Vai trò của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 130 VAI TRÒ CỦA PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN LƯNG Trà Anh Duy*, Vũ Lê Chuyên*, Vĩnh Tuấn*, Nguyễn Văn Ân*, Nguyễn Tiến Đệ*, Lê Văn Hiếu Nhân*, Lương Minh Tùng* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá vai trò của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả 187 trường hợp sỏi niệu quản đoạn lưng được thực hiện tại Bệnh Viện Bình Dân trong thời gian từ đầu tháng 12/2009 đến cuối tháng 10/2010. Chúng tôi đánh giá và so sánh sự tương quan giữa các yếu tố vị trí sỏi, gánh nặng sỏi, bề mặt sỏi, độ cản quang của sỏi, độ ứ nước thận, độ tắc nghẽn niệu quản, sự phóng thích vi khuẩn ảnh hưởng lên kết quả của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng. Xác định tỉ lệ thành công chung và tỉ lệ các biến chứng của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng. Kết quả: Tỉ lệ thành công chung sau 1 lần tán 65,8%, 2 lần tán 81,3%, 3 lần tán là 86,1%. Tỉ lệ thành công dựa vào các yếu tố: gánh nặng sỏi (10mm: 77,8%), độ cản quang (mạnh: 75,0%, trung bình 86,4%, yếu 90,5%), độ ứ nước thận (độ 1: 91,1%, độ 2: 74,55%, độ 3: 60,0%), tắc nghẽn niệu quản (không hoàn toàn: 91,4%, hoàn toàn: 79,3%), vị trí sỏi (L2-L3: 86,5%, L3-L4: 86,6%, L4- L5 77,8%), bề mặt sỏi (trơn láng: 85,6%, không trơn láng: 86,7%), mật độ cản quang(đồng nhất: 87,6%, không đồng nhất: 84,4%), sự phóng thích vi khuẩn sau tán sỏi với tỉ lệ cấy nước tiểu dương tính sau tán sỏi ngoài cơ thể là 13,5% (19/141 trường hợp cấy nước tiểu). Các biến chứng sau tán sỏi bao gồm: tắc nghẽn niệu quản do sỏi vụn (2,1%), cơn đau quặn thận (4,3%), sốt (3,7%), tiểu máu đại thể kéo dài (2,1%). Diễn biến sau tán sỏi với tỉ lệ tiểu máu đại thể thoáng qua là 81,8%. Kết luận: chúng tôi nhận thấy rằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng nên là lựa chọn đầu tiên trong tổng thể chiến lược điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng trong tình hình Việt Nam hiện nay. Từ khóa: sỏi niệu quản đoạn lưng, tán sỏi ngoài cơ thể. ABSTRACT ROLE OF EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY IN TREAMENT PROXIMAL URETERAL STONES Tra Anh Duy, Vu Le Chuyen, Vinh Tuan, Nguyen Van An, Nguyen Tien De, Le Van Hieu Nhan Luong Minh Tung* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 130 - 135 Background and purpose: in order to evaluate the role of extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) in treatment proximal ureteral stones. Patients and methods: This is the prospective descriptive study187 cases of ESWL in treatment proximal ureteral stones from 12/2009 - 10/2010 at Binh Dan hospital. We evaluated and compared the correlation between * Khoa Niệu, bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: Bs. Trà Anh Duy ĐT: 0989333840 Email: traanhduy@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 131 factors to influence the successful rate: stone location, stone burden,, radiographic level, hydronephrosis level, ureteral congestion degree, stone density, release of bacteria. Determining the successful rate, complication rate of ESWL in treatment upper ureteral stones. Results: successful rate after 1st times 65.8%, 2nd times 81.3%, 3rd times 86.1%. Successful rate based on factors: stone burden (diameter 10mm: 77.8%); radiographic level (strong: 75.0%, medium: 86.4%, poor: 90.5%), hydronephrosis level (I: 91.1%, II: 74.55%, III: 60.0%); uretal congestion degree (incomplete: 91.4%, complete: 