Vai trò của siêu âm bơm nước buồng tử cung trước phẫu thuật trong xác định vị trí u xơ tử cung dưới niêm mạc

47 VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM BƠM NƯỚC BUỒNG TỬ CUNG TRƯỚC PHẪU THUẬT TRONG XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ U XƠ TỬ CUNG DƯỚI NIÊM MẠC Hồ Nguyên Tiến*, Lê Minh Toàn* TÓM TẮT Mục tiêu: Vai trò của siêu âm bơm nước buồng tử cung tiền phẫu trong xác định vị trị u xơ tử cung dưới niêm mạc Đối tượng: 45 bệnh nhân đươc chẩn đoán u xơ tử cung dưới niêm mạc trên siêu âm đường âm đạo hoặc đường bụng. Kết quả: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 40,9 ± 12,9. Thời gian làm siêu âm bơm buồng tử cung khoảng 10 phút (5 – 10’), tỷ lệ thực hiện thành công là 91,11%, hầu hết bệnh nhân đều dung nạp tốt, không có bệnh nhân nào cần phải dừng khi thực hiện, không có biến chứng nào xảy ra, chỉ có 3 bệnh nhân bị đau cần phải dùng thuốc. Kích thước trung bình của u xơ là 2,3 ± 1,2cm, có 5 trường hợp kích thước u xơ trên 4cm. Vị trí u xơ chia theo thành cơ tử cung: type 0 48,78%, type 1 21,70%, type 2 19,52%. Vị rí u xơ chia theo buồng tử cung: mặt sau 39,02%, mặt trước 17,07%, mặt bên 17,07%, đáy 14,63%, eo 7,3%, sừng 4,9%. Bề dày lớp cơ an toàn trên 5mm là 78%. Kết luận: Xác định vị trí (sơ đồ hóa) và đánh giá u xơ dưới niêm mạc trước phẫu thuật là rất cần thiết. Siêu âm bơm nước buồng tử cung là một phương pháp dễ thực hiện, cung cấp các thông số để đặt ra chỉ định điều trị, lựa chọn phương pháp phẫu thuật và các tiêu chuẩn tiên lượng hiệu quả của điều trị bảo tồn trong u xơ dưới niêm mạc tử cung. ABSTRACT THE ROLE OF THE HYSTEROSONOGRAPHY IN PREOPERATIVE CARTOGRAPHY OF SUBMUCOUS UTERINE FIBROIDS Ho Nguyen Tien, Le Minh Toan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 2 - 2009: 47 – 52 Study aim: The role of the hysterosonography in preoperative cartography of submucous uterine fibroids Patients and methods: Between May 2005 and October 2008, 45 patients were diagnosed submucous uterine fibroids by abdominal or vaginal echography Results: The average age was 40.97 ± 12.9, the mean time to do hysterosonography was 10 mins, the rate of success was 91.11%, most patients were satisfied, no patients needed to cease while performing, no complications occurred, only 3 patients painful need to use the tables. The mean size of leiomyomas was 2.3± 12.,5c, 5 leiomyoma were larger than 4cm. the position of leiomyoma versus uterine wall: type 0 48.7%,, type 1 21.7%, type 2 19.6%. The position of leiomyoma of cavity uterine: posterior39.0%, anterior 17.1%, lateral 17.1%, fundic 14.6%, isthmus 7.3%, corner 4.9%. The thicker than 5mm security wall was 78%. Conclusion: Preoperative cartography and estimate of the submusous uterine was indispensable. The hysterosonography is an easy method to realize and supplie the parameters to pose