Vai trò của quản trị hành chính chính công trong cung ứng dịch vụ y tế và chất lượng bệnh viện tại tỉnh Nam Định năm 2011

45 Vai trò của Quản trị Hành chính chính công trong cung ứng dịch vụ Y tế và chất lượng 1 Bệnh viện tại tỉnh Nam Định năm 2011 2 TS. Lương Thu Hiền “Phần đông công chức nhà nước không phải công chức bàn giấy ở các cơ quan hành chính mà là những người có trách nhiệm cung cấp dịch 3 vụ cho người dân” . Việt Nam hiện đang nỗ lực hướng tới cung cấp dịch vụ công có chất lượng cho mọi giai cấp, tầng lớp trong xã hội, đặc biệt là những đối tượng dễ bị tổn thương. Chất lượng cung ứng dịch vụ công được biểu thị thông qua các Chỉ số Quản trị và Hành chính Công cấp Tỉnh năm 2010 (PAPI) khảo sát ở 4 lĩnh vực căn bản là: (1) y tế công lập; (2) giáo dục công lập; (3) cơ sở hạ tầng và (4) an ninh, trật tự. PAPI 2010 đã khảo sát 4 nội dung trên qua trải nghiệm của người dân. Trong nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát đầu vào ảnh hưởng đến chất lượng cung ứng dịch vụ y tế và chỉ tập trung vào xem xét chất lượng của các bệnh viện tuyến huyện/thành phố. Ngoài sử dụng các phương pháp định tính và định lượng, chúng tôi cũng sử dụng phương pháp so sánh đầu vào ảnh hưởng đến chất lượng cung ứng dịch vụ y tế công ở hai bệnh viện cấp huyện của hai tỉnh là Nam Định và Hải Dương. Trên cơ sở các bằng chứng thu được từ nghiên cứu, chúng tôi sẽ đề xuất những khuyến nghị về giải pháp giúp tỉnh Nam định nâng cao chất lượng cung ứng dịch vụ y tế công. Mặc dù Nam Định được xếp hạng thấp trong điểm số tổng thể của PAPI (22/30) nhưng riêng trong lĩnh vực hiệu quả cung ứng dịch vụ công, tỉnh lại được xếp hạng thứ 4. Trong số 4 địa phương được Học viện Chính trị Hành chính Quốc gia Hồ Chí Minh nghiên cứu năm 2010, Nam Định đứng đầu về hiệu quả cung ứng dịch vụ y tế, tiếp đến là Hải Dương, Long An, Tiền Giang. Kết quả rất đáng ghi nhận trên đây được tạo thành bởi một số yếu tố cơ bản như: (1) nguồn nhân lực, (2) nguồn tài chính, (3) cơ sở hạ tầng của bệnh viện, (4) các thủ tục hành chính công, (5) chất lượng cung cấp dịch vụ y tế đầu vào của Nam Định. So sánh kết quả thu được tại tỉnh Nam Định với các tỉnh còn lại trong mẫu nghiên cứu đã phản á nh rất rõ về những yếu tố này. (Nguồn PAPI 2010) 1 Nghiên cứu này có sử dụng kết quả nghiên cứu “Chỉ số Hiệu quả Quản trị và Hành chính công cấp tỉnh ở Việt Nam (PAPI) 2010. Thông tin chi tiết tại www.papi.vn. Nhóm nghiên cứu của Học viện trân trọng cảm ơn Chương trình Phát triển Liên Hợp Quốc (UNDP) và Cơ quan Hợp tác và Phát triển Thụy Sĩ (SDC) đã tài trợ cho nghiên cứu này. 2 Trung tâm Lãnh đạo học và Nghiên cứu Chính sách, Học viện Chính trị Hành chính Quốc gia Hồ Chí Minh 3 Perters và Pierre, 2007 (tr. 1). Trong phần này, chúng tôi sẽ lần lượt phân tích ba nhóm yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cung cấp dịch vụ y tế công. Nhóm thứ nhất bao gồm những yếu tố tương đồng giữa hai bệnh viện tuyến huyện ở Nam Định và Hải Dương, do đó không có ảnh hưởng nhiều đến chất lượng Chính sách - Số 11/2013 Y tế Tạp chí 46 Nghiên cứu chính sách