Vai trò của phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh trong phòng ngừa đột quỵ não

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 237 VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT BÓC LỚP TRONG ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ NÃO Đỗ Kim Quế* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đột quỵ não là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế cho nhân loại. Hẹp động mạch cảnh ngoài sọ là một trong những nguyên nhân chính gây đột quy não. Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh đã được chứng minh là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả và làm giảm nguy cơ đột quỵ não ở bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh trong việc phòng ngừa nguy cơ đột quỵ não ở bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh. Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh được phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh tại bệnh viện Thống nhất trong thời gian 6 năm từ 2004 – 2010. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu. Đánh giá các đặc điểm về tuổi, giới tính, biểu hiện lâm sàng. Chẩn đoán thương tổn dựa trên siêu âm Duplex, Multislice và X quang động mạch. Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh và phục hồi động mạch cảnh có miếng vá PTFE hoặc bóc lớp trong động mạch cảnh kiểu lộn ngược. Đánh giá kết quả dựa trên lâm sàng và siêu âm doppler động mạch. Kết quả: Trong thời gian từ tháng 1/2004 đến tháng 10/2010 chúng tôi đã thực hiện 135 phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh. Tuổi trung bình là 71,2 (49 – 91) Tỉ lệ nam/nữ là 6 : 1. Có 56 trường hợp có tai biến mạch máu não mới hoặc cũ. 23 trường hợp tổn thương cả 2 động mạch cảnh. Tất cả các trường hợp đều được gây mê nội khí quản. Động mạch cảnh được bóc lớp trong và phục hồi với miếng vá PTFE cho các trường hợp có tổn thương động mạch cảnh trong. Tất cả các trường hợp đều hết triệu chứng lâm sàng sau mổ. Một trường hợp tử vong sau mổ 1 tuần do biến chứng viêm phổi, một trường hợp bị nhũn não sau mổ. Theo dõi từ 1 – 6 năm toàn bộ bệnh nhân diễn biến tốt hết triệu chứng lâm sàng và 02 trường hợp bị nhũn não tái phát, 06 trường hợp hẹp tái phát. Kết luận: Hẹp động mạch cảnh thường xảy ra ở bệnh nhân nam lớn tuổi. Chẩn đoán chủ yếu dựa trên duplex mạch máu. Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho hẹp động mạch cảnh ngoài sọ. Từ khóa: Hẹp động mạch cảnh, đột quỵ não, bóc lớp trong động mạch cảnh. ABSTRACT PREVENTING STROKE BY CAROTIDENDARTERECTOMY Do Kim Que * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 237 - 242 Background: Stenosis of carotid is the main cause of stroke. Early diagnosis and carotid endarterectomy will improve the symptoms of TIA and prevent stroke. The purpose of this study was review our experience in diagnose and treating carotid stenosis by carotid endarterectomy; To evaluate the valuation of CEA for preventing stroke. Methods: Prospective. Eveluate the clinical characteristics of stenosis of the carotid. Diagnosis was based on Duplex scanning, multi-slice CT scan and MRA. Carotid endarterectomy were performed for all of cases. * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí minh Tác giả liên lạc: PGS. TS. BS. Đỗ Kim Quế ĐT: 0913977628 Email: dokimque@gmail.com, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 238 Result: From 01/2004 to 10/2010, 135 carotid endarterectomy were done in Thong nhat hospital. Mean age is 71.2 range 49 – 91, male:female is 6 : 1. 