Ung thư ống hậu môn: Chẩn đoán và điều trị. có nên điều trị bảo tồn ung thư ống hậu môn?

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 228 UNG THƯ ỐNG HẬU MÔN: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ. CÓ NÊN ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN UNG THƯ ỐNG HẬU MÔN ? Trần Thị Xuân*, Hồ Văn Trung*, Cung Thị Tuyết Anh* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tình hình chẩn ñoán, các mô thức và kết quả ñiều trị ung thư ống hậu môn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu tất cả bệnh nhân ung thư ống hậu môn ñược ñiều trị tại Bệnh viện ung bướu TP. HCM từ ngày 1/1/2004 - 15/09/2010. Kết quả: Tổng số trường hợp: 16. Tỉ lệ nữ/nam: 2,2/1, tuổi trung bình 60, thời gian khởi bệnh trung bình 10 tháng. Triệu chứng thường gặp nhất là tiêu máu, ñau hậu môn và cảm giác có khối ở hậu môn. Xác ñịnh ñược 9 trường hợp có giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào gai, còn lại là carcinôm tuyến. Giai ñoạn III và IV chiếm ña số (56%). Cách ñiều trị ung thư ống hậu môn loại tế bào gai chưa ñược thống nhất bao gồm hóa-xạ trị ñồng thời, phẫu thuật ñơn thuần lấy bướu hoặc phẫu thuật Miles, hóa-xạ trị ñồng thời bổ túc sau mổ, xạ trị bổ túc sau mổ. Thời gian theo dõi ngắn nhất 3 tháng, dài nhất 64 tháng, trung bình 43,65 tháng. Thời gian sống còn trung bình cho carcinôm tế bào gai khoảng 57 tháng (3 - 64 tháng), với ước lượng thời gian sống còn toàn bộ 5 năm 87,5% và thời gian sống còn không bệnh tái phát sau 5 năm là 29%. Điều trị cho ung thư ống hậu môn loại tế bào tuyến chủ yếu là phẫu thuật cắt bướu nếu bướu nhỏ và phẫu thuật Miles; sau ñó bổ túc bằng hóa-xạ ñồng thời với phác ñồ 5FU và tổng liều xạ 50 Gy. Sống còn trung bình cho carcinôm tuyến là 30 tháng (3 - 42 tháng), với ước lượng thời gian sống còn toàn bộ sau 1 năm là 80% và sau 2 - 5 năm là 40%. Kết luận: Chẩn ñoán giai ñoạn ung thư ống hậu môn dựa vào kích thước bướu và hạch bẹn. Bệnh nhân thường ñến khám khi bệnh ñã tiến triển. Carcinôm tuyến ñược ñiều trị chủ yếu như ung thư trực tràng ñoạn thấp, còn carcinôm tế bào gai ñược ñiều trị hóa-xạ ñồng thời với bảo tồn cơ thắt hậu môn cho kết quả sống còn cao. Carcinôm tế bào gai ống hậu môn có tiên lượng tốt hơn carcinôm tuyến. Từ khóa: Ung thư ống hậu môn, hóa xạ ñồng thời, carcinôm tế bào gai. ABSTRACT ANAL CANCER: DIAGNOSIS AND TREATMENT. SHOULD CONSERVATIVE TREATMENT BE EMPLOYED? Tran Thi Xuan, Ho Van Trung, Cung Thi Tuyet Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 228 - 238 Aim: To evaluate the diagnostic approaches, treatment modalities and associated outcomes in patients with anal cancer. Method: Retrospective study of all patients diagnosed with anal cancer who were treated at HCM City Oncology Hospital from 1/1/2004 to 15/09/2010. Results: Among the 16 patients included, the female/male ratio was 2.2/1, average age was 60, and average duration since disease onset was 10 months. The most common symptoms were anal bleeding, pain, and sensation of anal mass. Pathological examination revealed 7 cases with adenocarcinoma and 9 cases with squamous cell carcinoma. Most patients presented with advanced stages (56% with stage III and IV). The various treatment modalities for anal squamous cell carcinoma included concurrent chemoradiation therapy, tumor excision or abdominal perineal resection, post- operative concurrent chemoradiation, post-operative radiation. The mean time of follow-up for these patients was 43.65 months, ranging from 3 to 64 months. The average survival in the subgroup with squamous cell carcinoma was 57 months (3 - 64 months), with the 5-year overall survival and 5-year disease-free survival of 87.5% and 29%, respectively. The treatment for adenocarcinoma was primarily tumor excision for small tumors and abdominal perineal resection for large tumor, followed by concurrent chemoradiation (50Gy combined with 5-FU). The average survival time, one-year overall survival rate, and 2-year overall survival rate for adenocarcinoma patients was 30 months (3 - 42 months), 80%, and 40%, respectively. Conclusion: The staging of anal cancer was established based on tumor size and inguinal node. The most patients were in advanced stages. Anal adenocarcinoma was