the therapeutics indications, to choose methods for surgery, to establish the effective prognostic criteria of the conservatives treatments. * Khoa Phụ Sản – Bệnh viện Trung Ương Huế 48 ĐẶT VẤN ĐỀ U xơ tử cung là những khối u lành tính ở tử cung hay gặp trong bệnh lý phụ khoa và cũng là bệnh lý chiếm tỷ lệ cao trong chỉ định cắt tử cung toàn phần. Có khoảng 20 đến 50% phụ nữ trên 30 tuổi mắc bệnh này, trong đó có khoảng 20-40% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Các trường hợp u xơ tử cung có chỉ định phẫu thuật bóc nhân xơ hay thủ thuật làm tắc mạch chiếm 20-30%, còn lại là các chỉ định cắt tử cung toàn phần bằng đường nội soi hoặc mổ hở. Điều trị bảo tồn tử cung chỉ được thực hiện sau khi thăm dò kỹ tình trạng chung của tử cung, buồng tử cung, hay hố chậu qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại(5). Phân loại u xơ dưới niêm mạc theo Donnez: type 0: u xơ trong buồng tử cung, type 1: u xơ chiếm phần lớn trong buồng tử cung, một phần nhỏ trong cơ tử cung; type 2: u xơ chiếm phần lớn trong cơ tử cung, một phần nhỏ trong buồng tử cung. Gần đây, phân loại theo Hiệp hội nội soi buồng tử cung châu Âu được ứng dụng nhiều nhất. Mục tiêu của phân loại này là tiên lượng độ dễ dàng thực hiện cắt u xơ dưới niêm mạc qua nội soi buồng tử cung. -Type 0: u xơ tử cung dưới niêm mạc nằm hoàn toàn trong buồng tử cung, có cuống -Type 1: u xơ tử cung phần lớn (> 50%) nằm trong buồng tử cung. -Type 2: u xơ tử cung trong cơ tử cung, có một phần nhỏ nằm trong buồng tử cung. Triệu chứng chính của u xơ tử cung dưới niêm mạc là rong kinh, rong huyết, vô sinh, ra máu âm đạo sau mãn kinh. Số lượng nhân xơ thay đổi có thể một cho đến nhiều nhân xơ. Chỉ định điều trị phẫu thuật khi xuất hiện các triệu chứng hoặc u xơ tử cung dưới niêm mạc là nguyên nhân gây vô sinh hay sẩy thai(3,6). Nội soi buồng tử cung phẫu thuật là chỉ định lựa chọn đầu tiên trong bệnh lý u xơ tử cung dưới niêm mạc, cắt u xơ tử cung dưới niêm mạc qua nội soi buồng là biện pháp thay thế bóc nhân xơ tử cung bằng đường bụng. Cắt u xơ qua nội soi buồng tử cung trong trường hợp kích thước u xơ lớn, u xơ type 2, nhiều u xơ thường được thực hiện 2 hoặc 3 thì. Siêu âm bằng đường bụng là chỉ định thăm dò đầu tiên trong chẩn đoán u xơ tử cung, tiếp theo là siêu âm bằng đường âm đạo. Siêu âm bơm nước vào buồng tử cung, nội soi buồng chẩn đoán và cộng hưởng từ hạt nhân cho phép đánh giá tốt hơn về số lượng, kích thước, vị trí chính xác của khối nhân xơ và loại trừ một số bệnh lý về viêm tử cung- phần phụ(5). Siêu âm buồng tử cung có bơm nước đánh giá rất tốt giới hạn của cấu trúc niêm mạc và lớp dưới niêm mạc buồng tử cung, và có một ưu điểm vượt bậc khác. Đây là một kỹ thuật đã có từ lâu (Parsons và Lense 1993), sử dụng nhiều, không tốn kém, thực hiện dễ dàng, ít xâm nhập và dung nạp tốt, không ảnh hưởng gì đến kết