Vai trò chẩn đoán sinh thiết tức thì trong mổ các u vú tại bệnh viện K Hà Nội

VAI TRÒ CHẨN ĐOÁN SINH THIẾT TỨC THÌ TRONG MỔ CÁC U VÚ TẠI BỆNH VIỆN K HÀ NỘI Lê Quang Hải * TÓM TẮT Mục đích: Xác định tính chính xác, tỉ lệ âm tính giả, dương tính giả của phương pháp cắt lạnh cho các u vú, đối chiếu kết quả của cắt lạnh với cắt thường, từ đó phân tích, tìm nguyên nhân của những ca không tương hợp. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang trên số mẫu 435 bệnh nhân có u vú được cắt lạnh, sau đó được đối chiếu với kết quả cắt thường. Kết quả: Gồm 190 ca u ác tính, 245 ca u lành tính. Độ chính xác 97,4%, tỉ lệ âm tính giả 2,29%, dương tính giả 0,23%. Kết luận: Phương pháp cắt lạnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán các u vú do sự chính xác, nhanh chóng, đặc biệt trong những trường hợp có chẩn đóan tế bào khó khăn (nhất là ung thư độ thấp, hoặc phết ít tế bào). ABSTRACT ROLE OF FROZEN SECTION IN BREAST LUMPS AT K HOSPITAL- HANOI Le Quang Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 - 2007: 118 – 122 Context: Frozen section is an invaluable intra- operative tool for evaluation of breast lumps. Aims: The aim of this study was to (1) calculate the overall accuracy, false positivity, false negativity for frozen section of breast lumps, (2) analyse the causes of discrepancies, and (3) compare the data with that of published literature on frozen section of breast lumps. Methods: Four hundred and thirty five cases received for frozen section in 2004 were analyzed. Pathology reports and slides (of both frozen section and paraffin sections) were reviewed. The values were calculated using paraffin slides as the gold standard. Results: The 435 lesions received for diagnosis comprised 190 malignant and 245 benign lesions. The false negativity rate was 2,29, false positive rate 0,23, overall accuracy rate was 97,4% and referral rate 2,5%. Conclusion: Frozen section has a role despite the raging papularity of aspiration cytology in the following setting: low cytologic grade and the aspirate is acellular. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú là bệnh có tỉ lệ mắc nhất ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới. Đến năm 2000 trên thế giới đã có 1 triệu ca mới mắc hàng năm. ở Mỹ, nếu trong năm 1987 chỉ có 180.000 trường hợp mới mắc hàng năm thì đến năm 2004 đã có tới 217.000 trường hợp mới mắc hàng năm trong đó có tới 40.000 trường hợp bệnh nhân đang ở giai đọan cuối. ở Việt nam theo thống kê của bệnh viện K, tỉ lệ ung thư vú chiếm vị trí hàng đầu trong số các ung thư ở nữ (24,8/100.000). Để cải thiện tình trạng trên, có rất nhiều phương pháp chẩn đoán khác nhau như chụp vú, chẩn đóan tế bào học...được ứng dụng rộng rãi và các phương pháp này ngày càng tỏ ra rất có ích, nhưng nó cũng tồn tại những nhược điểm cần khắc phục. Chẩn đoán tế bào bằng chọc hút kim nhỏ luôn được biết đến là phương pháp chẩn đoán trước mổ có hiệu quả * Khoa Giải phẫu bệnh-tế bào BV K – Hà Nội Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 119 cao, thời gian chẩn đóan nhanh, giá thành rẻ và hầu như không có biến chứng. Nhưng chẩn đóan tế bào học còn có những nhược điểm là tỉ lệ âm tính giả và tỉ lệ dương tính giả còn cao. Để hạn chế những thiếu sót của chẩn đóan tế bào, sinh thiết tức thì trong mổ là cần thiết để giúp phẫu thuật viên có chiến lược điều trị sớm và triệt để cho người bệnh. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tất cả các trường hợp STTT vú trong mổ của năm 2004 với mục đích: - Xác định giá trị của STTT qua các thông số: độ chính xác, tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả. - Phân tích các nguyên nhân của sự khác biệt. - So sánh số liệu thu thập được với thông số đã được công bố trong và ngoài nước. PHƢƠNG PHÁP - ĐốI TƢợNG NGHIÊN CứU - Nghiên cứu hồi cứu tất cả các trường hợp đã làm STTT trong năm 2004 tại bệnh viện K, Hà nội: 435 trường hợp. - Tất cả các số liệu được xử l í bằng thuật toán thống kê. - Tất cả các thông tin lâm sàng: chẩn đóan lâm sàng, chẩn đoán TBH, kết quả chụp vú.....đều được cập nhật đầy đủ cho từng trường hợp khi bệnh phẩm được đưa đến khoa giải phẫu bệnh. Tất cả các mẫu bệnh phẩm đều được nhận xét đại thể rất chi tiết: kích cỡ, hình dáng, bờ xung quanh, mật độ, màu sắc, hoại tử, chảy máu, vùng tổn thương nang, chất nhày... Bệnh phẩm từ vùng tổn thương sẽ được cắt theo kích thước 1cm x 1cm x 0,3 cm, lát cắt này được phủ dung dịch cố định, đưa vào máy cắt lạnh được đặt nhiệt độ khỏang -25 độ. (Máy cắt lạnh: Cryotome AS 620). Sau khi lát cắt đạt độ cứng dưới tác dụng của nhiệt độ lạnh, tiến hành cắt thành các tiêu bản có độ dày khỏng 3 đến 5 micron. Nhuộm đồng thời bằng xanh Toludin và HE, gắn label và đọc dưới kính hiển vi quang học. Lát bệnh phẩm được đưa khỏi máy cắt để ở nhiệt độ phòng, sau quá trình tan đông tiếp tục được ngâm trong dung dịch foocmôn để chuẩn bị cho việc chuyển đúc thông thường và được làm thành các tiêu bản mô học thường qui. - Các kết quả STTT đều được so sánh, đối chiếu với kết quả mô học, được coi là tiêu chuẩn vàng. - Các kết quả STTT được ghi nhận và phân loại: + Đại thể nghĩ đến tổn thương lành: Mật độ mềm, diện cắt dai chắc, tổn thương có vỏ, ranh giới rõ với mô xung quanh, thường có màu trắng, có thể thấy tổn thương nang... + Đại thể nghĩ đến ác tính: Mật độ cứng, diện cắt cứng chắc, bờ tổn thương không rõ, xâm lấn vùng mô lành, thường có màu hồng đậm, màu vàng, có thể thấy hoại tử, chảy máu, chất nhày. + Kết quả vi thể: xơ nang, u xơ, tổn thương viêm, các tổn thương lành khác(quá sản biểu mô lành tính, hoại tử mỡ, u nang, u phylloid) và ung thư biểu mô (có thể phân t íp mô học). Các thuật ngữ để đánh giá độ chính xác của phương pháp STTT: + Âm tính thật (ATT): STTT chẩn đoán lành tính và kết quả mô học cũng là lành tính. + Dương tính thật (DTT): STTT chẩn đoán ác tính và kết quả mô học cũng là ác tính. + Dương tính giả (DTG): STTT chẩn đoán ác tính nhưng kết quả mô học là lành tính. + Âm tính giả (ATG): STTT chẩn đoán lành tính nhưng kết quả mô học là ác tính. Độ chính xác = (DTT + ATT) / (DTT + ATT + DTG + ATG) x 100% Giá trị dự báo dương tính = DTT / (DTT + DTG) x 100%. Độ nhạy = DTT / (DTT +ATG) x 100%. Độ đặc hiệu = ATT / (ATT + DTG) x 100%. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tỉ lệ STTT theo lứa tuổi Bảng 1: Tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ % 20-30 18 4,1 30-40 85 19,5 40-50 207 47,6 50-60 106 24,4 60-70 16 3,7 70-80 3 0,7 Tổng số 435 100 Chẩn đóan TBH trong nhóm bệnh nhân STTT Bảng 2 Chẩn đóan TBH Số bệnh nhân Tỉ lệ % DTT 102 23,5 ATT 154 35,5 DTG 9 2 ATG 72 16,5 Nghi ngờ (yêu cầu STTT) 98 22,5 Tổng số 435 100 Kết quả nhận xét tổn thƣơng trên đại thể Bảng 3 Kết quả chẩn đóan Đại thể STTT Mô học ác tính 148 175 190 Lành 230 238 245 Chẩn đóan sai + 3 1 0 Chẩn đóan sai - 13 10 0 Không rõ 41 11 0 Tổng số 435 435 435 Kết quả chẩn đóan STTT so với mô học