treated like rectal cancer, while sphincter-sparing therapies employing concurrent chemoradiation resulted in favorable survival in patients with squamous cell carcinoma. The prognosis for squamous cell carcinoma appeared better than for adenocarcinoma. Key words: Anal cancer, squamous cell carcinoma, concurrent chemoradiation. * Bệnh viện Ung bướu TPHCM Địa chỉ liên lạc: BS. Trần Thị Xuân. Email: txuanbvub@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 229 ĐẶT VẤN ĐỀ Ống hậu môn dài khoảng 3 - 4 cm, phía sau dài hơn phía trước bao gồm 2 phần, trên ñường lược là biểu mô tuyến, dưới ñường lược là biểu mô gai và phần ñường lược là biểu mô chuyển tiếp. Ung thư ống hậu môn là các tổn thương ác tính xuất phát từ ống hậu môn và da xung quanh rìa hậu môn với bán kính 5 cm. Đây là bệnh hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 1 - 6 % tất cả các ung thư hậu môn trực tràng và 1,6% tất cả các ung thư ñường tiêu hóa(24). Tỉ lệ mới mắc ung thư này tăng cao trong vòng 30 năm qua có liên quan ñến HPV và HIV. Ung thư ống hậu môn bao gồm phần lớn là carcinôm tế bào gai gồm có sừng hóa và không sừng hóa. Số ít còn lại là carcinôm tuyến, sarcôm, lymphôm Chỉ có carcinôm tế bào gai là có phương pháp ñiều trị ñặc biệt, các loại giải phẫu bệnh còn lại ñược ñiều trị giống như ung thư trực tràng. Càng ngày có nhiều tiến bộ ñáng kể về sự hiểu biết về sinh lý bệnh học cũng như ñiều trị ung thư ống hậu môn. Vấn ñề quan trọng trong ñiều trị bệnh lý này là làm sao bảo tồn ñược chức năng cơ vòng. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về bệnh lý này nhưng tại thành phố HCM chưa có công trình nào tổng kết về vấn ñề này. Chúng tôi thực hiện ñề tài này nhằm ñánh giá tình hình chẩn ñoán, phương thức và kết quả ñiều trị ung thư ống hậu môn ñược ñiều trị tại Bệnh viện Ung bướu từ năm 2004 ñến năm 2010 từ ñó có hướng ñiều trị thích hợp cho bệnh này trong tương lai. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả các bệnh nhân ñược chẩn ñoán là ung thư ống hậu môn ñược ñiều trị tại bệnh viện ung bướu từ năm 2004 ñến 2010 phải thỏa các ñiều kiện sau: Có giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào gai hoặc carcinôm tuyến. Tiêu chuẩn loại trừ: Carcinôm tuyến lan rộng ñến trực tràng. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu hồ sơ bệnh án tất cả những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn ñối tượng nghiên cứu ñược ñiều trị tại Bệnh viện Ung bướu từ 1/1/2004 ñến 15/9/2010. Ngày tổng kết nghiên cứu là ngày 15/9/2010. Chẩn ñoán Dựa trên khám lâm sàng, nội soi và sinh thiết ñể có giải phẫu bệnh. Bướu T1 là bướu từ 2 cm trở xuống, T2 là bướu trên 2 cm ñến 5 cm, T3 bướu trên 5 cm, T4 với bất kỳ kích thước có xâm lấn cơ quan lân cận như âm ñạo, niệu ñạo, bàng quang Hạch N1 khi có di căn hạch cạnh trực tràng, N2 khi có di căn hạch chậu hoặc/và hạch bẹn 1 bên, N3 khi có di căn hạch cạnh trực tràng kèm theo hạch bẹn 1 bên, và/hoặc hạch bẹn 2 bên, hoặc/và hạch chậu 2 bên. Điều trị Phẫu thuật Bệnh nhận ñược phẫu thuật Miles hoặc cắt bướu qua ngã hậu môn, nạo hạch bẹn nếu có hạch bẹn di căn trên lâm sàng và ñược xác ñịnh qua chẩn ñoán tế bào học. Phác ñồ hóa trị cho carcinôm tế bào gai Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 230 Sử dụng theo phác ñồ của Pfeiffert theo nghiên cứu RTOG 98-11, hóa trị dẫn ñầu với 2 chu kỳ 5FU- Cisplatin trước xạ và 2 chu kỳ trong lúc xạ ở tuần xạ thứ nhất và thứ năm; với liều 5FU 800mg/m2 da trong 4 ngày từ ngày 1 - 4, 29 - 33, 57 - 60, 85 - 88 và Cisplatin liều 80 mg/m2 truyền các ngày 1, 29, 57, 85(20). Phác ñồ hóa trị cho carcinôm tuyến Hóa trị 5FU 500 mg/m2 x 6 chu kỳ cách nhau 4 tuần bao gồm 2 chu kỳ trước xạ trị, 2 chu kỳ trong lúc xạ và 2 chu kỳ sau khi xạ trị hoặc hóa trị bằng Capecitabin 1250 mg/m2 trước và sau xạ trị, và 850 mg/m2 trong lúc xạ trị. Hóa-xạ ñồng thời triệt ñể Trường hợp bệnh nhân carcinôm tế bào gai không ñồng ý phẫu thuật mở hậu môn nhân tạo vĩnh viễn hoặc có chống chỉ ñịnh phẫu thuật hoặc giai ñoạn sớm thì hóa-xạ ñồng thời ñơn thuần trong trường hợp carcinôm tế bào gai. Phác ñồ hóa trị 5FU-Cisplatin tương tự như trên. Nếu sau khi kết thúc xạ trị mà bướu vẫn còn thì hóa trị thêm 2 chu kỳ tương tự liều. Kỹ thuật xạ trị Bệnh nhân ñược xạ trị bằng