Vai trò của chỉ số khối cơ thể và bảng phân loại sga trong việc đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn có hay không có đái tháo đường

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 120 VAI TRÒ CỦA CHỈ SỐ KHỐI CƠ THỂ VÀ BẢNG PHÂN LOẠI SGA TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN CÓ HAY KHÔNG CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Trần Văn Vũ*, Trần Thị Bích Hương** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thừa cân/béo phì, suy dinh dưỡng là những rối loạn tình trạng dinh dưỡng thường gặp và mang lại những ảnh hưởng bất lợi, góp phần làm gia tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Việc đánh giá tất cả những rối loạn tình trạng dinh dưỡng này ở đối tượng bệnh nhân bệnh thận mạn có hay không có đái tháo đường hiện nay chưa được nghiên cứu. Mục tiêu: Khảo sát sự khác biệt của những rối loạn tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn có đái tháo đường so với bệnh nhân bệnh thận mạn không có đái tháo đường; Xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng, thừa cân/béo phì ở đối tượng bệnh nhân bệnh thận mạn có hay không có đái tháo đường. Lựa chọn phương pháp đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng, thừa cân/béo phì thích hợp cho đối tượng bệnh nhân này. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu và mô tả cắt ngang được thực hiện trên 118 bệnh nhân bệnh thận mạn có và không có đái tháo đường tại khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2011. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân được đánh giá bằng: chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index – BMI), chỉ số albumin huyết thanh, phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan (Subjective Global Assessment – SGA). Kết quả: Trong số 118 bệnh nhân bệnh thận mạn có và không có đái tháo đường, có 61 bệnh nhân nữ (51,7%) và 57 bệnh nhân nam (48,3%), tỷ lệ nữ:nam = 1,07:1, tuổi trung bình: 65,09 ± 10,08 (40 – 86 tuổi). Tỷ lệ suy dinh dưỡng xác định được bằng phương pháp BMI, albumin, SGA tương ứng là 11,9%, 20,3%, 32,2%. Tỷ lệ thừa cân/béo phì xác định bằng phương pháp BMI là 30,5 %. Kết luận: Những rối loạn tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn do đái tháo đường tương tự bệnh nhân bệnh thận mạn không có đái tháo đường. Rối loạn dạng thừa cân/béo phì thường gặp ở những giai đoạn đầu của bệnh thận mạn và càng tiến gần đến giai đoạn cuối thì tỷ lệ suy dinh dưỡng càng gia tăng. Tỷ lệ suy dinh dưỡng và thừa cân béo phì ghi nhận được qua nghiên cứu khá cao nêu bật tầm quan trọng của việc tầm soát những rối loạn này. Chúng tôi đề nghị sử dụng phương pháp SGA trong việc chẩn đoán suy dinh dưỡng và sử dụng phương pháp BMI để chẩn đoán tình trạng thừa cân/béo phì trên bệnh nhân bệnh thận mạn do hoặc không do đái tháo đường. Từ khóa: bệnh thận mạn, bệnh thận do đái tháo đường, suy dinh dưỡng, thừa cân/béo phì, SGA, BMI, albumin ABSTRACT THE ROLE OF BODY MASS INDEX AND SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT SCORES AS THE NUTRITIONAL INDICATORS IN DIABETIC AND NON-DIABETIC KIDNEY DISEASE PATIENTS Tran Van Vu, Tran Thi Bich Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 120 - 128 * Khoa Thận - Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS. Trần Văn Vũ ĐT: 0918151010 Email: drvutran@gmail.