Vai trò của âm truyền ốc tai kích gợi thoáng qua trong chẩn đoán nghe kém ở nhóm trẻ sơ sinh có nguy cơ cao

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng - Mắt 104 VAI TRÒ CỦA ÂM TRUYỀN ỐC TAI KÍCH GỢI THOÁNG QUA TRONG CHẨN ĐOÁN NGHE KÉM Ở NHÓM TRẺ SƠ SINH CÓ NGUY CƠ CAO Phạm Ngọc Chất*, Nguyễn Tuấn Như ** TÓM TẮT Mục tiêu: tính tỉ lệ nghe kém ở nhóm trẻ sơ sinh có nguy cơ cao bằng TOAEs theo qui trình của nghiên cứu. Phương pháp: nghiên cứu thuộc loại mô tả cắt ngang được thực hiện tại khoa sơ sinh bệnh viện nhi đồng 1 thành phố Hồ chí Minh trong khoảng thời gian 6 tháng (từ tháng 7 năm 2005 đến tháng 1 năm 2006). Các nhóm trẻ sơ sinh có 1 trong những yếu tố nguy cơ sau sẽ được nhận vào nghiên cứu: trẻ nhẹ cân lúc sinh (nhỏ hơn 1500g), trẻ có dị tật bẩm sinh, trẻ có tiền căn sanh ngạt (hay chỉ số Apga thấp), vàng da hay tăng bilirubin trong máu, trẻ sinh non (dưới 32 tuần) và nhóm trẻ được chuyển đến từ đơn vị chăm sóc tăng cường sơ sinh. TOAEs được thực hiện 2 lần cách nhau 01 tháng, nếu kết quả dương tính, thử nghiệm tiếp theo được thực hiện là đo điện thính giác thân não tự động để loại trừ những trường hợp điếc sâu và sau đó đo điện thính giác để lượng giá ngưỡng nghe. Kết quả: có 632 trường hợp được thu nhận trong nghiên cứu. Giá trị dương tính giả của TOAEs trong khoảng từ 3,2 đến 3,3%. tỉ lệ nghe kém trong nhóm trẻ sơ sinh nguy cơ cao là 22,36% ở nhóm trẻ có tật bẩm sinh, 13,7% ở nhóm viêm màng não, 11,13% ở nhóm sanh ngạt, 8,3% ở nhóm sinh non, 8,3% ở nhóm nhẹ cân và 3,1% ở nhóm tăng bilirubin trong máu. Kết luận: kết quả dương tính của TOAEs có giá trị cao trong chẩn đóan nghe kém ở nhóm trẻ sơ sinh có nguy cơ cao. Tỉ lệ nghe kém đặc biệt cao trong nhóm trẻ có tật bẩm sinh và sanh ngạt. SUMMARY THE DIAGNOSTIC ROLE OF TRANSIENTS OTOACOUSTIC EMISSIONS IN HIGH RISK NEWBORN GROUP Pham Ngoc Chat, Nguyen Tuan Nhu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 - 2007: 103 – 107 Objective: to evaluate incidence of hearing loss in high risk newborn by transients otoacoustic emissions (TOAEs) in diagnostic process of research. Method: cross – sectional study in consecutive newborns at Children’s hospital no1, HoChiMinh city, Viet nam, in 6 months (from july 2005 to january 2006). The newborn have one or more high risks such as low birthweight (below 1500g), malformations, low apgar score, hyperbilirubinaemia, bacterial meningitis, less gestation (below 32 weeks) and come from Neonatal Intensive Care Unite. Two negative TOAEs measurements between 1 month were followed by Automate Auditory Branstem Response to eliminate profound hearing loss and Auditory Brainstem Response to evaluate hearing threshold. Results: there was 632 cases received, false positive of TOAEs was 3.2% - 3.3%. hearing loss incidences were 22.36%, 13.7%, 11.13%, 8.52%, 8.3%, 3.1% in malformations, meningitis, low apgar score, less gestation, low birthweight and hyperbilirubinaemia. Conclusions: Positive TOAEs was a good method for hearing loss diagnostic in high-risk newborn. Malformations and meningitis groups had very high incidences of hearing loss. * Bộ môn Tai Mũi Họng - Đại học Y Dược - Tp. Hồ Chí Minh ** Khoa Tai-Mũi-Họng Bệnh viện Nhi đồng 1 - Tp. Hồ Chí Minh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Tai Mũi Họng 105 ĐẶT VẤN ĐỀ Những thống kê trên thế giới cho thấy tỉ lệ điếc ở trẻ em dao động trong khoảng từ 1,5 đến 6 phần nghìn trẻ sinh sống 1,24,7,8) . Nhưng đây cũng chỉ là phần nổi của tảng băng chìm, vì những số liệu trên thường thống kê từ những chương trình tầm sóat điếc ở trẻ sơ sinh, hoặc số liệu những trẻ điếc nặng và điếc sâu. Trong khi đó những trẻ có vấn đề nghe kém nhẹ và trung bình thường bị bỏ qua (5,6109) . Chính sự chẩn đoán muộn và những trường hợp bị bỏ sót này sẽ dẫn đến những hậu quả nặng nề trong tương lai của trẻ vì ngòai nghe kém bẩm sinh trẻ còn bị chậm phát triển tâm thần, làm cho mức độ tàn tật càng trầm trọng hơn. Những thử nghiệm để phát hiện nghe kém ở trẻ em nhất là trẻ sơ sinh là những thử nghiệm đặc biệt mang tính khách quan vì trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ không chủ động hợp tác được. Trong năm 2004 vừa qua, được sự hỗ trợ của tổ chức Danida - Đan Mạch và chính phủ Nhật Bản, khoa TMH Bệnh viện Nhi đồng 1 được trang bi tương đối đầy đủ các phương tiện tầm sóat và xác định mức độ nghe kém từ trẻ sơ sinh đến trẻ lớn đó là các phương tiện khảo sát sức nghe khách quan. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu này. Mục tiêu nghiên cứu 1. Khảo sát sự tương quan giữa các yếu tố nguy cơ và kết quả âm truyền ốc tai kích gợi thoáng qua ở nhóm trẻ sơ sinh nguy cơ cao. 2. Xác định tỉ lệ nghe kém ở nhóm trẻ sơ sinh có nguy cơ cao có kiểm chứng bằng ABR. 3. Đề xuất qui trình khảo sát nghe kém ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao trong bệnh viện. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiền cứu loạt ca. Quần thể nghiên cứu Số trẻ sơ sinh trong nhóm bệnh lý nguy cơ nhập khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh trong 06 tháng, từ tháng 9 năm 2005 đến tháng 2 năm 2006. Nghiên cứu chỉ tập trung vào một số yếu tố có tính giá trị cao và số liệu thu thập được tương đối chính xác: – Tiền căn sinh non dưới 32 tuần. – Trẻ có những bất thường vùng đầu cổ: tai nhỏ, dò tai cổ. – Cân nặng lúc sinh < 1 500gram – Có tiền căn sinh ngạt Apgar 0-3 trong 1’, 0- 6 trong 5’ – Tăng bilirubin máu gây vàng da bệnh lý. – Trẻ có nhập NICU trong 48 giờ với chế độ chăm sóc hộ lý cấp 1 (chăm sóc đặc biệt) – Viêm màng não. Tiến hành nghiêncứu TOAEs được thực hiện 2 lần cách nhau 01 tháng, nếu kết quả dương tính, thử nghiệm tiếp theo được thực hiện là đo điện thính giác thân não tự động để loại trừ những trường hợp điếc sâu và sau đó đo điện thính giác để lượng giá ngưỡng nghe. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Tổng số bệnh sơ sinh thu nhận được trong 6 tháng với tiêu chuẩn nhận bệnh được thiết kế theo đề cương nghiên cứu ban đầu là 632 trường hợp. Trong đó số bệnh sơ sinh nam là 383 trường hợp (60,6%) và số bệnh nhi nữ là 249 trường hợp (39,4%). Nhóm tuổi thai dưới 32 tuần là 82 trường hợp (13%). Cân nặng lúc sanh nhỏ hơn 1500g có 54 trường hợp (2,54%) và dưới 2500g là 212 (27,54%). Chỉ số Apgar thấp là 56 trường hợp (20,1%), dữ liệu Apgar thu nhận trong nghiên cứu này chỉ có 128 trường hợp. Số trường hợp có tật bẩm sinh là 39 (6,17%). Hơn phân nữa số bệnh nhi trong nhóm nghiên cứu được chuyển đến từ NICU 371 trường hợp (58,7%). Kết quả TOAEs Bảng 1: Tai phải Tai trái Pass 598 (94,62%) 599 (94,8%) Refer 34 (5,38%) 33 (5,2%) Mức độ nghe kém Bảng 2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng - Mắt 106 Mức độ nghe kém Tai Phải Tai trái Số