cung ứng dịch vụ y tế công. Nhóm thứ hai gồm những yếu tố có ảnh hưởng tiêu cực và nhóm thứ ba gồm những yếu tố có ảnh hưởng tích cực đến chất lượng cung ứng dịch vụ y tế công. Về nhóm thứ nhất, những yếu tố đầu vào có sự tương đồng giữa Nam Định và các tỉnh khác (đặc biệt là Hải Dương), do đó không có ảnh hưởng nhiều đến hiệu quả cung ứng dịch vụ y tế của Nam Định trong tương quan so sánh với các tỉnh khác; cụ thể như sau: Cũng như nhiều địa phương khác trong cả nước, Nam Định và Hải Dương đều có một mạng lưới y tế bao phủ toàn tỉnh từ cấp tỉnh đến cấp phường/xã. Về nguồn nhân lực, giống như Hải Dương, Nam Định hiện đang thiếu bác sĩ đặc biệt là bác sĩ chuyên khoa, thạc sĩ và tiến sĩ nhất là với tuyến huyện. Tiền lương và phụ cấp ưu đãi nghề của đội ngũ nhân viên y tế ở Nam Định và Hải Dương không có sự khác biệt. Về y đức, 100% các cán bộ y tế ở hai bệnh viện đa khoa được khảo sát đều đã được phổ biến, quán triệt về y đức và có niêm yết công khai 12 điều y đức. Giống như hai bệnh viện được khảo sát ở Hải Dương, hai bệnh viện được khảo sát ở Nam Định đều không có hệ thống camera giám sát hoạt động khám chữa bệnh của nhân viên y tế. Về nguồn lực tài chính, các bệnh viện ở Nam Định cũng tương đồng với các bệnh viện ở Hải Dương. Về những khó khăn của các bệnh viện ở 2 tỉnh cũng giống như tình hình chung liên quan Ÿ Ÿ đến mô hình, cơ chế và chính sách của toàn ngành y tế như: (i) mô hình tổ chức của y tế cơ sở luôn thay đổi, thiếu tính ổn định lâu dài, ảnh hưởng đến công tác lập qui hoạch, xây dựng kế hoạch dài hạn, trung hạn và hàng năm; (ii) chế độ chính sách cho ngành y tế chưa thỏa đáng, nhất là y tế cơ sở, cán bộ phụ trách dân số - KHHGĐ; (iii) hệ thống văn bản hướng dẫn luật BHYT và BHXH Việt Nam chưa thống nhất và cụ thể nên việc tổ chức thực hiện ở các đơn vị gặp nhiều khó khăn. Về nhóm thứ hai, những yếu tố của các bệnh viện ở Nam Định khác so với các bệnh viện ở Hải Dương và có thể có ảnh hưởng tiêu cực đến hiệu quả cung ứng dịch vụ y tế ở địa bàn Nam Định như sau: ở Nam Định, số BS/10.000 dân là 4,35, số giường bệnh/10.000 dân là 15,9, số BS/giường bệnh là 0,29, thấp hơn so với Hải Dương. Những khó khăn liên quan đến nguồn nhân lực y tế bao gồm: (i) Thiếu số lượng, chưa đáp ứng được cơ cấu các chức danh theo thông tư 08/TTLB-BYT-BNV. Tỷ lệ BS, DS đại học / 10.000 dân của Nam Định hiện đang thấp hơn mức trung bình toàn quốc và khu vực, đặc biệt là thiếu BS ở tuyến huyện và tuyến xã; (ii) Số lượng cán bộ y tế hàng năm nghỉ chế độ nhiều, đặc biệt là BS và DS đại học, nhưng số lượng tuyển dụng hàng năm không đáp ứng đủ do môi trường công tác và chế độ đãi ngộ không hấp dẫn; (iii) Mặc dù toàn tỉnh có 46% bác sĩ có trình độ trên đại học nhưng chủ yếu là BSCKI, BSCKII. Số thạc sĩ và tiến sĩ còn ít. “ ở cấp huyện, năm nào cũng có đơn của bác sĩ xin chuyển đi. Trong thời gian qua chỉ tuyển được một bác sĩ trên toàn tỉnh học trường Y Thái Bình. Bác sĩ đại học chính qui không muốn về bệnh viện huyện. Bác sĩ của bệnh viện hiện nay đa số là chuyên tu. Bệnh viện thiếu từ 4 đến 6 bác sĩ ” (ý kiến của