Ứng dụng vạt đùi trước ngoài tự do trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳng - Bàn chân

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 246 Phản biện khoa học: TS. Nguyễn Hồng Hà Ứng dỤng vạt ĐÙi trưỚc ngoài tỰ do trong ĐiỀu trỊ KhuyẾt hổng phần mỀm vÙng cẲng - bàn chân Ngo Thai Hung, Nguyen Viet Tien, Le Van Doan, Nguyen The Hoang, Nguyen Viet Ngoc, Nguyen Van Phu, Bui Viet Hung, Che Dinh Nghia the use of free anterolateral thigh flap for reconstructing soft tissue defects of the leg and foot AbstrAct Background: Soft tissue defects of the leg and foot has been became popularity. Reconstructing soft tissue defect with free flaps has been done in 4 decades. The purpose of this article was to report the outcomes of defects at the leg and foot extremities had been reconstructed with free anterolateral thigh flap. Methods: From 1/2008 to 6/2014 at the Central Military Hospital 108, 64 soft tissue defects of the leg and foot extremities in 64 patients (ages from 7 to 75, mean 37±14) had been reconstructed with free Anterolateral thigh (ALT) flap. There were 6 soft tissue defects at proximar third of the leg and popliteal , 3 soft tissue defects at middle third of the leg, 21 soft tissue defects at distal third of the leg, 34 soft tissue defects of the ankle and foot. Results: We had used 64 ALT. There were 12 thinning, 28 fasciacutaneous, 24 myocutaneuos ALT flaps. The size of the flaps ranged from 6 to 18cm in width and from 8 to 35cm in length. The largest flap was 468cm2 and the smallest was 48cm2. The length Ngô Thái Hưng, Nguyễn Việt Tiến, Lê Văn Đoàn, Nguyễn Thế Hoàng, Nguyễn Viết Ngọc, Nguyễn Văn Phú, Bùi Việt Hùng, Chế Đình Nghĩa Bệnh viện TWQĐ 108 Email: hoangkolpinghauss1 @yahoo.com Ngày nhận: 05- 9 - 2014 Ngày phản biện: 22 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Môû ñaàu: Khuyeát hoång phaàn meàm lôùn vuøng caúng - baøn chaân laø toån thöông thöôøng gaëp, vieäc ñieàu trò toån thöông naøy baèng vaït töï do ñaõ ñöôïc thöïc hieän trong 4 thaäp kyû qua. Muïc ñích cuûa baùo caùo naøy nhaèm ñaùnh giaù keát quaû öùng duïng vaït ñuøi tröôùc ngoaøi trong ñieàu trò caùc khuyeát hoång vuøng caúng - baøn chaân. Phöông phaùp: Töø 1/2008 ñeán 6/2014 taïi Vieän CTCH - Beänh vieän TÖQÑ 108, 64 khuyeát hoång phaàn meàm vuøng caúng - baøn chaân, treân 64 beänh nhaân (töø 7 ñeán 75 tuoåi, trung bình 37±14), ñöôïc taïo hình phuû baèng vaït ñuøi tröôùc ngoaøi döôùi daïng töï do. Trong ñoù, 6 khuyeát hoång ôû 1/3 treân caúng chaân vaø vuøng khoeo, 3 ôû 1/3 giöõa caúng chaân, 21 ôû 1/3 döôùi caúng chaân vaø 34 ôû coå - baøn chaân. Keát quaû: 64 vaït ñöôïc söû duïng bao goàm: 12 vaït laøm moûng, 28 vaït da-caân, 