Vai trò của sinh thiết tủy xương trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh đa u tủy xương

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 78 VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT TỦY XƯƠNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH ĐA U TỦY XƯƠNG Ngô Ngọc Ngân Linh*, Lê Thanh Tú*, Phù Chí Dũng* ĐẶT VẤN ĐỀ Đa u tủy xương là một bệnh lý ác tính của dòng tế bào B biệt hóa. Trong các bệnh lý ung thư, đa u tủy chiếm tỉ lệ 1%. Trong các bệnh máu ác tính, đa u tủy xương chiếm khoảng 10% và là bệnh phổ biến đứng hàng thứ hai, chỉ sau bệnh lymphoma không-Hodgkin. Sinh bệnh học của bệnh ĐUTX là bất thường nhiễm sắc thể và sự tương tác giữa tế bào tương bào và các yếu tố vi môi trường trong tủy xương. Bệnh đặc trưng bởi sự tăng sinh và tích luỹ bất thường các tế bào dòng tương bào trong tuỷ xương, xuất hiện protein đơn dòng trong huyết thanh và nước tiểu, tổn thương các cơ quan đích. Các đặc trưng trên cũng là 3 tiêu chuẩn cho chẩn đoán xác định bệnh. Phân biệt plasmocyte phản ứng hay plasmocyte ác tính và đánh giá số lượng tế bào plasmocyte trong tuỷ xương là một bước quan trọng trong việc chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh đa u tủy và các rối loạn tương bào khác. Vì vậy, luôn luôn phải phân tích giải phẫu mô bệnh học tủy xương (histopathology). Mặc dù dịch hút tủy xương (BMA) là đủ để chẩn đoán vi thể trong hầu hết các trường hợp(10,6). Tuy nhiên, có sự khác biệt đáng chú ý và một tương quan tương đối kém trong việc xác định tỷ lệ phần trăm của các tế bào plasma tủy xương giữa BMA và mẫu sinh thiết tủy xương (BMB)(16). Điều này được giải thích là do đa u tủy xương có thể biểu hiện từng ổ hoặc do ảnh hưởng của quá trình xơ hóa tủy làm cho dịch tủy khó hút. Nghiên cứu của Sanja Stifter ghi nhận tỷ lệ phần trăm plasmocyte ước tính cao hơn ở mẫu tủy sinh thiết (50%) so với mẫu tủy hút (29%)(26). Ngoài việc xác định số lượng plasmocyte, sinh thiết tủy xương kết hợp hóa mô miễn dịch còn giúp phân biệt được tế bào plasmocyte phản ứng hay ác tính. Giải phẫu mô bệnh học tủy xương có thể cung cấp một số đặc điểm mô học và hình thái học có thể có ý nghĩa tiên lượng, cũng như cho biết một số chi tiết về đặc điểm vi môi trường tủy xương và hoạt động tạo máu của tủy xương. Các đặc điểm mô bệnh học sinh thiết tủy xương và vai trò trong chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh đa u tủy xương sẽ được đề cập trong phạm vi chuyên đề này. TỔ CHỨC HỌC Bước đầu tiên trong quá trình chẩn đoán mô bệnh học là để phân biệt tăng plasmocyte là plasmocyte phản ứng hay plasmocyte ác tính. Trong tăng plasmocyte phản ứng, các tế bào tương bào (plasmocyte) nằm trong các cụm tế bào nhỏ theo các khe thường dọc theo các mạch máu. Tế bào plasmocyte ác tính (tế bào đa u tủy) thường hiện diện thành đám, các nốt lớn hơn(20). (Hình 1) Hình 1. Sinh thiết tủy xương Đám tế bào tương bào tụ lại ở vùng tế bào mỡ và tế bào tạo máu. Hoạt động hủy cốt bào trong xương xốp Có ba kiểu tổn thương chính trong đa u tủy: - Theo gian kẽ, có hoặc không có tích tụ * Bệnh viện Truyền máu – Huyết học Tác giả liên lạc: ThS. BS. Ngô Ngọc Ngân Linh, ĐT: 0902 778 222, Email: nganlinhnn@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Tổng Quan Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 79 tương bào ở bè xương (paratrabecular). Thấm nhập mô mỡ ở khoảng kẽ và giữa các tế bào tạo máu liên quan đến quá trình diễn tiến âm thầm