Ứng dụng Test Bruckner trong việc chẩn đoán sớm tật khúc xạ ở trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 6 ỨNG DỤNG TEST BRUCKNER TRONG VIỆC CHẨN ĐOÁN SỚM TẬT KHÚC XẠ Ở TRẺ EM Vũ Phương Việt Hằng*, Trần Anh Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của test Bruckner trong việc phát hiện các tật khúc xạ ở trẻ em. Các giá trị chẩn đoán của test: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá tri tiên đoán dương, giá tri tiên đoán âm, tỷ lệ dương tính giả, tỷ lệ âm tính giả. Phương pháp: Đối tượng nghiên cứu là trẻ em từ 6 tháng đến 16 tuổi. Thực hiện test Bruckner, sau đó dựa vào kết quả của test là vị trí và kích thước liềm đồng tử để xác định tật khúc xạ cho trẻ em. Liềm ở phía trên là viễn thị, liềm ở phía dưới là cận thị, liềm ở vị trí bất kỳ là loạn thị. Test này so với soi bóng đồng tử. Kết quả: Khám 135 đối tượng, tuổi trung bình là 8,3±0,19. Test được tiến hành ở tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu. Thầy thuốc khám 270 mắt, trong đó 88 mắt chính thị, 182 mắt có tật khúc xạ gồm 36 mắt viễn thị, 108 mắt cận thị, 38 mắt loạn thị. 88 mắt chính thị. Test Bruckner có độ nhạy là 84%, độ đặc hiệu là 86%, giá trị tiên đoán dương 95%, giá trị tiên đoán âm 62,5%. Kết luận: Test Bruckner có thể sử dụng để chẩn đoán sớm tật khúc xạ cho trẻ em. Test có chi phí thấp, đơn giản để phát hiện tật khúc xạ. Test này khách quan, đơn giản và có thể sử dụng cho những trẻ chưa biết nói, hoặc những trẻ không hợp tác với những phương pháp chẩn đoán tật khúc xạ khác. Từ khoá: Test Bruckner, tật khúc xạ. ABSTRACT BRUCKNER TEST IN DETECTING AMBLYOPIA IN CHILDREN Vu Phuong Viet Hang, Tran Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 6 - 11 Purpose: To evaluate the efficiency of Bruckner test in detecting amblyopia in children. The predicting values of the test: sensibility, specificity, posivity predictive value, negative predictive value, false posivity rate, false negative rate. Methods: The research's subject was children between 6 months to 16 years old. The Bruckner test was performed, then based on the result of the test which is the position and size of the pupillary crescent to determine the amblopia for children. Myopic eye will have the lower crescent, presbyopic will have the upper crescent, astigmatic eyes will have the random crescent. Then compare this test with skiascopi Result: The test was done on 135 patients, the average age was 8.3±0.19. The test was performed in all 135 patients attended. The ophthalmologist checked 270 eyes, 88 of those were chính thị, 182 eyes were amblyopic with 36 presbiopic eyes, 108 myopic eyes and 38 astigmatic eyes. The Brucker test has: Sensibility: 84%. Specificity: 86%. Positive Predictive Value: 95%. Negative Predictive Value: 62.5%. False posivity rate: 16%. False negative rate: 14%. Conclusion: Subjective refraction and skiascopy are still considered the best methods or "gold standard" for prescribing amplyopia in children fast and early. However, it is still a difficult to detect amplyopia in children * Khoa