máy cobalt hoặc máy gia tốc với kỹ thuật như sau: Đối với carcinôm tế bào gai: Xạ trị vào vùng chậu trùm tầng sinh môn phủ luôn hạch bẹn nếu có di căn tổng liều 45 – 50 Gy ñối với trường hợp ñã phẫu thuật. Đối với trường hợp không phẫu thuật, sau 50 Gy khu trú thêm liều vào tầng sinh môn ngay vị trí có bướu và vào hạch bẹn bị di căn thêm 10 - 15 Gy nữa, phân liều 1,8 – 2 Gy. Đối với trường hợp xạ trị tạm bợ thì liều vào nền bướu là 30 Gy, phân liều 3 Gy. Đối với carcinôm tuyến: Thì xạ trị vùng chậu trùm tầng sinh môn tổng liều 50 Gy, phân liều 2 Gy. Kỹ thuật trường chiếu: Giới hạn dưới trường chiếu ở dưới bờ hậu môn 2 cm, giới hạn trên lấy ñến ngang S1-S2, 2 bên phủ 2 cm so với bờ ngoài tiểu khung, dùng kỹ thuật 2 trường chiếu trước sau ñối song song hoặc 4 trường chiếu ñồng quy. Nếu trường hợp carcinôm tế bào gai thì giới hạn trên lấy ñến S1-S2, nếu có tổn thương vùng da quanh rìa hậu môn thì dùng trường chiếu thẳng vào tầng sinh môn. Trường chiếu phía trước phủ luôn hạch bẹn. Trường chiếu phía trước Trường chiếu phía sau KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chẩn ñoán Có 16 trường hợp ung thư ống hậu môn, trong ñó 7 carcinôm tuyến (43,75%), 9 carcinôm tế bào gai (56,25%). Phân bố theo giới Nữ chiếm 68,7%, nam chiếm 31,3%, với tỉ lệ nữ/nam là 2,2/1. Phân bố theo tuổi Tuổi mắc bệnh nhỏ nhất là 20, lớn nhất là 81, trung bình là 59,6, trong ñó 57,2% bệnh nhân có ñộ tuổi từ 60 trở lên. Thời gian khởi bệnh Ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là 40 tháng, trung bình là 10 tháng, trong ñó 68,8% có thời gian khởi bệnh dưới 8 tháng, 19% khởi bệnh trên 1 năm và 6% khởi bệnh trên 2 năm. Tiền căn Hút thuốc (25%), ngứa hậu môn (12,5%) và trĩ (18,75%). Không có trường hợp nào ghi nhận có nhiễm HIV và có quan hệ ñồng tính nam. Một trường hợp bệnh nhân có dò hậu môn trực tràng từ nhiều năm. Triệu chứng cơ năng Triệu chứng n % Tiêu máu 9 56,3 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 231 Đau hậu môn 9 56,3 Khối hậu môn 8 50 Thay ñổi thói quen ñi tiêu 6 37,5 Hạch bẹn 6 37,5 Chảy dịch hậu môn 4 25 Ngứa hậu môn 3 18,8 Tiêu không tự chủ 0 0 Có 2 trường hợp có hạch bẹn 1 bên và 4 trường hợp có hạch bẹn 2 bên. Trong nhóm nghiên cứu có 50% bệnh nhân có từ 3 triệu chứng trở lên và 69% có từ 2 triệu chứng. Sự xâm lấn của bướu Xâm lấn n % Trực tràng 6 37,5 Âm hộ /tiền liệt tuyến 4 25 Mô xung quanh 3 18,25 Không 2 12,5 Không ñánh giá 1 6,25 Vị trí bướu: Chỉ có 18,75% bướu còn khu trú trên hoặc dưới cơ vòng, 12,5% bướu nằm ở da rìa hậu môn, và 56,25% bướu ñã lan rộng. Kích thước bướu nhỏ nhất là 2 cm và lớn nhất 9 cm, trung bình là 4,2 cm. Hình dạng tổn thương qua nội soi Tổn thương n % Dạng nốt hay khối sùi 8 50 Dạng thâm nhiễm cứng 3 18,75 Dạng mảng 1 6,25 Dang loét 0 0 Dạng kết hợp 4 25 Tổng 16 100 Đánh giá TNM n % T1 2 12,5 T2 6 37,5 T3 4 25 Bướu (T) T4 4 25 N0 7 43,75 N1 7 43,75 Hạch (N) N2 1 6,25 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 232 N3 1 6,25 M0 15 93,75 Di căn xa (M) M1 1 6,25 Trong nghiên cứu này ña số bệnh nhân ở giai ñoạn từ T2 trở lên (87,5%). Trong số 9 trường hợp carcinôm tế bào gai, bướu T3-4 chiếm 66,7%. Hơn phân nửa số trường hợp có hạch trên lâm sàng. 6% có di căn xa ngay lúc chẩn ñoán. Trong tất cả các trường hợp ñược nội soi, có 50% trường hợp có tổn thương dạng nốt hay khối sùi, 25% trường hợp tổn thương dạng phối hợp. Chỉ có 3 trường hợp ñược tiến hành siêu âm qua ngã hậu môn trực tràng, trong ñó ñường kính lớn nhất là 5 cm, nhỏ nhất là 2 cm và trung bình là 3 cm. Và chỉ có 4 trường hợp ñược tiến hành CT-scan (25%), trong ñó ñường kính bướu lớn nhất là 15 cm, nhỏ nhất là 5 cm, trung bình là 9 cm và 75% trường hợp có tổn thương dạng lan rộng. Chẩn ñoán giai ñoạn Giai ñoạn n % Gd I 4 25 Gd II 3 18,75 Gd IIIA 2 12,5 Gd IIIB 6 37,5 Gd IV 1 6,25 Tổng 16 100 Hơn phân nửa số trường hợp là từ giai ñoạn III trở lên. Grad mô học Grad mô học n % Grad 1 4 25 Grad 2 2 12,5 Carcinôm gai Grad 3 3 18,75 Grad 1 4 25 Grad 2 2 12,5 Carcinôm tuyến Grad 3 1 6,5 Tổng 16 100 Điều trị Carcinôm tế bào gai Phẫu thuật Phẫu thuật n % Không mổ 3 33,3 Phẫu thuật Miles 3 33,3 Cắt bướu ngã hậu môn 1 11,1 Mở hậu môn nhân tạo 2 22,2 Tổng 9 100 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 233 (33%) không mổ ñể bảo tồn cơ thắt và 33% bệnh nhân phẫu thuật Miles. Các phương pháp ñiều trị Phương pháp ñiều trị n % Hóa-xạ ñồng thời triệt ñể 3 33,3 Hóa- xạ ñồng thời bổ túc sau mổ 3 33,3 Xạ trị bổ túc sau mổ 1 11,1 Hóa- xạ tạm bợ 2 22,2 Tổng 9 100 Có 3 trường hợp ñược ñiều trị bảo tồn cơ thắt hậu môn. Hóa-xạ ñồng thời bảo tồn ống hậu môn ñược 33% và hóa-xạ ñồng thời hậu phẫu cũng 33%. Tóm tắt phương pháp ñiều trị. Phác ñồ hóa trị Có 8 trong 9 bệnh nhân ñược hóa trị với phác ñồ PF, với trung bình 4 chu kỳ. Biến chứng hóa trị Biến chứng hóa trị xảy ra chủ yếu là nôn ói (67%) mức ñộ nhẹ, rụng tóc và huyết học. Trong 8 ca hóa trị này có 3 ca có biến chứng huyết học chủ yếu giảm hồng cầu và bạch cầu, 2/3 biến chứng ñộ 3 và 1 ca biến chứng ñộ 4 với suy giảm 3 dòng và tử vong. Đáp ứng ñiều trị Đánh giá ñáp ứng ñiều trị chỉ thực hiện khi còn bướu, có 4 trường hợp carcinôm tế bào gai cho ñáp ứng hoàn toàn trong ñó 3 trường hợp là hóa xạ ñồng thời triệt ñể và 1 trường hợp là hóa xạ trị tạm bợ. Theo dõi và sống còn Xác suất sống còn toàn bộ 5 năm là 87,5% với thời gian sống còn trung bình là 56,7 tháng. Đối với 3 trường hợp hóa-xạ trị ñơn thuần thì thời gian theo dõi ngắn nhất là 10,5 tháng và dài nhất là 64 tháng, trung bình 28 tháng, ñến nay cả 3 bệnh nhân vẫn còn sống và không có tái phát. Xác suất sống còn không bệnh 1 năm, 5 năm lần lượt là 87,5% và 29%, thời gian sống còn trung bình là 31,6 tháng, trung vị thời gian sống còn là 22 tháng. Carcinôm tuyến Phẫu thuật Phẫu thuật n % Không mổ 0 0 Phẫu thuật Miles 2 28,6 Cắt bướu ngã hậu môn 4 57,1 Mở hậu môn nhân tạo 1 14,3 Tổng 7 100 57% lại ñược cắt bướu qua ngã hậu môn và phẫu thuật Miles chỉ 28,6%. Các phương pháp ñiều trị Phương pháp ñiều trị n % Cắt bướu 1 14,3 Hóa -xạ ñồng thời bổ túc sau mổ 4 57,1 Xạ trị bổ túc sau mổ 1 14,3 Điều trị triệu chứng 1 14,3 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 234 Tổng 7 100 Điều trị chủ yếu là hóa-xạ ñồng thời bổ túc sau mổ (57%). Phác ñồ hóa trị Có 4/7 bệnh nhân ñược tiến hành hóa trị với phác ñồ là 5FU 6 chu kỳ, hoặc 5FU-Leucovorin 6 chu kỳ, hoặc Capecitabin 8 chu kỳ. Biến chứng hóa trị Không có trường hợp nào có biến chứng hóa trị. Theo dõi và sống còn Xác suất sống còn toàn bộ 1 năm và từ 2 - 5 năm lần lượt là 80% và 40%; Thời gian sống còn trung bình là 30 tháng và trung vị thời gian sống còn là 24 tháng. Xác suất sống còn không bệnh sau 1 năm và 2 năm là 75% và 0%. Thời gian sống còn không bệnh trung bình là 20,8 tháng và trung vị thời gian sống còn không bệnh là 18 tháng. Phân tích sống còn chung cho cả 2 nhóm Thời gian theo dõi ngắn nhất là 3 tháng, dài nhất là 64 tháng. Ước lượng sống còn toàn bộ (OS) 1 năm tính chung là 92,9%, sau 18 tháng là 81% và sau 2 năm là 54%. Thời gian sống còn trung bình là 43,65 tháng (khoảng tin cậy 95% từ 24 - 63 tháng). Ước lượng sống còn không bệnh (DFS) chung 1 năm là 92,3%, sau 2 năm là 35% và sau 5 năm là 17,5%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 235 BÀN LUẬN Vấn ñề chẩn ñoán Tỉ lệ mắc bệnh Ở Bắc Mỹ xuất ñộ ung thư ống hậu môn khoảng 1,3 - 1,4/100000 dân, tỉ lệ này ngày càng gia tăng, nữ gặp nhiều hơn nam. Ung thư ống hậu môn chiếm khoảng 2,4% so với ung thư ñại trực tràng nói chung(12,23). Một số tác giả khác cho thấy tỉ lệ bệnh tại chỗ tăng từ 0,19 -0,47/100.000 dân từ năm 1973 - 1998 và tăng ngày càng nhiều ở người nam có quan hệ ñồng giới(9,12). Giải phẫu bệnh Ung thư ống hậu môn bao gồm nhiều loại như carcinôm tế bào gai (74%), carcinôm tuyến (19%), mêlanôm (4%), và các loại khác (3%) như bướu thần kinh nội tiết, Sarcom Kaposi, lymphôm(3) Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu chỉ ghi nhận 2 loại giải phẫu bệnh phổ biến nhất là carcinôm tuyến và gai. Tỉ lệ này thay ñổi tùy theo vùng, ở các nước Âu Mỹ carcinôm gai chiếm khoảng 80 - 85% và carcinôm tuyến khoảng 15 - 20%, ở Nhật tỉ lệ này ngược lại, carcinôm gai chỉ chiếm 20%. Thường gặp ở người lớn tuổi từ 60 - 65 tuổi, nữ nhiều hơn nam(24). Chẩn ñoán giai ñoạn Ung thư ống hậu môn ban ñầu ñược phân theo giai ñoạn của Dukes và giống như ung thư trực tràng. Tuy nhiên cách xếp giai ñoạn theo hệ thống này không lồng ghép ñược vai trò của hạch bẹn vào giai ñoạn, ñặc biệt là trong loại carcinôm tế bào gai. Sau này hệ thống TNM của