24 vaït da-cô. Chieàu daøi vaït töø 8-35cm, chieàu roäng vaït töø 6-18cm. Vaït lôùn nhaát coù dieän tích laø 468cm2 vaø vaït nhoû nhaát laø 48cm2. Cuoáng vaït daøi 6-15cm, (trung bình 10,2 ± 2,8cm). Tyû leä cuûa vaït soáng hoaøn toaøn laø 60/64 vaït, 3 vaït hoaïi töû moät phaàn, 1 vaït hoaïi töû toaøn boä do taéc maïch. Theo doõi xa treân 52 beänh nhaân, thôøi gian theo doõi trung bình laø 32,5 thaùng; keát quaû toát 80,9%, trung bình 11,5%, keùm 5,7%, thaát baïi 1,9%. Keát luaän: Vaït ñuøi tröôùc ngoaøi laø vaït coù cuoáng maïch daøi, haèng ñònh, kích thöôùc vaït lôùn vaø ñöôïc söû duïng linh hoaït döôùi nhieàu daïng. Vaït tröôùc ngoaøi laø chaát lieäu phuø hôïp cho taïo hình ñoän vaø phuû caùc khuyeát hoång phaàn meàm vuøng caúng - baøn chaân. Töø khoaù: Vaït töï do, vaït ñuøi tröôùc-ngoaøi, khuyeát hoång phaàn meàm chi döôùi: TÓM TẮT Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 247 1. ĐặT vấN Đề Khuyết hổng phần mềm (KHPM) vùng cẳng - bàn chân do nhiều nguyên nhân khác nhau: chấn thương, sau cắt bỏ các khối u, sẹo loét mãn tính vv. Với các tổn thương lớn và phức tạp các vạt tại chỗ thường không đáp ứng được yêu cầu điều trị. Vạt tự do đã được áp dụng trên lâm sàng từ 4 thập kỷ gần đây để điều trị các KHPM. Năm 1984, Song Y. G. [1] là người đầu tiên mô tả vạt đùi trước ngoài (ĐTN) dựa trên nhánh động mạch xuyên vách cân giữa cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài xuất phát từ nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài. Từ đó, một số tác giả trên thế giới như Kuo Y. R. [2], Wei F. C. [3], Ozkan O. [4], đã ứng dụng vạt ĐTN để điều trị các KHPM cho chi dưới. Các tác giả nhận định: vạt ĐTN có thể sử dụng rất linh hoạt dưới nhiều dạng: da mỡ làm mỏng, da cân, cân mỡ, da – cơ, vạt có thể lấy được kích thước lớn 38x25cm, cuống mạch vạt dài 8-25cm, hằng định, kích thước mạch lớn 1,5-3,5mm, vạt có thần kinh cảm giác đi kèm, chức năng nơi lấy vạt ít bị ảnh hưởng. Mục đích của báo cáo này nhằm đánh giá kết quả ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị các khuyết hổng vùng cẳng - bàn chân, tại Viện CTCH - Bệnh viện TƯQĐ 108, từ năm 2008 đến 2014. 2. Đối TƯỢNG vÀ PHƯơNG PHáP 2.1. Đối tượng - 64 bệnh nhân (BN) với 64 KHPM, tuổi từ 7 đến 75 (trung bình: 37±14), có 59 BN nam và 5 BN nữ. Được tạo hình bằng vạt ĐTN ngoài tại Bệnh viện TƯQĐ 108, từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 6 năm 2014. 