Mắt, Trung tâm Phòng chống Bệnh xã hội Gia Lai, ** Bộ môn Mắt ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS. Vũ Phương Việt Hằng ĐT: 0983192585 Email: vuphuongviethang@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 7 that still do not have the ability to talk or determine images yet, or children with mental disorder. Bruckner test is a method that can solve these basic problems.The Bruckner test can be used to detect amblyopia early in children. The test has low cost, simple to detect amblyopia in preverbal or inaccorporate children. Keywords: Bruckner’s test, refraction. ĐẶT VẤN ĐỀ Tật khúc xạ là một trong nhưng nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở nước ta cũng như trên thế giới. Trong những năm gần đây, xu hướng trẻ em mắc tật khúc xạ ngày càng sớm và gia tăng theo độ tuổi. Tật khúc xạ ảnh hưởng rất lớn đến quá trình lao động và học tập cũng như chất lượng cuộc sống. Nếu tật khúc xạ không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ để lại những tổn hại rất nặng nề và một số biến chứng nguy hiểm. Vì vậy, vấn đề chẩn đoán sớm và nhanh tật khúc xạ là một việc rất quan trọng, có tính chất quyết định đối với việc cải thiện sớm thị lực cho bệnh nhân. Tuy nhiên trên thực tế, việc thăm khám khúc xạ cho trẻ em không đơn giản, dễ dàng và nhanh chóng như ở người lớn, vì nhóm đối tượng này có những đặc thù riêng, nhận thức và tâm sinh lý chưa ổn định. Kết quả của việc thăm khám phụ thuộc vào nhiều yếu tố chủ quan cũng như khách quan. Thông thường có 3 phương pháp đánh giá tật khúc xạ: phương pháp Donders (hay phương pháp thử kính), phương pháp soi bóng đồng tử, và phương pháp đo khúc xạ tự động. Các phương pháp này đã được áp dụng từ lâu và đem lại nhiều kết quả tốt. Tuy nhiên, những phương pháp này hầu như chỉ thực hiện được ở những trẻ đã lớn, nhận diện được mặt chữ, hình ảnh, và được khám ở những cơ sở y tế có đầy đủ phương tiện kỹ thuật. Còn đối với trẻ nhỏ chưa nhận diện được mặt chữ, hình ảnh, chưa có ý thức phối hợp, thì việc khám và xác định tật khúc xạ thực sự khó khăn. Không thể xác định cận thị, viễn thị hay loạn thị nếu trẻ em chưa đọc được bảng chữ, chưa nhận diện được khuôn mặt. Sự đánh giá thị lực của trẻ thường tốn thời gian, đòi hỏi phải có sự hợp tác tốt vì phần lớn trẻ nhỏ không thích người lạ mặt và không chịu bất cứ một hành động nào lên mặt của chúng. Vấn đề trên còn khó khăn hơn đối với những trẻ có vấn đề về tâm thần và ở những trẻ bị câm điếc,... Test Bruckner là một phương pháp có thể giải quyết cơ bản các vấn đề khó khăn nêu trên(2,3,6). Đây là một phương pháp chẩn đoán nhanh và sớm tật khúc xạ ở các trường hợp khác nhau, đặc biệt là đối với trẻ nhỏ. Phương pháp này dễ dàng được thực hiện bởi bác sĩ nhi khoa, bác sĩ gia đình cũng như các nhân viên chăm sóc sức khỏe. Để đánh giá sự phù hợp, mức độ hiệu quả của test Bruckner trong việc sàng lọc và phát hiện sớm tật khúc xạ ở trẻ em, cần có một nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về test này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tổng cộng có tất cả 135 bệnh nhân (270 mắt) trong nghiên cứu này. Bệnh nhân đến từ phòng khám khúc xạ của Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 6 năm 2010. Bệnh nhân được chẩn đóan có tật khúc xạ hay bình thường và đồng ý tham gia nghiên cứu. Loại trừ những trường hợp bệnh nhân có bệnh lý về mắt ảnh hưởng đến việc định thị như rung giật nhãn cầu, lác, bệnh lý ảnh hưởng đến môi trường trong suốt như đục dịch kính, xuất huyết dịch kính, đục thể thủy tinh hoàn toàn, bệnh lý bẩm sinh về mắt như lệch thể thủy tinh, bệnh nhân có biểu hiện về tâm thần. Chúng tôi chọn bệnh nhân có tuổi từ 06 tháng đến 16 tuổi. Thực hiện test Bruckner Bệnh nhân ngồi trong phòng tối, người thực hiện test Bruckner ngồi cách đối tượng nghiên cứu 1m. Cả 2 mắt của trẻ được chiếu sáng đồng thời bằng đèn soi đáy mắt trực tiếp, trẻ phải nhìn thẳng vào đèn soi. Thầy thuốc nhìn qua đèn soi đáy mắt và điều chỉnh thị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 8 kính cho đến khi thấy được ánh phản chiếu đồng tử hội tụ sắc nét. Đo liềm đồng tử bằng thước theo mẫu. Tùy thuộc vào kích thước và vị trí của liềm đồng tử sẽ ghi nhận được là cận thị, loạn thị, viễn thị. Liềm ở phía trên là viễn thị, liềm ở phía dưới là cận thị, liềm ở vị trí bất kỳ là loạn thị. Xử lý số liệu thống kê Tập hợp các số liệu thu được qua các phương pháp theo từng thông số Vị trí liềm đồng tử, kích thước liềm đồng tử của test Bruckner. Độ kính cầu, kính trụ và trục của phương pháp soi bóng đồng tử. Cách tính các giá trị của test. Bảng 1. Cách tính độ nhạy - độ đặc hiệu. PPSBĐT(+) PPSBĐT(-) Tổng Test B (+) A b a+b Test B(-) C d c+d Tổng a+c b+d a+b+c+d Các tỷ lệ tính được Độ nhạy (Se): tỷ lệ dương tính thật, là tỷ lệ test chẩn đoán đúng tật khúc xạ bằng cả hai PP (a/a+c). Độ đặc hiệu (Sp): tỷ lệ âm thật, là tỷ lệ test chẩn đoán không tật khúc xạ bằng cả hai PP (d/b+d). Giá trị tiên đoán dương (PPV): a/a+b. Giá trị tiên đoán âm (NPV): d/c+d. KẾT QUẢ Nghiên cứu được thực hiện trên 135 bệnh nhân (270 mắt), tuổi trung bình là 8,3±0,9, tỷ lệ nam/nữ là 69/66.Kết quả đạt được như sau: Tỷ lệ các tật khúc xạ được xác định bằng test Bruckner và soi bóng đồng tử Bảng 2. Kết quả hai phương pháp Test Bruckner Soi bóng đồng tử Chính thị 88(32,6%) 64(23,6%) Viễn thị 36(13,3%) 16(5,9%) Cận thị 108(40%) 85(31,5%) Loạn thị 38(14,1%) 108(39%) Tổng 270(100%) 270(100%) Các giá trị chẩn đoán của test Bruckner Giá trị chung Khả năng chẩn đoán của test được tính bằng độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, tiên đoán dương, tỷ lệ âm tính, dương tính giả. Tính theo bảng 2x2 ta có kết quả như sau: Bảng 3. Độ nhạy, độ đặc hiệu và các giá trị của test PPSBĐT(+) PPSBĐT(-) Tổng Test Bruckner (+) 173 9 182 Test Bruckner (-) 33 55 88 Tổng 206 64 270 Độ nhạy Se = 173/206 = 0,84. Độ đặc hiệu Sp = 55/64 = 0,86. Giá trị tiên đoán dương (PPV) = 173/182 = 0,95. Giá trị tiên đoán âm (NPV) = 55/88 = 0,625. Tỷ lệ dương tính giả = 1- Sp = 14%. Tỷ lệ âm tính giả = 1- Se = 16%. Độ nhạy, độ đặc hiệu theo loại tật khúc xạ Bảng 4. Độ nhạy, độ đặc hiệu theo loại tật khúc xạ Viễn thị Cận