79.3%); stone location (L2-L3: 86.5%, L3-L4: 86.6%, L4-L5: 77.8%); stone surface (smooth: 85.6%, rough: 86.7%), stone density (identical: 87.6%, unequal: 84.4%), release of bacteria after ESWL (urine culture positive 13.5% with 19/141 cases). Complication rates: steinstrasse (2.1%), renal colic (4.3%), fever (3.7%), long-term macrohematuria (2.1%). After ESWL, transient macrohematuria rate was 81.8%. Conclusion: we realized that ESWL in treatment proximal ureteral stones should be the first choice for ureteral stone treatment strategy in Viet Nam currently. Key words: proximal (upper) ureteral stone, extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL). ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là một bệnh được con người phát hiện từ rất sớm, trong các xác ướp cổ ở Ai Cập khoảng 4.800 năm trước công nguyên. Hiện nay người ta đã biết sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp và hay tái phát, tỉ lệ sỏi tiết niệu chiếm khoảng 4-12% trong cộng đồng dân cư. Trên thế giới có những vùng có tỉ lệ sỏi tiết niệu cao gọi là vành đai sỏi. Việt Nam nằm trong vùng vành đai sỏi của thế giới(18). Trước đây, việc điều trị sỏi niệu quản chỉ có hai chọn lựa: hoặc là điều trị nội khoa chờ sỏi được tống xuất, chỉ hiệu quả với những sỏi nhỏ; hoặc dùng phương pháp xâm hại là mổ mở lấy sỏi đối với sỏi lớn hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa. Trong những thập niên gần đây, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật và xu hướng phát triển chung của y học, các phương pháp điều trị ít xâm hại sỏi niệu quản nói chung và sỏi niệu quản đoạn lưng nói riêng ngày càng được ưa chuộng vì tính hiệu quả, an toàn và thẩm mỹ cao. Các phương pháp điều trị ít xâm hại sỏi niệu quản đoạn lưng hiện nay như: tán sỏi qua da, nội soi niệu quản tán sỏi, phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi, và ít xâm hại nhất là phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể. Trước thực tế Việt Nam hiện nay, phẫu thuật nội soi trong và sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn lưng mặc dù ít xâm hại, có tính thẩm mỹ và hiệu quả cao, nhưng cũng có những biến chứng khó tránh khỏi trong phẫu thuật và những biến chứng đặc trưng khi xẻ niệu quản lấy sỏi. Về phương pháp nội soi niệu quản tại Việt Nam, đa số là sử dụng ống soi cứng và bán cứng nên gặp nhiều hạn chế trong việc tiếp cận sỏi niệu quản đoạn lưng, còn việc sử dụng ống soi mềm thì đang giai đoạn ứng dụng ban đầu, tốn kém nên khó trang bị phổ biến. Với tình hình trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu về “vai trò của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng” bằng máy HD.ESWL- Multi Plus sử dụng sóng thủy điện lực nhằm góp phần bàn luận trong việc lựa chọn và phối hợp các phương pháp đem lại kết quả tốt hơn trong điều trị sỏi niệu quản hiện nay. Các mục tiêu cụ thể như sau Xác định tỉ lệ thành công chung của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng. Xác định sự ảnh hưởng của các yếu tố: vị trí sỏi, gánh nặng sỏi, bề mặt sỏi, độ cản quang của sỏi, độ ứ nước thận, độ tắc nghẽn niệu quản, sự phóng thích vi khuẩn lên kết quả của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 132 Xác định tỉ lệ các biến chứng của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi niệu quản đoạn lưng, được theo dõi và điều trị bằng phương pháp TSNCT tại bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh, thỏa mãn các yếu tố sau: Tuổi: từ trên 15 tuổi. Vị trí sỏi: sỏi niệu quản đoạn lưng (tương ứng với sỏi niệu quản đoạn trên: từ khúc nối bể thận niệu quản đến bờ trên xương cùng). Kích thước sỏi: 5-20mm dựa trên đường kính lớn nhất của viên sỏi. Thận cùng bên với sỏi còn phân tiết trên phim IVP. Bệnh nhân được giải thích rõ và đồng ý phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể. Tiêu chuẩn loại trừ Có chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể. Không tái khám đầy đủ theo hẹn nên không xác định bệnh nhân đã được điều trị sạch sỏi hay chưa. Không đồng ý tham gia nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả được thực hiện tại Bệnh Viện Bình Dân trong thời gian từ đầu tháng 12/2009 đến cuối tháng 10/2010. Cỡ mẫu Trong trường hợp có mẫu nghiên cứu thăm dò, công thức tính cỡ mẫu được áp dụng như sau: Với độ tin cậy: 95% ta có C = 1,96 f: tỉ lệ thành công thăm dò. Theo Ghoneim I.A. và cộng sự, tỉ lệ thành công chung trong mẫu là 88,3%(5). Vậy ta có f = 0,883. Ta chọn sai số ước lượng:  = 0,05. Thay các giá trị vào công thức trên, ta tính được n # 158,7518. Như vậy cỡ mẫu tối thiểu là 159 trường hợp. Đánh giá kết quả tán sỏi Bệnh nhân được xem là tán sỏi thành công nếu không còn thấy sỏi hoặc sỏi ≤ 4mm trên phim KUB sau tối đa 3 lần tán, có khả năng tiểu ra được(3,4,9,11,12,13,14). Phương pháp được xem là thất bại khi sỏi không vỡ hoặc còn nhiều mảnh sỏi kích thước > 4mm trên phim KUB sau 3 lần tán, không có khả năng tiểu ra được(3,4,9,11,12,13,14). KẾT QUẢ Với 187 trường hợp tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng máy HD. ESWL – Multi Plus từ 12/2009 đến 10/2010 tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi rút ra được những kết quả sau: Bảng 1: Các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi Yếu tố Tần số Tỉ lệ thành công (%) P (2) 1 lần 123/187 65,8 2 lần 152/187 81,3 Sau các lần tán 3 lần 161/187 86,1 L2-L3 96/111 86,5 L3-L4 58/67 86,6 Vị trí sỏi L4-L5 7/9 77,8 0,761 ≤ 10 mm 98/106 92,5 Kích thước sỏi > 10mm 63/81 77,8 0,004 Trơn láng 89/104 85,6 Bề mặt sỏi Không trơn láng 72/83 86,7 0,818 yếu 19/21 90,5 Trung bình 133/154 86,4 Độ cản quang Mạnh 9/12 75,0 0,013 Đồng nhất 85/97 87,6 Mật độ Không đồng nhất 76/90 84,4 0,529 Độ 1 123/135 91,1 Độ 2 35/47 74,5 Độ ứ nước thận Độ 3 3/5 60,0 0,004 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 133 Yếu tố Tần số Tỉ lệ thành công (%) P (2) Không hoàn toàn 96/105 91,4 Độ tắc nghẽn Hoàn toàn 65/82 79,3 0,017 Bảng 2: Tương quan giữa kết quả cấy nước tiểu trước và sau TSNCT (141 trường hợp cấy nước tiểu) Cấy nước tiểu trước tán sỏi (-) Chưa đủ (+) Tổng số (-) 50,4% (71) 00,0% (0) 50,4% (71) Chưa đủ (+) 27,7% (39) 8,5% (12) 36,2% (51) Cấy sau tán sỏi (+) 5,7% (8) 7,8% (11) 13,5% (19) Tổng số 83,7% (118) 16,3% (23) 100,0% (141) P (2) 0,0001 < 0,05 Bảng 3: Những biến chứng sau TSNCT Biến chứng Tần số Tần suất (%) Tắc nghẽn niệu quản do sỏi vụn 4 2,1 Cơn đau quặn thận 8 4,3 Sốt 7 3,7 Thoáng qua 153 81,8 Kéo dài 4 2,1 Tổng cộng 157 84,0 Thời gian Trung bình 1,46 Tiểu máu đại thể Độ lệch chuẩn 0,964 BÀN LUẬN Với 187 trường hợp tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng máy HD. ESWL – Multi Plus từ 12/2009 đến 10/2010 tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi rút ra được những kết quả sau: Tỉ lệ thành công chung sau 3 lần tán là 86,1%. Trong đó, tỉ lệ thành công sau lần tán đầu tiên là 65,8%, sau 2 lần tán sỏi là 81,3%. Đây là một kết quả tương đối cao. Điều này phản ánh tính hiệu quả của phương pháp này. Kết quả điều trị