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 121 Background: Nutritional disorders such as overweight, obesity, underweight may contribute to morbidity and mortality in predialysis diabetic and nondiabetic kidney disease patients. Objective: To determine and to compare the prevalence of malnutrition, overweight and obesity in diabetic and non-diabetic kidney disease and to suggest the most effective method to assess different nutritional status disorders. Methods: A cross-sectional study was conducted at the Nephrology Department, Cho Ray Hospital in 2011. Both pre-dialysis diabetic and non-diabetic nephropathy patients (N=118) were enrolled. Malnutrition status was assessed by BMI, serum albumin, Subjective Global Assessment (SGA) method. Results: Over 118 Pre-dialysis diabetic and non-diabetic nephropathy patients, we had 61 females (51.7%) and 57 males (48.3%), mean age 65.09 ± 10.08 (40 to 86 years old). The prevalence of malnutrition according to BMI, albumin, SGA were 11.9%, 20.3%, 32.2%, respectively. The prevalence of overweight/obesity according to BMI was 30.5%. Conclusion: The nutritional status disorder of diabetic nephropathy patients was similar to the non-diabetic ones. Overweight/ obesity was common at the early stages of chronic kidney disease. In the contrast, malnutrition related with more advanced CKD stages. We suggested to use routinely SGA method to search for malnutrition and BMI for overweight or obesity in pre-dialysis diabetic and nondiabetic kidney patients. Keywords: diabetic kidney disease, chronic kidney disease, malnutrition, overweight/obesity, SGA, BMI, Albumin ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn (BTM) là một trong những biến chứng nghiêm trọng của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ). Dựa theo những nghiên cứu dịch tễ học tại các nước phương Tây cho thấy tỷ lệ BTM do ĐTĐ type 1 là 21% và do ĐTĐ type 2 là khoảng 25%(16). Bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ thừa cân béo phì cao hơn so với quần thể dân số chung. Điều này được chứng minh qua nhiều nghiên cứu đánh giá trong cũng như ngoài nước. Trong khi bệnh nhân BTM lại có tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) khá cao, dao động trong khoảng 20% - 76% tùy thuộc tiêu chuẩn sử dụng để đánh giá(14). Trên bệnh nhân BTM những rối loạn tình trạng dinh dưỡng này đã được ghi nhận nhiều ảnh hưởng bất lợi: SDD phối hợp với tình trạng viêm ở bệnh nhân BTM làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng, chậm lành vết thương(18). Ngoài ra, tình trạng SDD có liên quan đến sự gia tăng bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân BTM(6,11). Ngược lại, thừa cân/béo phì có thể làm gia tăng nguy cơ rối loạn chuyển hóa dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch (đột quỵ, nhồi máu cơ tim..) làm gia tăng tỷ lệ tử vong trước khi bước vào suy thận mạn giai đoạn cuối. Như vậy, rối loạn tình trạng dinh dưỡng dù dạng thừa cân/béo phì hay ở dạng SDD đều gây ảnh hưởng bất lợi trên kết quả lâm sàng của bệnh nhân BTM. Vậy nên, việc chẩn đoán phát hiện sớm những rối loạn tình trạng dinh dưỡng và tiến hành các biện pháp điều chỉnh kịp thời là việc làm cần thiết trong chiến lược điều trị cho bệnh nhân BTM. Dựa theo tìm hiểu của chúng tôi hiện nay ở trong nước chưa có công trình nghiên cứu đánh giá những rối loạn tình trạng dinh dưỡng trên đối tượng bệnh nhân BTM có hoặc không có ĐTĐ. Điều đó thúc đẩy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát và làm sáng tỏ một số vấn đề như sau: (1) Các rối loạn tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân BTM do ĐTĐ có khác gì so với bệnh nhân BTM không có ĐTĐ không? (2) Xác định tỷ lệ SDD, thừa cân/béo phì ở bệnh nhân BTM có và không có ĐTĐ? Liệu tỷ lệ SDD, thừa cân/béo phì có sự tương ứng với từng giai đoạn của BTM không? (3) Khảo sát những ưu điểm, nhược điểm của từng phương pháp trong việc chẩn đoán SDD, thừa cân/béo phì ở đối tượng bệnh nhân này. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 122 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chí chọn bệnh Bệnh nhân BTM có hoặc không có ĐTĐ có độ thanh lọc créatinine ước đoán (eClcr) ≤ 60ml/phút/1,73m2 da và chưa điều trị thay thế thận. Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân đang bị nhiễm trùng cấp tính, sốt, suy hô hấp, bệnh nhân đang dùng các thuốc amiodarone, oestrogens và các loại thuốc ngừa thai đường uống, cường tuyến thượng thận, bệnh Hodgkin, bệnh cường giáp, bệnh gan nặng, tiểu đạm 24 giờ > 3g, ferritin huyết thanh < 15ng/ml, bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Đánh giá phân loại tình trạng dinh dưỡng bằng các phương pháp sau: Phương pháp SGA (Subjective Global Assessment)(3) Hệ thống đánh giá dinh dưỡng phân loại theo 3 mức độ: SGA loại A là dinh dưỡng tốt, SGA loại B là suy dinh dưỡng nhẹ đến trung bình, SGA loại C là suy dinh dưỡng nặng. Chỉ số khối cơ thể (Body mass index – BMI) BMI (Kg/ m2) = Trọng lượng (kg)/ ((chiều cao)(m))2 (cân nặng được đánh giá ở thời điểm bệnh nhân không phù và có cân nặng ổn định) Dựa theo tiêu chuẩn phân loại BMI của WHO dành cho dân số châu Á(20): BMI < 16: SDD nặng; BMI 16 – 16,9: SDD trung bình; BMI 17 – 18,49: SDD nhẹ; BMI = 18,5 – 22,99: dinh dưỡng bình thường; BMI = 23 – 29,99: thừa cân; BMI ≥ 30: béo phì. Chỉ số albumin huyết thanh Thực hiện trên máy xét nghiệm sinh hóa tự động Hitachi 717 (Nhật Bản). Chỉ số albumin Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 123 huyết thanh thường được sử dụng để phân loại tình trạng dinh dưỡng theo các mức độ sau(8): Dinh dưỡng đầy đủ: ≥ 3,5g/dL, suy dinh dưỡng nhẹ: 2,8 – <3,5g/dL, suy dinh dưỡng trung bình: 2,1 – < 2,8g/dL, suy dinh dưỡng nặng: < 2,1g/dL. Đánh giá phân loại BTM Theo KDOQI năm 2002, bệnh thận mạn được phân ra làm 5 giai đoạn dựa vào độ thanh lọc créatinine ước đoán (eClcr) tính bằng công thức Cockcroft Gault có hiệu chỉnh theo 1,73 m2da(15): BTM giai đoạn 1 (eClcr ≥ 90 ml/phút/1,73m2da); BTM giai đoạn 2 (eClcr = 60 – 89 ml/phút/1,73m2da); BTM giai đoạn 3 (eClcr = 30 – 59 ml/phút/1,73m2da); BTM giai đoạn 4 (eClcr = 15 – 29 ml/phút/1,73m2da); BTM giai đoạn 5 (eClcr < 15 ml/phút/1,73m2da). Tổng kết xử lý số liệu Các số liệu được khảo sát tính chuẩn, được trình bày giá trị trung bình và độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn. Các biến số liên tục sẽ được khảo sát tương quan bằng hệ số tương quan Spearman nếu các biến số không phân phối chuẩn hoặc hệ số Spearson nếu các biến số phân phối chuẩn. Kết quả được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0, p có ý nghĩa thống kê nếu p<0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm về nhân trắc học của mẫu nghiên cứu Dân số nghiên cứu bao gồm 118 bệnh nhân BTM có eClcr ≤ 60ml/phút/1,73m2 da và chưa điều trị thay thế thận. Trong đó, có 61 bệnh nhân nữ (51,7%) và 57 bệnh nhân nam (48,3%), tỷ lệ nam: nữ = 1,07:1, tuổi trung bình: 65,09 ± 10,08 (40 – 86 tuổi). Tỷ lệ bệnh nhân BTM do ĐTĐ: 58 bệnh nhân ĐTĐ type 2 (49,2%), không có bệnh nhân ĐTĐ type 1. Giai đoạn bệnh thận mạn: 36 bệnh nhân BTM giai đoạn 3 (30,5%), 42 bệnh nhân BTM giai đoạn 4 (35,6%), 40 bệnh nhân BTM giai đoạn 5 (33,9%). Bảng 1: Dữ liệu chung của dân số nghiên cứu Bệnh nhân (n = 118) Nam (n = 57) Nữ (n = 61) P Tuổi 65,1 ± 10,08 63,26 ± 10,29 66,80 ± 9,56 0,056 Cân nặng (kg) 54,56 ± 10,24 58,59 ± 10,68 50,79 ± 8,27 <0,001 Chiều cao(m) 1,57 ± 0,82 1,63 ± 0,57 1,52 ± 0,63 <0,001 BMI (kg/m 2 ) 22,12 ± 3,58 22,11 ± 3,56 22,13 ± 3,63 0,973 SGA - 0,37 ± 0,58 - 0,35 ± 0,55 - 0,39 ± 0,61 0,693 Albumin huyết thanh (g/dL) 4,01 ± 0,66 4,05 ± 0,69 3,98 ± 0,63 0,543 Creatinine huyết thanh (mg/dL) 3,65 ± 2,66 4,49 ± 3,01 2,85 ± 1,99 0,001 ĐTĐ type 2 58 28 30 eClcr (ml/phút/1,73m 2 ) 24,44 ± 1,49 22,86 ± 1,46 25,91 ± 1,51 0,268 BTM giai đoạn 3 36 16 20 BTM giai đoạn 4 42 