Vai trò của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán trước mổ nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp bể thận - niệu quản tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 90 VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ NỘI SOI SAU PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ HẸP BỂ THẬN - NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Nguyễn Đức Minh1; Hoàng Long1; Vũ Nguyễn Khải Ca1 TÓM TẮT Mục tiêu: nhằm đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận - niệu quản ở bệnh nhân được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 2012 - 2017. Đối tượng và phương pháp: mô tả tiến cứu trên 62 bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 2012 - 2017. Sử dụng hệ số Cohen Kappa để đánh giá sự đồng nhất giữa chụp cắt lớp vi tính và kết quả đánh giá trong mổ. Tính toán độ nhạy và độ đặc hiệu để xác định độ tin cậy của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận - niệu quản. Kết quả: so sánh đường kính bể thận trên phim chụp cắt lớp vi tính và đánh giá trong mổ cho thấy giá trị đồng nhất 96,78%, hệ số Kappa = 0,9338 với p < 0,001. Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 97,2% và 96,2%. So sánh đánh giá động mạch bất thường cho thấy giá trị đồng nhất 91,94% và hệ số Kappa 0,8079 (p < 0,001). Độ nhạy và độ đặc hiệu 80% và 97,62%. Chụp cắt lớp vi tính cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán vị trí và góc bể thận - niệu quản (> 80%). Kết luận: chụp cắt lớp vi tính cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận - niệu quản. * Từ khóa: Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản; Chụp cắt lớp vi tính; Độ nhạy; Độ đặc hiệu. ĐẶT VẤN ĐỀ Chụp cắt lớp vi tính (CLVT), đặc biệt chụp 64 dãy có vai trò quan trọng trong đánh giá hệ tiết niệu. Kỹ thuật dựng hình trong không gian 3 chiều cho biết hình ảnh giải phẫu tương đối chính xác của hệ thống tiết niệu [1]. Bên cạnh đó, chụp CLVT kết hợp tiêm thuốc cản quang cho hình ảnh rõ hơn về hình thái, cấu trúc hệ tiết niệu cũng như biến đổi về giải phẫu của hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (HKNBT-NQ) và mạch máu bất thường cực dưới. Ngoài ra, lợi ích lớn nhất của chụp CLVT 64 dãy có thời gian chụp ngắn hơn, tạo ra hình ảnh tốt hơn và ít nhiễu hơn so với chụp CT thông thường [2]. Ở bệnh nhân (BN) HKNBT-NQ, chụp CLVT 64 dãy kết hợp dựng hình và khảo sát mạch máu được xem như tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán cũng như quyết định phương án điều trị. Hiện nay, CT- scan là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hay được sử dụng để chẩn đoán bệnh lý hẹp khúc nối hơn UIV [3, 4]. Chụp CLVT cũng cung cấp thông tin chi tiết về mặt giải phẫu hình thể và chức năng của thận bệnh lý, xác định rõ vị trí và mức độ tắc nghẽn của khúc nối, tình trạng của đoạn 1. Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Người phản hồi (Corresponding author): Nguyễn Đức Minh (hienminh28bvvd@gmail.com) Ngày nhận bài: 16/12/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/12/2019 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2020 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 91 niệu quản dưới, ngoài ra CT-scan còn giúp chẩn đoán các bệnh lý đi kèm như sỏi kém cản quang hoặc polýp. Theo Rabah, CLVT giúp chẩn đoán các biến thể của mạch máu cuống thận với độ chính xác từ 85 - 100%, phát hiện mạch máu bất thường tại khúc nối