sỏi niệu quản thành công bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể được nhiều tác giả trong nước và nước ngoài khẳng định. Theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, tỉ lệ thành công chung trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng sau 3 lần tán là 80%(11). Theo Đặng Văn Thắng, tỉ lệ thành công chung cho cả 3 đoạn niệu quản sau tán sỏi một lần là 50%, sau hai lần tán là 75% và sau ba lần tán là 86,21%. Riêng sỏi niệu quản đoạn lưng, tỉ lệ thành công sau lần tán đầu là 53,12%, sau 2 lần tán là 76,56%, sau 3 lần tán là 89,06%(3). Theo Lê Đình Khánh, tỉ lệ thành công là 81%(14). Theo Tan E.C. tỉ lệ thành công của vị trí sỏi đoạn lưng bằng ba máy tán sỏi Dornier, EDAP và Sonolith là 62%, 77%, 80%(15). Mohamed Sfaxi và cộng sự đã tán sỏi cho 201 bệnh nhân, có tỉ lệ thành công 73% sỏi đoạn lưng(10). Maxime Robert và cộng sự trong 211 bệnh nhân được tán sỏi đoạn lưng là 55%(15). Frédéric Lamotte đã tán sỏi ngoài cơ thể niệu quản đoạn lưng với tỉ lệ thành công là 89%(8). Didier Bon tỉ lệ thành công của sỏi niệu quản đoạn lưng là 73,8%(2). Luc Corbel đã dùng máy Lithotripteur Nova tán sỏi niệu quản đoạn lưng có tỉ lệ thành công là 93%(9). Theo Tan M.O, tỉ lệ thành công là 81,6%(17). Tương tự, tỉ lệ thành công của những tác giả khác như: Ather M.H 95%(1), Keeley F.X. 91%(7), Gnanapragasam V.J 88%(6), Maxime Robert 74%(15). Những kết quả rất đa dạng, sự khác nhau này do rất nhiều yếu tố: từ quá trình chọn mẫu của từng nhóm nghiên cứu có khác nhau, đến các loại máy khác nhau, số lượng tán, tần số tán Và gần đây nhất, theo Hội tiết niệu châu Âu (2010), phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể sỏi niệu quản đoạn lưng với vị thế là trị liệu trước tiên thì tỉ lệ thành công chung trung bình là 82%, tỉ lệ này dao động từ 79-85% (với khoảng tin cậy 95%) trong 41 nhóm nghiên cứu với tổng số 6428 bệnh nhân. Số lần tán trung bình là 1,31 lần trong 37 nhóm nghiên cứu với 5902 bệnh nhân(19). Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thành công sau 1 lần tán là 65,8%, sau lần tán thứ 2 là 81,3%, và sau 3 lần tán là 86,1%. Tuy tỉ lệ này có cao hơn so với kết quả trên, nhưng trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả những trường hợp hổ trợ những phương pháp khác và bao gồm cả những trường hợp sau đặt thông Double-J. Như vậy, nếu xét trong tổng thể, có thể thấy tỉ lệ thành công sau 3 lần tán của chúng tôi là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 134 tương đối cao và tương đương các kết quả của những tác giả trên. Các yếu tố có ảnh hưởng kết quả tán sỏi: Yếu tố gánh nặng sỏi là quan trọng nhất, tỉ lệ thành công của nhóm sỏi có kích thước dưới 10mm là 92,5% và trên 10mm là 77,8%. Độ cản quang của sỏi càng cao thì tỉ lệ thành công càng thấp (sỏi cản quang mạnh 75,0% so với 90,5% và 86,4% ở nhóm cản quang yếu và trung bình). Thận càng ứ nước nhiều thì tỉ lệ thành công càng thấp (60,0% ở nhóm thận ứ nước độ 3 so với 91,1% và 74,55% ở nhóm thận ứ nước độ 1 và độ 2). Nhóm tắc nghẽn niệu quản không hoàn toàn với tỉ lệ thành công là 91,4%, cao hơn nhóm tắc nghẽn hoàn toàn với 79,3%. Những yếu tố này rất có ý nghĩa trong việc lựa chọn phương pháp ưu tiên khi quyết định điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng. Các yếu tố không ảnh hưởng kết quả tán sỏi: tỉ lệ thành công ở các nhóm vị trí sỏi L2-L3 (86,5%), L3-L4 (86,6%) và L4-L5 (77,8%) tương đương nhau. Bề mặt sỏi trơn láng có tỉ lệ thành công là 85,6%, tương đương với