56 cases had stroke before, 23 cases had bilateral carotid stenosis. Arteriosclerosis are the cause of all cases. No procedure-related morbidity or mortality was observed. One patient died by pneumonia, Two cases had stroke after operation. All of case are in good condition after 1-6 years follow up. Conclusions: Carotid stenosis affected in elderly male. Most of case admitted so late with stroke. Carotid endarterectomy is the safe and effective methods for treatment stenosis of carotid artery. Frequency of stroke after CEA is 1.48%. Key words: Stroke, carotidendarterectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp động mạch cảnh ngoài sọ là một trong những nguyên nhân chính của đột quỵ. Mức độ hẹp động mạch cảnh liên quan mật thiết với tần suất của đột quỵ. Theo Cinà CS và cộng sự(5), 33% những trường hợp hẹp động mạch cảnh từ 80 – 99% có cơn thiếu máu não hoặc nhũn não do lấp mạch trong khi đó tỉ lệ này chỉ xuất hiện ở 0,4% ở những bệnh nhân hẹp động mạch cảnh dưới 80%. Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh cho những bệnh nhân hẹp từ 70 – 99% làm giảm nguy cơ đột quỵ não 17%. Hơn nữa phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh là một phẫu thuật an toàn tỉ lệ tử vong và biến chứng dưới 5% ở những bệnh nhân có triệu chứng và dưới 3% ở những bệnh nhân không có triệu chứng(1,8,10). Do đó việc phát hiện sớm hẹp động mạch cảnh ngoài sọ và điều trị đúng đắn sẽ góp phần làm giảm nguy cơ tai biến mạch máu não. Tại Việt Nam các nghiên cứu về phẫu thuật hẹp động mạch cảnh còn rất ít. Bệnh viện Thống nhất là một trong những trung tâm lớn thực hiện phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh của cả nước, từ năm 2002 tới nay trên 100 trường hợp hẹp động mạch cảnh đã được thực hiện với kết quả trước mắt và trung hạn rất đáng khích lệ. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá các phương pháp chẩn đoán và kết quả điều trị ngoại khoa hẹp động mạch cảnh ngoài sọ tại bệnh viện Thống Nhất. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả những trường hợp hẹp động mạch cảnh ngoài sọ được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Thống nhất trong thời gian 6 năm từ tháng 01 năm 2004 tới tháng 10 năm 2010. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả cắt dọc. Đặc điểm bệnh nhân Tất cả bệnh nhân được đánh giá các yếu tố: tuổi, giới, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu. Các dấu hiệu lâm sàng Tai biến mạch máu não, thiếu máu não thoáng qua, âm thổi vùng động mạch cảnh. Chẩn đoán mức độ hẹp dựa trên Siêu âm Duplex, CT scan đa lát cắt, X quang động mạch. Chỉ định phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh cho các trường hợp Hẹp động mạch cảnh trên 80% không có triệu chứng. Hẹp > 50% nhưng có loét trên mảng xơ vữa và có triệu chứng. Phương pháp phẫu thuật Tất cả bệnh nhân đều được gây mê nội khí quản. Bóc lớp trong động mạch cảnh với shunt tạm được sử dụng trong mọi trường hợp trừ trường hợp tắc hoàn toàn. Phục hồi động mạch cảnh với miếng vá PTFE khi có tổn thương động mạch cảnh trong. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 239 Đánh giá kết quả Dựa trên sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng. Siêu âm Duplex kiểm tra. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân Trong thời gian 6 năm chúng tôi đã điều trị phẫu thuật cho 135 trường hợp hẹp động mạch cảnh ngoài sọ với các đặc điểm: Tuổi và giới Có 91 bệnh nhân là nam và 24 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình: 71,2  10,3 trong đó trẻ nhất là 49 và lớn tuổi nhất là 83 tuổi, 57,5% bệnh nhân trên 70 tuổi. Tiền sử hút thuốc lá 93 bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, trong đó có 52 bệnh nhân hút thuốc trên 10 năm với số lượng trên 10 điếu/ngày. Đặc điểm lâm sàng Cao huyết áp ghi nhận ở 91 trường hợp. Tiền sử tai biến mạch máu não ghi nhận ở 56 trong số 135 trường hợp, trong đó 18 trường hợp có nhũn não mới trong vòng 6 tuần. Âm thổi vùng động mạch cảnh phát hiện ở 24 trường hợp. Dấu hiệu thiếu máu não thoáng qua: 72 bệnh nhân. Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Số T.hợp % Cao huyết áp 98 72,6 Di chứng tai biến mạch máu não 56 41,5 Tai biến mạch máu não mới 18 13,3 Cơn thiếu máu não 72 53,3 Âm thổi vùng động mạch cảnh 88 65,2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học Siêu âm Duplex động mạch cảnh được thực hiện ở tất cả các trường hợp. CT scan đa lớp cắt (Multislices) được thực hiện ở 50 trường hợp. MRA được thực hiện cho 56 trường hợp. X quang động mạch được thực hiện cho 13 trường hợp. Vị trí động mạch hẹp Trong 135 trường hợp hẹp/tắc động mạch cảnh của chúng tôi có 23 trường hợp có tổn thương cả 2 động mạch cảnh, 89 trường hợp hẹp 1 động mạch cảnh với phân bố: Bảng 2: Vị trí động mạch hẹp Vị trí hẹp Số T.hợp % Hai động mạch 23 20,5 Một động mạch 89 79,5 Động mạch cảnh P Động mạch cảnh T 43 46 48,3 52,7 Mức độ hẹp Chúng tôi đánh giá mức độ hẹp dựa trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học có đối chiếu với kết quả trong mổ. Bảng 3: Mức độ hẹp Mức độ hẹp Số T.hợp % < 50% 6 4,4 50 – 80% 25 18,5 80 – 99% 75 55,6 100% 29 21,5 Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh được áp dụng cho tất cả các trường hợp, 112 trường hợp có dùng miếng vá PTFE tái tạo lại động mạch cảnh, 2 trường hợp ghép ống PTFE cảnh gốc – phình cảnh. 71 trong số 135 trường hợp được đặt shunt tạm chiếm tỉ lệ 52,6%. Bảng 4: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số ca % Bóc lớp trong động mạch, khâu trực tiếp. 4 3,0 Bóc lớp trong động mạch, đặt miếng vá động mạch. 109 80,7 Bóc lớp trong động mạch, ghép ống động mạch nhân tạo. 2 1,5 Bóc lớp trong động mạch kiểu lộn ngược. 20 14,8 Kết quả điều trị Kết quả ngắn hạn: Một trường hợp tử vong sau mổ 3 ngày do viêm phổi suy hô hấp chiếm tỉ lệ 0,7%. Hai trường hợp bị đột quỵ chiếm tỉ lệ 1,5%, trong đó 1 trường hợp nhồi máu não sau mổ và 1 trường hợp bị xuất huyết não bán cầu đối bên mổ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 240 Kết quả lâu dài Theo dõi từ 1 tới 6 năm. Cải thiện triệu chứng lâm sàng ghi nhận ở tất cả các trường hợp có biểu hiện thiếu máu não trước mổ. Kết quả siêu âm Duplex kiểm tra sau mổ 1 tháng cho thấy không còn hẹp động mạch cảnh ở tất cả các trường hợp. Một trường hợp hẹp động mạch cảnh tái phát sau mổ 3 tháng, 5 trường hợp hẹp tái phát > 50% sau 1 năm nhưng không có triệu chứng. 2 trường hợp bị nhũn não trong thời gian theo dõi sau mổ. BÀN LUẬN Hẹp động mạch cảnh ngoài sọ là nguyên nhân chính gây ra cơn thiếu máu não cục bộ và nhũn não. Phát hiện sớm và điều trị thích hợp sẽ giúp bệnh nhân trở lại cuộc sống bình thường và giảm nguy cơ nhũn não. Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh ở bệnh nhân chưa đột quỵ sẽ làm giảm nguy cơ đột quỵ và tàn phế cho bệnh nhân. Hẹp động mạch cảnh thường thấy ở bệnh nhân lớn tuổi, trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của bệnh nhân là 71,2, trong đó 57,5% bệnh nhân trên 70 tuổi. Điều này cũng tương tự các nghiên cứu khác trong y văn (Bảng 5). Đa số bệnh nhân của chúng tôi nhập viện ở giai đoạn muộn khi đã có nhũn não mới hoặc đã thành di chứng với tỉ lệ 62,5 %. So với các nghiên cứu tại Âu Mỹ, tỉ lệ phẫu thuật hẹp động mạch cảnh ở giai đoạn muộn của chúng tôi cao hơn nhiều. Tuy nhiên so với giai đoạn trước 2005 tỉ lệ phẫu thuật hẹp động mạch cảnh khi chưa đột quỵ đã tăng rõ rệt (Bảng 5). Bảng 5: Đặc điểm bệnh nhân. ECST NASCET VACSP ĐK Quế Thời gian nghiên cứu 1981- 1995 1987- 1997 1988- 1991 2003- 2008 Số trung tâm nghiên cứu 97 106 16 1 Thiếu máu não thoáng qua 38 38 54,7 Đột quỵ 43 24 45,3 ECST NASCET VACSP ĐK Quế Hẹp động mạch cảnh đối bên > 50% 6 4 20,0 Tuổi trung bình 63 65 66 71,03 Nam 72 69 100 85,3 Hút thuốc lá 52 31 92 82,1 Tiểu đường 12 21 30 37,9 Siêu âm Duplex động mạch cảnh là phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong chẩn đoán hẹp động mạch cảnh. Tất cả các trường hợp hẹp động mạch cảnh trong nghiên cứu của chúng tôi đều được làm siêu âm Duplex động mạch cảnh và cột sống. Với kết quả chính xác cao. Tại nhiều trung tâm lớn người ta có thể phẫu thuật dựa trên kết quả Duplex động mạch cảnh. Tuy nhiên độ nhậy và độ chuyên biệt của phương pháp này tùy thuộc rất nhiều vào trình độ của bác sĩ siêu âm(2, 7, 17). Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao có thể thay thế chụp X quang động mạch đặc biệt giúp đánh giá vòng nối động mạch trong sọ. Chỉ định phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh được hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo khi hẹp trên 70% có triệu chứng lâm sàng hoặc hẹp trên 60% không có triệu chứng lâm sàng. Theo Cinà và cs(5) tổng hợp 23 nghiên cứu về động mạch cảnh tại châu Âu và bắc Mỹ với 6.078 bệnh nhân trong đó 3.777 bệnh nhân được phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh. Tác giả kết luận phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh cho những trường hợp hẹp trên 70% sẽ làm giảm nguy cơ đột tử và nhũn não 48%, và ở những trường hợp hẹp 50 - 69% làm giảm nguy cơ đột tử và tai biến mạch máu não 27%. Trường hợp bệnh nhân đã có nhũn não do hẹp động mạch cảnh thì chỉ định phẫu thuật nhằm làm giảm nguy cơ đột quỵ tái phát. Thời điểm phẫu thuật sau đột quỵ được đa số các tác giả thống nhất là 6 tuần. Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu thuật sớm ở những trường hợp có hồi phục tốt trong vòng 2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 241 tuần không làm tăng tỉ lệ tử vong và biến chứng nhưng giảm nguy cơ tái nhồi máu não(10, 11, 13). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp được phẫu thuật sớm sau nhồi náu não 2 tuần cả 2 trường hợp đều có diễn biến hậu phẫu thuận lợi, đặc biệt có 1 trường hợp chúng tôi phẫu thuật sớm trong tuần đầu tiên sau nhũn não do bệnh nhân bị các cơn thiếu máu não nặng liên tiếp 3 lần trong tuần. Về phương pháp vô cảm chúng tôi chọn lựa phương pháp mê nội khí quản cho tất cả các trường hợp. Hiện tại có các trung tâm phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh với gây tê tại chỗ nhằm đánh giá tình trạng tri giác bệnh nhân khi phẫu thuật. Chỉ định đặt shunt tạm khi mổ bóc lớp trong động mạch cảnh là bắt buộc nếu áp lực động mạch cảnh bít dưới 50% huyết áp của bệnh nhân hoặc nhỏ hơn 70 mmHg. Tuy nhiên với những trường hợp động mạch cảnh đã tắc hoàn toàn trước mổ thì không cần đặt shunt tạm. Trong thời kỳ đầu chúng tôi dùng shunt tạm cho tất cả các trường hợp động mạch cảnh chưa tắc hoàn toàn. Kỹ thuật phục hồi động mạch cảnh sau khi bóc lớp trong với miếng vá động mạch hoặc trực tiếp tùy thuộc kích thước động mạch cảnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi miếng vá mạch máu được sử dụng cho 109/135 trường hợp. Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh là một phương pháp hiệu quả và an toàn, tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp. Theo hầu hết các nghiên cứu lớn tỉ lệ này khoảng 0 – 3%(1,8,18). Trong nghiên cứu của chúng tôi có một trường hợp tử vong tử vong với tỉ lệ 0,7%. Kết quả theo dõi bước đầu cho thấy hiệu quả tốt của phẫu thuật trong việc cải thiện tình trạng thiếu máu não qua lâm sàng và siêu âm Duplex mạch máu. Trong nghiên cứu này chỉ có 02 trường hợp bị nhồi máu não tái phát và một trường hợp nhồi máu não trong mổ. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 135 trường hợp hẹp động mạch cảnh đã được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Thống Nhất chúng tôi rút ra các kết luận sau: - Đa số hẹp động mạch cảnh xảy ra ở bệnh nhân nam lớn tuổi có hút thuốc lá. Tỉ lệ bệnh đã bị đột quỵ là 41,5%. - Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh với gây mê là một phương pháp phẫu thuật an toàn và hiệu quả trong điều trị hẹp động mạch cảnh. Tỉ lệ tử vong 0,7%, tỉ lệ tái hẹp sau 05 năm là 4,4%, tần suất đột quy não sau 6 năm là 1,4%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. AbuRahma AF, Robinson PA, Mullin DA, Holt SM, Herzotg TA, Mowery NT. (2000): Frequency of postoperative cartid duplex serveillance and type of closure: Results from randomized trial. Vasc Surg; 32:1043-51. 2. Back MR, Wilson JS, Rushing G, Stordahl N, Linden C, et al (2000): Magnetic resonance angiography is an accurate imaging adjunct to Duplex ultrasound in patient selection for carotid endarterectomy. J Vasc Surg; 32:429-41. 3. Ballosta R, Luzzani L, Carugatti C. (2006): Routine shunting is a safe and reliable method of cerebral protection during carotid endarterectomy. Ann Vasc Surg, 2006; 12: 243 - 46 4. Ballotta E, Meneghetti G, Mananra R. (2007): Long-term survival and stroke-free survival after eversion carotid endarterectomy for asymptomatic severe carotid stenosis. J Vasc Surg 2007. 33: 678-83 5. Cinà CS, Clase CM, Haynes BR. (1999): Refining the indications for carotid endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis: A systemic review. J Vasc Surg; 30:606-18. 6. Corriveau MM, Johnston KW. (2004): Interobsever variability of carotid Doppler peak velocity measurements among technologists in an ICVL-accredited vascular laboratory. Vasc Surg.; 39:735-41. 7. Đỗ Kim Quế (2008): Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh 2 bên. Y học Việt Nam, 2008; 2(352): 262-74 8. Đỗ Kim Quế. (2003): Hẹp các nhánh của cung động mạch chủ: chẩn đoán và điều trị ngoại khoa. Y học TP. Hồ Chí Minh; 7 (phụ bản 1):96 - 103 9. Green RM, Greenberg R, Illig K, Shortell C, Ouriel K. (2000): Eversion endarterectomy of the carotid artery: Technical considerations and recurrent stenosis. Vasc Surg. 2000; 32:1052- 61. 10. Lê Nữ Hòa Hiệp, Nguyễn Thế Hiệp (2002): Điều trị ngoại khoa hẹp động mạch cảnh ngoài sọ nhân ba trường hợp tại bệnh viện nhân dân Gia định. Y học TP. Hồ Chí Minh. 2003; tập 7 (phụ bản số 2): 92- 96. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 242 11. McPhee JT, Hill JS, Ciocca RG. (2007): Carotid endarterectomy was performed with lower stroke and death rates than carotid artery stenting in United State in 2003 and 2004. J Vasc Surg. 32: 622 - 25 12. Pennekamp WA, Bots ML, Kappelle LJ. (2009): The value of near-infraed spectroscopy measured cerebral oximetry during carotid endarterectomy in perioperative stroke prevention. A review. Eur J Vasc and Endovasc Surg.; 31: 254-58 13. Raman KG, Layne S, Makaroun MS, Kelley ME, et al. (2004): Disease progression in contralateral carotid artery is common after endarterectomy. Vascu Surg. 2004; 39:52-57. 14. Rockman CB, Jacobovitz GR, Gagne PJ, Aldelman MA, et al. (2004): Focused screening for occult carotid artery disease: Patients with known heart disease are at high risk. Vascu Surg. 2004; 39:44 -51. 15. Ross CB, Ranval TJ. (2000): Intraoperative use of stent for the management of unacceptable distal internal carotid artery end point during carotid endarterectomy: short-term and mid-term results. J Vasc Surg 2000; 32:420-29. 16. Sean PR, Estes JM, Kwoun MO, O’Donnell TF, Mackey WC. (2000): Factors predicting prolonged length of stay after carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2000; 32:550-55. 17. Tretter JF, Hertzer NR, Mascha EJ, O’Hara PJ, Krajewski LP, Beven EG. (1999): Perioperative risk and late outcome of nonelective carotid endarterectomy. J Vasc Surg; 30:618-32. 18. Willfort-EhringercA, Ahmadi R, Gruber D, et al. (2004): Arterial remodelling and hemodynamics in carotid stents: A prospective duplex scanning study over 2 years. J Vasc Surg; 39:728-34.