với độ chính xác 83,3% [1]. Thông tin thu được từ chụp CLVT rất quan trọng trong chẩn đoán trước mổ, giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp điều trị cho từng trường hợp cụ thể. Việt Nam đã áp dụng chụp CLVT 64 dãy trong chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh lý cả nội và ngoại khoa. Tuy nhiên, những bằng chứng khoa học chứng minh vai trò của chụp CLVT 64 dãy trong HKNBT-NQ còn hạn chế. Vì vậy, nghiên cứu này nhằm: Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của CLVT 64 dãy trong chẩn đoán HKNBT-NQ ở BN đã được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc (NSSPM) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ năm 2012 - 2017. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. Nghiên cứu tiến hành trên BN HKNBT- NQ được điều trị bằng phẫu thuật NSSPM tại Khoa Phẫu thuật Tiết niệu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ năm 2012 - 2017. * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Tuổi ≥ 16. - Chụp CLVT 64 dãy trước phẫu thuật. - Đánh giá trước, trong và sau mổ. * Tiêu chuẩn loại trừ: - Sau mổ, chẩn đoán không phải HKNBT-NQ. - Hẹp KNBT-NQ sau phẫu thuật. - BN mắc các bệnh lý mạn tính đi kèm, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật như: suy tim, bệnh mạch vành, suy gan thận 2. Phương pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: Đánh giá kết quả trước và sau điều trị của từng BN ở cùng một cơ sở nghiên cứu. * Cỡ mẫu thuận tiện: Tất cả BN phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu. Tổng số thu nhận được 62 BN vào nhóm nghiên cứu từ 2012 - 2017. * Đánh giá nghiên cứu: - Đặc điểm nhân trắc: tuổi, giới. - Đánh giá trước phẫu thuật: biểu hiện lâm sàng, siêu âm và hình ảnh CTVT 64 dãy được đánh giá cơ bản để phân tích tình trạng hiện tại có liên quan đến HKNBT-NQ, bao gồm đường kính thận, góc của bể thận niệu quản (BT-NQ), vị trí của niệu quản xuất phát từ thận khung chậu, bất thường của động mạch thận. - Đánh giá trong phẫu thuật: đánh giá chỉ số tương tự như trước phẫu thuật. - Đánh giá sau phẫu thuật: đánh giá tiến triển lâm sàng sau phẫu thuật, bao gồm tình trạng BN, tình trạng dẫn lưu, số lượng nước tiểu và các biến chứng sau mổ. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 92 * Xử lý số liệu: Nhập và quản lý dữ liệu bằng phần mềm Epidata. Xử lý số liệu sử dụng STATA 14. So sánh đường kính bể thận, góc BT-NQ, vị trí niệu quản xuất phát từ bể thận và có bất thường động mạch thận hay không. Sử dụng hệ số Cohen Kappa để đánh giá sự đồng nhất giữa chụp CLVT và kết quả đánh giá trong mổ. Tính toán độ nhạy và độ đặc hiệu để xác định độ tin cậy của CLVT trong chẩn đoán HKNBT-NQ. * Đạo đức trong nghiên cứu: Đề cương nghiên cứu được hội đồng xét duyệt của Học viện Quân y thông qua. Nghiên cứu được Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Học viện Quân y chấp nhận. Các thông tin trong nghiên cứu được hoàn toàn bảo mật và chỉ sử dụng cho nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm hình ảnh CLVT 64 dãy trước phẫu thuật. CLVT 64 dãy Tổng (n = 62) Tỷ lệ (%) Vị trí của niệu quản xuất phát từ bể thận Bình thường 47 75,8 Cao 15 24,2 Góc BT-NQ Nhọn 14 22,6 Tù 48 77,4 Bất thường của động mạch Không 42 67,7 Có 20 32,3 Bảng 2: So sánh đường kính bể thận giữa chụp CLVT và đánh giá trong mổ. Trong phẫu thuật CLVT 64 dãy < 35 mm ≥ 35 mm Tổng < 35 mm 35 1 36 ≥ 35 mm 1 25 26 Tổng 36 26 62 Giá trị đồng nhất 96,78% Giá