Vai trò của sinh thiết màng phổi bằng kim trong chẩn đoán lao màng phổi

91 VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI BẰNG KIM TRONG CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG PHỔI Trần Anh Đào*, Đoàn Lê Minh Hạnh*, Hoàng Chân Phương*, Hà Thị Bạch Tuyết*, Nguyễn Ngọc Thụy* TÓM TẮT Cơ sở thực hiện nghiên cứu: tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao là bệnh khá thường gặp trong thực hành lâm sàng chuyên khoa hô hấp. Có một số phương tiện chẩn đoán xác định lao màng phổi trong đó sinh thiết màng phổi (STMP) bằng kim đóng vai trò quan trọng. Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của STMP bằng kim trong việc chẩn đoán TDMP do lao tại khoa hô hấp bệnh viện Nhân Dân Gia Định Phương pháp: chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu mô tả loạt ca trên 43 bệnh nhân bị TDMP do lao trong thời gian từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 7 năm 2009, so sánh hiệu quả chẩn đoán của phết lam tìm AFB, PCR tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi, cấy dịch màng phổi theo phương pháp MGIT và sinh thiết màng phổi bằng kim. Kết quả: độ nhạy cảm của phết lam tìm AFB, PCR tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi, cấy dịch màng phổi theo phương pháp MGIT và STMP bằng kim theo thứ tự là 0%; 6,1%; 18.2% và 62.8%. Việc kết hợp giữa cấy dịch màng phổi theo phương pháp MGIT và STMP bằng kim làm tăng khả năng chẩn đoán lên tới 72,1%. Kết luận: STMP bằng kim vẫn còn có một vai trò quan trọng trong chẩn đoán TDMP do lao. Trong điều kiện của bệnh viện chúng tôi, chúng tôi khuyến cáo thực hiện STMP bằng kim kết hợp cấy MGIT dịch màng phổi để làm tăng khả năng chẩn đoán lao màng phổi. Từ khóa: Lao màng phổi, sinh thiết màng phổi ABSTRACT THE ROLE OF NEEDLE PLEURAL BIOPSY IN DIAGNOSIS OF TUBERCULOUS PLEURAL EFFUSIONS Tran Anh Dao, Đoan Le Minh Hanh, Hoang Chan Phuong, Ha Thi Bach Tuyet, Nguyen Ngoc Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 90 - 96 Background: tuberculous pleural effusions (TPE) are common in practice of respiratory field. There are some diagnostic methods of TPE among them needle pleural biopsy has the important role. Objectives: evaluation of the efficacy of needle pleural biopsy in diagnosis of tuberculous pleural effusions at respiratory department of Nhan Dan Gia Dinh hospital. Method: we conducted a descriptive, case series study in 43 patients with tuberculous pleural effusions during the period October 2008 to July 2009 comparing the diagnostic efficacy of AFB smear, PCR for TB of pleural fluid, culture of pleural fluid with MGIT method and needle pleural biopsy. Results: the sensitivity of AFB smear, PCR for TB of pleural fluid, culture of pleural fluid with MGIT method and needle pleural biopsy are 0%; 6.1%; 18.2% and 62.8%, respectively. The combination between MGIT culture of pleural fluid and needle pleural biopsy increases diagnostic yield up to 72.1% * Khoa Hô hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Địa chỉ liên lạc: ThS.BS Nguyễn Ngọc Thuỵ ĐT: 0903.036.569 Email: nguyenngocthuy1967@yahoo.com 92 Conclusion: needle pleural biopsy is still of the important role in diagnosis of TPE. In the condition of our hospital, we recommend to carry out needle pleural biopsy and MGIT culture of pleural fluid to have a higher diagnostic yield. Key words: Assess the impact of