quả phẫu thuật. Siêu âm buồng tử cung có bơm nước là một kỹ thuật thay thế siêu âm bằng đường bụng hoặc đường âm đạo khi gặp khó khăn (7). Trên phương diện siêu âm: Mô tả chi tiết chính xác u xơ tử cung và đề ra phương hướng xử trí. Lựa chọn kỹ thuật mổ phụ thuộc vào những thông tin từ siêu âm. Trong phiếu mô tả thường phải ghi rõ những thông tin như sau: - Số lượng nhân xơ. 49 - Kích thước của mỗi nhân xơ. - Tình trạng của nội mạc tử cung (tùy thuộc vào loại u xơ). - Vị trí của u xơ trong buồng tử cung. - Độ dày của cơ tử cung còn nguyên vẹn ở ngoại vi u xơ, hay “thành cơ an toàn tử cung quanh u xơ”. Ưu điểm chính của siêu âm bơm nước buồng tử cung là đánh giá chính xác về u xơ tử cung qua các thông số trước khi chỉ định điều trị ngoại khoa, ngoài ra nó còn định hướng thăm dò và thiết lập tiêu chuẩn tiên lượng hiệu quả trong điều trị bảo tồn. Từ những lợi ích trên chúng tôi tiến hành một nghiên cứu: “Vai trò của siêu âm bơm nước buồng tử cung trước mổ trong xác định vị trí của u xơ dưới niêm mạc” với mục tiêu sau: Vai trò của siêu âm bơm nước buồng tử cung tiền phẫu trong sơ đồ hóa u xơ tử cung dưới niêm mạc và thiết lập tiêu chuẩn tiên lượng hiệu quả trong điều trị bảo tồn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 45 bệnh nhân được chẩn đoán u xơ tử cung dưới niêm mạc trên siêu âm đường âm đạo hoăc đường bụng từ tháng 5/2005 đến tháng 10/2008. Phương tiện nghiên cứu Một số dụng cụ cần thiết: - Bàn khám phụ khoa có thể di chuyển lên và xuống. - Gối dày và mềm đặt dưới mông bệnh nhân. - Mỏ vịt có kích thước phù hợp, pince dài, kìm Pozzi, - Vật liệu sát khuẩn: Bétadine xanh, bông vô trùng. - Ống xông tiểu Foley số 10, bơm tiêm 50ml bu to, bơm tiêm 5ml - Máy siêu âm với đầu dò âm đạo. Phương pháp tiến hành Bệnh nhân phải được thực hiện vào những ngày đầu của chu kỳ kinh sau khi sạch kinh, bệnh nhân phải được loại trừ có thai. Không cần sử dụng thuốc giảm đau hay kháng sinh gì trước khi tiến hành. Nếu như bệnh nhân có tồn tại đau khi làm siêu âm bơm nước vào buồng tử cung trước đó thì nên sử dụng Spasfon trước khi thực hiện. Bệnh nhân được đặt nằm ở tư thế phụ khoa. Thủ thuật được các bác sĩ chuyên khoa sản thực hiện: đặt mỏ vịt, sát trùng cổ tử cung, đặt ống sonde. Kìm Pozzi không phải lúc nào cũng dùng một cách hệ thống, đưa sonde vào đúng trục cổ tử cung từ lỗ ngoài đến lỗ trong, không dùng sức đẩy mạnh ống sonde, cố định ống sonde qua pince kẹp lại đầu ống. Ống thông được đặt vào buồng tử cung và bơm khoảng 2ml nước vào bóng, bóng của ống thông phải được đặt ngay cạnh lỗ trong của cổ tử cung để không làm trở ngại khi quan sát và không bị rò rỉ nước. Khi bơm nước vào buồng tử cung cần phải bơm nhẹ nhàng để tránh áp suất căng đột ngột gây đau cho bệnh nhân, nhất là ở những phụ nữ mãn kinh. Tồn tại các máu cục hay mảnh hoại tử nội mạc tử cung đều là yếu tố gây nhiễu. Buồng