và hủy xương từ từ. Vị trí của tế bào plasma nằm xung quanh các mạch máu nhỏ thấy trong cả trường hợp ác tính cũng như các trường hợp tăng plasmocyte phản ứng. - Tập trung thành nốt hoặc trong các dải rộng. Thâm nhiễm dạng nốt có tương quan với tổn thương hủy xương đa ổ và bệnh tiến triển(20,26). Hiếm khi chỉ thấy xâm nhập chỉ dạng nốt. - Xâm nhập thành đám lớn lan tỏa trong tủy hoặc thâm nhiễm sarcomatous gặp ở các trường hợp hủy xương lan tỏa với mật độ xương mỏng đi. Kiểu xâm nhập này được một số tác giả cho là có tiên lượng xấu nhất(20,22,26). HÌNH THÁI TẾ BÀO Hình thái tế bào của tế bào plasmocyte là quan trọng và có thể có ý nghĩa tiên lượng. Trong khi ở một số bệnh nhân ghi nhận một hình thái tế bào plasma đồng nhất, một số khác ghi nhận biểu hiện hình thái tế bào plasma không đồng nhất trong các giai đoạn khác nhau của bệnh. Có thể gặp ba kiểu hình thái tế bào tương bào khác nhau: tế bào trưởng thành, tế bào trung gian và tế bào chưa trưởng thành hay tế bào plasmablastic (hình 2 và 3). Các tế bào plasma chưa trưởng thành có liên quan với sự tăng sinh nhanh và là yếu tố tiên lượng xấu(22), ví dụ như các trường hợp tế bào plasma có nhân đa bội phân thùy nhiều. Hình 2. Ba dạng khác nhau của tương bào; A trưởng thành, B trung gian. H&E 600x Hình 3. Ba dạng khác nhau của tương bào; Kiểu Plasmablastic. H&E 600x. Những đặc điểm tế bào tương bào không bình thường như thế này không được đưa vào các tiêu chí phân loại hình thái học hiện tại, mặc dù thực tế rằng một tế bào bất thường hình thái plasma có thể chỉ ra sự hiện diện của đa u tủy, không phụ thuộc vào tỷ lệ phần trăm của các tế bào plasma. Ghi nhận của các hình thái biến thể của các tế bào ung thư trong huyết tương, liên quan đến tiên lượng kém hơn, là rất quan trọng để cảnh báo các bác sĩ lâm sàng để có thể nhận biết các khối u rất ác tính tiến triển nhanh.(26) Xét theo khía cạnh này, ba đặc điểm tế bào học của các tế bào plasma rất là quan trọng. Đặc điểm tế bào học của tương bào Sự đa hình của hạt nhân Đặc điểm này hiếm khi xảy ra trong các tế bào plasma phản ứng và là một chỉ dấu tốt hướng đến bệnh ung thư. Các tế bào bình thường cho thấy kiểu hình bánh xe lệch tâm (eccentric wheel-spoke) của hạt nhân (Hình 4). Trong bệnh ác tính, kiểu hình này có thể thay đổi thành nhiều hình dạng khác nhau và có thể thấy hình ảnh hạt nhân rất lớn. Tế bào plasmocyte ác tính có thể biểu hiện một số rối loạn hình thái ví dụ hình ảnh các tế bào có nhân tròn có hình bánh xe nan hoa, thường lệch về một phía của tế bào, nguyên sinh chất rất rộng, ưa base mạnh, có Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 80 thể có hình “ngọn lửa”. Một số sự khác biệt ở hạt nhân được mô tả trong y văn là: sự lõm tế bào chất vào trong hạt nhân, sự lõm của màng hạt nhân vào bên trong, ghi nhận thể Dutcher, hạt nhân phân thùy và nhiều hạt nhân (Hình 5). Sự phân thùy của hạt nhân và hình ảnh phân bào là biểu hiện của bệnh tiến triển về mặt lâm sàng(8,19,24,30)) Tương bào đa nhân cho chúng ta biết hoạt động ribosome hơn là cho thấy sự chưa trưởng thành của tế bào và hoạt động tăng sinh tế bào. Hình 4. Các tế bào u tủy (tương bào ác tính) phân biệt với tế bào bình thường bởi sự hiện diện của hạt nhân rất lớn, thường lệch tâm. Hình 5. Sự đa hình của hạt nhân; A Hạt nhân to nổi bật, B Nhiều nhân. C Hạt nhân phân thùy. H&E 600x. Tế bào chất Tế bào plasmocyte có bào tương lớn và chứa mạng lưới nội bào dày đặc, mang nhiều hạt; đây