16 26 BTM giai đoan 5 40 25 15 Hb huyết thanh (g/dL) 10,43 ± 2,42 10,76 ± 2,62 10,12 ± 2,20 0,151 Hầu hết các chỉ số đánh giá không có sự khác biệt giữa nam và nữ; chỉ có chiều cao, cân nặng và créatinine huyết thanh ở nam cao hơn nữ có ý nghĩa thống kê. Bảng 2: So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa bệnh nhân BTM có và không có ĐTĐ. BTM không ĐTĐ (n = 60) BTM do ĐTĐ (n = 58) P Tuổi 65,07 ± 10,09 65,12 ± 10,16 0,977 Giới (Nam: Nữ) 29: 31 28: 30 Chiều cao (m) 1,56 ± 0,08 1,57 ± 0,08 0,815 Cân nặng (kg) 53,03 ± 9,34 56,14 ± 10,96 0,100 BMI (kg/m 2 ) 21,54 ± 3,26 22,72 ± 3,83 0,075 - BMI < 18,5 17,37 ± 0,80 16,94 ± 1,26 0,455 - BMI = 18,5 - <23 20,74 ± 1,44 21,10 ± 1,23 0,276 - BMI ≥ 23 26,12 ± 2,62 26,49 ± 3,00 0,700 SGA - 0,33 ± 0,60 - 0,41 ± 0,56 0,455 - SGA loại A 44 36 - SGA loại B 12 20 - SGA loại C 4 2 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 124 BTM không ĐTĐ (n = 60) BTM do ĐTĐ (n = 58) P Albumin huyết thanh (g/dL) 4,11 ± 0,59 3,92 ± 0,70 0,114 - Albumin ≥ 3,5 g/dL 4,25 ± 0,47 4,29 ± 0,39 0,601 - Albumin = 2,8 - <3,5 g/dL 3,20 ± 0,19 3,14 ± 0,13 0,416 - Albumin = 2,1 - < 2,8 g/dL 2,65 ± 0,07 2,37 ± 0,25 0,235 - Albumin < 2,1 g/dL 0 0 Creatinine huyết thanh (mg/dL) 3,59 ± 2,72 3,69 ± 2,62 0,834 eClcr (ml/phút/1,73m 2 ) 25,63 ± 1,59 23,19 ± 1,38 0,377 BTM giai đoạn 3 18 18 BTM giai đoạn 4 21 21 BTM giai đoạn 5 21 19 Các thông số đánh giá tình trạng dinh dưỡng giữa hai nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn có hoặc không có đái tháo đường không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Bảng 3: So sánh tình trạng dinh dưỡng theo từng giai đoạn của BTM. BMT giai đoạn 3 (n = 36) BTM giai đoạn 4 (n = 42) BTM giai đoạn 5 (n = 40) P BMI 23,73 ± 4,16 21,73 ± 3,34 21,09 ± 2,76 0,003 SGA - 0,11 ± 0,319 - 0,43 ± 0,63 - 0,55 ± 0,64 0,003 Albumin 23,73 ± 4,16 21,73 ± 3,34 21,09 ± 2,76 <0,001 Dựa theo kết quả phân tích theo giai đoạn của BTM có hay không có ĐTD, chúng tôi nhận thấy những chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng sụt giảm theo mức độ tiến triển của BTM. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm phân loại tình trạng dinh dưỡng (p < 0,05). 11.1 5.6 13.9 33.3 8.3 35.7 21.4 2.4 19 12 47.5 32.5 0 20 15 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% SDD Thừa cân Béo phì SDD Thừa cân Béo phì SDD Thừa cân Béo phì BMI Albumin SGA Giai đoạn 3 Giai đoạn 4 Giai đoạn 5 Hình 1: Tỷ lệ các rối loạn tình trạng dinh dưỡng tương ứng với từng giai đoạn của BTM Bảng 4: Đánh giá những rối loạn tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân BTM có hay không có ĐTD bằng các chỉ số BMI, SGA, Albumin Toàn bộ bệnh nhân (n=118) Dinh dưỡng bình thường Suy dinh dưỡng (SDD) Thừa cân/béo phì SDD nhẹ SDD trung bình SDD Nặng Thừa cân Béo phì BMI 68 (57,6%) 8 (6,8%) 5 (4,2%) 1 (0,9%) 30 (25,4%) 6 (5,1%) SGA 80 (67,8%) 32 (27,1%) 6 (5,1%) 0 0 Albumin 94 (79,7%) 19 (16,1%) 5 (4,2%) 0 0 0 Tỷ lệ suy dinh dưỡng trong bảng 4 thay đổi tùy theo phương pháp đánh giá - Đánh giá bằng SGA: tỷ lệ SDD là 32,2% (SDD nhẹ-trung bình: 27,1%; SDD nặng: 5,1%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 125 - Chỉ số BMI: tỷ lệ SDD là 11,9% (SDD nhẹ: 6,8%; SDD trung bình: 4,2%, SDD nặng: 0,9%). - Chỉ số Albumin: tỷ lệ SDD là 20,3% (SDD nhẹ: 16,1%, SDD trung bình: 4,2%, SDD nặng: 0%). Tỷ lệ thừa cân/ béo phì xác định bằng phương pháp BMI là 30,5%. Có 30 bệnh nhân được chẩn đoán là thừa cân bằng phương pháp BMI, những bệnh nhân đó khi được đánh giá bằng phương pháp SGA thì có 23 bệnh nhân được chẩn đoán dinh dưỡng bình thường, 7 bệnh nhân SDD mức độ nhẹ - trung bình. Tương tự cũng 30 bệnh nhân này khi đánh giá bằng phương pháp albumin huyết thanh thì có 26 bệnh nhân