thị Loạn thị Độ nhạy 50% 85% 35,2% Độ đặc hiệu 89% 80% 99,4% Độ nhạy, độ đặc hiệu theo nhóm tuổi Bảng 5. Độ nhạy, độ đặc hiệu theo nhóm tuổi 6 tháng - 4 tuổi 5 - 8 tuổi 9 - 12 tuổi 13 - 16 tuổi Độ nhạy 93% 81% 82% 89% Độ đặc hiệu 93% 93% 76% 67% BÀN LUẬN Trong 270 mắt được chia theo 4 nhóm tuổi khác nhau. Test Bruckner phát hiện chủ yếu là tật cận thị ở tất cả các nhóm. Nhóm từ 0 – 4 tuổi 4,8%, nhóm 5 – 8 tuổi 9,6%, nhóm 9 – 12 tuổi 19,6%, nhóm 13 – 16 tuổi 5,9%. Ở nhóm tuổi từ 6 tháng đến 12 tuy ít nhưng chúng tôi vẫn phát hiện được tật viễn thị và loạn thị, còn từ 13 tuổi đến 16 tuổi, chúng tôi chỉ phát hiện được 1 trường hợp viễn thị. Điều này có thể giải thích là do ở độ tuổi này trẻ đã phát triển hoàn chỉnh về thị giác nên tật viễn thị sẽ giảm. Ở độ tuổi nhỏ hơn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 9 10 tuổi sự phát triển thị giác chưa được hoàn chỉnh nên có thể có các trường hợp viễn thị giả. Trong nghiên cứu này kết quả tật khúc xạ chung mà test Bruckner phát hiện là 67%. Kết quả này cũng tương đối phù hợp với kết quả của tác giả Khothari (Ấn Độ)(5,4) là 68%, nhưng tác giả Cibis G.W. (Mỹ)(1) là 87%. Sở dĩ có sự khác nhau này, có thể do chúng tôi so sánh test với phương pháp soi bóng tử và tác giả Khothari so sánh test Bruckner với phương pháp đo khúc xạ tự động sau liệt điều tiết, cả hai phương pháp soi bóng đồng tử và khúc xạ tự động đều có thể có những sai số nhất định. Còn tác giả Gerhard thực hiện test Bruckner bằng máy Photoscreenner, máy này hoạt động dựa vào nguyên lý giống như đèn soi đáy mắt trực tiếp và có thể chụp được hình liềm đồng tử một cách chính xác nên khả năng phát hiện tật khúc xạ của tác giả này sẽ rất cao. Phương pháp soi bóng đồng tử phát hiện tật loạn thị là chủ yếu, sau đó là tật cận thị, phương pháp soi bóng đồng tử cũng không phát hiện được trường hợp viễn thị nào và tỷ lệ phát hiện tật khúc xạ chung của phương pháp này là 76%. Trong nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Bích Thủy, kết quả soi bóng đồng tử không liệt điều tiết có tỷ lệ tật khúc xạ chung là 93,26%, trong đó tật loạn thị nhiều nhất (46,57%), sau đó là cận đơn thuần (38,6%) và viễn đơn thuần (14,83%). Nhưng trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện phương pháp soi bóng đồng tử làm tiêu chuẩn vàng để so sánh với test Bruckner nên chúng tôi chỉ so sánh kết quả của mình với một số tác giả khác thực hiện test Bruckner. Giá trị chung: Theo bảng 4, chúng tôi có độ nhạy và độ đặc hiệu như sau: Độ nhạy: Se = 84%. Độ đặc hiệu: Sp = 86%. Ở test này cả độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, cho thấy khả năng phát hiện bệnh của test rất cao và chỉ có khoảng 14% (1- Sp) số không bệnh bị chẩn đoán nhầm. Giá trị tiên đoán dương (PPV) = 95%.Giá trị tiên đoán âm (NPV) = 62,5%. Sau khi thực hiện test, khả năng bệnh nhân bị tật khúc xạ là 95%. Tỷ lệ dương tính giả = 1- Sp = 14%.