chính là nơi tổng hợp kháng thể, protein màng và protein tiết. Tương bào cũng có phức hợp Golgi đặc biệt nằm quanh nhân là nơi các phân tử kháng thể được chuyển thành thể dạng cuối cùng trước khi được bài tiết ra ngoài. Ở tế bào plasmocyte ác tính, thường ghi nhận được sự bất thường của tế bào chất qua những thay đổi hình ảnh khi nhuộm tế bào chất.. Tế bào chất của các tế bào ác tính có chứa các globulin miễn dịch được tạo thành ở lưới endoplasmatic dưới nhiều hình thức khác nhau: thể Russell, các tế bào giống dấu ấn vòng nhẫn, các tế bào nhỏ, các tế bào Mott, các tế bào flaming (tế bào chất là eosinophilic hoặc có những vùng rực đỏ như “ngọn lửa” với màu eosinophilic), các tế bào giống nòng nọc, tế bào giống Gaucher có thể phân biệt được(11,13,27) (hình 6). Hình 6. Sự bất thường của tế bào chất ; A. Thể Russel, B. Thể Gaucher , C. Các TB giống nòng nọc. H&E 600x. Sự không đồng bộ giữa nhân và tế bào chất Điều này có thể gặp khi các hạt nhân chứa nhiều hạnh nhân nổi bật hoặc có sự lan tỏa của sợi nhiễm sắc và tế bào chất có vẻ trưởng thành bình thường (hình 7). Tiên lượng liên quan rõ rệt đến sự thay đổi của hạt nhân và sự mất đồng bộ giữa nhân và nguyên sinh chất. Không có giá trị tiên lượng nếu chỉ biểu hiện sự bất thường tế bào chất đơn độc(2) Theo Frisch và Bartl, các biến thể trong hình thái tế bào plasma có thể được tóm tắt thành ba lớp tiên lượng dựa trên kiểu tế bào plasma chiếm ưu thế: Marschalko hoặc độ ác thấp (tế bào nhỏ), trung gian (cắt, đa hình, không đồng bộ) và độ ác cao (dạng blastic).(13) Các hình thái Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Tổng Quan Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 81 plasmablastic của tế bào ung thư xảy ra ở khoảng 10-15 % bệnh nhân đa u tủy trong giai đoạn đầu của bệnh, nhưng tỷ lệ này có thể tăng vào thời điểm tái phát tủy xương và nổi bật trong tái phát ngoài tủy. Rõ ràng điều này có liên quan đến tiên lượng rất xấu(4,9,12,13,15,20,24). Hình 7. Sự không đồng bộ giữa Nhân & Nguyên sinh chất. H&E 600x. VI MÔI TRƯỜNG TỦY XƯƠNG Các tế bào B đơn dòng ác tính biệt hóa thành tế bào plasma bởi sự tương tác với các tế bào mô đệm, các tế bào nội mô, với matrix ngoại bào và bởi sự tương tác với các tế bào plasma ác tính khác. Các phân tử kết dính được chứng minh là có tầm quan trọng trong đa u tủy xương và đóng một vai trò trong việc kết nối và tương tác của tất cả các tế bào và các thành phần khác. Các tế bào đa u tủy biểu hiện một thụ thể đặc hiệu cho interleukin-6, đó là yếu tố tăng trưởng và yếu tố sống còn đối với các tế bào đa u tủy. Interleukin- 6 được sản xuất bởi các tế bào trong vi môi trường tủy xương và là một trong những ví dụ chính về tầm quan trọng của sự tương tác của các vi môi trường và các tế bào khối u trong bệnh đa u tủy(4,7,21,23). Tế bào mô đệm và ma trận ngoại bào được kích hoạt bởi các tế bào khối u và cũng sản xuất các cytokine, bao gồm IL-6, VEGF, IGF1, SDF-1 và TNF-α, yếu tố tăng trưởng quyết định, sự biệt hóa và độ bám dính của khối u và do đó điều tiết sự sống còn của khối u, sự trưởng thành, di cư và sự phát triển(14,17,18). Syndecan-1, một trong số các phân tử kết dính quan trọng nhất trong tế bào u tủy, tích tụ trong tủy xương bệnh nhân đa u tủy và nồng độ cao của syndecan-1 trong huyết thanh được xem là một chỉ số tiên lượng xấu(29). Các phương pháp điều trị thuốc mới (như Bortezomib, Thalidomide hay các thuốc điều hòa miễn dịch khác) có tác dụng trúng