Ứng dụng vạt mạch xuyên cuống liền điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 42 ỨNG DỤNG VẠT MẠCH XUYÊN CUỐNG LIỀN ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM VÙNG CẲNG CHÂN Vũ Hữu Trung1, Lâm Khánh1, Lê Văn Đoàn1 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật, ứng dụng vạt xuyên cuống liền điều trị khuyết hổng phần mềm (KHPM) vùng cẳng chân. Đối tượng và phương pháp: 55 bệnh nhân (BN) đã được phẫu thuật tạo hình che phủ KHPM vùng cẳng chân bằng vạt mạch xuyên cuống liền tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 3/2011 - 12/2018. Phương pháp nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu. Kết quả: Tổn khuyết được che phủ có kích thước từ 2 x 3 cm tới 6 x 14 cm. 42 BN vạt sống hoàn toàn (76,4%); 20% vạt hoại tử 50% (1,8%) và 1 BN vạt hoại tử hoàn toàn (1,8%). Nơi cho vạt được đóng kín trực tiếp ở 19 BN (34,5%) và ghép da với diện tích nhỏ ở 36 BN (65,5%). Vạt mạch xuyên được thiết kế với động mạch cuống vạt có nguyên ủy từ động mạch chày trước, chày sau hoặc động mạch mác, góc xoay vạt đạt tới 180°, thời gian phẫu thuật từ 90 - 150 phút. Kết luận: Điều trị phẫu thuật tạo hình che phủ KHPM vùng cẳng chân bằng vạt mạch xuyên cuống liền có hiệu quả cao và đáng tin cậy. Bóc vạt không quá phức tạp, thời gian phẫu thuật được rút ngắn và ít để lại biến chứng nơi lấy vạt, mang lại thẩm mĩ tốt cho người bệnh. * Từ khóa: Mạch xuyên; Vạt mạch xuyên; Vạt cánh quạt. ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị KHPM ở cẳng chân hiện tại vẫn còn nhiều khó khăn do đặc điểm giải phẫu nghèo nàn phần mềm xung quanh. Những vạt ngẫu nhiên hay các vạt cuống liền trước đây thường bị giới hạn về kích thước và tính linh động [7]. Vạt tự do vi phẫu có tỷ lệ biến chứng cao hơn, phẫu thuật khó khăn với thời gian cuộc mổ kéo dài, đồng thời cần phải có phẫu thuật viên và trang thiết bị vi phẫu thuật phức tạp. Vạt mạch xuyên cuống liền bao gồm da và tổ chức dưới da được nuôi dưỡng bởi các mạch xuyên xuất phát từ những mạch máu ở sâu, từ đó đi xuyên qua cơ và các vách cơ để lên tới vùng bề mặt [3]. Ưu điểm của dạng vạt mạch xuyên cuống liền tại chỗ là tính an toàn, diện tích nơi cho vạt nhỏ và ít để lại biến chứng. Thiết kế dạng hình cánh quạt và có khả năng xoay tới 180° để che phủ thỏa đáng các tổn thương đã mang lại tính linh động cao cho vạt. Trong hàng chục năm qua, dạng vạt này đã được ứng dụng phổ biến rộng rãi trên thế giới. Tuy nhiên, tại Việt Nam, số lượng các nghiên cứu còn hạn chế, đặc biệt vạt mạch xuyên vùng chi dưới. Đó là lý do chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết quả ứng dụng vạt mạch xuyên cuống liền điều trị che phủ KHPM vùng cẳng chân. 1. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Người phản hồi: Vũ Hữu Trung (bs.trung108@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/3/2020 Ngày bài báo được đăng: 03/4/2020 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 43 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu 55 BN được phẫu thuật tạo hình che phủ KHPM vùng cẳng chân bằng vạt mạch xuyên cuống liền tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 3/2011 - 12/2018. 