Vai trò của c-Reactive protein trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

VAI TRÒ CỦA C-REACTIVE PROTEIN TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm ruột thừa (VRT) cấp là cấp cứu Ngoại khoa thường gặp, tỉ lệ chẩn đoán sai còn cao. C-reactive protein (CRP) được ứng dụng nhiều. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về CRP trong VRT. Mục tiêu: Xác định vai trò của CRP trong chẩn đoán VRT cấp, tìm ra ngưỡng chẩn đoán và giá trị chẩn đoán tương ứng, xem xét tương quan giữa nồng độ CRP máu với tình trạng ruột thừa trong mổ cũng như giữa các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm máu với chẩn đoán VRT. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu bệnh chứng bắt cặp, thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viên Nhân dân Gia Định từ tháng 11 - 2008 đến tháng 3 - 2009. Kết quả: Nhóm bệnh gồm 126 bệnh nhân (101 VRT và 25 không VRT), nhóm chứng gồm 101 người trưởng thành khỏe mạnh. Chúng tôi xác định CRP có giá trị trong chẩn đoán VRT. Ngưỡng CRP máu để chẩn đoán là 6,2 mg/L, tương ứng với độ nhạy 84,16%, độ đặc hiệu 93,07%, giá trị tiên đoán (GTTĐ) dương 92,39%, GTTĐ âm 85,45%. CRP máu có liên quan đến tình trạng ruột thừa trong mổ. CRP máu càng cao thì ruột thừa viêm càng nặng (VRT chưa biến chứng (BC) 37,18 mg/L, VRT có BC 103,11 mg/L, không VRT 15,32 mg/L). Triệu chứng chán ăn (A), phản ứng thành bụng (PƯTB) (B), tổng số bạch cầu (C), số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) (D) và CRP máu (E) có tương quan với chẩn đoán VRT. Từ đó, tính được xác suất VRT (độ chính xác 90,4%). với Kết luận: Nồng độ CRP máu có giá trị trong chẩn đoán VRT cấp. Ngưỡng CRP máu để chẩn đoán là ≥ 6,2 mg/L, tương ứng độ nhạy 84,16% và độ đặc hiệu 93,07%. CRP máu càng cao khi VRT càng nặng. Một bệnh nhân VRT có nồng độ CRP máu trên 100 mg/L thì khả năng VRT có BC. Từ khóa: viêm ruột thừa, CRP, nội soi ổ bụng. ABSTRACT THE ROLE OF C-REACTIVE PROTEIN IN ACUTE APPENDICITIS DIAGNOSIS Dang Quoc Viet, Pam Huu Thong * Y Hoc Tp.Ho Chi Minh * Vol.14 - Supplement of No 1-2010: 74-80 Background: Acute appendicitis is a usual surgical emergency, wrong diagnosis rate is still high. C-reactive protein (CRP) is applied much. There is no research on CRP in appendicitis diagnosis in Vietnam. Objectives: Define the role of CRP in acute appendicitis diagnosis, the cut-off concentration to diagnose and the corresponding value, examine the correlation between serum CRP concentration and inflamed appendix condition as well as between clinical symptoms, blood tests and appendicitis diagnosis. Methods: Paired case-control study, carried out in Cho Ray Hospital and Gia Dinh People’s Hospital, from 11 - 2008 to 3 - 2009. Results: Diseased group includes 126 patients (101 appendicitis, 25 non- appendicitis), evidenced group includes 101 healthy adult people. We define that CRP has a role in