đích trên tế bào đa u tủy cũng như tác dụng trên cả vi môi trường của tủy xương. Vì thế mà điều trị thuốc mới có thể khắc phục vấn đề kháng thuốc(3,18). Về giải phẫu bệnh, thay đổi khác trong xương và tủy xương là chỉ số hủy cốt bào cao, hình ảnh xơ hóa, suy tủy, rối loạn tạo máu, thoái hóa bột, mạch và tân sinh thứ phát (hình 8 và 9). Hình 8. Dự hậu tiên lượng xấu: Xơ hóa thô. Gomori 600x Hình 9. Dự hậu tiên lượng xấu: Hủy cốt bào. H&E 200x. Các dòng tế bào sinh máu bình thường như hồng cầu, bạch cầu, mẫu tiểu cầu có thể bình thường, giảm sinh hoặc rối loạn hình thái nhẹ. Mục tiêu trị liệu mới có thể nhắm vào sự tương tác của các tế bào ác tính và vi môi trường của tủy xương(17). Sự không thống nhất giữa số lượng Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 82 tế bào plasmocyte ghi nhận trên tủy hút và trên sinh thiết tủy có thể xảy ra do xơ hóa hoặc thâm nhiễm dạng nốt, làm cho khó hút tương bào trong dịch tủy hút. Sự phát triển của xơ hóa nhiều thường dự báo dự hậu tiên lượng xấu. Ngoài ra, biểu hiện của nhiều hủy cốt bào hấp thu trong xương là tiên lượng cho khối u tiến triển(1,28). Điều trị với bisphosphonate giúp giảm sự tái hấp thu hủy cốt bào và kích thích sự sửa chữa tạo cốt bào(13). Những thay đổi không đặc hiệu do điều trị có thể là mất đi sự xâm nhập mức độ nặng, tăng lymphocyte và tế bào u hạt trong tủy xương. HÓA MÔ MIỄN DỊCH Có thể phân biệt một trường hợp Đa u tủy Plasmablastic với một u lymphô thể immunoblastic hoặc ung thư biểu mô không biệt hoá. Để chẩn đoán phân biệt, nhuộm hóa mô miễn dịch là rất hữu ích. Trong hầu hết các trường hợp, tương bào ác tính trong đa u tủy sản xuất paraproteins đại diện cho globulin miễn dịch chuỗi nặng hoặc globulin miễn dịch chuỗi nhẹ. Trong 60% bệnh nhân, các paraprotein tiết ra là IgG; IgA được tiết ra ở 20% bệnh nhân, trong khi ở 15-20% bệnh nhân, chỉ có chuỗi nhẹ được sản xuất. Các globulin miễn dịch đơn dòng có thể được phát hiện trong huyết thanh và/hoặc phát hiện protein Bence-Jones trong nước tiểu. Trên mẫu sinh thiết tủy chúng có thể được nhìn thấy nhờ kỹ thuật hóa mô miễn dịch. Trong bạch cầu cấp dòng tương bào nguyên phát, các tế bào thường chỉ biểu hiện chuỗi nhẹ, IgE hoặc IgD và số lượng tuyệt đối của các tế bào này tương quan với hoạt động của bệnh. Ngoài các globulin miễn dịch thuộc tế bào chất, tế bào u tủy thường thể hiện nhiều marker trên màng mà những marker này có thể phát hiện qua nhuộm hóa mô miễn dịch. Trong giai đoạn đầu của bệnh CD38, CD79a, CD56, CD54 và CD40 có thể được tìm thấy. Thông thường, các dấu ấn pan-B, CD19, CD20 (L26) và CD45, là âm tính. Đặc biệt là sau khi điều trị, đánh giá immunophenotypic là rất quan trọng, vì một kiểu hình polytypic bình thường của các tế bào plasma sau khi điều trị dự báo thời gian sống không bệnh tiến triển kéo dài(25). Tại thời điểm tái phát tủy, biểu hiện của CD28 có thể xuất hiện và tại thời điểm tái phát ngoài tủy CD56 có thể bị mất(4). Người ta ngày càng nhận thức nhiều hơn về tầm quan trọng của các phân tử kết dính trong sinh bệnh học bệnh lý ĐUTX. Các phân tử giống như CD44, CD56, CD58, VLA4, VLA5, RHAMM và CD138 (syndecan-1) đóng một vai trò trong việc dẫn đường, tăng trưởng, tồn tại và lây lan của tế bào đa u tủy(5). Việc phát hiện những phân tử này sẽ trở nên ngày càng quan trọng đối với việc dự đoán tiên lượng và cung cấp các mục tiêu điều trị mới. Ki67 (MIB-1) là một kháng nguyên hạt nhân của các tế bào tăng sinh trong