tử cung 50 được thăm dò qua 2 bình diện: cắt ngang, cắt dọc. U xơ tử cung dưới niêm mạc được mô tả thông qua các thông số như số lượng, vị trí, kích thước, loại u xơ tử cung, độ dày phần cơ an toàn quanh u xơ, độ dày của niêm mạc tử cung. Sau khi khảo sát xong, rút nước ở buồng tử cung và ở bóng rồi lấy ống thông ra nhẹ nhàng(5). KẾT QUẢ Đặc điểm chung Từ 1/05/2005 đến 30/10/2008, trong nghiên chúng tôi bao gồm 45 trường hợp được tiến hành làm siêu âm bơm buồng khi siêu âm phụ khoa phát hiện có u xơ tử cung nằm trong buồng tử cung hoặc u xơ tử cung có làm thay đổi nội mạc tại khoa Phụ Sản – Bệnh viện Trung Ương Huế. Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 40,9 ± 12,9 tuổi, có 11 trường hợp chiếm 24,4% quanh mãn kinh. Số con trung bình 1,7 (0-6). Có 15 trường hợp chiếm 35% có phối hợp với vô sinh, trong đó vô sinh I có 5 trường hợp chiếm 11%, vô sinh II có 10 TH chiếm 22,2%. Trong đó có 8 TH u xơ dưới niêm mạc là nguyên nhân gây vô sinh, 7 TH vô sinh kết hợp với rối loại kinh nguyệt. Hai mươi trường hợp được bóc nhân xơ bằng nội soi buồng tử cung, 10 TH bóc nhân xơ qua đường bụng và 15 TH cắt tử cung toàn phần đường âm đạo. Tất cả đều được làm giải phẫu bệnh lý. Kết quả thực hiện của phương pháp Thời gian trung bình làm siêu âm bơm buồng là 10 phút (5 - 20 phút). Tỷ lệ thành công là 91,1% (41 Trường hợp). Bốn TH thất bại (chiếm 8,9%) đều do chít hẹp cổ tử cung nên không đưa sonde vào ống cổ tử cung được. Biến chứng Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân dung nạp tốt, không có TH nào phải dừng trong khi thực hiện (trừ 4TH thất bại). Không đau chiếm 22,0%, đau ít có tỷ lệ cao nhất chiếm 56%, đau vừa chiếm 14,5% va đau nhiều cần phải dùng thuốc giảm đau chiếm tỷ lệ thấp nhất (7,3%). Đặc điểm lâm sàng và siêu âm bơm buồng Triệu chứng chính của nhóm nghiên cứu là rối loạn kinh nguyệt chiếm 84,4% (n = 38), vô sinh nguyên nhân do u xơ chiếm 28,9%, trong đó vô sinh có phối hợp với rong kinh – rong huyết chiếm 22,2%. Rong kinh – rong huyết gây thiếu máu (Hb dưới 8g/dl) chiếm 11,1%. Hầu hết trường hợp đều có một nhân xơ, chỉ có 2 trường hợp có đa nhân xơ chiếm 4,8% (1 TH có 2 nhân xơ, 1 TH có 4 nhân xơ), cả hai trường hợp đều đến khám do vô sinh và cả hai đều có thai sau khi cắt u xơ qua nội soi buồng. Vị trí của u xơ so với thành tử cung (type) và giải phẫu buồng tử cung được thể hiện ở biểu đồ 1 và 2. Type 0 chiếm tỷ lệ cao nhất: 48,7%, type 1 chiếm 31,7% và type 2 chiếm 19,6%. Vị trí u xơ theo giải phẫu buồng tử cung, u xơ ở mặt sau tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất 14,6%, ở sừng chiếm tỷ lệ thấp nhất 4,8%. 51 0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 Type 0 Type 1 Type 2 20 13 8 Biểu đồ 1: Vị trí u xơ so với thành tử cung 0 2 4 6 8 10 12 14 16 7 16 7 6 3 2 Biểu đồ 2: Vị trí u xơ so với giải phẫu buồng tử cung Kích thước trung bình của u xơ là 2,3 ± 1,2cm (1-5,5cm), trong đó có 5 u xơ có kích thước lớn hơn 4cm (bảng 1) Bảng 1: Phân bố kích thước u xơ Kích thước Số lượng N = 41 Phần trăm ≤ 3 27 65,8% – 4 9 21,9% > 4 5 12,3% Các thông số khác là độ dày vùng cơ an toàn của thành cơ tử cung quanh u xơ và các bệnh lý khác. Độ dày vùng cơ an toàn của thành cơ tử cung quanh u xơ lớn hơn 5mm chiếm 78%. Bệnh lý khác phối hợp chiếm 36,6% (bảng 2). Bảng 2: Sự phân bố thành cơ an toàn quanh và bệnh lý phối hợp. Số lượng (N = 41) Phần trăm ≥ 5mm 32 78,00% Thành cơ an toàn quanh u xơ < 5mm 9 22,00% U xơ khác 5 12,20% Bệnh lý phối hợp Khố u phần phụ 4 9,8% N = 41 52 Khác 6 14,6% Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 45 trường hợp đều được phẫu thuật. Bóc u xơ qua nội soi buồng chiếm 53,3%, bóc u xơ qua đường bụng chiếm 20,0%, cắt tử cung 13, 3%. Bảng 3: Phân bố chỉ định điều trị Bóc u xơ qua nội soi buồng Bóc u xơ qua ñường bụng Cắt tử cung toàn phần U xơ dươi niêm mạc type 0(20) 14 2 4 U xơ dươi niêm mạc type 1(13) 7 3 3 U xơ dươi niêm mạc type 2(8) 3 4 1 Bệnh phối hợp khác 5 6 Tổng 24 9 12 (4 thất bại) BÀN LUẬN Theo nghiên cứu của Bernard và cộng sự(1), tỷ lệ thất bại của Bernard là 3%. Nguyên nhân thất bại chủ yếu là do không đưa được sond vào ống cổ tử cung, thường ở những phụ nữ mãn kinh, phụ nữ chưa sinh con. Rất nhiều tác giả có tỷ lệ thất bại khác nhau (0 đến 15%) nhưng hầu hết đều có thể khắc phục được chỉ có tỷ lệ rất nhỏ thất bại do chít hẹp cổ tử cung ở những phụ nữ có thời gian mãn kinh lâu thì không thể khắc phục được. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thất bại là 8,9%, tất cả đều do không đưa ống sond vào ống cổ tử cung do chít hẹp ống cổ tử cung vì mãn kinh, cả 4 trường hợp đều được cắt tử cung do có u xơ và ra máu bất thường quanh mãn kinh(1). Chúng tôi chia mức độ đau theo Rogerson Lynne là mức độ đau theo mô tả bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đau nhiều cần dùng thuốc tỷ lệ thấp nhất chiếm 7,3%. Theo Rogerson thì siêu âm bơm buồng ít đau hơn nội soi buồng chẩn đoán và Soares đã mô tả có một ca viêm phần phụ sau vài ngày. Emily Bery nghiên cứu siêu âm bơm buồng với sự phân tán tế bào ung thư vào ổ phúc mạc trên nhóm ung thư nội mạc tử cung, tác giả kết luận rằng khả năng phân tán tế bào ung thư của siêu âm bơm buồng là rất thấp (1/16 ca)(2,9). Kích thước trung bình của u xơ là 2,3 ± 1,2cm, theo bảng 1 kích thước u xơ chủ yếu dưới 3cm (chiếm 65,8%) và trên 3cm chiếm 34,2%. Đây là một trong những tiêu chuẩn của chúng tôi lựu chọn chỉ định điều trị cắt u xơ bằng nội soi buồng khi kích thước u xơ ≤ 3cm vì chúng tôi chưa có kinh nghiệm nhiều. Theo Fernandez nghiên cứu (n=200) kết quả cắt u xơ dưới niêm mạc qua nội soi buồng, tác giả đã đưa ra các thông số tiên lượng dễ thất bại trong cắt u xơ dưới niêm mạc qua nội soi buồng là: kích thước u xơ > 5cm, số lượng > 3, u xơ dưới niêm mạc type 2, kích thước buồng tử cung >12cm. Cũng theo tác giả tỷ lệ thành công khi kích thước u xơ ≤ 3cm là 94,0% và > 5cm là 44,0% ; một u xơ thì tỷ lệ thành công là 88,0% và dưới 50% nếu ≥ 4 nhân xơ ; type 0 và 1 tỷ lệ thành công là 88% và type 2 là 67%. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 ca có 4 nhân xơ và 1 ca có 2 nhân xơ cả hai đều được cắt u xơ qua nội soi (làm 2 lần) và cả hai đều có thai sau 1 năm. Yếu tố tiên lượng khác là vị trí u xơ theo giải phẫu buồng tử cung: trong cắt u xơ qua nội soi buồng thì u xơ ở mặt sau là dễ nhất và ở sừng là khó nhất (4,6). 53 Một thông số khác rất quan trọng để chỉ định cắt u xơ qua nội soi buồng tử cung hay không, chỉ định cắt u xơ qua nội soi khi bề dày lớp cơ quanh u xơ (lớp cơ an toàn) ≥ 5mm. Theo nhiều tác giả nếu lớp cơ an toàn < 5mm thì nguy cơ thủng tử cung khi cắt u xơ qua nội soi (4,6). KẾT LUẬN Siêu âm bơm buồng là một phương pháp rẻ tiền, dễ thực hiện, tỷ lệ thành công cao (91,1%) để đánh giá tốt hơn về số lượng, kích thước, type, vị trí, thành cơ tử cung an toàn trong u xơ tử cung dưới niêm mạc và các bệnh lý phối hợp khác. Sơ đồ hóa và đánh giá u xơ dưới tử cung niêm mạc trước phẫu thuật là rất cần thiết. Siêu âm bơm buồng là một phương pháp dễ thực hiện và cung cấp những thông số (số lượng, kích thước, type, vị trí, thành cơ tử cung an toàn) để lựa chọn phương pháp điều trị và các yếu tố tiên lượng của điều trị bảo tồn u xơ dưới niêm mạc. REFERENCES 1. Bernard JP., Mertzger U. et al. Hystérosonographie. Gynécologie Obstétrique et Fertilité 2002 ; 30: 882-889. 2. Berry E, Lindheim SR, Connor JP, et al. Sonohysterography and endometrial cancer: incidence and functional viability of disseminated malignant cells. Am J Obstet Gynecol 2008;199: 240-240. 3. Cohen M., Dechaud H. Fibrome et assistance médicale à la procréation. Réalités en Gynécologie – Obstétrique 2008 ; 132: p 23- 27. 4. Cravello L., Angostini A., et al. Résultats des myomectomies hystéroscopiques. Gynécologie Obstétrique et Fertilité 2004 ; 32: 825-828. 5. Fazel A., Abitbol M., et al. Exploration des fibromes utérine. Réalités en Gynécologie – Obstétrique 2008 ; 132: p 9-16. 6. Fernandez H., Kadoch O. Capella - Allouc S., Gervaise A. Taylor S., Frydman R,. Résection hystéroscopique des fibromes sous muqueux: résultats à long terme. Ann chir 2001 ; 126: 58-64. 7. Parson AK., Lense JJ. et al. Sonohysterography for endometrial abnormalities: preliminary results. J clin Ultrasound 1993; 21: 87-95 8. Poncelet C., Benifla J. L. et al. Myome et infertilité: analyse da la littérature. Gynécologie Obstétrique et Fertilité 2001 ; 29: 413-421. 9. Rogerson L., Jane B. et al. A comparison of outpatient hysteroscopy with saline infusion hysterosonography. International journal of Obstetrics and Gynecology 2002; 109: 800-804.