(Có khoảng 14% test chẩn đoán dương không đúng trên số không bệnh). Tỷ lệ âm tính giả = 1- Se = 16%. Có khoảng 16% test chẩn đoán âm không đúng trên số có bệnh. Hoặc nói chính xác hơn: tỷ lệ dương tính giả là 14%, tỷ lệ âm tính giả 16%. Khả năng không có tật khúc xạ nhưng chẩn đoán có tật khúc xạ là 14%, khả năng có tật khúc xạ nhưng chẩn đoán không có tật khúc xạ là 16%. Tỷ số khả dĩ dương là 6 test rất có giá trị chẩn đoán, tỷ số khả dĩ âm là 0,18. Bảng 6. Độ nhạy, độ đặc hiệu của các tác giả. Tác giả Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị tiên đoán dương Giá trị tiên đoán âm Khothari 91% 72,8% 85,5% 83,6% Lexa W. Lee 88% 98% 99% 69% V.P.V.Hằng 84% 86% 95% 62.5% Ở đây, có sự khác biệt về độ nhạy và độ đặc hiệu. Tác giả Khothari so sánh test Bruckner với phương pháp khúc xạ tự động sau liệt điều tiết, tác giả Lexa W. Lee(6) so sánh test Bruckner với kết quả thử thị lực bằng bảng Snellen nên độ nhạy và độ đặc hiệu có thể chênh lệch nhau giữa các tác giả. Trong nghiên cứu này, chúng tôi so sánh test Bruckner với phương pháp soi bóng đồng tử, do chưa có một nghiên cứu nào ở Việt Nam nói về hiệu quả của test Bruckner nên trong quá trình thực hiện có thể có những sai số mà chúng tôi chưa có kinh nghiệm để khắc phục. Độ nhạy, độ đặc hiệu theo loại tật khúc xạ Tât cận thị Độ nhạy = 84%, độ đặc hiệu = 86%. Tật viễn thị Độ nhạy = 50%, độ đặc hiệu = 89%. Tật loạn thị Độ nhạy = 37,5%, độ đặc hiệu = 99,4%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 10 Ở test này khả năng phát hiện bệnh cận thị là cao nhất, 84% trường hợp bệnh được chẩn đoán đúng, tuy nhiên vẫn có 16% (1- Sp) dương giả tức là số không bệnh bị chẩn đoán nhầm. Đối với tật viễn thị thì độ nhạy là 50%, tức là chỉ có 50% số bệnh được chẩn đoán đúng, nhưng độ đặc hiệu là 89%. Đối với tật loạn thị thì độ nhạy chỉ có 35%, nhưng độ đặc hiệu là 99%, tức là chỉ có 35% số bệnh được chẩn đoán đúng nhưng với mức chính xác 99%. Khi thực hiện test này, chúng tôi nhận thấy rằng test này dễ phát hiện người cận thị, bởi vì độ nhạy và độ đặc hiệu của tật cận thị đều cao. Trong khi đó, ở người loạn thị và viễn thị, chúng tôi khó phát hiện hơn và có thể nhầm lẫn tật loạn thị thành cận thị. Chính vì vậy, độ nhạy của tật cận thị cao hơn những tật khúc xạ khác. Ngược lại, độ đặc hiệu của tật loạn thị là cao nhất nhưng độ nhạy lại là thấp nhất, bởi vì thực tế khi thực hiện test Bruckner, kết quả chỉ phát hiện được tật loạn thị đơn thuần chứ không phân biệt được loạn viễn hay loạn cận. Khi thực hiện test, thấy liềm sáng đồng tử ở vị trí bất kỳ thì kết luận loạn thị, nên độ đặc hiệu của loạn thị cao. Độ nhạy, độ đặc hiệu của tật khúc xạ theo lứa tuổi Test Bruckner cũng bị ảnh hưởng bởi lứa tuổi, cụ thể: Ở nhóm tuổi từ 06 tháng đến 4 tuổi, độ nhạy và độ đặc hiệu đều là 93%. Do vậy, ở lứa tuổi này khả năng phát hiện bệnh là rất cao. Điều này có thể giải thích vì ở lứa tuổi này chưa bị ảnh hưởng nhiều bởi lực điều tiết, nên mức độ chính xác của tật khúc xạ được chẩn đoán cao. Nhóm tuổi từ 5 đến 8 tuổi, độ nhạy là 81% và độ đặc hiệu là 93%. Ở nhóm tuổi này độ nhạy có giảm hơn so với nhóm từ 6 tháng tuổi đến 4 tuổi, vì ở lứa tuổi này bắt đầu bị ảnh hưởng bởi lực điều tiết tăng, nên độ nhạy giảm. Nhóm tuổi từ 9 đến 12 tuổi, độ nhạy là 82% và độ đặc hiệu là 76%. Ở nhóm tuổi này độ nhạy tiếp tục giảm hơn so với nhóm từ 5 đến 8 tuổi, vì ở nhóm tuổi này có lực điều tiết mạnh nhất trong khi tật khúc xạ bị ảnh hưởng bởi lực điều tiết, kéo theo độ chính xác trong chẩn đoán tật khúc xạ sẽ giảm. Nhóm tuổi từ 13 đến 16 tuổi, độ nhạy là 89% và độ đặc hiệu là 67%. Ở nhóm tuổi này thì độ nhạy lại tăng lên, nhưng độ đặc hiệu lại thấp.