UICC/AJCC phân loại ung thư ống hậu môn ñược dựa trên kích thước bướu và hạch bẹn(3,13,24). Đối với ung thư da quanh bờ hậu môn trong bán kính 5 cm, ñặc biệt là loại carcinôm tế bào gai thì ñược chẩn ñoán và ñiều trị như ung thư ống hậu môn tế bào gai. Chính vì ñánh giá giai ñoạn bệnh dựa trên kích thước bướu và hạch nên khảo sát hình ảnh bằng siêu âm qua ngã hậu môn và CT scan bụng chậu là 2 xét nghiệm cần thực hiện và 2 phương tiện này còn dùng ñể ñánh giá ñáp ứng ñiều trị trong trường hợp ñiều trị bảo tồn. Điều trị Điều trị ung thư ống hậu môn tùy thuộc vào loại giải phẫu bệnh và giai ñoạn. Carcinôm tế bào gai Trước những năm ñầu của thập niên 1970, ñiều trị ung thư ống hậu môn loại tế bào gai chủ yếu là phẫu thuật Miles có hoặc không kèm theo nạo hạch bẹn, tỉ lệ sống còn toàn bộ 5 năm tính chung cho tất cả các giai ñoạn từ 40 - 70%, tiên lượng xấu ñối với bướu lớn và có di căn hạch. Đến năm 1974, Nigo và cộng sự báo cáo qua 3 trường hợp carcinôm tế bào gai ống hậu môn với bướu lớn, ñược xạ trị 30 Gy kèm hóa trị ñồng thời với phác ñồ 5FU-Mitomycin C, cho thấy bướu tan hoàn toàn sau ñiều trị. Từ ñó mở ñầu cho nhiều nghiên cứu hóa - xạ trị ñồng thời ung thư ống hậu môn loại tế bào gai; tỉ lệ ñáp ứng hoàn toàn là 80 - 90%, thậm chí ñối với bướu lớn hơn 5 cm tỉ lệ ñáp ứng hoàn toàn là 50 - 70% và chức năng của hậu môn ñược bảo tồn. Ngày nay hầu hết các tác giả khuyến cáo hóa-xạ ñồng thời ñối với carcinôm tế bào gai, phẫu thuật chỉ ñược thực hiện khi bướu còn sót sau xạ trị hoặc bướu tái phát(13). Hóa - xạ trị ñồng thời dùng cho ñiều trị ñầu tiên ñã cải thiện tái phát tại chỗ, sống còn, và tỉ lệ sống không mở hậu môn nhân tạo ở những bệnh nhân ung thư ống hậu môn dạng tế bào gai xâm lấn mà không tăng ñộc tính ñáng kể(8,16), phẫu thuật chỉ mang tính tạm bợ(2). Đối với giai ñoạn sớm (giai ñoạn I): Damon E. Smith và cộng sự so sánh hiệu quả giữa 3 phương pháp ñiều trị là phẫu thuật ñơn thuần, hóa-xạ ñồng thời và xạ trị ñơn thuần thì cho thấy vai trò của hóa-xạ ñồng thời cao hơn hẳn kế ñến là xạ trị ñơn thuần về cả sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ, phẫu thuật ñơn thuần cho tiên lượng kém nhất. Đối với ung thư ống hậu môn bướu nhỏ, T1, T2 không có di căn hạch thì xạ trị liều thấp kèm hóa trị tiêu chuẩn 5FU-Mitomycin cho kiểm soát tại chỗ tại vùng cao (90%), thời gian tái phát trung bình là 31 tháng, tỉ lệ sống còn với tử vong chuyên biệt do ung thư ống hậu môn là 100%(7) Theo nghiên cứu của RTOG 98-11 thì hóa-xạ ñồng thời với 5FU và MitomycinC là phác ñồ chuẩn. Đối với các tổn thương từ giai ñoạn khu trú tại chỗ tại vùng: Điều trị ñược khuyến cáo là hóa-xạ ñồng thời, phẫu thuật Miles chỉ ñược thực hiện khi nào còn sót bướu sau hóa-xạ ñồng thời hoặc bướu tái phát và phẫu thuật chỉ mang tính ñiều trị vớt vát. Nạo hạch: Còn có nhiều bàn cãi trong việc xử lý hạch di căn với tiên lượng bệnh, ñặc biệt là hạch bẹn ñùi. Trong nhiều nghiên cứu không có sự khác biệt về tiên lượng giữa hạch N1, N2 và N3(11). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 236 Một số nghiên cứu khác cho thấy hạch bẹn trong ung thư ống hậu môn là yếu tố tiên lượng cho tái phát tại chỗ và sống còn toàn bộ, với tỉ lệ sống còn toàn bộ có di căn hạch từ 30 - 58% so với không có di căn hạch từ 62 - 76%(20). Thông thường bướu xuất phát từ ñầu gần ñến ñường lược khoảng 2/3 dẫn lưu của hạch bạch huyết về hạch dọc ñộng mạch trực tràng dưới và gốc ñộng mạch mạc treo tràng dưới, ñầu xa ñến ñường lược dẫn lưu chủ yếu về hạch bẹn ñùi. Ung thư ống hậu môn tế bào gai cho di căn hạch cao (6.4% trong T1, T2, 16% trong T3, T4) nên có thể dùng phương pháp sinh thiết hạch lính gác ñể xác ñịnh di căn hạch và từ ñó quyết ñịnh hướng ñiều trị ban ñầu(5). Về vấn ñề phẫu thuật sau khi hóa-xạ ñồng thời thì thời ñiểm thích hợp còn tùy thuộc vào từng nghiên cứu, một số nghiên cứu trường phái Bắc Mỹ cho thấy sau khi hóa-xạ ñồng thời 6 tuần với 5FU – Mitomycin C và 54 Gy, nếu còn sót bướu thì xạ trị thêm 9 Gy kèm hóa trị 5FU- Cisplatin, sau 6 tuần tiếp theo nếu vẫn còn sót bướu thì phẫu thuật Miles. Như vậy có cần ñặt ra vấn ñề sinh thiết bướu sau 6 tuần hay không? Theo dữ liệu nghiên cứu từ bệnh viện Princess Margaret thì cho rằng bướu vẫn còn thoái triển tiếp tục sau 6 tuần (3 - 12 