dinh dưỡng bình thường, 4 bệnh nhân SDD nhẹ. Bên cạnh đó, có 6 bệnh nhân được chẩn đoán là béo phì bằng phương pháp BMI thì cả 6 bệnh nhân này khi đánh giá bằng phương pháp SGA lẫn albumin huyết thanh đều cho kết quả là dinh dưỡng bình thường. Lựa chọn phương pháp đánh giá trong việc chẩn đoán tình trạng dinh dưỡng Bảng 5: Hệ số tương quan (r) của chỉ số BMI, SGA so với chỉ số albumin. BMI (r) P SGA (r) P Albumin 0,257 * 0,005 0,649 * < 0,001 *dữ liệu có ý nghĩa thống kê p < 0,05 BÀN LUẬN Đánh giá những rối loạn tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn do đái tháo đường so với bệnh nhân bệnh thận mạn không có đái tháo đường Bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ thừa cân/béo phì cao, điều này đã được ghi nhận qua nhiều nghiên cứu khảo sát trong cũng như ngoài nước. Nghiên cứu của K. Eeg-Olofsson và cộng sự thực hiện tại Thụy Điển(11) cho thấy tỷ lệ thừa cân/béo phì (BMI ≥ 25) ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 chiếm 80%, trong khi đó tỷ lệ thừa cân/béo phì (BMI ≥ 25) trong cộng đồng dân số chung của Thụy Điển chỉ chiếm 52% ở nam và 37% ở nữ(1). Tại Việt Nam, nghiên cứu của bệnh viện Nội Tiết Trung ương trên đối tượng bệnh nhân ĐTĐ lần đầu đến khám cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có thừa cân/ béo phì (BMI ≥ 23) là 33%. Tỷ lệ này cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ thừa cân/béo phì của cộng đồng dân số chung, dựa trên nghiên cứu của Viện Dinh Dưỡng trên 17.213 đối tượng tuổi từ 25 đến 64 tại 64 tỉnh/thành phố có mức BMI ≥ 23 là 16,3%. Vì vậy, ban đầu khi hướng đến việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho đối tượng bệnh nhân BTM do ĐTĐ chúng tôi dự đoán có lẽ tỷ lệ thừa cân/béo phì cao hơn trong khi tỷ lệ SDD thấp hơn ở bệnh nhân BTM không có ĐTĐ. Tuy nhiên, kết quả phân tích từ nghiên cứu cho thấy: những chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm đối tượng bệnh nhân này (bảng 2). Như vậy mặc dù tỷ lệ thừa cân/béo phì ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn so với dân số chung nhưng một khi bước vào BTM đặc biệt ở những giai đoạn nặng thì những biến chứng của BTM như: tình trạng ure huyết, biếng ăn, buồn nôn...gây ảnh hưởng làm suy giảm tình trạng dinh dưỡng tương tự như ở những bệnh nhân BTM không có ĐTĐ. Đánh giá tỷ lệ những rối loạn tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân BTM có hay không có đái tháo đường tương ứng với từng giai đoạn của BTM Sau khi phân tích nhận thấy những rối loạn tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân BTM có ĐTĐ tương tự như ở bệnh nhân BTM không có ĐTĐ nên chúng tôi tiến hành gộp chung tất cả những bệnh nhân BTM có hay không có ĐTĐ này để đánh giá các tiêu chí còn lại. Phân tích theo từng giai đoạn của BTM (bảng 3) cho thấy giá trị trung bình các chỉ số đánh giá dinh dưỡng giảm dần tương ứng với từng giai đoạn tăng dần của BTM. Tương tự khi xác định tỷ lệ các rối loạn tình trạng dinh dưỡng theo từng giai đoạn thì nhận thấy dù áp dụng phương pháp đánh giá nào (BMI, SGA, Albumin) thì kết quả nhận được có cùng điểm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 126 chung là: Tỷ lệ thừa cân béo phì chủ yếu tập trung ở những giai đoạn đầu của BTM (giai đoạn 3), ở vào những giai đoạn cuối (BTM giai đoạn 4 – 5) tỷ lệ SDD phổ biến hơn (hình 1). Tóm lại tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân BTM không phụ thuộc vào bệnh căn nguyên mà chủ yếu theo hướng suy giảm chức năng thận cùng với sự tiến triển của BTM. Đánh giá tỷ lệ những rối loạn tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân BTM có hay không có ĐTĐ Kết quả khảo sát cho thấy tỷ lệ các rối loạn tình trạng dinh dưỡng ghi nhận được khá cao, dù ở dạng