Bảng 4 STTT Mô học Âm tính Dương tính Âm tính 238 1 239 Dương tính 10 175 185 248 176 424 + Số trường hợp STTT trì hoãn (đợi kết quả mô học) = 435-424= 11 (kết quả mô học cuối cùng: 5 ung thư và 6 lành tính). + Trong 10 trường hợp ATG của STTT có kết quả mô học: 2 K tại chỗ, 4 K thể nội ống, 3 K thể ống xâm lấn độ ác tính thấp – G1, 1 K thể ống xâm lấn). + Trong hai trường hợp DTG của STTT có kết quả mô học: 1 u nhú nội ống. + Tỉ lệ ATG = 10/ 435 x100 = 2,29 % và tỉ lệ DTG = 1/435 x 100 = 0,23% + Giá trị dự báo dương tính = 175/ (175 +1) x 100 = 99,4%. + Độ nhạy = 175 / (175 + 10) x100 = 94,6%. + Độ đặc hiệu = 238 / (238 + 1) x 100 = 99,6%. + Độ chính xác = (238 +175)/(288+175+1+10) x100 = 97,4% Kết quả típ mô học của nhóm STTT so với kết quả mô học chung Bảng 5 Típ mô học Nhóm STTT Nhóm mô học chung Số trường hợp Tỉ lệ % Số trường hợp Tỉ lệ % K thể ống 137 72,5 746 85,8 K thể tiểu thùy 11 5,8 27 3,1 K thể nhú 8 4,3 13 1,5 K thể nhày 5 2,6 28 3,3 K thể nội ống 12 6,4 36 4,1 K tủy 3 1,6 11 1,3 K tế bào vảy 5 2,6 6 0,6 K tại chỗ 3 1,6 3 0,3 Trì hoãn 5 2,6 0 0 Tổng số 189 100 870 100 So sánh tỉ lệ âm tính giả và dƣơng tính giả của nghiên cứu này với y văn thế giới Bảng 6 Tác giả và năm nc Nơi nghiên cứu Số ca STTT Tỉ lệ DTG Tỉ lệ ATG Simmonetta (1994) ý 672 3(0,44) 24(3,57) Tinnemans (1987) Hàlan 253 2(0,79) 7(0,76) Fesial (1987) í 4436 0(0) 74(1,66) Eskelinenal (1988) Phần lan 371 1(0,26) 4(1,07) Nakazawa (1987) Hoa kỳ 677 1(0,14) 4(0,59) Lessel (1987) Scốtlen 2197 1(0,04) 13(0,59) Holaday (1987) Hoa Kỳ 1616 1(0,06) 8(0,49) Agnantis (1987) Hylạp 3451 1(0,02) 8(0,23) Karve (2005) ấn độ 237 0(0) 1(0,42) D T Căn (1999) Bệnh viện K 408 0(0) 10(2,45) Nghiên cứu hiện tại Bệnh viện K 435 1(0,23) 10(2,30) BÀN LUẬN - Ung thư vú là loại u ác tính chiếm nhiều nhất của nữ giới ở miền bắc Việt nam, STTT là phương pháp chẩn đóan trong mổ được xử dụng từ rất lâu (bắt đầu từ năm 1891) cho các Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 121 trường hợp khó của các phương pháp chẩn đóan trước mổ cho rất nhiều loại u, đặc biệt là u vú. Từ đó đến nay, STTT u vú vẫn là phương pháp chẩn đóan trong mổ phổ biến và có giá trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy STTT u vú luôn chiếm vị trí hàng đầu 44% (435 trường hợp/ 997) bỏ xa các vị trí tiếp theo đó là u giáp 19% (193/997); buồng trứng 12% (119/997); hạch 6% (56/997). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đặng Thế Căn(1) STTT ở vú cũng chiếm vị trí dẫn đầu với tỉ lệ 63% trong năm 1997. Theo Prey(7) STTT vú cũng chiếm gần một nửa trong số 4057 trường hợp STTT tại bệnh viện St. Louis (Mỹ). Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy STTT vú chiếm gần 50% ở lứa tuổi 40-50 trong khi tỉ lệ lại rất thấp ở lứa tuổi trẻ (<30) hoặc lứa tuổi trên 60 (Bảng 1). Điều này phù hợp logic với bệnh cảnh lâm sàng của u vú, tổn thương ở lứa tuổi này rất khó khẳng định ngay là lành hay ác tính, đặc biệt khi u rất nhỏ, tổn thương không rõ hoặc tổn thương không sờ thấy. Chẩn đoán tế bào (CĐTB) trước mổ có nhiều ưu điểm nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi có đến 179 trường hợp (41%) là có DTG, ATG hoặc CĐTB không thể khẳng định mà STTT lại khẳng định được phần lớn nhược điểm này (Bảng 2). Nghiên cứu của Karve(6) tỉ lệ này là 51% trong tổng số 237 trường hợp. Kết quả này chứng tỏ rằng, CĐTB còn có tỉ lệ ATG và DTG cao, và rất cần thiết có chỉ định STTT khi CĐTB không thể kết luận (22,5%) được