pha-S của chu kỳ tế bào và có thể giúp chẩn đoán phân biệt giữa ĐUTX và MGUS, mặc dù chỉ dương tính trong 1-2% số tương bào trong đa u tủy. KẾT LUẬN Sinh bệnh học của bệnh ĐUTX là bất thường nhiễm sắc thể và sự tương tác giữa tế bào tương bào và các yếu tố vi môi trường trong tủy xương. Chẩn đoán xác định ĐUTX cũng như chẩn đoán phân biệt được thiết lập dựa trên 3 tiêu chuẩn: sự hiện diện của đỉnh gamma đơn dòng trong huyết tương hay nước tiểu, sự tăng sinh tương bào ác tính trong tủy xương và biểu hiện của tổn thương cơ quan đích. Trong đó sinh thiết tủy xương hầu như luôn phải thực hiện, bởi lẽ tiêu chuẩn tăng sinh tương bào đơn dòng ác tính trong tủy xương là một tiêu chuẩn rất quan trọng. Giải phẫu bệnh, dựa chủ yếu vào đặc điểm tổ chức học và hình thái học và hóa mô miễn dịch, đóng vai trò quan trọng trong xác định 2 vấn đề cơ bản nhưng là 2 vấn đề chủ chốt: một là phân biệt tương bào ác tính hay tăng sinh tương bào phản ứng, hai là xác định tỉ lệ tương bào ác tính trong tủy xương. Việc xác định tỉ lệ tương bào ác tính trên mẫu tủy sinh thiết chính xác hơn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Tổng Quan Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 83 so với xét nghiệm tủy đồ trên mẫu tủy hút và kỹ thuật dấu ấn miễn dịch tế bào (flow cytometry). Ngoài việc chẩn đoán xác định bệnh, những đặc điểm mô học, vi môi trường và hình thái học cũng góp phần trong tiên lượng dự hậu của bệnh. Tuy nhiên ở khía cạnh xếp giai đoạn và tiên lượng bệnh, hiện nay khảo sát di truyền học có vai trò chủ chốt hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alexandrakis MG, Passam FH, Malliaraki N, Katachanakis C, Kyriakou DS, Margioris AN (2002) Evaluation of bone disease in multiple myeloma: a correlation between biochemical markers of bone metabolism and other clinical parameters in untreated multiple myeloma patients. Clinica Chimica Acta;325;51-7. 2. Bain BJ, Clark DM, Lampert IA (1996) Bone marrow pathology, 2nd edn. Oxfort: Blackwell Science. 3. Barlogie B, Epstein J, Selvanayagam P, Alexanian R (1989) Plasma cell myeloma-new biological insights and advances in therapy. Blood 73: 865-879. 4. Bataille R, Harousseau J-L (1997) Multiple myeloma. New Eng J Med 336(23):1657-64. 5. Bayer-Garner IB, Sanderson RD, Dhodapkar MV, Owens RB, Wilson CS (2001) Syndecan-1 (CD138) immunoreactivity in bone marrow biopsies of multiple myeloma: shed syndecan-1 accumulates in fibrotic regions. Mod. Pathol. 14: 1052-1058. 6. Blade J, Samson D, Reece D (1998) Criteria for evaluating disease response and progression in patients with multiple myeloma treated by high-dose therapy and haemopoietic stem cell transplantation. Br J Haematol. 102:1115–1123. 7. Bloem A C, Lamme T, Smet de M, et al (1998) Long term bone marrow cultured stroma cells regulate myeloma tumour growth in vitro: studies with primary tumour cells and LTBMC-dependent cell lines. Brit J Haematol;100 (1):166-175. 8. Buss D H, Reynolds G D, Cooper M R (1988) Multiple myeloma associated with multilobated plasma cell nuclei. Virchows Archiv B Cell Pathol; 55: 287-92. 9. Carter A, Hocherman I, Linn S, Cohen Y, Tatarsky I (1987) Prognostic significance of plasma cell morphology in multiple myeloma. Cancer: 60; 1060-65. 10. Charles KS, Winfield DA, Angel C (2004) Audit of bone marrow aspirates and trephine biopsies in multiple myeloma - a single centre study. Clin Lab Haematol. 26:403–406. 