2.2. Phương pháp - Nghiên cứu mô tả lâm sàng, theo dõi dọc, không đối chứng. Thứ tự nghiên cứu: Khám lâm sàng, chụp X quang, đánh giá tổn thương, lựa chọn chỉ định, thực hiện kỹ thuật, theo dõi, đánh giá kết quả gần và xa. Xử lý số liệu theo toán thống kê. - Các chỉ tiêu đánh giá kết quả: căn cứ vào sự sống của vạt, tình trạng liền khuyết hổng nơi nhận và nơi lấy vạt; chức năng và thẩm mỹ nơi nhận và nơi lấy vạt. Chúng tôi chia kết quả điều trị ra làm 4 mức độ: Tốt: nơi nhận liền sẹo ổn định, vạt mềm mại, thẩm mỹ tốt phù hợp với hình dáng nơi nhận vạt; nơi lấy vạt sẹo mềm mại, sức cơ tứ đầu đùi khỏe, vận động khớp háng và gối bình thường. Trung bình: nơi nhận liền sẹo ổn định, vạt phồng to, dư thừa vạt mức độ ít, thẩm mỹ bệnh nhân chấp nhận được; nơi lấy vạt sẹo giãn nhưng mềm mại, sức cơ tứ đầu đùi khỏe, vận động khớp háng và gối bình thường. Kém: tổn thương bị viêm rò hoặc sẹo co kéo ảnh hưởng đến vận động, phải can thiệp bổ sung; nơi lấy vạt sẹo lồi, hoặc sức cơ tứ đầu đùi giảm, chức năng khớp háng và khớp gối bị giảm nhẹ. Thất bại: vạt hoại tử hoặc vạt bị xơ cứng, phì đại, trợt loét, hoại tử dần hoặc viêm rò kéo dài phải tạo hình lại; nơi lấy vạt sẹo lồi, hoặc sức cơ tứ đầu đùi giảm, chức năng khớp háng và khớp gối bị ảnh hưởng. 3. KẾT qUả 3.1. Đặc điểm bệnh nhân Nguyên nhân: 37 tổn thương do chấn thương (TNGT và TNLĐ), 17 tổn thương do sẹo loét, 10 tổn thương do sẹo co kéo và sẹo xấu dính gân xương. Vị trí khuyết hổng: 6 ở 1/3 trên cẳng chân và vùng khoeo, 3 ở 1/3 giữa cẳng chân, 21 ở 1/3 dưới cẳng chân, 34 ở cổ - bàn chân. Diện tích khuyết hổng trung bình 176,62 ± 89,16 cm2 (48cm2 - 468cm2) Tổn thương giải phẫu bệnh: 30 KHPM đơn thuần; 23 KHPM có viêm lộ xương, khớp; 11 KHPM phức tạp mất đoạn xương. Tình trạng nhiễm khuẩn: 54 nhiễm khuẩn và 10 vô khuẩn. of pedicler flap was 6-15cm, (mean 10,2 ± 2,8cm). 60/64 flaps were successful, 3/64 flaps was partial necrosis, 1/64 flaps was total necrosis cause by embolism. The long-term follow-up results were in 52 patients (mean 32.5 moths). The good results 80,9%, fair results 11,5%, poor results 5,7% failure results 1,9%. Conclusions: The ALT flap is an innervated flap and with a constant vascular supply, a long pedicle and able to get more form flap. The ALT is very versatile which makes it suitable and reliable to cover soft tissue defects of the leg and foot. Key words: Free flaps; Anterolateral thigh flap; Soft tissue defect of lower extremity TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 248 3.2. Đặc điểm, hình thái vạt được sử dụng Liên quan giữa dạng vạt được sử dụng và tích chất ổ khuyết hổng Khuyeát hoång ñôn thuaàn Vieâm loä xöông, khôùp Vieâm maát ñoaïn xöông, khôùp Coäng Vaït da môõ 9 3 0 12 Vaït da caân 21 7 0 28 Vaït da-cô 0 13 11 24 Coäng 30 23 11 64 - 12 vạt da mỡ làm mỏng và 28 vạt da cân được dùng chủ yếu cho các KHPM đơn thuần (30/30 chiếm 100%), và một phần nhỏ cho các KHPM viêm lộ xương, khớp bề mặt (10/23 chiếm 43,5%) . - 24 vạt da -cơ được xử dụng trong các KHPM có viêm lộ xương, khớp. Đặc biệt, có 11 trường hợp có mất đoạn xương hoặc viêm xương khớp mủ, đều được chúng tôi tạo hình che phủ bằng vạt da-cơ. Kích thước vạt: chiều rộng của vạt từ 6 đến 18 cm, chiều dài vạt từ 8 đến 35cm, Nhánh xuyên: xuyên cơ 51/64, xuyên vách 12/64, không thấy nhánh xuyên 1/64 Cuống vạt: + Xuất phát từ nhánh ngang 5/64, nhánh chếch 16/64, nhánh xuống 43/64 + Độ dài cuống mạch (tính từ gốc tách ra từ động mạch mũ đến nhánh xuyên da): dài 6-15cm, trung bình 10,2 ± 2,8cm: + Thành phần của cuống vạt: 49 cuống có 1 động mạch và 2 tĩnh mạch; 15 cuống có 1 động mạch và 1 tĩnh mạch. 3. 3. Kết quả điều trị 3. 3. 1. Kết quả gần (trước 6 tháng) - Nơi nhận: + 60/64 vạt sống hoàn toàn (93,8%), 3 vạt bị hoại tử mép đầu xa vạt (4,7%), 1 vạt bị hoại tử toàn bộ (1,5%) do tắc mạch nhưng phát hiện muộn. + 52/64 tổn thương liền sẹo kỳ đầu (81,3%) +8/64 tổn thương nhiễm khuẩn nông (7 ở nhóm BN nhiễm khuẩn, 1 ở nhóm BN vô khuẩn) +3/54 tổn thương nhiễm khuẩn sâu phải phẫu thuật bổ sung và 1/54 tổn thương vạt hoại tử phải thay đổi phương pháp điều trị (đều ở nhóm BN nhiễm khuẩn). - Nơi cho vạt: + Đóng kín trực tiếp sau lấy vạt là 34 BN, đóng kín 1 phần và ghép da là 30 BN. + 58 BN liền sẹo kỳ đầu, 5 BN nhiễm khuẩn nông liền sẹo kỳ 2, 1 BN bị hoại tử một phần cơ tứ đầu. - Biến chứng gần và xử trí: + Nơi nhận: 3 vạt hoại tử một phần đầu xa của vạt đều là vạt da mỡ được làm mỏng, phần vạt hoại tử này được cắt lọc ghép da thì sau. 2 vạt bị tắc mối nối tĩnh mạch được phát hiện sớm vào giờ thứ 3 và đã được xử trí nối ghép lại tĩnh mạch, kết quả là 2 vạt này sống và tổn thương liền sẹo. 1 vạt tắc mối nối động mạch phát hiện muộn. Xử trí ghép lại động mạch nhưng vẫn thất bại, vạt bị hoại tử phải cắt bỏ. Tổn thương liền sẹo bằng chạy VAC và ghép da mỏng thì sau. + Nơi cho: 1 trường hợp không có nhánh xuyên da, chúng tôi sử dụng vạt một phần cơ rộng ngoài và ghép da trên nền cơ; 2 vạt khi phẫu tích làm tổn thương nhánh xuyên đã được nối lại nhánh xuyên, sau nối vạt được cấp máu tốt; 1 BN do đóng vết mổ trực tiếp quá căng, bị hội chứng chèn ép, gây hoại tử 1 phần lớn cơ rộng ngoài và cơ thẳng đùi. Xử trí: cắt lọc, đặt máy hút áp lực âm, ghép da làm liền sẹo nhưng chức năng duỗi gối giảm. 3. 3. 2. Kết quả xa (sau 6 tháng) 52 BN được kiểm tra lại sau 6 tháng (90,6%), thời gian trung bình 32,5 tháng Tốt: 42 BN (80,9%) tổn thương liền sẹo, vạt mềm mại thẩm mỹ tốt, nơi lấy vạt sẹo mềm mại, sức cơ tứ đầu đùi khỏe, vận động khớp háng và gối bình thường. Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 249 Trung bình: 6 BN (11,5%) tổn thương liền sẹo, vạt dư thừa mức độ ít thẩm mỹ chấp nhận được nơi lấy vạt sẹo giãn nhưng mềm mại, sức cơ tứ đầu đùi khỏe, vận động khớp háng và gối bình thường. Kém: 3 BN (5,7%); 2 BN viêm rò tái phát sau 3 tháng tại vùng 1/3 cẳng chân cổ chân, các BN phải can thiệp phẫu thuật bổ sung nâng vạt, lấy bỏ xương chết, xương viêm, để ngỏ, khâu da thì 2 tổn thương liền sẹo ổn định. 1BN bị hội chứng khoang vùng đùi đã nêu ở trên để lại di chứng hạn chế gấp gối, yếu khả năng duỗi gối. Thất bại: 1 BN (1,9%) vạt viêm rò kéo dài, trợt loét xơ chai, viêm tiêu xương gót bệnh nhân không đi lại được phải cắt cụt cẳng chân. 4. BÀN LUẬN Vạt tự do đã tỏ rõ tính ưu việt và khả năng linh hoạt trong sử dụng để điều trị các KHPM phức tạp vùng cẳng bàn chân. Trong nhiều trường hợp, phương pháp này thực sự là giải pháp duy nhất để bảo tồn chi thể, tránh được cắt cụt chi [5]. Năm 1989, Koshima và Soeda bắt đầu đưa ra khái niệm về vạt mạch xuyên khi mô tả vạt da thượng vị dưới mà không cần lấy kèm cơ thẳng bụng. Do vậy, mà vạt có có thể lấy được nhiều dạng (da mỡ, da cân, đôi khi cần lấy cả cơ dưới vạt) và khi lấy vạt chức năng nơi cho vạt ít bị ảnh hưởng. Với tính linh hoạt đó, vạt động mạch xuyên ngày nay được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng để điều trị các KHPM vùng cẳng bàn chân. Năm 2010, Tamimy M. S. [6] đã nghiên cứu so sánh kết qủa của việc sử dụng vạt ĐTN với vạt cơ lưng to trong điều trị KHPM của chi dưới. Tác giả kết luận với nhiều lợi thế, vạt ĐTN có thể được lựa chọn là một vạt chủ đạo trong điều trị KHPM của chi dưới. Vạt ĐTN là một vạt mạch xuyên, được Song Y. G. [1] mô tả đầu tiên vào năm 1984, tác giả nhận thấy 100% các nhánh mạch xuyên da cấp máu cho vạt trước ngoài đùi chạy trong vách giữa cơ rộng ngoài và cơ thẳng đùi. Tuy Tổn thương trước và trong mổ Kiểm tra đánh gia kết quả sau 1 năm TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 250 nhiên, các nghiên cứu sau này chỉ ra rằng, nhánh xuyên da cấp máu cho vạt chủ yếu xuất phát từ nhánh xuyên cơ rộng ngoài cấp máu cho vạt. Năm 1988, Xu và cộng sự đã nghiên cứu giải phẫu cho thấy 60% cấp máu cho da vùng trước ngoài đùi là nhánh xuyên cơ, chỉ có 40% là nhánh xuyên vách. Một loạt các nghiên cứu gần đây tỷ lê nhánh xuyên cơ còn cao hơn nhiều như: Kuo Y. R. [2] (2001) nhánh xuyên cơ 86,4%, nhánh xuyên vách 13,6%, Wei F. C. [3] (2002) nhánh xuyên cơ 87,1%, nhánh xuyên vách 12,9%. Nghiên cứu tổng quan y văn của Lakhiani C. [7] tỷ lệ không gặp mạch xuyên là 1,8% (trong tổng số 2895 vạt). Trong nghiên cứu này của chúng tôi tỷ lệ mạch xuyên cơ là 79,6%, xuyên vách là 18,8% và 1,6% không có nhánh xuyên. Về giải phẫu vạt: vạt ĐTN được cấp máu bởi các nhánh xuyên xuất phát chủ yếu từ nhánh xuống và từ nhánh ngang và của động mạch mũ đùi ngoài. Bên cạnh đó, còn tỷ lệ nhỏ nhánh xuống xuất phát từ động mạch đùi chung và đùi sâu. theo Lakhiani C. [7], cuống vạt đùi trước ngoài xuất phát từ nhánh chủ yếu từ nhánh xuống 57-100%, nhánh chếch 14- 43%, nhánh ngang 4-35%, còn lại một phần nhỏ từ nhánh lên 2,6-14,5%. Trong nhiên cứu của chúng tôi, cuống mạch xuất phát từ nhánh xuống là 43/64 (67,2%), nhánh chếch 16/64 (25%) và nhánh ngang 5/64 (7,8%). Về kích thước vạt, theo Wei F. C. [3] chiều dài của vạt có thể lấy tối đa đến 35cm và chiều rộng tối đa là 25cm, tham khảo y văn chúng tôi thấy chiều dài vạt lên tới 38cm [8]. Trong nghiên cứu của chúng tôi vạt có chiều dài lớn nhất là 35cm, vạt có chiều rộng lớn nhất là 18cm. Về chiều dài cuống vạt: theo Wei F. C. [3], cuống vạt dài 8-16 cm tuỳ vào vị trí cắt cuống, kết quả của chúng tôi cuống mạch dài từ 6-15cm trung bình 10,2 ± 2,8cm. Cuống có hai tĩnh mạch đi kèm thấy được ở 52 vạt, 12 vạt chỉ có một tĩnh mạch đi kèm. Như vậy, ĐTN là vạt có kích thước lớn, cuống mạch dài. Về hình thức sử dụng vạt: theo các tác giả Kuo Y. R. [2], Wei F. C. [3], vạt ĐTN có thể được sử dụng rất linh hoạt dưới nhiều dạng như: vạt da - mỡ, vạt da - cân, vạt da - cơ, vạt cân - mỡ, do đó nó đáp ứng được các dạng thương tổn đa dạng khác nhau ở vùng cẳng bàn chân: với các KHPM lộ gân ở vùng cổ chân, mu chân yêu cầu các vạt mỏng thì có thể sử dụng vạt da-mỡ được làm mỏng, với các tổn thương KHPM lộ xương, khớp, viêm khuyết xương cần một vạt cơ thì có thể sử dụng vạt da lấy kèm theo một phần cơ rộng ngoài. Trong nghiên cứu, chúng tôi đã sử dụng 12/64 vạt da mỡ làm mỏng, 28/64 vạt da cân, 244/64 vạt da cơ, Kuo Y. R. [2] đã sử dụng 4/38 vạt da cân 34/38 vạt da cơ rộng ngoài, Wei F. C. [4] sử dụng 154/672 vạt đùi trước ngoài làm mỏng, 349/672 vạt da cân, 169/672 vạt da cơ, tất cả các vạt này đều đáp ứng được yêu cầu điều trị. Tham khảo y văn vạt ĐTN còn được sử dụng ở dạng tự do như 1 cầu mạch nghĩa là có thể nối tiếp cuống mạch của 1 vạt tự do khác vào đầu ngoại vi của nhánh xuống của vạt đùi trước ngoài. Như vậy, vạt ĐTN được sử dụng rất linh hoạt đáp ứng được nhiều dạng tổn khuyết ở vùng cẳng bàn chân. Nơi lấy vạt: theo Wei F. C. [3] cũng như kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng, nếu lấy vạt với chiều rộng nhỏ hơn 8 cm thì sẽ đóng kín trực tiếp nơi lấy vạt được, tuy nhiên còn phụ thuộc vào độ dày mỏng và độ đàn hồi của da. Đối với BN nữ để lại một sẹo dài mặt trước đùi là điều khó thoả mãn, đặc biệt trong trường hợp phải ghép da [2, 3, 4]. Nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 5BN nữ, 3 trường hợp đóng kín da nơi lấy vạt sẹo liền kỳ đầu, 2 trường hợp nơi lấy vạt phải ghép da làm liền sẹo. Các bệnh nhân nữ đều không thỏa mãn về thẩm mỹ vì có sẹo ở mặt