preoperative nonivasive vascular mapping: Comparison between patients with and without diabetes. American Journal of Kidney Diseases, 38(3) 560-564. 18. Shenoy S, Darcy M (2013). Ultrasound as a tool for preoperative planning, monitoring, and interventions in dialysis arteriovenous access. AJR:201: W539-543. 19. Silva MB, Hopson RW, et al. (1998). A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: Impact of preoperative noninvasive evaluation. J VascSurg, 27: 302-308. 20. Smith GE, Gohil R, et al. (2012). Factors affecting the patency off arteriovenous fistula for dialysis access. J Vas Surg, 55: 849- 855. 21. Stolic R (2013). Most important chronic complications of arteriovenous fistulas for hemodialysis. Med Princ Pract, 22: 220-228. 22. Tran Van Nhat, Kha Ngoc Kim Chau, và cs (2013). Ứng dụng siêu âm trước mổ tạo dò động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo ở BN đái tháo đường. Y Hoc TP.Hồ Chí Minh, 17(3): 104- 112. 23. Wellen J, Shenoy S (2010). Ultrasound in vascular access. Vascular access: Principles and practice, Lippincott William & Wilkins: 234-242. 24. Wiese P, Daniel BN (2004). Colour Doppler ultrasound in dialysis access, Nephrol Dial Transplant, 19: 1956-1963. Ngày nhận bài báo: 15/06/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015