nhóm không trơn láng là 86,7%. Mật độ cản quang của sỏi cũng không có sự khác biệt về tỉ lệ thành công (87,6% ở nhóm mật độ đồng nhất so với 84,4% ở nhóm không đồng nhất). Riêng yếu tố đánh giá sự phóng thích vi khuẩn sau tán sỏi cũng là một vấn đề đáng quan tâm. Tỉ lệ cấy nước tiểu dương tính sau tán sỏi ngoài cơ thể là 13,5% (19/141 trường hợp cấy nước tiểu). Từ đó giúp tiên lượng được khả năng nhiễm khuẩn sau tán sỏi và có thể một phần nào đó chỉ định sử dụng kháng sinh phù hợp hơn. Đây chỉ là bước đánh giá sơ bộ về vấn đề này. Chúng tôi sẽ cố gắng nghiên cứu và đánh giá tốt hơn với số lượng trường hợp lớn hơn và thời gian dài hơn. Các biến chứng sau tán sỏi bao gồm: tắc nghẽn niệu quản do sỏi vụn (2,1%), cơn đau quặn thận (4,3%), sốt (3,7%), tiểu máu đại thể kéo dài (2,1%). Những biến chứng này đều không nghiêm trọng và có thể tự giới hạn. Diễn biến sau tán sỏi, với tỉ lệ tiểu máu đại thể đại thể là 81,8%. Đối với những trường hợp thất bại, kích thước sỏi trên 10mm, độ cản quang mạnh, thận ứ nước độ 3, tắc nghẽn niệu quản hoàn toàn là những những nguyên nhân chính. Điều này rất có ý nghĩa góp phần cân nhắc điều trị TSNCT những trường hợp có những đặc điểm này. Từ những điều thu được như đã nêu ra đã giúp cho chúng tôi đánh giá được vai trò của phương pháp TSNCT trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng qua các vấn đề sau: Đây vẫn là phương pháp ít xâm hại nhất trong điều trị ngoại khoa sỏi niệu quản đoạn lưng. Với thời gian tán sỏi trung bình 30-50 phút, với giảm đau đường uống và điều quan trọng chính là dụng cụ chỉ tiếp xúc ở bề mặt da, không cần phải xâm hại đi vào trong cơ thể. Chính vì vậy, các tổ chức tiết niệu lớn trên thế giới luôn chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể là lựa chọn đầu tiên trong điều trị ngoại khoa sỏi niệu quản. Tầm quan trọng thứ hai của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể sỏi niệu quản đoạn lưng chính là một bước tiếp theo, hay thậm chí có thể gọi là một bước cứu vãn khi các phương pháp khác thất bại hay sót sỏi. Chẳng hạn như trường hợp: sót sỏi sau mổ mở lấy sỏi thận, sỏi sót lại rơi xuống niệu quản gây tắc nghẽn, mảnh sỏi rơi xuống niệu quản sau tán sỏi thận ngoài cơ thể, nội soi tán sỏi thất bại. Cuối cùng, những kết quả không mong đợi của phương pháp tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể đều không đáng kể và cũng không nghiêm trọng. Đa số đều có hướng giải quyết tiếp theo như: sỏi di chuyển lên thận (tán sỏi thận ngoài cơ thể tiếp), sỏi vỡ chạy xuống đoạn chậu hay tắc nghẽn niệu quản do sỏi vụn (tiếp tục tán sỏi ngoài cơ thể hoặc điều trị nội khoa hay nội soi niệu quản nếu điều trị nội khoa không hiệu quả), sỏi không vỡ (những phương pháp xâm hại hơn như nội soi niệu quản lấy sỏi, phẫu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 135 thuật nội soi lấy sỏi, lấy sỏi qua da và cuối cùng là mổ mở). KẾT LUẬN Tóm lại, qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy rằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng nên là lựa chọn đầu tiên trong tổng thể chiến lược điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng trong tình hình Việt Nam hiện nay. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ather M.H, Paryani J. et al (2001). A 10-year experience of managing ureteric calculi: changing trends towards endourological intervention- is there a role for open surgery?, BJU International, vol 88, pp. 173-177. 