trước đùi. 51/52 bệnh nhân tầm vận động của khớp gối và khớp háng bình thường, lực cơ tứ đầu đùi và cảm giác vùng da mặt ngoài đùi thay đổi không đáng kể. Như vậy, chức năng nơi cho vạt ít bị ảnh hưởng, thẩm mỹ nơi cho chấp nhận được và cần cân nhắc chỉ định sử dụng vạt này đối với bệnh nhân nữ vì tính thẩm mỹ, chỉ lựa chọn vạt ĐTN khi các vạt khác không đáp ứng được yêu cầu điều trị. Về kết quả phẫu thuật: tỷ lệ thành công theo Wei F. C. [3] là 95,68%, vạt hoại tử một phần 2,53% , vạt hoại tử hoàn toàn 1,79%. Kuo Y. R. [2] tỷ lệ thành công là 97% trong tổng số 38 vạt sử dụng. Tỷ lệ thành công của chúng tôi: 60/64 vạt (93,8%) sống hoàn toàn, 3/64 vạt (4,7%) bị thiểu dưỡng ở mép vạt, 1/64 vạt (1,5%) bị hoại tử toàn bộ do tắc động mạch. Đa số 49/52 tổn thương liền sẹo ổn định, 3 BN viêm rò tái phát sau 3 tháng tại vùng 1/3 cẳng chân do còn mảnh xương chết. Các BN này đều phải can thiệp phẫu thuật bổ sung thì 2 tổn thương liền sẹo, 1 tổn thương phải cắt cụt. Tai biến: 2 vạt khi phẫu tích làm tổn thương nhánh xuyên trong cơ, đã được nối lại nhánh xuyên với kỹ thuật vi phẫu chỉ Ethylon 10/0, sau nối vạt được cấp máu tốt. 2 vạt bị tắc mối nối tĩnh mạch, được chúng Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 251 tôi phát hiện sớm sau mổ giờ thứ 3 với biểu hiện: vạt màu thâm tím, nề căng, còn hồi lưu mao mạch, còn ấm. Khi mổ lại, kiểm tra thấy mối nối động mạch cũng bị tắc, nhưng cục nghẽn chỉ nằm tại mối nối. Còn cục nghẽn trong tĩnh mạch dài hơn (chứng tỏ tĩnh mạch bị tắc 1 thời gian rồi kéo theo động mạch cũng bị tắc vì máu không được dẫn lưu ra khỏi vạt). Chúng tôi cắt đoạn mối nối đến phần lành, bơm rửa sạch lòng mạch và nối ghép lại cả động mạch và tĩnh mạch theo kiểu tận-tận, lấy tĩnh mạch hiển làm đoạn ghép. Cả 2 vạt đều được cứu và tổn thương liền sẹo kỳ 2. 1BN bị hoại tử 1 phần cơ rộng ngoài và cơ thẳng đùi, do khâu lớp cân quá căng gây hội chứng chèn ép và 1 phần do cắt các nhánh mạch nuôi cơ khi bóc vạt da-cơ. Qua trường hợp này, chúng tôi rút ra kinh nghiệm không nên đóng lớp cân quá căng. Như vậy, đây là vạt đáng tin cậy tỷ lệ thành công cao. Thất bại: Trường hợp 1, vạt bị biến chứng tắc mạch động mạch vào ngày thứ 2. Đây là vạt da-cân ĐTN, kích thước 20 x 9 cm che phủ cho KHPM vùng cổ - bàn chân có lộ gân gân duỗi đối bên. Sau mổ ngày thứ 1 bênh nhân toàn trạng ổn định, vạt hồng ấm hồi lưu tốt. Ngày thứ 2 thay băng buổi sáng vạt hồng ấm, chiều sau 8 giờ kíp trực phát hiện vạt lạnh, nhợt nhẽo, mất hồi lưu. Khi mổ lại kiểm tra mối nối động mạch bị gập, mạch tắc hình thành cục nghẽn dài 2cm, trong lòng động mạch hình thành sợi tơ huyết. Chúng tôi quyết định cắt bỏ đoạn động mạch dài 10cm ghép lại động mạch bằng đoạn tĩnh