health education program , ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao là một vấn đề y tế quan trọng trên thế giới. ước tính mỗi năm có 8 triệu ca lao mới và khoảng 3 triệu ca tử vong. Hiện nay, bệnh lao đang có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới, nhất là ở những nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, và là một gánh nặng về kinh tế, y tế, xã hội. Lao màng phổi (LMP) là bệnh lý ở màng phổi do vi khuẩn lao gây ra, là một trong những nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi (TDMP) thường gặp ở Việt Nam. Khái niệm lao màng phổi là một khái niệm mới đưa ra sau này. Đầu tiên trong y học cổ, Hippocrate gọi đó là bệnh làm đau ngực. Năm 1810, Pinet chẩn đoán tràn dịch màng phổi nhờ chọc dò màng phổi bằng kim. Năm 1820, khi Koch khám phá vi khuẩn lao là nguyên nhân gây bệnh và việc chẩn đoán bệnh lao phổi dựa vào việc tìm thấy vi khuẩn lao trong đàm, thì việc chẩn đoán TDMP do lao gặp nhiều khó khăn vì ít khi tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng phổi. Do đó trong một thời gian dài, người ta không phân biệt một cách rõ ràng lao phổi với lao màng phổi. Năm 1955, De Fancis, Albane, Klosk đề xuất việc sinh thiết màng phổi (STMP) bằng kim. Những năm sau đó, kỹ thuật STMP bằng kim Abrams được phổ biến đã chứng minh rằng có sự khác biệt giữa những tổn thương lao ở phổi với những tổn thương lao ở màng phổi. Sau đó kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi để chẩn đoán lao màng phổi nhờ các loại kim như Abrams, Cope, Castelai(14)... Ngày nay với những tiến bộ trong lĩnh vực y học, ngoài sinh thiết màng phổi bằng kim, đã có thêm nhiều phương pháp khác để chẩn đoán xác định lao màng phổi như cấy dịch màng phổi bằng phương pháp MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube), thực hiện phản ứng chuỗi xoắn kép polymerase (PCR) để tìm vi khuẩn lao của dịch màng phổi. Nhưng các xét nghiệm này có độ nhạy cảm (sensitivity) rất khác nhau trong nhiều nghiên cứu. Mặt khác, mỗi phương pháp chẩn đoán lao đều có những ưu điểm, khuyết điểm riêng. Trong hoàn cảnh thực tế của Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định, chúng ta cần cân nhắc, lựa chọn xét nghiệm nào vừa có độ nhạy cao, vừa rẻ tiền nhất, vừa có thể giúp chẩn đoán nhanh chóng lao màng phổi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với những mục tiêu sau đây. Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả của STMP trong chẩn đoán lao màng phổi tại khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định. Mục tiêu cụ thể - Xác định tỷ lệ STMP ra kết quả lao ở những bệnh nhân lao màng phổi nhập khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định. - Xác định tỷ lệ PCR lao (+) ở những bệnh nhân bệnh nhân lao màng phổi nhập khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định. - Xác định tỷ lệ cấy MGIT (+) ở những bệnh nhân bệnh nhân lao màng phổi nhập khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định. - So sánh độ nhạy của các phương pháp chẩn đoán xác định lao màng phổi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Mọi bệnh nhân nhập khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định (BVNDGĐ) từ tháng 10/2008 đến tháng 6/2009 có TDMP nghi do lao. Phương pháp nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh 93 Mọi bệnh nhân nhập khoa Hô Hấp BVNDGĐ có TDMP nghi do lao (TDMP dịch tiết có tế