2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu * Quy trình phẫu thuật: - Thiết kế vạt: Vạt được thiết kế dạng hình cánh quạt với 1 cánh lớn hoặc 2 cánh bao gồm 1 cánh lớn và 1 cánh nhỏ, xoay quanh trục là cuống vạt. Sau khi quay, cánh lớn của vạt sẽ che phủ KHPM. - Phương pháp phẫu thuật: Trước phẫu thuật, cuống mạch xuyên ở lân cận KHPM được xác định bằng siêu âm Doppler cầm tay hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch máu 320 dãy. Thiết kế vạt dựa trên mạch xuyên đã lựa chọn. Rạch da theo bờ trước hoặc bờ sau của vạt, qua đó phẫu tích bộc lộ mạch xuyên. Trong trường hợp mạch xuyên không trùng khớp với khảo sát trước mổ, vạt sẽ được thiết kế lại cho phù hợp. Tiếp tục rạch toàn bộ da theo thiết kế, bóc tách giải phóng cuống mạch với phần mềm xung quanh để đạt chiều dài cuống tối đa nhằm hạn chế sự bị xoắn vặn cuống khi xoay vạt. Sau đó nâng vạt lên, xoay vạt che phủ KHPM. Nơi cho vạt được khâu đóng trực tiếp hoặc ghép da với diện tích nhỏ (hình 1). (a) (b) (c) (d) (e) Hình 1: (a) Thiết kế vạt, (b) Bóc tách toàn bộ vạt, (c) Xoay vạt 180°, (d) Vạt che phủ tổn thương, (e) 12 tháng sau phẫu thuật. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 44 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Phân bố BN theo tuổi và giới. Nhóm tuổi Giới < 18 n (%) 18 - 50 n (%) > 50 n (%) Tổng n (%) Nam 2 (3,6) 19 (34,5) 23 (41,8) 44 (80) Nữ 0 (0,0) 6 (11) 5 (9,1) 11 (20) Tổng 2 (3,6) 25 (45,5) 28 (50,9) 55 (100) Khuyết hổng vùng cẳng chân thường gặp ở nam giới 44 BN (80%), ít gặp ở nữ giới 11 BN (20%). Độ tuổi hay gặp > 50 (50,9%) và 18 - 50 tuổi (45,5%). Bảng 2: Vị trí tổn thương. Vị trí tổn thương n % Phải 28 50,9 Chân Trái 27 49,1 Mặt trước 1/3 trên 2 3,6 Mặt trước 1/3 giữa 2 3,6 Mặt trước 1/3 dưới 8 14,6 Mặt trong 1/3 giữa 1 1,8 Mặt trong 1/3 dưới 9 16,4 Mặt sau 1/3 dưới 23 41,9 Mặt ngoài 1/3 dưới 7 12,7 Mặt trước trong 1/3 dưới 2 3,6 Vị trí chi tiết Mặt sau trong 1/3 trên 1 1,8 1/3 trên 3 5,4 1/3 giữa 3 5,4 Vị trí 1/3 dưới 49 89,2 Vị trí tổn thương không chênh lệch nhiều giữa chân phải và chân trái (50,9% và 49,1%). Tuy nhiên, tập trung chủ yếu ở 1/3 dưới cẳng chân (89,2%), đặc biệt là mặt sau 1/3 dưới cẳng chân (41,9%). Bảng 3: Nguyên ủy cuống vạt. Nguyên ủy n % Động mạch chày trước 1 1,82 Động mạch chày sau 33 60 Động mạch mác 21 38,18 Cuống vạt được sử dụng nhiều nhất là vạt có cuống xuất phát từ động mạch chày sau với 33 trường hợp (60%), từ động mạch mác với 21 trường hợp (38,18%). T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 45 Bảng 4: Kích thước KHPM và vạt mạch xuyên. KHPM Kích thước vạt Kích thước ± SD Tối thiểu Tối đa ± SD Tối thiểu Tối đa Chiều dài (cm) 6,5 ± 2,1 3 14 13,5 ± 3,6 5 21 Chiều rộng (cm) 4,5 ± 1,2 2 8 5,4 ± 1,1 3 8 Diện tích (cm2) 30,7 ± 16,2 6 84 73,2 ± 25,9 20 130 Vạt được sử dụng có chiều dài tối đa tới 