trị mong đợi 51,3% Hệ số Kappa 0,9338 p < 0,001 Độ nhạy 97,22% Độ đặc hiệu 96,2% So sánh đường kính bể thận trên phim chụp CLVT và đánh giá trong mổ cho thấy có sự đồng nhất cao của hai phương pháp với hệ số Kappa = 0,9338 (p < 0,001). Độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT 64 dãy lần lượt là 97,2% và 96,2%. Bảng 3: So sánh vị trí niệu quản xuất phát từ bể thận. Đánh giá trong mổ CLVT 64 dãy Bình thường Cao Tổng Bình thường 46 2 48 Cao 2 12 14 Tổng 48 14 62 Giá trị đồng nhất 93,54% Giá trị mong đợi 65,1% Hệ số Kappa 0,8155 p < 0,001 Độ nhạy 85,71% Độ đặc hiệu 95,83% So sánh vị trí niệu quản xuất phát từ bể thận trên phim chụp CT và đánh giá trong mổ cho thấy sự đồng nhất cao của hai phương pháp với hệ số Kappa = 0,8155 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 93 (p < 0,001). Độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT 64 dãy lần lượt 85,71% và 95,83%. Bảng 4: So sánh bất thường động mạch thận. Đánh giá trong mổ CLVT 64 dãy Không Có Tổng Không 41 1 42 Có 4 16 20 Tổng 45 17 62 Giá trị đồng nhất 91,94% Gía trị mong đợi 58,01% Hệ số Kappa 0,8079 p < 0,001 Độ nhạy 80% Độ đặc hiệu 97,62 % So sánh động mạch bất thường trên phim chụp CLVT 64 dãy và đánh giá trong mổ cho thấy sự đồng nhất cao của hai phương pháp với hệ số Kappa = 0,8079 (p < 0,001). Độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT 64 dãy lần lượt 80% và 97,62%. BÀN LUẬN Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quyết định điều trị HKNBT-NQ, bao gồm chức năng thận, mức độ ứ nước thận và chiều dài của đoạn hẹp [1]. Trước đây, chụp UIV được chỉ định rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý hệ tiết niệu, bao gồm cả HKNBT-NQ [2]. Tuy nhiên, phương pháp này có nhiều nhược điểm như: tỷ lệ lỗi cao, BN có thể cảm thấy khó chịu và hình ảnh không đủ chi tiết để hỗ trợ chẩn đoán. Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên đánh giá vai trò của chụp CLVT trong chẩn đoán HKNBT-NQ cũng như tính toán độ nhạy và độ đặc hiệu trước phẫu thuật, so sánh hình ảnh trong phẫu thuật [5, 6]. Mật độ phân giải hình ảnh chụp CLVT cao hơn nhiều so với tia chụp X quang thông thường. Ngoài ra, đường tiết niệu cũng có thể được hiển thị rõ khi chụp CLVT. Nghiên cứu của Kawamoto và CS chỉ ra chụp CLVT không chỉ xác định có hẹp NQ-BT hay không mà còn cho biết vị trí của đoạn bị hẹp [7]. El-Nahas và CS cho rằng niệu quản xa tắc nghẽn, không hiển thị khi chụp X quang hệ tiết niệu đường tĩnh mạch, có thể phát hiện khi CLVT ở 42 BN HKNBT-NQ [8]. Trong nghiên cứu của Chong Xie và CS, tỷ lệ nhìn thấy hình ảnh trực quan niệu quản xa tắc nghẽn trên phim chụp CLVT là 90,2%, cao hơn nhiều so với hệ tiết niệu đường tĩnh mạch (39,3%). Ngoại trừ một số BN tắc nghẽn hoàn toàn, CLVT hiển thị hầu hết đường tiết niệu ngoài tắc nghẽn [9]. Với BN có khối u hoặc sỏi thận, CLVT không chỉ cho thấy đường tiết niệu và làm đầy khiếm khuyết của khối u, mà còn phản ánh vị trí và đặc điểm hình thái chung của khối u, cũng như tình trạng xung quanh mô, khắc phục hạn chế của X quang hệ tiết niệu đường tĩnh mạch. Một lợi thế nữa của CLVT trong chẩn đoán HKNBT-NQ là đánh giá toàn bộ về hình thái cũng như khả năng tưới máu nhu mô thận. Nhiều nghiên cứu khuyến cáo nên đưa CLVT trở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường quy trong chẩn đoán và điều trị HKNBT-NQ [8]. Độ nhạy của CLVT trong phát hiện nguyên nhân gây tắc nghẽn 100%, cao hơn nhiều so với X quang (74%) trong nhóm BN mắc bệnh tiết niệu tắc nghẽn mạn tính [10]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, so sánh đánh giá trên chụp CLVT với đánh giá trong mổ, chụp CLVT T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 94 có độ nhạy và độ đặc hiệu > 85%, cho thấy phương pháp này có giá trị cao trong chẩn đoán trước phẫu thuật. So sánh đường kính bể thận trên phim chụp CLVT và đánh giá trong mổ cho thấy giá trị đồng nhất 96,78%, hệ số Kappa = 0,9338 với p < 0,001. Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt 97,2% và 96,2%. So sánh đánh giá động mạch bất thường cho thấy giá trị đồng nhất 91,94% và hệ số Kappa 0,8079 (p < 0,001), độ nhạy và độ đặc hiệu 80% và 97,62%. Chụp CLVT cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán vị trí và góc BT-NQ (> 85%). Kết quả nghiên cứu cho thấy, CLVT đa dãy đóng vai trò quan trọng trong đánh giá trước phẫu thuật ở BN HKNBT-NQ, cung cấp các hình ảnh quan trọng như hiện diện và vị trí của mạch máu, đồng thời cho biết chi tiết về giải phẫu khu vực đài bể thận, do đó quá trình lập kế hoạch và lựa chọn phương pháp phẫu thuật và điều trị thích hợp, phù hợp với khuyến cáo nên coi chụp CLVT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và đánh giá BN HKNBT-NQ trước phẫu thuật. KẾT LUẬN Chụp CLVT 64 dãy cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán tổn thương hệ tiết niệu ở BN HKNBT-NQ đã qua phẫu thuật NSSPM tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 2012 - 2017. Bên cạnh đó chụp CLTV giúp chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị cho BN HKNBT-NQ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Rabah D et al. Ureteropelvic junction obstruction: Does CT angiography allow better selection of therapeutic modalities and better patient outcome? J Endourol. 2004, 18 (5), pp.427-430. 2. Dikranian A.H et al. Intravenous urography in evaluation of asymptomatic microscopic hematuria. J Endourol. 2005, 19 (5), pp.595-597. 3. Dalla Palma L, A Morra, M Grotto. CT-urography. Radiol Med. 2005. 110 (3), pp.170-178. 4. Martin X, O Rouviere. Radiologic evaluations affecting surgical technique in ureteropelvic junction obstruction. Curr Opin Urol. 2001, 11 (2), pp.193-196. 5. Conlin M.J. Results of selective management of ureteropelvic junction obstruction. J Endourol. 2002, 16 (4), pp.233-236. 6. Calder A.D et al. Contrast-enhanced magnetic resonance angiography for the detection of crossing renal vessels in children with symptomatic ureteropelvic junction obstruction: Comparison with operative findings. Pediatr Radiol. 2007, 37 (4), pp.356-361. 7. Kawamoto S, K.M Horton, E.K Fishman. Computed tomography urography with 16-channel multidetector computed tomography: A pictorial review. J Comput Assist Tomogr. 2004, 28 (5), pp.581-587. 8. El-Nahas A.R et al. Role of multiphasic helical computed tomography in planning surgical treatment for pelvi-ureteric junction obstruction. BJU. 2004, 94 (4), pp.582-587. 9. Xie C et al. Comparison between intravenous urography and computed tomography urography in diagnosing ureteropelvic junction obstruction. Nephro-urology monthly. 2011, 3 (4), pp.258-263. 10. El-Ghar, M.E et al. Contrast enhanced spiral computerized tomography in patients with chronic obstructive uropathy and normal serum creatinine: A single session for anatomical and functional assessment. J Urol. 2004, 172 (3), pp.985-988.