mạch hiển, sau ghép vạt đỏ xung huyết, mép vạt chảy máu nhưng không có máu trở về tĩnh mạch vạt, sau một ngày mổ lại vạt hoại tử rõ phải cắt bỏ vạt, chạy máy VAC ghép da mỏng làm liền tổn thương. Nhận định tắc mạch là do mối nối động mạch bị chùng, bất động cổ bàn chân không tốt (nẹp bột khi thay băng thì bỏ nẹp) dẫn đến tắc động mạch, phát hiện muộn do đó dẫn đến tắc vi tuần hoàn trong vạt và hậu quả không cứu được vạt. Trường hợp 2, biến chứng vạt viêm rò, trợt loét xơ chai kéo dài, bệnh nhân không đi lại được phải cắt cụt cẳng chân. 5. KẾT LUẬN Vạt ĐTN là vạt có cuống mạch dài 10,2 ± 2,8cm, hằng định, được sử dụng rất linh hoạt khi cần thiết có thể lấy được cơ kèm theo hoặc được làm mỏng ngay một thì theo yêu cầu nơi tổn thương, vạt có thể lấy được kích cỡ lớn (chiều dài 35cm, chiều rộng 18cm). Nơi lấy vạt ít ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ đối với nam giới, song với BN là nữ thì cần phải cân nhắc trong lựa chọn vạt ĐTN vì thẩm mỹ. Đây là vạt đáng tin cậy tỷ lệ thành công cao (97%). Vạt ĐTN phù hợp cho tạo hình phủ những khuyết hổng phần mềm vùng cẳng - bàn chân. Tài liệu tham khảo 1. Song Y. G., Chen G. Z., Song Y. L., The free thigh flap: a new free flap concept based on the septocutaneous artery. Br. J. Plast. Surg. Apr 1984; 37 (2): 149-159. 2. Kuo YR, Jeng SF, Kuo MH, Huang MNL, Liu YT, Chiang YC, Yeh MC, Wei FC., Free anterolateral thigh flap for extremity reconstruction: Clinical experience and functional assessment of donor site. Plastic and reconstructive surgery. Jun 2001; 107(7): 1766-1771. 3. Wei, F. C., Jain, V., Celik, N., et al, Have we found an ideal soft tissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps. Plast. Reconstr. Surg. 2002; 109: 2219. 4. Ozkan O., Coskunfirat O. K., Ozgentas H. E., The use of free anterolateral thigh flap for reconstructing soft tissue defects of the lower extremities. Annal of Plastic Surgery 2004; 53(5): 455-461 5. Nguyễn Việt Tiến, Lưu Hồng Hải, Lê Văn Đoàn, Chuyển ghép vạt tổ chức tự do bằng kỹ thuật vi phẫu trong phục hồi các tổn khuyết phần mềm ở chi dưới. Y học thực hành. Nhà xuất bản Bộ Y tế 2002: 53-56. 6. Tamimy M. S., Rashid M., Ehtesham-ul-Haq, et al, Has the anterolateral thigh flap replaced the latissimus dorsi flap as the workhorse for lower limb reconstructions? J Pak Med Assoc. 2010; 60(2): 76-81. 7. Lakhiani C., Michael R. Lee, et al, Vascular anatomy of the Anterolateral Thigh Flap: A systematic revieww. Plast. Reconstr. Surg. 2012;130 (6): 1254-1268. 8. Friji M. T., Suri M. P. Shankhdhar V. K., et al, Pedicled anterolateral thigh flap: a versatile flap for difficult regional soft tissue reconstruction, Ann Plast Surg. 2010; 64(4): 458-61.