appendicitis diagnosis. The cut-off concentration to diagnose is 6.2 mg/L, corresponding with sensitivity 84.16%, specificity 93.07%, PPV 92.39%, NPV 85.45%. Serum CRP concentration has a correlation with inflamed appendix condition. The higher it is, the more seriously the appendix is inflamed (non-complicated appendicitis 37.18 mg/L, complicated appendicitis 103.11 mg/L, non-appendicitis 15.32mg/L). Anorexia (A), abdominal wall reaction (B), leukocyte quantity (C), neutrophile quantity (D) and serum CRP concentration (E) have a correlation with appendicitis diagnosis. From that, we have the probability of appendicitis (accuracy 90.4%). with Conclusion: Serum CRP concentration is valuable in acute appendicitis diagnosis. The cut-off value to diagnose is ≥ 6.2 mg/L, corresponding with sensitivity 84.16% and specificity 93.07%. The higher serum CRP concentration is, the more seriously the appendix is inflamed. If an appendicitis patient’s serum CRP concentration is higher than 100 mg/L, appendicitis may has a complication. Keywords: appendicitis, C-reactive protein, laparoscopy. ĐẶT VẤN ĐỀ VRT cấp là cấp cứu Ngoại khoa thường gặp. Tỉ lệ chẩn đoán sai còn cao. CRP được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng. Ở Việt Nam, chưa tìm thấy nghiên cứu nào về CRP trong chẩn đoán VRT. Vì vậy, tôi nghiên cứu đề tài “Vai trò của C-reactive protein trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định giá trị của CRP trong chẩn đoán VRT. Xác định ngưỡng nồng độ CRP máu trong chẩn đoán VRT và độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐ dương, GTTĐ âm tương ứng. 2. Xác định mối tương quan giữa nồng độ CRP máu và tình trạng ruột thừa trong mổ. 3. Xác định mối tương quan giữa triệu chứng lâm sàng, công thức bạch cầu và nồng độ CRP máu với chẩn đoán VRT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân đau bụng cấp nghi ngờ VRT cấp. Tiêu chuẩn loại ra: bệnh nhân có ổ nhiễm trùng ở nơi khác, bệnh viêm không nhiễm, bệnh mạch vành cấp, ung thư, phụ nữ đang điều trị hormon thay thế, phụ nữ mang thai, béo phì. Tiêu chuẩn đối chiếu: chẩn đoán trong mổ và giải phẫu bệnh ruột thừa. Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng: người trưởng thành khỏe mạnh không nằm trong tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại ra. Cỡ mẫu Ước lượng cỡ mẫu với mức độ tin tưởng 95%, sai số cho phép là 10%, P = 0.5 (Phương trình 1) Vậy cỡ mẫu nhóm bệnh và nhóm chứng lấy bằng nhau cần 100 người. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu bệnh chứng bắt cặp. Địa điểm thực hiện: Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Nhân dân Gia Định. Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 17.0 và Stata 10.