tháng), nên không cần sinh thiết mà cần theo dõi mỗi 6 tuần, nếu bướu giảm kích thước chứng tỏ ñang dần thoái triển thì theo dõi tiếp, nếu bướu tăng kích thước trong quá trình theo dõi thì phẫu thuật Miles. Do ñó việc sinh thiết bướu sau hóa-xạ ñồng thời 6 tuần vẫn còn là một chọn lựa(3). Hóa trị tân hỗ trợ: Hóa trị tân hỗ trợ bằng 5FU-Cis sau ñó hóa-xạ ñồng thời không tốt hơn hóa-xạ ñồng thời với 5FU-Mitomycin C về cả sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh, kiểm soát tại chỗ, và di căn xa. Hầu hết các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu ñược ñiều trị ung thư ống hậu môn tế bào gai có bảo tồn cơ thắt, không cần phẫu thuật tuy nhiên tỉ lệ thành công không cao ở bệnh nhân có bướu lớn T3, T4 với tỉ lệ kiểm soát tại chỗ khoảng 50 - 60%(17). Để so sánh phác ñồ hóa-xạ ñồng thời cho những bướu lớn từ 2 cm trở lên có hoặc không kèm theo di căn hạch, người ta so sánh hóa - xạ trị ñồng thời 45 Gy và 2 chu kỳ 5FU-Mitomycin C với phác ñồ 2 chu kỳ hóa trị dẫn ñầu rồi 2 chu kỳ hóa-xạ ñồng thời bằng 5FU-Cisplatin thì cho thấy tỉ lệ sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh của nhóm có Mitomycin cao hơn so với nhóm Cisplatin, tỉ lệ sống không mở hậu môn nhân tạo cũng cao hơn, tuy nhiên tỉ lệ biến chứng huyết học của nhóm có Mitomycin cao hơn nhiều. Hầu hết các tác giả khuyến cáo phác ñồ hóa-xạ với Mitomycin C vẫn là phác ñồ chuẩn(13). Tại Việt Nam thực sự chưa có phác ñồ cụ thể ñể xử lý các trường hợp ung thư ống hậu môn, khái niệm ñiều trị bảo tồn cơ thắt hậu môn bằng hóa-xạ trị ñồng thời còn khá mới mẻ ñối với một số ñồng nghiệp chuyên khoa ngoại tổng quát cũng như ung bướu. Tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh trong 6 năm từ 2004 - 2010 có 9 ca ñược ghi nhận là ung thư ống hậu môn loại carcinôm tế bào gai trong ñó chỉ có 3 ca ñược ñiều trị bảo tồn bằng hóa-xạ ñồng thời với 5FU-Cisplatin không kèm phẫu thuật, các trường hợp còn lại ñược phẫu thuật ñầu tiên rồi sau ñó hóa-xạ trị ñồng thời bổ túc với cùng phác ñồ hóa trị. Thêm vào ñó phần carcinôm tế bào gai của da nằm trong vùng xung quanh bờ hậu môn vẫn chưa ñược chẩn ñoán và ñiều trị như ung thư ống hậu môn là hóa- xạ ñồng thời. Các trường hợp hóa xạ trị ñồng thời chúng tôi không áp dụng phác ñồ hóa trị có MitomicinC vì chưa có kinh nghiệm và do số bệnh nhân chờ xạ ñông nên chúng tôi áp dụng hóa trị dẫn ñầu có 5FU và Cisplatin trong khoảng thời gian chờ xạ. Tiên lượng Một nghiên cứu của Hàn quốc trên 31 bệnh nhân ung thư ống hậu môn ñiều trị hóa-xạ ñồng thời dựa trên cisplatin và sau ñó hóa trị củng cố từ 2 - 4 chu kỳ cisplatin cùng liều. Nghiên cứu cho thấy hóa trị củng cố sau hóa-xạ làm tăng tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ so với xạ trị ñơn thuần nhưng không có sự khác biệt với nhóm hóa-xạ ñồng thời không có hóa trị củng cố, với tỉ lệ sống còn toàn bộ 5 năm 84.7%, sống còn không bệnh 82.9%, tỉ lệ sống không mở hậu môn nhân tạo 96.6%(26). Một nghiên cứu khác của Hàn quốc cho thấy ñiều trị 14 trường hợp carcinôm tế bào gai ống hậu môn bằng hóa trị tân hỗ trợ 5FU-Cisplatin sau ñó xạ trị ñơn thuần cho thấy tỉ lệ sống còn toàn bộ và tỉ lệ sống còn có bảo tồn cơ thắt hậu môn lần luợt là 85,1 và 85,7%(10). Đối với giai ñoạn bệnh tiến triển hóa-xạ ñồng thời với liều cao cho kết quả bệnh không tái phát cao với liều từ 54 Gy trở lên(18). Ngày nay người ta ngày càng chú ý ñến vấn ñề bảo tồn chức năng cơ quan trong ñiều trị ung thư nói chung và ung thư ống hậu môn nói riêng. Tỉ lệ mở hậu môn nhân tạo sau hóa- xạ trị ñồng thời có thể do ung thư hay do ñiều trị. Trong nghiên cứu RTOG 98-11 cho thấy rằng kích thước bướu > 5 cm và hóa-xạ ñồng thời với cisplatin có liên quan ñến tỉ lệ mở hậu môn nhân tạo(16). Tỉ lệ mở hậu môn nhân tạo trong 5 năm của phác ñồ dựa trên mitomycin là 10% và cisplatin là 19%. Tỉ lệ này còn cao hơn khi tăng liều xạ trị lên ñến 55 – 60 Gy, và cao nhất vào thời gian 2 - 3 năm sau hóa-xạ ñồng thời. Tuy nhiên khi tổng kê tất cả Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 237 các yếu tố các tác giả thấy rằng không có sự khác biệt về ñộc tính giữa các phương pháp ñiều trị, tỉ lệ mở hậu môn nhân tạo chủ yếu là do không kiểm soát ñược bướu nguyên phát và bướu tiến triển gây tắc ruột(1). Hóa -xạ trị