trường hợp Tỉ lệ Số trường hợp Tỉ lệ 0 – 25 db 0 0 0 0 26 – 40 db 1 2,9 2 5,9 41 – 55 db 8 23,5 5 14,7 56 – 70 db 5 14,7 8 23,5 71 – 90 db 9 26,5 7 20,6 > 90 db 11 32,4 12 35,3 Khi xét ngưỡng nghe kém từ 40db trở lên (theo định nghĩa ngưỡng nghe kém từ 40dB trở lên là có bệnh lý nghe kém), trong 31 trường hợp TOAEs tai trái âm tính chỉ có 1 trường hợp nghe kém dưới 40dB và trong 30 trường hợp TOAEs tai phải âm tính chỉ có 1 trường hợp nghe kém dưới 40dB. Như vậy trong chẩn đóan bệnh nghe kém thì kết quả TOAEs đúng từ 96,7% đến 96,8%, Có nghĩa giá trị dương tính giả khi TOAEs trả lời “theo dõi nghe kém” hay “Refer” từ 3,2% đến 3,3%. Tương quan giữa nghe kém và các yếu tố nguy cơ Sau khi thực hiện các test thống kê, tương quan giữa nghe kém và các yếu tố nguy cơ được xác định bao gồm: sinh non, viêm màng não, nhẹ cân, sinh ngạt và dị tật bẩm sinh. Phân tích tương quan chỉ số nguy cơ nghe kém Khảo sát chỉ số nguy cơ (OR – odd ratio) của các yếu tố nguy cơ với bệnh lý nghe kém, kết quả thống kê cho thấy chỉ số OR có ý nghĩa (p<0,05) trong các nhóm trẻ sinh non, nhẹ cân, chỉ số Apgar thấp và các bệnh lý nhập viện bao gồm vàng da, viêm phổi, viêm màng não. Cũng cần lưu ý khi khảo sát chỉ số OR, khoảng tin cậy 95% càng lớn thì ý nghĩa nguy cơ càng thấp, vì vậy trong các nhóm yếu tố nguy cơ kể trên, chỉ có nhóm vàng da và cân nặng thai là có tương quan nguy cơ mạnh, kế đến là sinh non dưới 37 tuần, chỉ số Apgar sau 1 phút và viêm màng não. Yếu tố Apgar sau 5 phút và bệnh lý viêm phổi có tương quan nguy cơ với nghe kém yếu nhất. BÀN LUẬN Giá trị của TOAEs trong tầm sốt nghe kém ở trẻ sơ sinh Cường độ âm kích thích dùng trong nghiên cứu tương đối phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới cũng như giá trị dương tính giả tính được của nghiên cứu (3,2 – 3,3%) cũng gần giống với các nghiên cứu 16,18,3) : - Veronica Smyth, thực hiện tại Úc năm 1999 là 5%. - Peter M Wakin, thực hiện tại Anh năm 2001 là # 3%. - De Capua B là 4% Phác đồ hướng dẫn qui trình phát hiện và can thiệp sớm nghe kém ở trẻ em của các Hiệp hội nghe kém trẻ em Hoa Kỳ năm 2005 cũng lưu ý vấn đề này. Các yếu tố nguy cơ Bảng 3: Tóm tắt yếu tố nguy cơ một số nghiên cứu Yếu tố nguy cơ Veronica Smyth (n = 435) Mark Flynn (n = 130) Bv NĐ 1 (n = 632) Bất thường sọ mặt 7,6% 3,6% 0,47% Nhẹ cân 56,8% 3,04% 27,54% Vàng da 4,2% 1,45 53,8% Viêm màng não 0,8% 0,7% 0,3% Apgar thấp 16,9% 4,89% 14,84% Thở máy 1,7% 2,86% Tật bẩm sinh 4,2% 4,57% 6,33% Sinh non 3,46% 34,5% NICU 3,46% 58,7% Trong hai nhóm này nổi bật phù hợp là tình trạng nhẹ cân và chỉ số Apgar thấp, tuy nhiên tỉ lệ của nhóm nhẹ cân trong kết quả của Verotica 18) tương đối cao hơn là do mẫu nghiên cứu trên nhóm trẻ sinh non mà mối tương quan giữa sinh non và nhẹ cân là tương quan khá mạnh. Ngay trong nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi đồng 1 cũng cho kết quả tương tự, tuy rằng quần thể nghiên cứu là trên nhóm trẻ sơ sinh có các yếu tố nguy cơ chung. Một nhóm đặt biệt nổi trội trong nhóm nghiên cứu của Bệnh viện Nhi đồng 1 là nhóm bệnh lý vàng da, nhất là nhóm bệnh lý kết hợp với vàng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Tai Mũi Họng 107 da. tuy nhiên đây cũng là khiếm khuyết của nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi đồng 1 là chưa phân biệt rõ giữa vàng da sinh lý, vàng da bệnh lý và vàng da có bilirubin