21 cm (trung bình 13,5 cm), chiều rộng tối đa tới 8 cm (trung bình 5,4 cm). Bảng 5: Góc xoay của vạt và phương pháp làm liền nơi cho vạt. Góc xoay vạt và phương pháp làm liền n % < 1800 18 32,7 Góc xoay = 1800 37 67,3 Ghép da 36 65,5 Phương pháp làm liền nơi cho vạt Đóng trực tiếp 19 34,5 Thời gian phẫu thuật từ 90 - 150 phút. Bảng 6: Sức sống của vạt. Sức sống của vạt n % Sống hoàn toàn 42 76,4 Hoại tử < 50% 11 20 Hoại tử > 50% 1 1,8 Hoại tử hoàn toàn 1 1,8 Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số BN phẫu thuật điều trị KHPM đều có kết quả vạt sống hoàn toàn với 42 BN (76,4%); vạt hoại tử < 50% có 11 BN (20%); vạt hoại tử > 50% có 1 BN (1,8%); và 1 BN vạt hoại tử hoàn toàn (1,8%). BÀN LUẬN Phẫu thuật che phủ KHPM ở vùng cẳng chân hiện tại vẫn còn nhiều khó khăn. Đã có nhiều phương pháp được ứng dụng như vạt tại chỗ, vạt từ xa và vạt tự do. Vạt tại chỗ bao gồm vạt ngẫu nhiên, vạt da cân, vạt da cân hay vạt cơ da hiển ngoài cuống ngược dòng [7]; vạt từ xa bao gồm vạt chéo chân, vạt tự do. Trong đó, vạt ngẫu nhiên có tỷ lệ che phủ thất bại cao; vạt chéo chân ít được chỉ định do bất tiện, kèm theo nhiều biến chứng và luôn yêu cầu phải ghép da làm liền tại nơi cho vạt; vạt da cân hiển ngoài cuống ngoại vi có hiệu quả che phủ tốt, trong đó động mạch nuôi thần kinh hiển ngoài là một trong những nguồn nuôi của T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 46 vạt nhưng cũng có thể bóc tách không lấy kèm theo vạt để bảo tồn [6], dạng vạt cơ có vai trò khá hạn chế, thường chỉ định cho KHPM vùng mắt cá, tuy nhiên, phải hi sinh một số chức năng của chi thể [4, 7]. Vạt tự do yêu cầu phải có đội ngũ phẫu thuật viên vi phẫu có trình độ chuyên môn cao, đồng thời phải có những trang thiết bị vi phẫu thuật phức tạp, chi phí tốn kém [1]. Vạt mạch xuyên cuống liền tại chỗ với khả năng xoay và tính linh động cao mang lại ưu điểm che phủ thỏa đáng KHPM mà không gây co kéo phần mềm xung quanh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, vạt mạch xuyên được cấp máu bởi động mạch xuyên từ động mạch chày trước, động mạch chày sau và động mạch mác với góc xoay đạt tới 180° đảm bảo che phủ hoàn toàn các tổn khuyết ở vùng cẳng chân. Động mạch xuyên cuống vạt được xác định trước mổ bằng siêu âm Doppler cầm tay hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch máu giúp thiết kế vạt sát với thực tế, giúp phẫu thuật an toàn và rút ngắn thời gian [2, 8]. Thiết kế dạng hình cánh quạt, vạt mạch xuyên có tính linh động cao hơn, cải thiện hiệu quả che phủ tốt hơn và nơi cho vạt thường được khâu kín thì đầu hoặc ghép da làm liền với diện tích rất nhỏ [9]. (a) (b) (c) (d) Hình 2: (a) Thiết kế vạt, (b) Bóc tách toàn bộ vạt, (c) Vạt che phủ tổn thương, (d) 5 năm sau phẫu thuật T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 47 Trong nghiên cứu của chúng tôi, các tổn khuyết tại vùng cẳng chân có kích thước từ 2 x 3 cm tới 6 x 14 cm đều được che phủ với tỷ lệ vạt sống 98,2%, trong đó 42 BN vạt sống hoàn toàn (76,4%), 20% vạt hoại tử < 50% (11 BN), 1 BN vạt hoại tử > 50% (1,8%) và 1 BN vạt hoại tử hoàn toàn (1,8%); nơi cho vạt được đóng kín trực tiếp ở 19 BN (34,5%) và ghép da với diện tích nhỏ ở 36 BN (65,5%), khả quan hơn so với vạt tự do [1]. KẾT LUẬN Vạt mạch xuyên cuống liền tại vùng cẳng chân với nguyên ủy cuống vạt từ động mạch chày trước, chày sau và động mạch mác có kỹ thuật bóc vạt đơn giản với thời gian phẫu thuật ngắn, góc xoay của vạt đạt tới 180°, che phủ thỏa đáng các KHPM. Vạt có chiều dài tối đa 21 cm, chiều rộng 8 cm; tỷ lệ sống đạt 98,2%, trong đó 42 BN vạt sống hoàn toàn (76,4%), 20% vạt hoại tử < 50% (11 BN), 1 BN vạt hoại tử > 50% (1,8%) và 1 BN vạt hoại tử hoàn toàn (1,8%). Nơi cho vạt được đóng kín trực tiếp ở 19 BN (34,5%) và ghép da với diện tích nhỏ ở 36 BN (65,5%). Nhìn chung, vạt có khả năng che phủ tốt, mang lại thẩm mĩ cả ở nơi cho và nhận vạt, là phương pháp tạo hình hiệu quả và đáng tin cậy trong điều trị KHPM vùng cẳng chân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bekara Farid, Herlin Christian, Somda Serge, et al. Free versus perforator-pedicled propeller flaps in lower extremity reconstruction: What is the safest coverage? A meta-analysis. Microsurgery. 2018, 38(1), pp.109-119. 2. Bhattacharya Visweswar, Agrawal Neeraj K., Chaudhary Gurab R. et al. CT angiographic evaluation of perforators in the lower limb and their reconstructive implication. Indian Journal of Plastic Surgery: Official Publication of the Association of Plastic Surgeons of India. 2012, 45(3), p.494. 3. Blondeel Phillip N., Van Landuyt Koen H.I., Monstrey Stan J.M. et al. The “Gent” consensus on perforator flap terminology: Preliminary definitions. Plastic and Reconstructive Surgery. 2003, 112(5), pp.1378-1383. 4. Hallock Geoffrey G. Lower extremity muscle perforator flaps for lower extremity reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery. 2004, 114(5), pp.1123-1130. 5. Hyakusoku Hiko, Yamamoto Toru, Fumiiri Masatoshi. The propeller flap method. British Journal of Plastic Surgery. 1991, 44(1), pp.53-54. 6. Mojallal Ali, Wong Corrine, Shipkov Christo, et al. Vascular supply of the distally based superficial sural artery flap: Surgical safe zones based on component analysis using three-dimensional computed tomographic angiography. Plastic and Reconstructive Surgery. 2010 126(4), pp.1240-1252. 7. Quaba Omar, Awf Quaba. Pedicled perforator flaps for the lower limb. Seminars in Plastic Surgery. 2006, 20(2), pp.103-111. 8. Shen Lifeng, Liu Yiyang, Zhang Chun et al. Peroneal perforator pedicle propeller flap for lower leg soft tissue defect reconstruction: Clinical applications and treatment of venous congestion. Journal of International Medical Research. 2017, 45(3), pp.1074-1089. 9. Wong Jason KF, Deek Nidal, Hsu Chung-Chen et al. Versatility and “flap efficiency” of pedicled perforator flaps in lower extremity reconstruction. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2017, 70(1), pp.67-77.