SDD (dao động trong khoảng từ 11,9% - 32,2% tùy thuộc tiêu chuẩn đánh giá) hay dạng thừa cân/béo phì (30,5%) (bảng 4). Mặc dù vậy, tỷ lệ SDD ghi nhận được từ nghiên cứu này thấp hơn so với tỷ lệ 30% - 52,2% ở nghiên cứu trước đây của chúng tôi thực hiện trên đối tượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế thận, cũng với 3 tiêu chuẩn đánh giá là phương pháp BMI, SGA, albumin. Điều này có thể giải thích là do sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu. Ở nghiên cứu này đối tượng là những bệnh nhân BTM phân bố đều ở cả 3 giai đoạn (giai đoạn 3, 4, 5) trong khi ở nghiên cứu trước kia chỉ gồm những bệnh nhân BTM giai đoạn 5. Mà tỷ lệ SDD thường thấp ở những giai đoạn đầu và gia tăng cùng với mức độ tiến triển của BTM. Vì vậy tỷ lệ SDD ghi nhận được từ nghiên cứu này thấp hơn so với nghiên cứu trước kia là hợp lý. Tỷ lệ SDD ghi nhận được bằng phương pháp BMI có sự khác biệt đáng kể so với 2 phương pháp SGA và Albumin là (11,9% so với 20,3% và 32,2%) thể hiện sự giới hạn về độ nhạy của phương pháp BMI trong việc chẩn đoán SDD, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tiền căn thừa cân/béo phì. Tỷ lệ thừa cân/béo phì ghi nhận được trong nghiên cứu này khá cao là 30,5%. Một vài nghiên cứu đã chứng minh béo phì là một trong những yếu tố nguy cơ mắc BTM và suy thận mạn giai đoạn cuối(7,10). Những phân tích về mặt sinh học đã chứng minh tình trạng thừa cân/béo phì có tiềm năng dẫn đến những tổn thương thận, ví dụ như làm rối loạn yếu tố nội tiết, tình trạng viêm, stress oxy hóa và những rối loạn chức năng nội mô(3). Điều này cho thấy việc chẩn đoán phát hiện và điều chỉnh kịp thời tình trạng thừa cân/béo phì cùng với việc ngăn ngừa các biến cố tim mạch có thể giúp ngăn ngừa và làm giảm tốc độ tiến triển của BTM. Lựa chọn phương pháp đánh giá những rối loạn tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân BTM có hay không có ĐTĐ chưa lọc thận Phương pháp đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng Đã từ lâu nồng độ albumin huyết thanh được sử dụng rộng rãi như là chỉ số tiêu chuẩn cho việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Sự suy giảm nồng độ albumin huyết thanh cho thấy có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân BTM. Chỉ số albumin huyết thanh có độ đặc hiệu cao trong việc chẩn đoán tình trạng SDD nên trong rất nhiều nghiên cứu đánh giá dinh dưỡng, albumin huyết thanh luôn là thông số đánh giá quan trọng không thể thiếu. Dựa trên cơ sở đó, chúng tôi lựa chọn albumin huyết thanh là thông số tiêu chuẩn để so sánh hệ số tương quan. Kết quả cho thấy phương pháp SGA tương quan tốt với chỉ số albumin huyết thanh (r = 0,649, p = < 0,001), trong khi phương pháp BMI tương quan kém hơn với chỉ số albumin huyết thanh (r = 0,257, p = 0,005) (bảng 5). Kết quả phân tích này xác nhận mặt hạn chế trong việc chẩn đoán SDD của phương pháp BMI là độ nhạy kém đặc biệt trong trường hợp đánh giá SDD ở bệnh nhân có tiền sử béo phì(13), đồng thời xác nhận độ tin cậy cao trong chẩn đoán xác định tình trạng SDD của phương pháp SGA. Trong thực hành lâm sàng, phương pháp SGA có tính ứng dụng cao và nổi bật hơn so với phương pháp albumin với một số ưu điểm: là phương pháp không xâm lấn, cho kết quả gần Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 127 như lập tức, không tốn kém, có thể thực hiện tại giường. Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện trên đối tượng bệnh nhân BTM đang điều trị lọc thận hay thẩm phân phúc mạc đưa ra kết luận phương pháp SGA thực sự là công cụ có giá trị để chẩn đoán tình trạng SDD(2,5,19). Và hiện nay với kết quả từ nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy phương pháp SGA thích hợp cho việc chẩn đoán tình trạng SDD cho đối tượng bệnh nhân BTM có hay không có ĐTĐ chưa lọc thận. Phương pháp đánh giá tình trạng thừa cân/béo phì Phương pháp albumin huyết thanh và phương pháp SGA có thể xác định rối loạn tình trạng dinh dưỡng dạng SDD với độ đặc hiệu cao(17). Tuy nhiên các phương pháp này không thể đánh giá được rối loạn dạng thừa cân/béo phì. Với những bệnh nhân được chẩn đoán thừa cân/ béo phì ở nghiên cứu này, đánh giá phân loại bằng phương pháp SGA và phương pháp albumin cho kết quả là dinh dưỡng bình thường. Phương pháp đo chỉ số khối cơ thể (BMI) là phương pháp kinh điển trong việc đánh giá phân loại tình trạng dinh dưỡng. Phương pháp này đã và đang được sử dụng một cách phổ biến trên thế giới đặc biệt hữu dụng trong việc chẩn đoán thừa cân/béo phì. Phương pháp BMI với nhiều ưu điểm là phương pháp không xâm lấn, cho kết quả nhanh chóng, dễ thực hiện với dụng cụ đơn giản và ít tốn kém. Đặc biệt khi sử dụng phương pháp BMI để đánh giá phân loại dinh dưỡng tình trạng dinh dưỡng ở người lớn thì có điều thuận lợi đó là chỉ số này không phụ thuộc vào tuổi và giống nhau ở cả hai giới(20). Phương pháp BMI rất hữu dụng trong phân loại tình trạng dinh dưỡng theo trọng lượng cơ thể, nhưng phương pháp BMI có một vài hạn chế đó là chỉ số BMI không phân biệt giữa khối lượng cơ và mỡ trong cơ thể, nên không thể phân biệt được giữa những người nặng cân vì chất béo và những người nặng cân vì khối cơ bắp. Giới hạn này có thể dẫn tới kết quả là phương pháp BMI có xu hướng đánh giá quá cao mỡ trong cơ thể ở người có nhiều cơ bắp và đánh giá thấp lượng mỡ trong cơ thể ở những người rất ít vận động (ít cơ bắp)(13). Phương pháp BMI chỉ liên quan đến sự phân bố rộng khắp của phần trăm chất béo trong cơ thể nên không xác định chính xác nơi phân bố của chất béo trong cơ thể. Trong khi chất béo vùng bụng mang lại nhiều nguy cơ sức khỏe lớn nhất. Nhiều chuyên gia y tế cho rằng tỷ lệ phần trăm mỡ cơ thể là một chỉ báo về nguy cơ thừa cân/béo phì tốt hơn chỉ số BMI. Tỷ lệ phần trăm lượng mỡ cơ thể có thể được xác định bằng phương pháp đo trở kháng sinh điện (Bioelectrical impedance analysis – BIA), phương pháp đo độ dày nếp gấp da tại 4 vị trí cơ: tam đầu, nhị đầu, dưới xương vai, mào chậu. Tuy nhiên việc áp dụng các phương pháp này gặp nhiều khó khăn trong việc đo đạc, tính toán kết quả, thiết bị đắt tiền. Có lẽ vì vậy mà hiện nay trên thế giới đa số các nghiên cứu về mối liên hệ giữa thừa cân/béo phì và bệnh thận mạn đều sử dụng phương pháp BMI để chẩn đoán thừa cân béo phì(9,10). Ngoài ra, chỉ số BMI có thể còn được sử dụng như là chỉ số tiên lượng kết quả lâm sàng, sự tăng cao chỉ số BMI được chứng minh là có liên quan đến nguy cơ mắc các bệnh không lây nhiễm như: bệnh tim mạch (nhồi máu cơ tim, đột quỵ), bệnh tiểu đường, viêm xương khớp, một số bệnh ung thư (nội mạc tử cung, vú, đại tràng). Dựa vào những phân tích trên, chúng tôi gợi ý sử dụng phương pháp đo chỉ số BMI trong việc đánh giá chẩn đoán tình trạng thừa cân/béo phì cho cộng đồng bệnh nhân BTM có hay không có ĐTĐ chưa lọc thận. KẾT LUẬN Những rối loạn tình trạng dinh dưỡng (thừa cân/béo phì, SDD) ở bệnh nhân BTM do ĐTĐ tương tự như ở bệnh nhân BTM không có ĐTĐ. Tỷ lệ SDD ở bệnh nhân BTM có hay không có ĐTĐ ghi nhận được theo từng phương pháp BMI, SGA, Albumin tương ứng là 11,9%, 32,2%, 20,3%. Bên cạnh đó tỷ lệ thừa cân/ béo phì xác định được bằng phương pháp BMI là 30,5%. Tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân BTM không phụ thuộc vào bệnh căn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 128 nguyên mà luôn có chiều hướng suy giảm cùng với tiến triển của BTM. Phương pháp SGA có nhiều ưu điểm trong chẩn đoán SDD, trong khi phương pháp BMI được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán tình trạng nặng cân/béo phì. Từ kết quả của nghiên cứu này đã mở ra một hướng nghiên cứu mới về việc kết hợp những ưu điểm của phương pháp SGA và phương pháp BMI để tạo ra một phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng mới có thể chẩn đoán những rối loạn dạng suy dinh dưỡng lẫn dạng thừa cân/béo phì với độ nhạy và độ tin cậy cao cho đối tượng bệnh nhân BTM. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bostrom G, Eliasson M (2006), “Major public health problems – overweight and obesity”, Scandinavian Journal of Public Health, 34(67), pp. 69–77. 2. Cooper BA et al (2002), “Validity of subjective global assessment as a nutritional marker in end-stage renal disease”, Am J Kidney Dis, 40, pp.126-132. 3. De Jong PE et al (2002), “Obesity and target organ damage: the kidney”, Int J Obes Relat Metab Disord, 26 (4), S21–S24. 4. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA & Jeejeebhoy KN (1987), “What is subjective global assessment of nutritional status”, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 11(1), pp.8–13. 5. Enia G, Sicuso C et al (1993), “Subjective global assessment of nutrition in dialysis patients”, Nephrol Dial Transplant, 8, pp.1094-1098. 6. Fiaccadori E et al (1999)," Prevalence and clinical outcome associated with preexisting malnutrition in acute renal failure: a prospective cohort study”, J Am Soc Nephrol, 10(3), pp.581- 93. 7. Gelber RP et al (2005), “Association between body mass index and CKD in apparently healthy men”, Am J Kidney Dis, 46, pp.871-880. 8. Heimburger DC (2008), “Malnutrition and nutritional assessment”, Harrison’s primciples of internal medicine, 17th ed, The M. C. Graw Hill companies. Inc, pp.450 – 454. 9. Hsu CY et al (2006), “Body mass index and risk for end-stage renal disease”, Ann Intern Med, 144, pp.21– 28. 10. Iseki K et al (2004), “Body mass index and the risk of development of end-stage renal disease in a screened cohort”, Kidney Int, 65, pp.1870– 1876. 11. Jane A et al (2001), “Prevalence and Prognostic Significance of Malnutrition in Chronic Renal Insufficiency”, Journal of Renal Nutrition, 11(1), pp 16-22.xz 12. K. Eeg-Olofsson et al (2009), “Risk of cardiovascular disease and mortality in overweight and obese patients with type 2 diabetes: an observational study in 13,087 patients”, Diabetologia, 52, pp.65–73. 13. Kruizenga HM et al (2005), “Effectiveness and cost- effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients”, Am J Clin Nutr, 82, pp.1082-1089. 14. Lawson JA et al (2001), “Prevalence and prognostic significance of malnutrition in chronic renal insufficiency”, J Ren Nutr, 11, pp.16-22. 15. National Kidney Foundation (2002), “K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification”, Am J Kidney Dis, 39, pp.1- 266. 16. O’Bryan GT, Hostetter TH (1997), “The renal hemodynamic basis of diabetic nephropathy”, Semin Nephrol, 17, pp.93-100. 17. Oliveira CM; Kubrusly M et al (2010), “Malnutrition in chronic kidney failure: what is the best diagnostic method to assess?”, J Bras Nefrol, 32 (1), pp.55-68. 18. Stenvinkel P et al (1999), “Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renal failure”, Kidney Int, 55, pp.1899-1911. 19. Tapiawala S et al (2006), “Subjective global assessment of nutritional status of patients with chronic renal insufficiency and end stage renal disease on dialysis”, J Assoc Physicians India, 54, pp.923-926. 20. WHO expert consultation (2004), “Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies”, The Lancet, 363, pp.157–163. 21. World Health Organization (2000), “Obesity: Preventing and managing the global epidemic”, Report of WHO Consultation on Obesity, pp. 9.