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Dân số mẫu nghiên cứu Từ tháng 11 - 2008 đến hết tháng 3 - 2009, có tổng cộng 126 bệnh nhân được đưa vào nhóm bệnh và 101 người tình nguyện được đưa vào nhóm chứng. Nhóm bệnh được chia thành ba nhóm: VRT chưa BC: 82 bệnh nhân (22 VRT sung huyết (VRT SH), 60 VRT mủ). VRT có BC: 19 bệnh nhân (9 viêm phúc mạc khu trú ruột thừa, 8 viêm phúc mạc toàn thể ruột thừa, 1 áp-xe ruột thừa, 1 đám quánh ruột thừa). Chẩn đoán khác: 25 bệnh nhân. Phẫu thuật: 8 bệnh nhân (1 không thương tổn trong ổ bụng, 1 viêm tụy cấp, 2 tắc ruột, 2 áp-xe tai vòi phải, 1 nang buồng trứng trái vỡ, 1 hoại tử mac nối lớn). Không phẫu thuật: 17 bệnh nhân (15 rối loạn tiêu hóa, 1 viêm hạch mạc treo, 1 nang hoàng thể xuất huyết). Kết quả giải phẫu bệnh ruột thừa: phù hợp chẩn đoán trong mổ. Đặc điểm dân số mẫu Bảng 1: Đặc điểm về giới tính, tuổi và BMI của dân số mẫu nghiên cứu. Nhóm Đặc điểm Nhóm VRT Nhóm chứng p Phép kiểm Nam 52 (51,5%) 51 (50,5%) Giới Nữ 49 50 0,888 1,000 Pearson Chi- square Fisher’s (48,5%) (49,5%) exact test Tuổi 35,50 23,62 <0,05 T-test BMI 21,13 20,55 0,122 T-test Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh. VRT chưa BC VRT có BC Δ khác Chẩn đoán n % n % n % Đau hố chậu phải 81 98,8 17 89,5 18 72 Đau trên, quanh rốn 1 1,2 1 5,3 4 16 Lý do nhập viện Đau lan tỏa 0 0 1 5,3 3 12 Đau chuyển hố chậu phải 52 63,4 12 63,2 8 32 Đau hố chậu phải từ đầu 30 36,6 6 31,6 14 56 Vị trí đau bụng Đau lan tỏa 0 0 1 5,3 3 12 < 12 giờ 15 18,3 2 10,5 8 32 12 - 24 giờ 40 48,8 8 42,1 7 28 24 - 48 giờ 19 23,2 6 31,6 4 16 Thời gian đau bụng > 48 giờ 8 9,8 3 15,8 6 24 Không sốt 13 15,9 3 15,8 7 28 37,5 - 38,50C 57 69,5 7 36,8 16 64 Sốt ≥ 38,50C 12 14,6 9 47,4 2 8 Chán ăn 49 59,8 11 57,9 9 36 Buồn nôn, nôn 32 39 8 42,1 5 20 Tiểu gắt buốt 3 3,7 3 15,8 1 4 Tiêu chảy 1 1,2 3 15,8 1 4 Hố chậu phải 82 100 14 73,7 20 80 Ấn đau Lan tỏa 0 0 5 26,3 5 20 Không phản ứng 5 6,1 0 0 11 44 Phản ứng dội 12 14,6 2 10,5 9 36 Đề kháng 64 78 17 89,5 3 12 Phản ứng thành bụng Cảm ứng phúc mạc 1 1,2 0 0 2 8 Công thức bạch cầu Bảng 3: Tổng số bạch cầu, số lượng BCĐNTT của nhóm bệnh. Chẩn đoán Số lượng Tổng số bạch cầu (con/mm3) Số lượng BCĐNTT (con/mm3) VRT chưa BC - VRT SH - VRT mủ 82 22 60 13.977 (5.200 - 30.600) 12.710 (6.800 - 20.500) 14.442 (5.200 - 30.600) 11.471 (3.000 - 27.000) 10.280 (4.300 - 18.000) 11.907 (3.000 - 27.000) VRT có BC 19 14.625 (8.200 - 20.200) 12.721 (5.700 - 17.200) Δ khác 25 10.079 (5.460 - 21.300) 7.374 (2.500 - 19.000) Tổng số bạch cầu và số lượng BCĐNTT của hai nhóm VRT tăng cao hơn nhóm chẩn đoán khác. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tổng số bạch cầu và số lượng BCĐNTT khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm VRT chưa BC và có BC (p lần lượt là 1,000 và 0,675). C-reactive protein máu Giá trị của CRP trong chẩn đoán VRT cấp Bảng 4: Kết quả phân tích hồi quy Logistic chẩn đoán VRT cấp theo nồng độ CRP máu. Logistic regression Log likelihood = - 43,947418 Number of obs = 202 LR chi2(1) = 192,14 Prob > chi2 = 0,0000 Pseudo R2 = 0,6861 Chẩn đoán Coef. Std. Err. z p > |z| [95% Conf. Interval] CRP máu Hằng số 0,5132301 - 3,152814 0,0897448 0,4575208 5,72 - 6,89 0,000 0,000 0,3373335 - 4,049538 0,6891268 - 2,25609 - Nồng độ CRP máu ở người bình thường là 1,73 mg/L, ở bệnh nhân VRT là 49,59 mg/L. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <0,0005, Chi-square test). Vậy CRP máu có ý nghĩa trong chẩn đoán VRT cấp. - Từ bảng trên, ta có hàm hồi quy chẩn đoán VRT theo CRP máu như sau. (Phương trình 2) - Ngưỡng chẩn đoán VRT là xác suất lớn hơn hay bằng 0,5. - Vậy ngưỡng CRP máu trong chẩn đoán VRT cấp là 6,2 mg/L. Bảng 5: Liên quan giữa nồng độ CRP máu và VRT. Nhóm CRP máu Nhóm VRT Nhóm chứng Tổng ≥ 6,2 mg/L 85 7 92 < 6,2 mg/L 16 94 110 Tổng 101 101 202 - Từ đó tính ra được các giá trị sau + Độ nhạy 84,16% + Độ đặc hiệu 93,07% + GTTĐ dương 92,39% + GTTĐ âm 85,45% Biểu đồ 1: Đường cong ROC mô tả sự thay đổi của độ nhạy và tỉ lệ dương tính giả với các ngưỡng chẩn đoán khác nhau của nồng độ CRP máu trong chẩn đoán VRT. - Diện tích dưới đường cong ROC là 0,967 là tốt. Ngưỡng CRP máu được chọn là 6,2 mg/L tương ứng với độ nhạy là 84,16% và độ đặc hiệu là 93,07%. Nồng độ CRP máu trong VRT cấp Bảng 6: Nồng độ CRP máu trung bình của nhóm bệnh. Nhóm nghiên cứu Số lượng Nồng độ CRP máu (mg/L) VRT chưa BC 82 22 37,18 (0,3 - 180,2) 29,31 (4,0 - 101,8) - VRT SH - VRT mủ 60 40,07 (0,3 - 180,2) VRT có BC 19 103,11 (5,8 - 241,0) Δ khác 24 (*) 15,32 (0,2 - 101,0) (*) Loại trừ trường hợp bệnh nhân viêm tụy hoại tử xuất huyết do nồng độ CRP máu của bệnh nhân này quá cao (584,0 mg/L) làm độ lệch chuẩn quá lớn. - Nồng độ CRP máu của nhóm VRT chưa BC, có BC và nhóm chẩn đoán khác khác biệt nhau từng đôi một có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). - Nồng độ CRP máu của nhóm VRT SH khác biệt với nhóm VRT mủ không có ý nghĩa thống kê (p = 0,178). Tương quan giữa triệu chứng lâm sàng, công thức bạch cầu, CRP máu với chẩn đoán VRT Bảng 7: Tương quan Pearson giữa các triệu chứng và VRT. VRT Chán PƯTB Bạch BCĐNTT CRP ăn cầu máu VRT Chán ăn 0,206* PƯTB 0,482** 0,130 Bạch cầu 0,360** 0,233** 0,300* BCĐNTT 0,388** 0,219* 0,299** 0,988** CRP máu 0,257** 0,166 0,195* 0,150 0,158 (*) Tương quan với p<0,05, (**) Tương quan với p < 0,01. Như vậy, có thể xây dựng được mô hình chẩn đoán gồm 5 triệu chứng trên Bảng 8: Tỉ lệ dự đoán đúng theo mô hình chẩn đoán gồm 5 triệu chứng trên. Dự đoán Quan sát VRT Không VRT Phần trăm đúng VRT 99 2 98% Không VRT 10 14 58,3% Phần trăm đúng chung 90,4% Bảng 9: Hệ số hồi quy chẩn đoán VRT theo các triệu chứng. Triệu chứng Hệ số hồi quy Chán ăn (A, hai giá trị 0,1) 0,516 Phản ứng thành bụng (B, hai giá trị 0,1) 2,261 Tổng số bạch cầu (C, con/mm3) - 0,001 Số lượng BCĐNTT (D, con/mm3) 0,001 Nồng độ CRP máu (E, mg/L) 0,020 Hằng số - 0,359 - Phương trình hồi quy Logistic chẩn đoán VRT theo các triệu chứng trên (độ chính xác 90,4%). (Phương trình 3) - Từ đó, tính