ñồng thời hậu phẫu có thể áp dụng ñối với những trường hợp mổ lấy bướu thường là ung thư da rìa hậu môn, khi phẫu thuật triệt ñể không ñảm bảo ñủ rộng, diện cắt dương tính hoặc khi diện cắt quá gần bướu(21). Một nghiên cứu ở Trung Quốc trên 28 bệnh nhân ung thư ống hậu môn loại carcinôm tế bào gai giai ñoạn bướu trên 5 cm cho thấy sống còn không bệnh 2 năm là 57% và sống còn toàn bộ 2 năm là 67%(18). Sống còn toàn bộ 5 năm lần lượt ở nam và nữ là 57 và 70%(23). Huang K của ñại học ở California ñã nghiên cứu trên 28 bệnh nhân ung thư ống hậu môn giai ñoạn trễ bướu lớn (> 5 cm và có di căn hạch) ñược ñiều trị bằng hóa-xạ trị ñồng thời. Thời gian theo dõi trung bình là 2,5 năm và thời gian theo dõi dài nhất là 7,8 năm. Sống còn không bệnh 2 năm là 57% và sống còn toàn bộ là 67%. Và họ cho thấy rằng liều xạ càng tăng thì sống còn không bệnh càng dài. Liều ñiều trị trung bình là 54 – 60 Gy(14). Các yếu tố tiên lượng bao gồm vị trí và kích thước bướu, grad mô học. Bướu ở kênh hậu môn tiến triển nhanh hơn bướu ở da rìa hậu môn; bướu có kích thước càng lớn tiên lượng càng xấu, loại mô học tế bào gai có tiên lượng tốt hơn loại tế bào tuyến, ñộ biệt hóa càng cao thì tiên lượng càng tốt, nữ có tiên lượng tốt hơn nam. Di căn hạch cũng là yếu tố tiên lượng xấu tuy nhiên không có sự khác biệt giữa các giai ñoạn N(19). Ngoài ra còn có các yếu tố phương pháp ñiều trị, sự trì hoãn ñiều trịcũng ảnh hưởng ñến kết quả ñiều trị(25). Carcinôm tuyến Đây là loại bệnh rất hiếm nhưng quan trọng. Giai ñoạn tiến triển có tiên lượng rất xấu. Thất bại ñiều trị chủ yếu là di căn xa, phối hợp hóa-xạ trị cho kiểm soát tại chỗ tốt hơn nhưng không có sự cải thiện về sống còn toàn bộ(22). Điều trị loại bệnh này còn có nhiều bàn cãi, một số tác giả cho rằng phẫu thuật Miles là ñiều trị chuẩn và cải thiện sống còn, nhưng một số khác ñề nghị ñiều trị phối hợp bằng hóa-xạ trị(4, 6), tuy nhiên cần phải có ñiều trị phối hợp hóa trị sau mổ ñể giảm nguy cơ di căn xa. Trong nghiên cứu này ñiều trị ung thư ống hậu môn loại carcinôm tuyến không có gì ñặc biệt, ñiều trị giống như ung thư trực tràng, chủ yếu vẫn là phẫu thuật, xạ trị bổ túc kèm hóa trị tăng nhạy xạ ñược ñặt ra ñối với bướu từ T3 trở lên, diện cắt sát hoặc diện cắt còn bướu và/hoặc có di căn hạch. Vấn ñề hóa-xạ ñồng thời trước mổ ñể bảo tồn cơ thắt hậu môn và làm tăng thời gian sống còn không bệnh. Có bằng chứng rằng hướng ñiều trị bảo tồn với hóa – xạ trị có thể ñạt ñược kiểm soát tại chỗ lâu dài ñối với loại carcinôm tuyến hậu môn. Martine và cộng sự mô tả những bệnh nhân carcinôm tuyến hậu môn ñược ñiều trị bằng hóa-xạ ñồng thời cho thấy bướu tan hoàn toàn trên lâm sàng, MRI và PET, nhưng khi phẫu thuật thám sát cho thấy bướu thì âm tính nhưng hạch cạnh trực tràng thì dương tính(4,15). Vấn ñề ñiều trị carcinôm tuyến ống hậu môn bằng hóa xạ trị ñơn thuần vẫn còn nhiều bàn cãi, và ña số tác giả vẫn chọn phương pháp ñiều trị giống như trường hợp ung thư trực tràng làm tiêu chuẩn. KẾT LUẬN Ung thư ống hậu môn là bệnh tương ñối hiếm gặp, nữ nhiều gấp ñôi nam. Triệu chứng thường gặp nhất là tiêu máu, ñau hậu môn và cảm giác có khối ở hậu môn. Chẩn ñoán giai ñoạn của ung thư ống hậu môn hoàn toàn khác với các vị trí ung thư khác của ñường tiêu hóa, chủ yếu dựa vào kích thước bướu, ñược ñánh giá bằng siêu âm qua ngã hậu môn trực tràng, chụp CT-scan và nội soi sinh thiết. Cách ñiều trị carcinôm tuyến ống hậu môn không khác so với ung thư trực tràng nhưng ñiều trị carcinôm tế bào gai của ống hậu môn tốt nhất hiện nay là hóa-xạ trị ñồng thời bảo tồn cơ thắt. Mặc dù số bệnh nhân trong nghiên cứu này còn quá ít và các phương thức ñiều trị chưa ñồng nhất nhưng nghiên cứu cũng cho thấy việc ñiều trị bảo tồn carcinôm tế bào gai ống hậu môn bằng hóa xạ trị ñồng thời là khả thi trong ñiều kiện nước ta và tiên lượng loại này khả quan hơn loại carcinôm tuyến.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. AaB, (2009) Journal of clinical oncology. 10: p. 1200. 2. Bai YK, C.W., Gao JD, Liang J, Shao YF (2004) Surgical salvage therapy of anal canal cancer. World J Gastroenterol 10(3): p. 424-426. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 238 3. Chang, G.J.G., Ricardo J, Skibber, John M; Eng, Cathy ; Das, Prajnan; Rodriguez-Bigas, Miguel A, (2009) Twenty-Year Experience with Adenocarcinoma of the Anal Canal. Diseases of the Colon & Rectum. 