trong máu tăng đến mức phải thay máu (tỉ lệ này trong phần điều trị bằng thay máu trong nhóm nghiên cứu rất thấp chỉ có 18/632 trường hợp, chiếm tỉ lệ 2,8%). Vì vậy nếu lấy tỉ lệ vàng da đến mức phải thay máu là 2,8% thì cho thấy có sự phù hợp với nhóm nghiên cứu của Veronica. Trong 3 nghiên cứu kể trên, chỉ có nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi đồng 1 có tỉ lệ số trẻ có tiền căn điều trị tại đơn vị hồi sức sơ sinh (NICU) cao, trong khi đó tỉ lệ này chỉ khoảng 3.46% ở nghiên cứu Mark Flynn13 vì trong quần thể mẫu nghiên cứu này chỉ có 30 trường hợp là trẻ có nguy cơ. Trong khi đó nghiên cứu cuả Veronica 18) không đề cập đến nhóm này là vì nghiên cứu này được thực hiện tại khoa hồi sức sơ sinh. Bên cạnh đó, một số tác giả như De Capua B3 trong nghiên cứu tầm sóat nghe kém ở trẻ sơ sinh bằng TOAEs tại Italia năm 2003 trên 532 trẻ sơ sinh được chọn mẫu ngẫu nhiên cũng nhận thấy các yếu tố nguy cơ gần giống với những kết quả kể trên, tuy nhiên tác giả còn tính được chỉ số nguy cơ và ghi nhận các chỉ số như số ngày thở máy (14,8, p<0,000001), chỉ số Apgar (5,8; p=0,0006), số ngày xử dụng thuốc gây ngộ độc tai (4,5, p=0,009) là những chỉ số càng tăng (đối với số ngày thở máy hoặc dùng thuốc gây ngộ độc tai) hoặc càng giảm (với chỉ số Apgar) thì nguy cơ gây nghe kém càng cao. KẾT LUẬN - 06 yếu tố nguy cơ có tương quan với kết quả nghe kém đã được xác định qua nghiên cứu bao gồm: trẻ sinh non dưới 32 tuần, viêm màng não, dị tật bẩm sinh, cân nặng lúc sanh nhỏ hơn 1500g, tiền căn sanh ngạt, vàng da bệnh lý. - Các yếu tố nguy cơ có tính chất định lượng là tuổi thai và cân nặng lúc sinh có tương quan nghịch với kết quả nghe kém, tỉ lệ nghe kém càng tăng khi tuổi thai hoặc cân nặng của trẻ càng giảm. - Tỉ lệ nghe kém phát hiện bằng TOAEs được xắp xếp theo thứ tự: tật bẩm sinh 23,1%, viêm màng não 13,6%, sanh ngạt 11,5%, sinh non 8,8%, nhẹ cân 8,6%, vàng da 3,2%. - Với giá trị dương tính giả TOAEs là 3,2% - 3,3%, tỉ lệ nghe kém thực sự tính được sau khi kiểm định bằng ABR là: tật bẩm sinh 22,36%, viêm màng não 13,7%, sanh ngạt 11,13%, sinh non 8,52%, nhẹ cân 8,3%, vàng da 3,1%. Như vậy giá trị nghe kém thực sự chỉ thay đổi từ 0,1 đến 0,75 sau khi kiểm định lại bằng ABR, hay nói cách khác giá trị tỉ lệ nghe kém thay đổi rất nhỏ khi kết luận nghe km bằng TOAEs. - Xử dụng TOAEs là thử nghiệm đầu tiên và là phương pháp phù hợp trong qui trình tầm sóat nghe kém ở trẻ sơ sinh. Qui trình theo thứ tự bao gồm TOAEs thực hiện 2 lần, kiểm định bằng đo ABR tự động (AABR – automate ABR) và xác định ngưỡng nghe bằng đo ABR tòan bộ là phác đồ hòan thiện trong chẩn đóan nghe kém ở trẻ sơ sinh bằng các phương tiện khách quan. Qui trình này có những tiện ích rất lớn như tính tiện dụng, lợi ích kinh tế, có giá trị chẩn đóan cao và phù hợp với những cơ sở y tế đầu ngành có mục đích phát triển các chuyên khoa sâu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abbey L. Berg, Lynn G. Spivak, Albert L. Mehl, Jack L. Paradise, (1999), “Universal newborn hearing screening: should we leap before we look?”, Pediatrics, 104, 351 – 354. 2. Abdullah A, Long CW, Saim L, Mukari SZ, (2005), “ Sensitivity and specificity of portable transient otoacoustic emission (TOAEs) in newborn hearing screening”, Medical journal of Malaysia, (60), 21-7. 