11. Dimopoulos M A, Moulopoulos L A, Maniatis A, Alexanian R (2000) Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma. Blood 96:2037-44 12. Fassas AB, Muwalla F, Berryman T et al (2002) Myeloma of the central nervous system: association with high-risk chromosomal abnormalities, plasmablastic morphology and extramedullary manifestations. Br J Haematol 117:103-8. 13. Frisch B, Bartl R (1999) Biopsy interpretation of bone and bone marrow. Histology and immunohistology in paraffin and plastic. Ahold, Hodder headline group 1999 second edition;310-25. 14. Ghia P, Granziero L, Chilosi M, Caligaris-Cappio F (2002) Chronic B cell malignancies and bone marrow microenvironment. Cancer Biology 12:149-55. 15. Greipp PR, Leong T, Bennet J M et al (1998) Plasmablastic morphology-an independent prognostic factor with clinical and laboratory correlates: Eastern Co-operative Oncology Group (ECOG) myeloma trail E9486. Blood 91:2501-1207. 16. Handa U, Chhabra S, Mohan H (2009) Plasma cell tumours: cytomorphological features in a series of 12 cases diagnosed on fine needle aspiration cytology. Cytopathology. in press. 17. Hayashi T, Hideshima T, Anderson K C. (2003) Review: Novel therapies for multiple myeloma. Br J Haematol:120; 10- 17. 18. Hideshima T, Anderson K C (2002) Molecular mechanisms of novel therapeutic approaches for multiple myeloma. Nature reviews; 2:927-37. 19. Islam A, Noyes S, Henderson E S (1990) A case of aggressive multiple myeloma with convoluted and multilobated plasma cell nuclei and no visible nucleoli. Br J Haematol;76(2):306-7. 20. Jaffe E S, Harris N L, Stein H, Vardiman J W (2001) Tumors of haematopoietic and lymphoid tissues Pathology and Genetics. World Health Organisation classification of tumours. IARC Press Lyon. 21. Kuehl W M, Bergsagel P L (2002) Multiple myeloma: evolving genetic events and host interactions. Nature reviews;2:175-87. 22. Kyle RA et al. (1988) Prognostic factors in multiple myeloma. Hematological Oncology; 6:125-30 23. Lokhorst H M, Lamme T, Smet de M, et al (1994) Primary tumour cells of myeloma patients induce interleukin-6 secretion in long-term bone marrow cultures. Blood; 84(7):2269-77. 24. Rajkumar S V, Fonseca R, Lacy M Q et al. (1999) Plasmablastic morphology is an independent predictor of poor survival after autologous stem-cell transplantation for multiple myeloma. J Clin Oncol;17:1551-7 25. San Miguel J F, Almeida J, Mateo G et al (2002) Immunophenotypic evaluation of the plasma cell compartment in multiple myeloma: a tool for comparing the efficacy of different treatment strategies and predicting outcome. Blood;99:1853-6. 26. Sanja S et al (2010) Combined evaluation of bone marrow aspirate and biopsy is superior in the prognosis of multiple myeloma.Diagnostic Pathology, 5:30 27. Van den Tweel JG, Taylor CR, Parker JW, Lukes RJ (1978) Immunoglobulin inclusions in non-Hodgkin’s lymphomas. Am J Clin Pathol;69(3):306-13. 28. Yaccoby S, Pearse RN, Johnson CL, Barlogie B, Choi Y, Epstein J. (2002) Myeloma interacts with the bone marrow microenvironment to induce osteoclastogenesis and is dependent on osteoclast activity. Br J Haematol;116(2):278-90 29. Yang Y, Yaccoby S, Liu W et al (2002) Soluble syndecan-1 promotes growth of myeloma tumors in vivo. Blood;100:610-7. 30. Zukerberg L R, Ferry J A, Conlon M, Harris N L (1990) Plasma cell myeloma with cleaved, multilobated, and monocytoid Nuclei. Am J Clin Pathol;93: 657-61.