một cán bộ lãnh đạo bệnh viện đa khoa) Về nguồn lực tài chính, mặc dù mức độ cấp ngân sách cho các bệnh viện được xác định tùy theo qui mô giường bệnh và hạng của bệnh viện trong hệ thống y tế, mức trần viện phí cũng khác nhau giữa các bệnh viện. Tuy nhiên so với các tỉnh khác, định mức đầu tư cho giường bệnh/năm 47 Khó khăn nhất là chính sách bảo hiểm y tế không đồng bộ gây ra bất công bằng về thụ hưởng dịch vụ y tế. Tất cả mọi người đều đóng báo hiểm với cùng một mệnh giá theo lương nhưng chi trả bảo hiểm mỗi tỉnh một khác, trung ương lại khác. Cùng cấp bệnh viện tỉnh thanh toán BHYT không bằng nhau (do trang thiết bị thấp). (ý kiến của một cán bộ lãnh đạo bệnh viện đa khoa) Nguồn lực tài chính cho bệnh viện huyện Mỹ Lộc rất eo hẹp. Theo báo cáo của giám đốc bệnh viện, năm 2010 bệnh viện có 1,7 tỷ VND và năm 2011 có 2,8 tỷ VND. Năm nào bệnh viện cũng gặp khó khăn trong thanh toán BHYT và tiền viện phí (2000 VND/lần khám) là quá ít do bệnh nhân là những người dân nông nghiệp nghèo. Ngân sách của nhà nước cấp hàng năm theo kế hoạch cho sự nghiệp phát triển y tế còn thấp so với nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân; ngân sách đối ứng cho các dự án thuộc chương trình mục tiêu quốc gia chưa được đáp ứng; nguồn thu viện phí chưa được tính đúng, tính đủ cho chi thực tế trong khám chữa bệnh. Thanh quyết toán BHYT còn nhiều vướng mắc bất lợi cho các bệnh viện trong thực hiện nhiệm vụ; chưa có nguồn vốn đối ứng cho các dự á n đầu tư phát triển xây dựng mới, nâng cấp, cải tạo và mua sắm trang thiết bị cho các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện từ nguồn trái phiếu chính phủ. Những khó khăn liên quan đến cơ sở vật chất, trang thiết bị bao gồm (i) trang thiết bị máy móc hiện đại cho khám chữa bệnh chưa đủ nên chỉ đáp ứng được các dịch vụ kỹ thuật thông thường, các cơ sở y tế đầu ngành, thiết bị y tế, kỹ thuật chưa cao, ứng dụng khoa học kỹ thuật công nghệ tiên tiến trong khám, chẩn đoán, chữa bệnh còn hạn chế; (ii) hệ thống trạm y tế xã, phường, thị trấn trong quá trình thực hiện chuẩn quốc gia chưa được hỗ trợ thỏa đáng về đầu tư và mua sắm trang thiết bị y tế; (iii) các dự án trung tâm y tế tuyến huyện, thành phố đã được triển khai xây dựng nhưng nguồn vốn đầu tư tiếp theo còn hạn chế nên tiến độ thực hiện dự án chậm. Ÿ “ Trang thiết bị y tế của bệnh viện chỉ có tổng trị giá 2,4 tỷ. Máy móc xuống cấp. Trang thiết bị gần như không có gì. Gay go nhất hiện nay là thiếu trang thiết bị y tế” (ý kiến của một cán bộ lãnh đạo bệnh viện đa khoa cấp huyện) ŸNhững khó khăn có liên quan đến mô hình, cơ chế và chính sách: (i) việc ứng vốn và thanh quyết toán BHYT của cơ quan BHXH ở Nam Định tính cho các bệnh viện chậm ảnh hưởng không nhỏ tới công tác KCB và nợ đọng tiền thuốc của các công ty dược; (ii) chính sách luân chuyển BS cấp trên xuống cấp dưới chỉ mang tính hình thức; (iii) các bệnh viện không chủ động trong việc tuyển cán bộ vì chính sách tuyển dụng cán bộ y tế giao quyền tuyển dụng cho Sở Y tế. Những khó khăn liên quan đến quản lý điều hành bao gồm (i) năng lực quản lý, tổ chức điều hành của một số cán bộ đơn vị còn hạn chế, chưa năng động, việc ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý bệnh viện chưa được triển khai sâu rộng, đồng bộ; (ii) công tác tự kiểm tra, giám sát, đánh giá, rút kinh nghiệm trong các Chính sách - Số 11/2013 Y tế Tạp chí ở Nam Định thường thấp hơn với mọi tuyến. Giá viện phí cũng được thực hiện với mức thấp hơn các địa phương khác. Điều này đã gây nhiều ảnh hưởng bất lợi đối với nguồn lực tài chính của các bệnh viện, gây nên sự mất công bằng về tài chính y tế giữa các địa phương trong cả nước. 48 “ Vấn đề luân chuyển BS tuyến trên xuống tuyến dưới chỉ là lý thuyết vì trên thực tế bệnh viện tuyến huyện thiếu bác sĩ nên không bao giờ luân chuyển xuống xã được. Tuy nhiên, tỉnh có bác sĩ xuống huyện nhưng tâm lý của BS tuyến tỉnh xuống huyện buồn vì không có thu nhập thêm vì những huyện nghèo không thể tăng thêm thu nhập được...”. (ý kiến của một cán bộ lãnh đạo bệnh viện đa khoa cấp huyện) hoạt động thực hiện nhiệm vụ của các đơn vị chưa sâu sát. Về nhóm thứ ba, những yếu tố có thể ảnh hưởng đến xếp hạng cao thứ 4 của Nam Định trong trục nội dung cung ứng dịch vụ công. Có một số yếu tố liên quan đến nguồn nhân lực của các bệnh viện ở Nam Định có chiều hướng tác động tốt đến hiệu quả cung ứng dịch vụ y tế. Nam Định có đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo chính qui, có y đức và trình độ chuyên môn, đoàn kết, tâm huyết trong sự công việc. Toàn tỉnh có 46% bác sĩ có trình độ trên đại học. Tỷ lệ cán bộ của các bệnh viện ở Nam Định làm chuyên môn cao (92% ở bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định). Số cán bộ làm quản lý được đào tạo phù hợp cũng chiếm tỷ lệ cao (50% ở bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định) và số lượng nhân viên tham gia đào tạo bán thời gian chiếm 10% (bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định). Số cán bộ y tế có thâm niên công tác lâu năm ở các bệnh viện ở Nam Định là khá cao. Mặc dù bệnh viện đa Ÿ Thanh toán BHYT quá chậm dẫn đến khó khăn rất lớn cho công tác khám chữa bệnh tại bệnh viện và ảnh hưởng đến đời sống của cán bộ công nhân của bệnh viện. Chúng tôi không có kinh phí quyết toán BHYT để đi mua thuốc của các công ty dược để chữa cho bênh nhân thuộc diện BHYT. Đề nghị cho mua thuốc chịu bị các công ty dược gây khó dễ. Họ chỉ bán thuốc kháng sinh và dịch truyền. Có lần một công ty dược quyết định không bán chịu cho chúng tôi. Tôi phải nói với họ là nếu họ không bán chịu, họ ký vào giấy chứng nhận cho chúng tôi và chúng tôi sẽ nói với bệnh viện là không có tiền mua thuốc chữa cho bệnh nhân. Cuối cùng công ty dược cũng phải bán chịu cho chúng tôi. Có khi thanh quyết toán BHYT muộn hàng năm nên phần tiền chênh lệch bị ứ đọng lại không được chuyển về bệnh viện để bổ sung vào quĩ phúc lợi cho bệnh viện, khi bị chuyển về những quá muộn so với năm tài chính với khoản tiền lớn hơn 3 lần lương nên lại bị thu hồi lại và chuyển sang chi vào khoản khác; do đó, cán bộ công nhân viên cũng rất thiệt thòi vì có năm không được nhận tiền trợ cấp thêm từ quĩ phúc lợi của cơ quan. (ý kiến của một cán bộ lãnh đạo bệnh viện đa khoa cấp huyện) khoa huyện Mỹ Lộc không có cán bộ y tế ở tỉnh ngoài đến làm việc nhưng tỷ lệ này ở bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định khá cao (134 người, chiếm 22,7%) chứng tỏ Bệnh viện đa khoa tỉnh đã thu hút được những có trình độ chuyên môn cao ở ngoại tỉnh đến làm việc tại tỉnh. Số lượt bệnh nhân tới khám hàng ngày ở Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định là 690 và ở Bệnh viện đa khoa huyện Mỹ Lộc là 150 lượt. Về cơ sở hạ tầng của các bệnh viện ở Nam Định, các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện được đầu tư xây dựng, nâng cấp, cải tạo mua sắm trang thiết bị từ nguồn trái phiếu chính phủ, Chương trình mục tiêu quốc gia và các nguồn hợp pháp khác. Vì vậy cả hai bệnh viện đều sạch sẽ, khang trang với 100% nhà vệ sinh đủ tiêu chuẩn quốc gia. Đặc biệt, bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định được trang bị cơ sở vật chất khá đầy đủ. Số giường bệnh của bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định là 600 giường nhưng thực kê là 700 người và số giường của bệnh viện Đa khoa Nghiên cứu chính sách 49 huyện Mỹ Lộc là 80 và luôn ở trong tình trạng dưới tải. ở cả hai bệnh viện được khảo sát tại Nam Định, tất cả các thủ tục hành chính đều đã được niêm yết công khai, trong đó có thủ tục chi trả viện phí, phí dịch vụ khám chữa bệnh... Thậm chí, cả hai bệnh viện đều niêm yết công khai đường dây nóng để bệnh nhân có thể tức thời phản ánh về chất lượng phục vụ y tế của bệnh viện. Khoảng 80% bệnh nhân đến khám tại bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định có BHYT còn ở bệnh viện đa khoa huyện Mỹ Lộc tỷ lệ này là từ 85 đến 90%. Không có ai bị từ chối BHYT nếu có bảo hiểm. Theo báo cáo của Sở Y tế tỉnh Nam Định thì trên toàn tỉnh có khoảng 60% dân số có BHYT. Các chỉ số về cung ứng dịch vụ y tế tại 2 bệnh viện tương đối cao. Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định đã chữa trị cho 161.713 bệnh nhân (điều trị nội trú 26.891 bệnh nhân) và chuyển 10.223 bệnh nhân lên tuyến trên trong khi Bệnh viện đa khoa huyện Mỹ Lộc đã chữa cho 6.490 bệnh nhân và chuyển 1.350 lên tuyến trên. Tóm lại, so sánh với Nam Định, ngành y tế Hải Dương có một số điểm chung tương đồng là: (i) mức độ bao phủ của các tuyến và cơ sở y tế từ cấp tỉnh xuống tới tất cả xã/phường; (ii) được đầu tư trang thiết bị kỹ thuật và cơ sở vật chất khá lớn từ nguồn trái phiếu của Chính phủ trong những năm qua; (iii) các bệnh viện tuyến tỉnh đều có đủ bác sỹ nhưng ở các bệnh viện tuyến huyện và tuyến xã lại thiếu nhiều bác sỹ và (iv) chưa có các chính sách đủ mạnh để thu hút cán bộ y tế nói chung và các bác sỹ nói riêng về công tác ở địa phương, nhất là về các huyện và xã/phường. Bên cạnh một số điểm chung tương đồng nêu trên, ngành y tế Hải Dương có một điểm tỏ ra tốt hơn so với Nam Định. Đó là, số bác sỹ ở Hải Dương trên 10.000 dân cao hơn Nam Định. Lợi thế này của ngành y tế Hải Dương được nhóm nghiên cứu kỳ vọng sẽ mang lại một điểm số cao hơn về chất lượng dịch vụ y tế cho Hải Dương so với Nam Định. Tuy nhiên theo kết quả nghiên cứu của PAPI, Nam Định lại được người dân Ÿ đánh giá cao hơn so với Hải Dương. Có thể giải thích kết quả trái ngược này như sau: - Thứ nhất, số BS/10.000 dân chỉ là một chỉ tiêu thành phần nhỏ không có ảnh hưởng tổng thể đến toàn bộ các yếu tố quyết định đến cung ứng dịch vụ công. Thứ hai, điểm PAPI đầu ra chủ yếu tập trung dựa vào các tiêu chí như (1) ông/bà có thẻ BHYT không (Câu D601); (2) ở xã/phường của ông bà, người nghèo có được hỗ trợ để mua BHYT không? (Câu D602); (3) theo ông bà, trẻ em dưới 6 tuổi có được miễn phí khi khám chữa bệnh không (D603); (4) lần gần đây nhất ông/bà hoặc người thân trong gia đình đến một bệnh viện công lập ở tỉnh nhà là khi nào? (D604); (5) về chất lượng của bệnh viện công lập nói trên, ông/bà thấy những nhận xét dưới đây đúng hay không? (bao gồm người bệnh phải nằm chung giường, phòng bệnh có quạt máy, nhà vệ sinh sạch sẽ; có cán bộ y tế trực thường xuyên; thái độ phục vụ bệnh nhân tốt, chi phí khám chữa bệnh hợp lý; không phải chờ đợi quá lâu (D605). Với câu hỏi D601 và D602, Nam Định đạt điểm cao là do xét từ nguồn lực đầu vào, việc triển khai thực hiện BHYT cho người nghèo đã được thực hiện rộng khắp tại Nam Định trong bối cảnh tỷ lệ hộ nghèo trong toàn tỉnh liên tục có sự thuyên giảm. Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân có thẻ BHYT đến khám ở các bênh viện ở Nam Định là rất cao. Câu D605 phản ánh một số lợi thế của Nam Định trong cung ứng dịch vụ công trong tương quan so sánh với Hải Dương. Theo số liệu điều tra của PAPI thì số bệnh nhân không phải nằm chung giường nhiều như Hải Dương cũng như quan sát thực tế thì thấy các bệnh viện của Nam Định không quá tải nhiều, không nhìn thấy bệnh nhân nào phải nằm chung giường và khi phỏng vấn BS thì cũng nhận được trả lời không phải nằm chung giường.Về thái độ của y bác sĩ, Nam Định cũng được đánh giá cao hơn Hải Dương có thể là do tỷ lệ quá tải của các bệnh viện Nam Định thấp hơn Hải Dương và do cán bộ y tế Hải Dương là tỉnh lớn gần Hà Nội và Hải Phòng nên có thể bị ảnh hưởng về thái độ bức Chính sách - Số 11/2013 Y tế Tạp chí 50 xúc khi bị quá tải và cũng bởi vì tiếp xúc nhiều hơn với mặt trái của cơ chế thị trường của các tỉnh thành đô thị lớn. Về chi phí khám chữa bệnh hợp lý có thể là do chi phí thanh quyết toán của các bệnh việc các cấp và ở các tỉnh thành là khác nhau do chính sách thanh quyết toán BHYT do trung ương qui định còn tuỳ thuộc vào chất lượng máy móc trang thiết bị. Có thể chất lượng máy móc trang thiết bị của các bệnh viện Nam Định có nơi còn thiếu nhiều hơn so với Hải Dương nên chế độ thanh quyết toán chi phí BHYT thực tế và chi phí rẻ hơn và phí dịch vụ y tế cũng rẻ hơn. Và có thể còn do những lý do nhận thức và do đó là đòi hỏi cao thấp khác nhau về chất lượng của chính người sử dụng dịch vụ. Tuy nhiên, điều mâu thuẫn lớn ở vị trí xếp hạng của Nam Định và Hải Dương về cung ứng dịch vụ y tế là ở chỗ số giường bệnh/10.000 dân của Nam Định cũng thấp hơn của Hải Dương trong 4 suốt 5 năm từ 2005 đến 2010 , vậy