bào lympho chiếm ưu thế). Tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP dịch tiết Khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn của Light. - Protein DMP / Protein huyết thanh > 0,5 - LDH DMP / LDH huyết thanh > 0,6 - LDH DMP > 2/3 trò soá cao nhaát cuûa LDH bình thöôøng trong maùu. Tiêu chuẩn chẩn đoán lao màng phổi Khi có một trong các kết quả sau - Kết quả STMP có nang lao và/hoặc có AFB (+) - Dịch màng phổi có AFB (+) khi nhuộm Ziehl-Neelsen, hoặc cấy có vi khuẩn lao, hoặc PCR lao (+). - Đáp ứng tốt với thuốc kháng lao (đối với những trường hợp TDMP nghĩ nhiều đến lao nhưng không có bằng chứng về vi khuẩn học hoặc mô học). Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không chịu STMP. - DMP quá ít không thể STMP. - Có rối loạn đông cầm máu (với INR > 1.5 và/hoặc tiểu cầu < 100.000/mm3). - Bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn chẩn đoán lao màng phổi. - Kết quả STMP hoặc cellblock có tế bào ác tính. Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt ca Dụng cụ Kim Cope hoặc Abrams Sơ đồ tiến hành Sơ đồ sau đây cho thấy các bước tiến hành của nghiên cứu. Thủ thuật STMP được thực hiện theo các bước sau: - Gây tê nơi dự định sinh thiết bằng Lidocain 2% 2ml từ da đến hết bề dày thành ngực, chọc hút thăm dò xem có DMP không. Nếu đã chọc ra được dịch màng phổi, rút kim gây tê và đo chiều dài của kim để ước đoán khoảng cách từ thành ngực đến khoang màng phổi. - Rạch da 0,5 -1 cm dọc theo bờ trên của xương sườn dưới. - Dùng kim sinh thiết từ từ xuyên qua thành ngực đến khoang màng phổi, dùng bơm tiêm hút kiểm tra nếu có dịch màng phổi là kim đã vào đến khoang màng phổi. - Xoay mặt cắt kim ở các vị trí 3 giờ, 6 giờ, 9 giờ để cắt 3 mẫu mô màng phổi thành, cho bệnh phẩm vào dung dịch Formol 10%, gởi đến khoa Giải Phẫu Bệnh BVNDGĐ, mẫu mô sẽ được nhuộm HE tìm tổn thương u hạt đặc hiệu của lao và nhuộm Ziehl Neelsen khi cần để tìm vi khuẩn lao. - Chọc tháo DMP, lấy DMP làm các xét nghiệm: Nhuộm Ziehl-Neelsen tìm AFB = Acid Fast Bacilli (thực hiện tại BVNDGĐ). PCR lao (lấy 20 ml dịch gởi BV Phạm Ngọc Thạch). 94 Cấy MGIT (lấy 20 ml dịch gởi BV Phạm Ngọc Thạch). - Rút kim, khâu da. - Theo dõi tình trạng khó thở và đau ngực của BN trong vòng 24 giờ. KẾT QUẢ Từ 10/2008 đến 06/2009, chúng tôi chọn được 43 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, có các đặc điểm như sau: Các đặc điểm về dân số nghiên cứu Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 39,3 ± 18,2 với tuổi thấp nhất là 17 và cao nhất là 84. Khoảng phân nửa bệnh nhân có độ tuổi từ 20 – 39 tuổi. Về giới tính, nam giới có 26 BN chiếm 60,5% và nữ giới có 17 BN chiếm 39,5%. Như vậy tỉ lệ nam: nữ ≈ 2:1. Trong số những BN của chúng tôi chỉ có 16,3% có trình độ đại học, nghĩa là bệnh thường tập trung ở những người lao động phổ thông. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng Trong các triệu chứng lâm sàng của TDMP do lao, ho là triệu chứng thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 83,7%, kế đó là các triệu chứng sốt (76,7%), đau ngực kiểu màng phổi (74,4%). Trong số những BN có sốt, khoảng 2/3 bệnh nhân có triệu chứng sốt về chiều. Các triệu chứng như chán ăn, sụt cân chiếm tỉ lệ thấp hơn. Bảng 1 sau đây biểu thị các triệu chứng lâm sàng thường gặp của lao màng phổi. Bảng 1: Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng tính chung và phân theo giới Triệu