Điều này có thể do ở lứa tuổi này lực điều tiết bắt đầu giảm và tật khúc xạ ít bị ảnh hưởng bởi lực điều tiết hơn, nên độ nhạy tăng lên. KẾT LUẬN Hiệu quả của test Bruckner trong việc phát hiện các tật khúc xạ so với phương pháp soi bóng đồng tử Dựa vào vị trí và kích thước của liềm đồng tử, ta có thể xác định được các loại tật khúc xạ. Trong đó test Bruckner phát hiện tốt tật cận thị, nhưng đối với tật loạn thị thì test chỉ phát hiện được loạn thị đơn thuần chứ không phát hiện được loạn thị phối hợp. Còn đối với phương pháp soi bóng đồng tử thì phương pháp này hiện nay vẫn là tiêu chuẩn vàng để phát hiện tật khúc xạ ở trẻ em. Và thực tế phương pháp này có thể phát hiện được công suất khúc xạ ở mức nhỏ nhất là 0.25D và có thể phát hiện tốt tật loạn thị bao gồm cả loạn viễn và loạn cận. Giá trị chẩn đoán của test Bruckner Test có giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy là 84%, độ đặc hiệu là 86%, giá tri tiên đoán dương là 95%, tiên đoán âm là 62,5%, tỷ lệ dương tính giả là14%, tỷ lệ âm tính giả là 16%. Đối với các loại tật khúc xạ thì test có khả năng phát hiện tốt nhất tật cận thị với độ nhạy là 85% và độ đặc hiệu là 80%. Trong khi đó tật viễn thị độ nhạy là 50% và độ đặc hiệu 89%, tật loạn thị có độ nhạy là 35% và độ đặc hiệu là 99%. Đối với tật khúc xạ theo độ tuổi, thì khả năng phát hiện tật khúc xạ ở nhóm tuổi từ 6 tháng đến 4 tuổi là cao nhất với độ nhạy và độ đặc hiệu là 93%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 11 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cibis GW (1994). “Video vision developement assessment (VVDA): combining the Bruckner test with eccentric photorefraction fr dynamic identification of emblyogenic factors in infants and children”. Am. Ophthal., SOC XC II. 2. Cibis GW, Tongue AC (1981). “Bruckner test”. Ophthalmology; 88(10): 1041 – 1044. 3. Griffin CS (1986). “The Bruckner test: evaluation of clinical usefulness”. Am. J.Optom. Physio. Opt.; 63(61): 957. 4. Kothari MT (2003). ““Can the Bruckner test be used as a rapid screening test for the detection of emblyogenic factors in developing country?”. Am. Orthlop.; 23(6): 122. 5. Kothari MT (2007). “Can the Bruckner test be used as a rapid screening test to detect significant refractive errorsin children?”. Indian J. Ophthalmol.; 55(5): 213. 6. Lexa WL (2007). “Bruckner test useful for detecting reduced vision in children?”. American Academy of Ophthalmology Annual meeting scientific PA 051. 7. Walker K, Watts P, Beck L (1999). “Photoscreening for refractive errors in children and young adults with severe learning disabilities using MTI photo-screener”. Eye; 13(8): 363.