tại sao mức độ quá tải của Hải Dương lại cao hơn Nam Định (thể hiện qua câu hỏi về bệnh nhân phải nằm chung giường bệnh). ở đây, chúng ta cần có thêm số liệu cụ thể về mức độ quá tải của các bệnh viện các cấp của hai tỉnh này và đặt trong tương quan so sánh một cách cụ thể. Mặc dù các chỉ số về lượng BS/1 vạn dân, số giường bệnh/vạn dân của toàn tỉnh Hải Dương cao hơn Nam Định nhưng điều này không nhất thiết dẫn đến những tỷ lệ này được phân bổ đều ở các huyện của hai tỉnh. Điều này sẽ được minh chứng trong phân tích của nghiên cứu này về các chỉ số cụ thể của hai bệnh viện tuyến huyện là Bệnh viện đa khoa huyện Ninh Giang và Bệnh viện đa khoa huyện Mỹ Lộc ở Nam Định. Trên thực tế, Bệnh viện đa khoa huyện Mỹ Lộc ở Nam Định đã tốt hơn rõ ràng Bệnh viện đa khoa huyện Ninh Giang ở Hải Dương về các chỉ báo về nguồn nhân lực, cơ sở vật chất của bệnh viện, tỷ lệ quá tải. Biểu đồ dưới đây chỉ rõ nguồn nhân lực y tế của bệnh viện huyện Mỹ Lộc tốt hơn bệnh viện huyện Ninh Giang cả về số lượng lẫn chất lượng. Số bệnh nhân phải chuyển lên tuyến trên của bệnh viện huyện Mỹ Lộc cũng chỉ chiếm 20,8% và điều này chứng tỏ năng lực cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Mỹ Lộc tướng đối tốt . Biểu đồ: Tương quan so sánh về nguồn nhân lực giữa bệnh viện đa khoa huyện Ninh Giang và bệnh viện đa khoa huyện Mỹ Lộc 4 Niên giám thống kê tỉnh Nam Định 2010, tr. 299. Nghiên cứu chính sách Hai biểu đồ dưới đây về số dân/giường bệnh và số bệnh nhân/giường bệnh thể hiện rõ cơ sở vật chất của bệnh viện Mỹ Lộc tốt hơn bệnh viện Ninh Giang và mức độ quá tải ở bệnh viện huyện Mỹ Lộc ít hơn so với bệnh viện huyện Ninh Giang. Số bệnh nhân tới khám/bác sĩ/ngày ở bệnh viện huyện Mỹ Lộc ít hơn bệnh viện Ninh Giang: một bác sĩ ở bệnh viện Mỹ Lộc chỉ phải khám cho khoảng 9,4 bệnh nhân trong một ngày trong khi một bác sĩ của bệnh viện Ninh Giang phải khám cho khoảng 17,5 bệnh nhân trong một ngày. Ngoài ra, không có bênh nhân bị từ chối BHYT ở bệnh viện huyện Mỹ Lộc. Điểm khác nhau cơ bản giữa hai bệnh viện trên ở vị trí địa lý của chúng và đây có thể là một yếu tố quan trọng gây ra sự chệnh lệch về số lượng và chất lượng bác sĩ và độ quá tải ở hai bệnh viện này. Bệnh viện huyện Ninh Giang nằm cách thành phố Hải Dương khoảng 40 km trong khi Bệnh viện huyện Mỹ Lộc lại nằm gần kề với thành phố Nam Định. Điều này có ảnh hưởng đến sự thu hút nguồn nhân lực và mức độ của sự chảy máu chất xám bác sĩ có chất lượng. 51 Mặc dù Bệnh viện huyện Mỹ Lộc khá nghèo nhưng vẫn có BSCK II và có nhiều BSCK I hơn Về chính sách, cần tăng cường giám sát việc thanh quyết toán BHYT giữa các bệnh viện cấp huyện/thành phố và cơ quan BHYT đảm bảo giảm bớt thủ tục hành chính trong quá trình thanh quyết toán và đảm bảo đúng thời hạn thanh quyết toán cho các bệnh viện. Rà soát lại mức trần viện phí cho các bệnh viện cấp huyện trở lên ở các tỉnh khác nhau đảm bảo tính công bằng trong chi trả viện phí theo BHYT đối với các bệnh nhân đóng cùng mức BHYT như nhau nhưng chữa trị ở những bệnh viện huyện ở các tỉnh khác nhau thì cần được hưởng mức thanh toán