3. De Capua B, De Felice C, Costantini D, Dagnoli F, Passali D, 2003, “Newborn hearing screening by transient evoked otoacoustic emissions: analysis of response as a funtion of rick factors”, Acta otohrinolaryngology of italia, (23), 16 – 20. 4. Finitzo T, Albright K, O’neal J, (1998), “The newborn with hearing loss: detection in the nursery”, pediatrics, (102), 1452 – 60. 5. Helen D Bailey, Carol Bower, Jay Krishnaswamy and Harvey L Coates, (2002) “Newborn hearing screening in western australia”, Medical journal of Autralia, (177), 180 – 185. 6. Jakubikova J, Kabatova Z, M, (2003). “Identification of hearing loss in newborns by transient otoacoustic emissions”, International journal of pediatric otorhinolaryngology, (67), 15– 18. 7. Jennifer Sokol, Martyne Hyde.(2002) “Hearing screening”, Pediatric in review, (23), 155-162. 8. Kathleen Campbell, (1998), “Pediatric audiology”, Essential audiology for physicians, Singular publishing group, 37-47 9. Khairi MD, Din S, Shahid H, Normastura AR, (2005), “ Hearing screening of infants in neonatal unit, hospital universiti Sains Malaysia using transient evoked otoacoustic Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng - Mắt 108 emissions”, Journal of laryngology and otolaryngology, (119), 678-83. 10. Korres S, Nikolopoulos TP, Komkotou V, Balatsouras B, Kandiloros D, Constantinou D, Ferekidis E, (2005), “ Newborn hearing screening: effectiveness, importance of high-risk factors, and characteristics of infants in the neonatal intensive care unit and well-baby nursery”, Otolaryngology and neurotology, (26),1186-90. 11. Lin HC, Shu MT, Lee KS, Ho GM, Fu TY, Bruna S, Lin G.(2005) “Comparison of hearing screening programs between one step with transient evoked otoacoustic emissions (teoae) and two steps with teoae and automated auditory brainstem response”, Laryngoscope, (115), 1957-62. 12. Linda J. Hood. (1998), “Testing infants and children with physiological mearues”, Clinical applications of the auditory brainstem response.Singular publishing group, 125-142. 13. Mark Flynn, Nicola Austin, Traci Schmidtke Flynn, Rodney Ford, Liz Buckland, (2004), “ Universal newborn hearing screening introduced to nicu infants in canterbury province, New Zealand”, Journal of the New Zealand medical association, (117), 1206. 14. Natacha T. Uchôa, Renato S. Procianoy, Luiz Lavinsky, Pricila Sleife, (2003), “Prevalence of hearing loss in very low birth weight neonates”, Journal de pediatria, (79), 123 – 128. 15. Norton SJ, Gorga MP, Widen JE, FolsomRC, Sininger Y, (2000), “Identification of neonatal hearing impairment: evaluation of transent evoked otoacoustic emission, distortion product otoacoustic emission and auditory brain stem response test performance”, Ear and Hearing, (21), 508 – 28. 16. Peter M. Watkin, (2001) “Neonatal screening for hearing impairment”, Semin neonatal, (6), 501 – 509. 17. Ryan B. Gregg, Lori S. Wiorek, Joan C. Arvedson, (2004),”Pediatric audiology: a review”, Pediatric in review, (25), 224-234. 18. Veronica Smyth. (1999) “Otoacoustic emission criteria for neonatal hearing screening”, International journal of pediatric otolaryngology, (48), 9 – 15. 19. Yvonne S. Sininger, Carolina Abdala. (1998) “Otoacoustic emissions for the study of auditory funtion in infants anh children”, Otoacoustic emissions-basic science and clinical application, singular publishing group, 85-103.