khi có ít tế bào và u có độ ác tính thấp. Nhận xét đại thể tổn thương là bước đầu tiên của STTT, nó rất quan trọng vì chỉ khi nhận định tổn thương đúng thì mới có thể chọn lát cắt mô phù hợp để soi kính hiển vi. Chúng tôi nhận thấy có tới 86% (148+230 / 435) nhận định tổn thương đại thể phù hợp với kết quả cuối cùng của mô học (Bảng 3). Theo Fuerth (dẫn theo 3), quan sát đại thể tốt tổn thương có thể đánh giá tới 70% tổn thương hoặc hơn, tác giả còn khẳng định khâu đọc kính hiển vi không phải là phần khó nhất mà nhận định đại thể một cách thích hợp và chính xác là quan trọng hơn. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy có 10 trường hợp STTT có âm tính giả chiếm 2,29%, 1 trường hợp dương tính giả chiếm 0,23 % và có tới 11 trường hợp STTT cũng không thể trả lời ngay kết quả trong mổ mà phải đợi kết quả mô học thường qui (Bảng 4). Trong y văn thế giới rất nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ DTG là từ 0 đến 0,79% và tỉ lệ ATG dao động từ 0,23 đến 3,57% (Bảng 6). Kết quả của chúng tôi đã nằm trong khỏang dao động trên và đặc biệt kết quả này so với kết quả của Đ.T. Căn thì khá trùng nhau khi nghiên cứu xảy ra tại cùng một phòng xét nghiệm với hai thời điểm khác nhau. Độ chính xác của STTT trong nghiên cứu của chúng tôi là 97,4% cũng nằm trong biên độ của gần chục nghiên cứu khác trên thế giới cho thấy từ 95,84 đến 99,8%(5). Bảng 5 cho thấy có sự khác biệt rất rõ khi so sánh tỉ lệ % của một số típ mô học có độ ác tính thấp và mức độ tế bào có ít giữa nhóm STTT và nhóm có kết quả mô học chung. Với các típ mô học là ung thư tại chỗ, ung thư thể tiểu thùy, ung thư thể nội ống, ung thư thể nhú... tỉ lệ gặp khá cao trong nhóm STTT. Đây chính là những tip mô học mà trên lâm sàng và CĐTB gặp rất nhiều khó khăn. Nhận định này có thể khuyến cáo các thầy thuốc lâm sàng và các nhà TBH luôn phải lưu ý các thể mô học này và chẩn đoán STTT có thể hữu ích trong những trường hợp đó. KẾT LUẬN Chẩn đóan STTT trong mổ là phương pháp chẩn đoán nhanh, độ chính xác cao và có vai trò quan trọng, đặc biệt trong những trường hợp CĐTB gặp khó khăn như típ mô học có độ ác tính thấp và ít tế bào. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đặng Thế Căn, Hòang xuân Kháng, Giang Ngọc Hùng: Giá trị của chẩn đoán sinh thiết tức thì: Nghiên cứu trên 757 trường hợp tại bệnh viện K Hà nội. Tạp chí thông tin y dược, số Đặc biệt chuyên đề ung thư. 201-203; 11-1999. 2. Nguyễn Văn Thành, Lê Văn Xuân, Nguyễn Sào Trung: Phương pháp cắt lạnh và phương pháp cắt ấm. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tr 47; 9-1997. 3. Eskelinen M, CollanY, PuittinenJ: Frozen section diagnosis of breast cancer. Acta Oncol, 1989;28(2):183-6. 4. Esteban JM, Zaloudek C, Silverberg SG: Intraoperative dianosis of breast lesions. Comparition of cytologic with frozen section technics. Am J Clin Pathol. 1987 Dec; 88(6): 681-8. 5. Gephardt GN, Zarbo RJ: Interinstitutional comparition of frozen section consultations. A college of American Pathologists Q- Probes study of 90,538 cases in 461 institutions. Arch Patho Lab Med. 1996 Sep; 120(9): 804-9. 6. Karve PV, Jambheekar NA, Desai SS, Chinoy RF: Role of frozen section in patients with breast lumps: A study of 251 cases. Indian Journal of surgery. Volum:67; issue:5; Pages;248-252. Year:2005. 7. Prey MU, Vitale T, Martin SA: Guidelines for pratical utilization of intraoperative frozen sections. Arch Surg.1989 Mar; 124(3): 331-5.