viện phí ngang nhau Tóm lại, các yếu tố như nguồn nhân lực, cơ sở vật chất kỹ thuật và vị trí địa lý là những yếu tố quan trọng nổi trội ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh của ngành y tế và đặc biệt là của các bệnh viện đa khoa cấp huyện. ở đây, sự phân bổ đồng đều về nguồn nhân lực cho các bệnh viện tuyến huyện cũng là một yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến chất lượng cung ứng dịch vụ của bệnh viện tuyến huyện. Điều kiện kinh tế xã hội chung của toàn tỉnh và một số chỉ số y tế chung cấp tỉnh cao không nhất thiết dẫn đến chất lượng bệnh viện y tế tuyến huyện tốt hơn. Khuyến nghị chính sách nâng cao chất lượng cung ứng dịch vụ y tế công tránh tình trạng khám chữa bệnh vượt tuyến do muốn hưởng chế độ chữa bệnh tốt hơn ở các bệnh viện trung ương do chi BHYT cao hơn gây quá tải ở cấp trung ương. Thí điểm mức trần viện phí tương đương ở các bệnh viện tuyến huyện nhằm giảm quá tải cho các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương. Về chính sách tiền lương, đảm bảo tiền lương cho cán bộ y tế phù hợp để sản xuất và tái sản xuất trong sự lưu ý đến tốc độ trượt giá trên thị trường để giảm thiểu hiện tượng bức xúc hoặc tham nhũng. Thí điểm cơ chế trả lương cao ưu đãi cho các bác sĩ giỏi tuyết trên về làm việc ở tuyến dưới nhằm khích lệ họ và đồng thời khuyến khích họ chia sẻ kinh nghiệm và kiến thức với các bác sĩ tuyến dưới, tạo môi trường làm việc và cơ hội học hỏi cho các bác sĩ tuyến dưới. Đồng thời, có phụ cấp thường xuyên và thích hợp thêm cho các bác sĩ về làm việc tại các bệnh viện tuyến huyện và xã. Về phân cấp trong lĩnh vực y tế, xem xét trao quyền tuyển cán bộ nhân viên y tế về các bệnh viện thay vì tập trung ở sở y tế để đảm bảo tuyển đúng dạng bác sĩ, nhân viên y tế cần thiết đi đôi với cơ chế giám sát tuyển dụng công bằng và công khai, đúng mục tiêu và đúng kế hoạch cùng với sự phối hợp chặt chẽ giữa sở y tế và các bệnh viện. Chính sách - Số 11/2013 Y tế Tạp chí Bệnh viện huyện Ninh Giang trong khi Bệnh viện huyện Ninh Giang không có BSCK II. 52 Về cơ sở vật chất, trang thiết bị, cần đặc biệt chú ý đầu tư trang thiết bị y tế khám chữa bệnh hiện đại và bác sĩ có trình độ cho các bệnh viện tuyến huyện đảm bảo đủ máy móc chữa trị nhiều bệnh hơn, giảm tỷ lệ chuyển bệnh nhân lên tuyến cao hơn (như lên tuyến tỉnh và trung ương) nhằm giảm quá tải. Có cơ chế giám sát việc sử dụng trang thiết bị y tế phục vụ bệnh nhân BHYT, tránh chuyển đổi sử dụng trang thiết bị này sang cung ứng dịch vụ y tế tự nguyện nhằm hướng tới cung ứng dịch vụ y tế tốt hơn những người dân nghèo. Về cơ chế giám sát, tiếp tục xây dựng thí điểm nhiều kênh giám sát và cung cấp thông tin phản hồi từ phía người dân đối với cán bộ y tế về công tác cung ứng dịch vụ y tế, đi đôi với việc phổ biến quyền của người có thẻ BHYT và trách nhiệm của cán bộ y tế trong việc cung ứng dịch vụ y tế cho người dân. Lắp đặt một hệ thống máy camera và các hệ thống giám sát hoạt động chăm sóc và khám chữa bệnh trong toàn bộ các hệ thống bệnh viện và các khuôn viên bệnh viện. Nghiên cứu chính sách