chứng n Tỷ lệ% Nam Nữ p Ho 36 83,7 21(80,8%) 15 (88,2%) 0,51 Ho khan 30 69,8 16(61,5%) 14(82,4%) 0,48 Đau ngực kiểu màng phổi 32 74,4 19 (73,1%) 13 (76,5%) 0,8 Sốt 33 76,7 19(73,1%) 14(82,4%) 0,48 Sốt nhẹ 23 53,5 14 (53,9%) 9 (52,9%) 0,33 Sốt về chiều 21 63,6 14 (73,7%) 7(50,0%) 0,16 Chán ăn 24 55,8 13(50,0%) 11(64,7%) 0,34 Sụt cân 16 37,2 6(23,1%) 10(58,8%) 0,018 Các triệu chứng nay không có gì khác biệt giữa nam giới và nữ giới trừ triệu chứng sụt cân ở nữ giới nhiều hơn (58,8%) so với nam giới (chỉ có 23,1%). Đặc điểm về dấu hiệu cận lâm sàng Tốc độ lắng máu Gia tăng ở các BN trong nghiên cứu của chúng tôi, trung bình giờ thứ nhất là 65,5 ± 26,7 mm, giờ thứ hai là 96,4 ± 19,1 mm. Hình ảnh X-Quang Hầu hết là TDMP tự do (97,7%), chỉ có 1 ca là TDMP khu trú (2,3%). Vị trí TDMP: 67,4% là TDMP bên phải, 32,6% là TDMP trái, không có ca nào TDMP hai bên. Mức độ TDMP: 23,6% TDMP lượng ít (mờ góc sườn hoành), 65% TDMP lượng trung bình (lượng dịch từ 1/3 – ½ phế trường) và 11,4% có TDMP lượng nhiều (≥ 2/3 phế trường). Hầu hết không thấy tổn thương phổi đi kèm (86%), 7% có tổn thương lao cũ, 7% có tổn thương lao tiến triển. Bảng 2 sau đây biểu thị các xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi, các chỉ số xét nghiệm trung bình đều cho thấy đây là TDMP dịch tiết với BC đơn nhân chiếm ưu thế (trung bình là 83,5%). 88,4% bệnh nhân có số lượng BC ≥ 1.000/mm3, chỉ có 5 trường hợp (11,6%) có số lượng BC < 1.000/mm3. Bảng 2: Sinh hoá dịch màng phổi Trung bình ± ñộ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất pH 7,05 ± 0,21 7 8 Đạm (g/L) 54,7 ± 5,5 41,7 69,4 Đường (mmol/L) 4,7 ± 1,4 1.8 9,9 LDH (U/L) 539 ± 305 157 1815 Bạch cầu/mm3 3043 ± 2943 120 15120 Lymphocyte (%) 83,5 ± 17,8 53 99 Tràn dịch màng phổi được chẩn đoán do lao khi hoặc nhuộm có AFB trong dịch màng phổi hoặc PCR lao (+) hoặc cấy MGIT (+) hoặc kết quả sinh thiết màng phổi có sang thương điển hình của lao. Bảng 3 sau đây biểu thị kết quả dương tính của các phương tiện chẩn đoán lao trong nghiên cứu của chúng tôi. 95 Bảng 3: Kết quả chẩn đoán lao màng phổi Xét nghiệm n Tỷ lệ AFB (+) 0/26 0 PCR (+) 2/33 6,1 Cấy MGIT (+) 6/33 18,2 STMP (+) 27/43 62,8 STMP (+) và PCR (+) 27/43 62,8 STMP (+) và MGIT (+) 31/43 72,1 STMP (+) và MGIT (+) và PCR (+) 31/43 72,1 Trong 26 ca có tìm AFB trong dịch màng phổi, không có ca nào dương tính với AFB khi nhuộm Ziehl – Neelson. Tỉ lệ dương tính đối với vi khuẩn lao của PCR, cấy MGIT và STMP theo thứ tự là 6,1%; 18,2% và 62,8%. Nếu kết hợp giữa cấy MGIT và STMP thì tỉ lệ chẩn đoán dương tính tăng lên đến 72,1%. BÀN LUẬN Tuổi và giới Độ tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu của chúng tôi là 39,3 + 18,2 phù hợp vớt độ tuổi phổ biến của đa số các nghiên cứu ở những nước đang phát triển, chẳng hạn nghiên cứu tại Qatar(8) có độ tuổi trung bình là 31,5. Còn ở những nước đã phát triển, tuổi trung bình của lao màng phổi cao hơn (như một nghiên cứu tại Mỹ có tuổi trung bình là 50)(3). Chỉ có nghiên cứu của tác giả Quang Văn Trí(15) là nghiên cứu tại bệnh viện Phạm Ngọ Thạch có độ tuổi cao hơn (trung bình là 60,4) có lẽ do tác giả này thực hiện nghiên cứu dựa trên sự hồi cứu và loại trừ hoàn toàn những BN lao màng phổi nhưng có tất cả các xét nghiệm PCR, MGIT và STMP đều âm tính (những bệnh nhân này thường trẻ, thường được điều trị tại trạm chống lao khu vực chứ không nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ (60,5% và 39,5%) cũng gần tương đương với nghiên cứu của tác giả Trần Hoàng Thành(16) tại BV Bạch Mai (64,2% và 35,8%) nhưng tỉ lệ nam ít hơn so với nghiên cứu của Quang văn Trí (77%). Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng ho xuất hiện nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 83,7%, tương tự như nghiên cứu của Trần Hoàng Thành (82,1%)(16) và Trần văn Sáu (84%)(17) trong đó chủ yếu là ho khan (69,8%) và có 1 trường hợp ho đàm lẫn máu (2,3%). Sốt chiếm 76,7%, đa số là sốt nhẹ (53,5%), tỉ lệ này cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Trần Hoàng Thành(16), vì tác giả này chỉ đánh giá triệu chứng sốt khi mới nhập viện trong khi chúng tôi đánh giá sốt trong suốt thời gian nằm viện. Tuy nhiên tỉ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Trần văn Sáu (92%)(17) có thể do tác giả này lấy mốc số là 37,1°C trong khi mốc sốt của chúng tôi là 37,8°C. Triệu chứng sốt về chiều chiếm đến 63,6% trong số những bệnh nhân có sốt cho thấy đây vẫn là triệu chứng gợi ý bệnh lao. Đau ngực kiểu màng phổi cũng thường gặp ở những bệnh nhân lao màng phổi (74,4%) tương đương với một số tác giả trên thế giới (khoảng 75%)(4,12) nhưng thấp hơn so với tác giả Trần Hoàng Thành (91,6%)(16). Triệu chứng sụt cân ít gặp nhất (37,2%) có lẽ do đa số bệnh thường diễn tiến cấp tính với các triệu chứng như sốt, ho, đau ngực kiểu màng phổi thường làm cho bệnh nhân đến khám bệnh sớm. Triệu chứng cận lâm sàng Vị trí TDMP: đa số là TDMP bên phải (67,4%), so với tác giả Quang Văn Trí(15) là 76,9%. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào TDMP 2 bên, trong khi nghiên cứu của tác giả Quang Văn Trí ghi nhận có 2 trường hợp lao màng phổi 2 bên (5,1%). Hầu như tất cả bệnh nhân đều có VS máu tăng, 97,7% bệnh nhân có VS giờ đầu ≥ 30mm, 100% bệnh nhân có VS giờ thứ 2 ≥ 40mm, kết quả này cao hơn nghiên cứu của tác giả Trần Hoàng Thành (65,9% và 78%)(16). Các xét nghiệm chẩn đoán lao Xét nghiệm vi sinh Không có trường hợp nào trong nghiên cứu của chúng tôi có AFP (+) trong DMP, cũng giống như tác giả Trần Hoàng Thành(16). Trong khi Trần Văn Sáu(17) kết quả AFP (+) là 3,16%, Lưu Thị Nhẫn(11) là 7,5%. 96 Xét nghiệm PCR Bảng 4 sau đây cho thấy kết quả xét nghiệm PCR lao (+) của một số tác giả trong và ngoài nước. Bảng 4. Kết quả xét nghiệm PCR lao (+) Tác giả Số trường hợp Tỷ lệ% Villena(20) 33 42 Villegas(19) 43 72,8 Trần Hoàng Thành(16) 45 41,3 Lê Khắc Bảo(9) 45 13,3 QuangVăn Trí(15) 39 5,1 Chúng tôi 43 6,1 Tỷ lệ PCR lao (+) trong DMP của chúng tôi và tác giả Quang Văn Trí (15) tương đương nhau có lẽ vì cùng thực hiện tại 1 phòng xét nghiệm của BV Phạm Ngọc Thạch, thấp hơn nhiều so với các tác giả khác. Tỷ lệ PCR (+) trong nước thấp hơn ở nước ngoài, có lẽ do điều kiện phòng thí nghiệm chưa tốt. Tuy nhiên, ngay tại những nghiên cứu tại nước ngoài cũng có kết quả rất khác nhau, nghiên cứu của Villena(20) có tỉ lệ PCR lao (+) là 42%, trong khi nghiên cứu của Villegas(19) lại có kết quả rất cao (75%). Sự khác nhau này có lẽ liên quan đến việc sử dụng những đoạn DNA khác nhau khi làm test PCR, do đó việc sử dụng kết quả PCR lao luôn phải được cân nhắc cẩn thận(10). Kết quả cấy MGIT dịch màng phổi Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cấy MGIT (+) DMP là 18,2% (6/33 trường hợp), thấp hơn của tác giả Nguyễn Thu Hà (97) tại Viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương (nghiên cứu trên 70 bệnh nhân lao màng phổi và lao màng não) là 27,3%, có lẽ vì mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn. Kết quả STMP kín ra tổn thương lao Bảng 5. Kết quả STMP kín của một số nghiên cứu Tác giả n Tỷ lệ Uthama Babu(18) 28 64 Villena(20) 33 66,6 Quang Văn Trí(15) 38 86,8 Trần Hoàng Thành(16) 95 65,3 Âu Thanh Tùng(2) 42 25,8 Đỗ Thông(5) 49 40 Lê Khắc Bảo(9) 46 54,8 Tác giả n Tỷ lệ Chúng tôi 43 62,3 Kết quả STMP ra mô sang thương viêm lao trong nghiên cứu của chúng tôi là 62,3% cũng tương đương với các tác giả trong nước(97,16) và ngoài nước(18,20). Uthama Buba cũng thực hiện sinh thiết xuyên da nhưng cải tiến bằng đưa một kìm sinh thiết qua một nòng kim luồn và sinh thiết dưới hướng dẫn của X quang, cách này sinh thiết được nhiều mẫu mô màng phổi ờ nhiều vị trí khác nhau nhưng BN phải chịu ăn tia Xquang nhiều hơn, tuy nhiên kết quả ra mô viêm lao cũng chỉ là 64% tương đương nghiên cứu của chúng tôi. Tác giả Quang văn Trí(15) trong một nghiên cứu hồi cứu, có tỉ lệ sinh thiết ra mô viêm lao cao nhất nhưng do ông đã loại trừ hoàn toàn những BN lao màng phổi nhưng có tất cả các xét nghiệm PCR, MGIT và STMP đều âm tính. Những BN này trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm đến 27,9%, đó có lẽ là nguyên nhân tại sao kết quả STMP ra viêm lao của tác giả này lên tới 86,8%. Phối hợp giữa các phương tiện chẩn đoán lao màng phổi Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi phối hợp giữa STMP với cấy MGIT làm tăng tỉ lệ chẩn đoán lao màng phổi từ 62,8% lên 72,1%. Tác giả Lê Khắc Bảo(9) đã thực hiện STMP kín bằng kim 3 lần làm tăng tỉ lệ chẩn từ 56,5% lên 73,9% cũng tương đương với phối hợp giữa STMP và cấy MGIT của chúng tôi, nhưng với phối hợp này BN chỉ chịu STMP 1 lần và chi phí cũng rẻ hơn (giá STMP 1 lần là 130.000 đồng, cấy MGIT là 90.000 đồng). Một số tác giả khác phối hợp giữa nhuộm tìm AFB, STMP, cấy DMP và cấy mẫu mô STMP nhưng kết quả chẩn cũng chỉ lên tối đa là 80%. Những biện pháp khác chẩn đoán lao màng phổi Gần đây có nhiều biện pháp định lượng các markers dùng chẩn đoán lao như Adenosine Deaminase (ADA: là một men của BC lympho T, sẽ gia tăng khi hệ miễn dịch tế bào bị kích thích) 97 hoặc gamma interferon (được sản xuất ra từ BC lympho T trong lao màng phổi). Với ngưỡng ADA > 40 U/L, việc chẩn đoán lao có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu 92,2%(7), nếu kết hợp thêm tỉ lệ BC đơn nhân/BC đa nhân trong DMP > 0,75 thì độ đặc hiệu còn cao hơn nữa. Đối với gamma interferon, với ngưỡng chẩn đoán là 3,7 IU/ml thì độ nhạy cảm và độ đặc hiệu là 98%(20). Sinh thiết màng phổi qua nội soi màng phổi là biện pháp tốt nhất để chẩn đoán lao màng phổi với độ nhạy từ 95 – 100%(6), tuy nhiên giá cả khá mắc và cần trang thiết bị hiện đại cũng như thầy thuốc có tay nghề cao. KẾT LUẬN Qua khảo sát trên 43 bệnh nhân bị lao màng phổi nhập khoa Hô Hấp bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi có kết quả như sau: - Độ nhạy của sinh thiết màng phổi bằng kim là 62,8%. - Độ nhạy của PCR lao dịch màng phổi là 6,1%. - Độ nhạy của cấy dịch màng phổi là 18,2%. - Kết hợp sinh thiết màng phổi bằng kim với cấy MGIT dịch màng phổi cho kết quả chẩn đoán lao màng phổi là 72,1%. Chúng tôi đưa ra khuyến cáo trong hoàn cảnh của bệnh viện chúng ta để chẩn đoán lao màng phổi là sinh thiết bằng kim kết hợp cấy MGIT dịch màng phổi. PCR lao dịch màng phổi có độ nhạy thấp và khi kết hợp với các biện pháp khác (STMP bằng kim và cấy MGIT) không làm tăng khả năng chẩn đoán lao màng phổi nên không được khuyên thực hiện thường qui. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Thoracic Society. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. Am J Respir Crit Care Med 2000 Vol 161. pp 1376-l395. 2. Âu Thanh Tùng. Đánh giá vai trò của thử nghiệm PCR lao trong chẩn đoán lao màng phổi. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 1998, Đại Học Y Dược TP.HCM. 3. Baumann MH, Nolan R, Petrini M, et al. Pleural tuberculosis in the United States: incidence and drug resistance. Chest 2007 (in press). 4. Berger HW, Mejia E. Tuberculous pleurisy. Chest 1973;63:88-92. 5. Đỗ Thông, Nguyễn Thị Oanh. Kết quả 35 trường hợp sinh thiết màng phổi để chẩn đoán căn nguyên tràn dịch màng phổi. TTBCNH Tổng kết hoạt động chống lao 1981- 1982, Hội chống lao Việt Nam 1983, 22. 6. Gopi A, Madhavan SM.. Diagnosis and Treatment of Tuberculous Pleural Effusion in 2006. Chest 2007;131;880-889. 7. Goto M, Noguchi Y, Koyama H, et al. Diagnostic value of adenosine deaminase in tuberculous pleural effusion: a meta- analysis. Ann Clin Biochem 2003;40:374- 381. 8. Ibrahim WH, Ghadban W, Khinji A, et al. Does pleural tuberculosis disease pattern differ among developed and developing countries. Respir Med 2005;99:1038-1045. 9. Lê Khắc Bảo. Giá trị sinh thiết màng phổi bằng kim xuyên da trong chẩn đoán nguyên nhân lao-ung thư gây tràn dịch, dày, u màng phổi. Y Học TP. Hồ Chí Minh - Tập 7 - Phụ bản số 1 2003, 93-97. 10. Light RW. Tuberculous Pleural Effusions. Chapter 13 in Pleural Diseases 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins 2007. 11. Lưu Thị Nhẫn, Đỗ Đức Khoan, Đỗ Thị Thu. Tổng kết điều trị tràn dịch màng phổi do lao sau 2 năm 1982-1983. Tập san Lao và bệnh Phổi 1984, 3-5. 12. Moudgil H, Sridhar G, Leitch AG. Reactivation disease: the commonest form of tuberculous pleural effusion in Edinburgh, 1980- 1991. Respir Med 1994;88:301-304. 13. Nguyễn Thu Hà, Trần Văn Sáng. Nhận xét bước đầu về kết quả phát hiện vi khuẩn lao của kỹ thuật PCR, MGIT. Y học thực hành tháng 7 2008. 14. Phạm Long Trung. Bệnh học lao phổi, lao màng phổi. trang 88 15. Quang Văn Trí. Giá trị của một số xét nghiệm cận lâm sàng thường quy trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và ung thư. Y học TP Hồ chí Minh - Tập 12 - số 4 2008 16. Trần Hoàng Thành, Lê Thanh Chương. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao điều trị tại Khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai. Y học thực hành. Hội nghị bệnh phổi toàn quốc 2005. 17. Trần Văn Sáu. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phối hợp điều trị tràn dịch màng phổi thanh tơ huyết do lao. Luận án Phó Tiến Sĩ Khoa Học Y Dược - Đại Học Y Hà Nội 1996. 18. Uthaman B, Behbehani N. Percutaneous Multiple- Site Parietal Pleural Biopsy. Chest 2004 125: 1776-1782. 19. Villegas MV. Evaluation of Polymerase Chain Reaction, Adenosine Deaminase and Interferon γ in pleural fluid for the differential diagnosis pf pleural tuberculosis. Chest vol 118 No 5 November 2000. 20. Villena V, Rebollo MJ, Aguado JM, et al. Polymerase chain reaction for the diagnosis of pleural tuberculosis in immunocompromised and immunocompetent patients. Clin Infect Dis 1998;26:212-214. 98