52(8): p. 1375-1380. 4. Christoph Ulmer, M., Andreas Bembenek, Stephan Gretschel, Jörn Markwardt, Stephan Koswig, Ulrike Schneider, and Peter Michael Schlag (2004) Refined staging by sentinel lymph node biopsy to individualize therapy in anal cancer Annals of Surgical Oncology. 11(3): p. 259S-262S 5. Corman, J.L.a.M., (2010) Recurrence of Anal Adenocarcinoma After Local Excision and Adjuvant Chemoradiation Therapy: Report of a Case and Review of the Literature Journal of Gastrointestinal Surgery 13(1): p. 150-154. 6. Damon E. Smith, M., H. Shah, BS, R. Rao, MD, B. Frost, MD (1994) Cancer of the anal canal: treatment with chemotherapy and low-dose radiation therapy. Radiology. 191: p. 569-572. 7. David Kelsen, J.M.D., Scott E. Kern, Bernard Levin, Joel E. Tepper, (1998) Principles and practice of gastrointestinal oncology. The Oncologist 3: p. 413-418. 8. David P Ryan, C.G.W., (2009)Classification and epidemiology of anal cancer, in UptoDate, R.M. Goldberg, Editor. 9. Eui Kyu Chie, H.G.W., Dae Seog Heo,Yung-Jue Bang, Noe Kyeong Kim, and Sung W Ha, (2004) Neoadfuvant chemotherapy followed by radiotherapy in epidermoid carcinoma of anus. Tumori 90: p. 299-302. 10. Esiashvili N, J.L., Richard H. Marrhews, (2002) Carcinoma of the Anus: Strategies in Management The Oncologist 7: p. 188-199. 11. Glynne-Jones R. , J.N., J. Oliveira (2009 ) Anal cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 20 (4): p.: iv57-iv60. 12. Gonzalez R. J., G.J.C., Skibber J. M. , Feig B. W. , Eng C. , Janjan N.,Crane C. H. , (2006) Patterns of failure and outcomes in anal adenocarcinoma Journal of Clinical Oncology. 24(20): p. 135-. 13. Hagop M. Kantarjian, R.A.W., Charles A. Koller, (2007)Anal cancer, in The MD Anderson Manual of Medical Oncology Texas 14. Hope. E. Uronis, J.C.B., (2007) Anal cancer- an overview. The oncologist. 12: p. 524-534. 15. Huang K, H.-K.D., Weinberg V, Krieg R, (2007) Higher radiation dose with a shorter treatment duration improves outcome for locally advanced carcinoma of anal canal. World J Gastroenterol 13(6): p. 895-900. 16. Jaffer A. Ajani, K.A.W., Leonard L. Gunderson, John Pedersen, Al B. Benson III, and R.J.M. Charles R. Thomas Jr, (2009) US Intergroup Anal Carcinoma Trial: Tumor Diameter Predicts for Colostomy. J Clin Oncol 27: p. 1116-1121. 17. Jaffer A. Ajani, M.K.A.W., MS; Leonard L. Gunderson, MD; John Pedersen, MD; Al B. Benson III, MD; Charles R. Thomas Jr, MD; Robert J. Mayer, MD; Michael G. Haddock, MD; Tyvin A. Rich, MD; Christopher Willett, MD ( 2008) Fluorouracil, Mitomycin, and Radiotherapy vs Fluorouracil, Cisplatin, and Radiotherapy for Carcinoma of the Anal Canal. JAMA. 299(16): p. 1914-1921. 18. Kim Huang, D.H.-K., Vivian Weinberg, Richard Krieg, (2007) Higher radiation dose with a shorter treatment duration improves outcome for locally advanced carcinoma of anal canal. World Journal of Gastroenterology. 13(6): p. 895-900. 19. Martin J., S.Y.K.N.a.T.L., (2006) Primary anal adenocarcinoma: a caution for conservative treatment. Journal of Radiotherapy in Practice. 5(4): p. 233-236. 20. Minsky B. D., M., (2004)Cancer of the anal canal, in Textbook of Radiation Oncology, M. Steven A.Leibel, Theodore L.Philips, MD, , Editor., p. 913-922 Elsivier. 21. Peiffert D, B.P., Pernot M, et al. , (1997) Conservative treatment by irradiation of epidermoid carcinomas of the anal margin. . Int J Radiation Oncol Biol Phys 39: p. 57-66.. 22. Roelofsen F. , H.B., (1998) Combined Modality Treatment of Anal Carcinoma The Oncologist. 3 (6): p. 413-418. 23. Salit, I.E., ( 2004) Anal cancer: A Sexually Transmitted Disease. The Canadian Journal of Diagnosis. 24. Saltz, W.P.T.a.L.B., (2006)Unusual Tumors of the Colon, Rectum and Anus, in Textbook of Uncommon Cancer, M.L.B. D. Raghavan, D.H. Johnson, N.J. Meropol, P.L. Moots, P.G. Rose., Editor., p. 414-422 John Wiley & Sons, L td. 25. Winslet, M., (2008) The Pathogenesis and Management of Anal Cancer. TheOncologist. 3 (4). 26. Won-Suk Lee, H.-K.C., Woo Yong Lee et al, ( 2007) Anal Canal Carcinoma: Experience from a Single Korean Institution. Yonsei Med J 48(5): p. 827 - 832.