2. Didier B., Bertrand D. (1992). Corrélation entre composition chimique, densité et résultats de la lithotritie extra corporelle puor les calculs rénaux et urétéraux lombaires, Progrès en Urologie, vol 2, pp. 577-586. 3. Đặng Văn Thắng (2006). Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng máy tán sỏi ngoài cơ thể MZ-ESWL VI tại bệnh viện trường đại học y khoa Huế, luận văn thạc sĩ y học, Trường đại học y khoa Huế, tr. 30-46. 4. Eiseenberger F., Miller K., Rassweiler J. (1991). Extracorporeal shock wave lithotripsy, Stone therapy in Urology, George Thieme Verlag Stuttgart, pp. 29-77. 5. Ghoneim I.A. et al (2010). extracorporeal shock wave lithotripsy in impacted upper ureteral stones: a prospective randomized comparision between stented and non-stented techniques, urology, vol 75(1), Elsevier, pp. 45- 50. 6. Gnanapragasam V.J, Ramsden P.D.R et al (1999). Primary in situ extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of ureteric calculi: results with a third- generation lithotripter, BJU International, vol 84, pp.770-774. 7. Keeley F.X, Pillai J.M. et al (1999). Electrokinetic lithotripsy: safety, efficacy and limitations of a new form of ballistic lithotripsy, BJU International, vol 84, pp. 261-263. 8. Lamotte F et al. (2000). Traitement des calculs de l'uretère: à propos de 152 calculs, Progrès en Urologie, vol 10, pp. 24-28. 9. Luc C., et al (1994). La lithotritie extra-corporelle pour calcul urinaire: une technique non invasive? A propos de 150 patients traité avec le lithotripteur Nova, Progrès en Urologie, vol 4, pp. 700-709. 10. Mohamed S., Makrem M. (2003). Traitement des lithiases urétérales par LEC. Indications et results à propos de 201 cas, Progrès en Urologie, vol 13, pp. 50-53. 11. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Vũ Lê Chuyên và cs (2004). Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) sỏi niệu quản đoạn trên: kinh nghiệm qua 110 trường hợp tại Bệnh Viện Bình Dân (11/2000 đến 10/2001), Y học thành phố Hồ Chí Minh. Số đặt biệt hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân 2004, Đại học Y Dược TP. HCM, tập 8(1), tr. 259-267. 12. Nguyễn Thành Tâm (2001). Nhận xt kết quả ph sỏi ngoài cơ thể bằng my sonolith 3000 tại bệnh viện Bình Dn, luận văn thạc sĩ y học, Đại học y dược Tp.HCM, tr. 38–54. 13. Nguyễn Việt Cường (2010). Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân Y, tr. 58-88. 14. Phạm Văn Lình, Lê Đình Khánh và cs (2004). Đánh giá kết quả điều trị sỏi tiết niệu bằng tán sỏi ngoài cơ thể với máy MZ- ESWL.VI tại Bệnh Viện Trường Đại Học Y khoa Huế, Hội thảo khoa học Việt Trung chuyên đề tán sỏi ngoài cơ thể, Nxb Đà Nẵng, tr. 1-5. 15. Robert M. et al (2000). LEC piézoélectrique des calculs de l'uretère. Influence de la topographi et des mensurations lithiasiques sur les modalités et performances thérapeutiques, Progrès en Urologie, vol 10, pp. 397-403. 16. Tan E.C., Tung K.H. et al (1991). Comparative studies of extracorporeal shock wave lithotripsy by dornier HM3, EDAP LT 01 and SONOLITH 2000 diveces, The journal of urology, vol 146, pp. 294-297. 17. Tan M.O. et al (2003). Extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of ureteral calculi in paediatric patients, Pediatr Surg Int, vol 19, pp. 471-474. 18. Trần Văn Hinh (2008). Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu, Điều trị sỏi niệu bằng phẫu thuật ít xâm lấn, Nxb y học, tr. 8–19. 19. Turk C. et al (2010). Guidelines on Urolithiasis, European association of urology Guidelines, Pasteur RSHS, pp. 15-67.