được xác suất VRT của một bệnh nhân là (Phương trình 4) BÀN LUẬN Đặc điểm dân số mẫu Dân số mẫu đủ theo tính toán, đầy đủ các giai đoạn và BC của VRT. Nhóm chứng đại diện cho người trưởng thành khỏe mạnh và tương đồng với nhóm bệnh. Độ tập trung CRP máu nhóm chứng cao nên nghiên cứu không bị sai lệch chọn lựa. Thiết kế nghiên cứu phù hợp. CRP máu trong VRT CRP máu có giá trị trong chẩn đoán VRT (diện tích dưới đường cong ROC là 0,967). Ngưỡng CRP máu để chẩn đoán VRT cấp là 6,2 mg/L tương ứng với độ nhạy 84,16%,độ đặc hiệu 93,07%, GTTĐ dương 92,39%, GTTĐ âm 85,45%. Ngoại trừ độ đặc hiệu cao hơn, các giá trị còn lại tương tự với các nghiên cứu khác. Trong VRT, nồng độ CRP máu tăng trên 29 mg/L. Nồng độ CRP máu càng cao thì tình trạng viêm của ruột thừa càng nặng. Khi một bệnh nhân VRT có nồng độ CRP máu tăng cao trên 100 mg/L thì khả năng VRT đã có BC. Chúng tôi đề nghị nên xét nghiệm CRP máu thường quy khi nghi ngờ VRT cấp. Bảng 10: So sánh nồng độ CRP máu trong các giai đoạn khác nhau của VRT với nghiên cứu khác. VRT chưa BC Chẩn đoán Tác giả VRT SH VRT mủ VRT có BC Yang HR. (mg/L) 39,6 96,8 Pruekprasert Prakit (mg/L) 14 65 Park CJ. (mg/L) 33,56 73,16 97,61 37,18 Đặng Quốc Việt (mg/L) 29,31 40,07 103,11 - Hai ví dụ minh họa về phương trình hồi quy (phương trình 3 và 4) dự đoán VRT theo các triệu chứng trong nghiên cứu này + Bệnh nhân Lê Hồng P., nam, 28 tuổi, nhập viện vì đau bụng trên rốn chuyển HCP, chán ăn. Ấn đau và có đề kháng vùng HCP. Bạch cầu 15.900/mm3, BCĐNTT là 13.700/mm3, CRP máu 92,6 mg/L. Tính ra P(VRT) = 0,888. Kết quả chẩn đoán trong mổ là VRT mủ. + Bệnh nhân Huỳnh Thị Thu H., nữ, 17 tuổi, nhập viện vì đau hố chậu phải, không chán ăn. Ấn đau HCP, không phản ứng thành bụng. Bạch cầu 5.800/mm3, BCĐNTT là 3.700/mm3, CRP máu là 2,7 mg/L. Tính ra P(VRT) = 0,083. Bệnh nhân này chỉ bị rối loạn tiêu hóa. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu nhóm bệnh gồm 126 bệnh nhân (101 bệnh nhân VRT, 25 bệnh nhân có chẩn đoán khác) và nhóm chứng gồm 101 người tình nguyện, chúng tôi rút ra được các kết luận sau 1. C-reactive protein máu có giá trị trong chẩn đoán VRT cấp. Ngưỡng nồng độ CRP máu để chẩn đoán VRT là ≥ 6,2 mg/L. Với ngưỡng này thì độ nhạy là 84,16%, độ đặc hiệu là 93,07%, GTTĐ dương là 92,39%, GTTĐ âm là 85,45%. 2. Nồng độ CRP máu có liên quan đến tình trạng ruột thừa trong mổ. - Trong VRT, nồng độ CRP máu tăng trên 29 mg/L, trong đó VRT chưa BC là 37,18 mg/L, VRT có BC là 103,11 mg/L. - Nồng độ CRP máu nhóm chẩn đoán khác không VRT là 15,32 mg/L. - Nồng độ CRP máu càng cao khi tình trạng ruột thừa viêm càng nặng. Khi nồng độ CRP máu tăng cao trên 100 mg/L thì khả năng VRT đã có BC. 3. Triệu chứng chán ăn, phản ứng thành bụng, tổng số bạch cầu, số lượng BCĐNTT và CRP máu có tương quan với chẩn đoán VRT. Từ đó, viết được phương trình hồi quy và tính được xác suất viêm ruột thừa với độ chính xác 90.4%. với