Vai trò của tái tạo khuyết hổng sau cắt tuyến mang tai

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 1 VAI TRÒ CỦA TÁI TẠO KHUYẾT HỔNG SAU CẮT TUYẾN MANG TAI Trần Văn Thiệp*, Võ Duy Phi Vũ***, Nguyễn Hồng Ri **, Phan Triệu Cung***, Trần Thị Anh Tường***, Nguyễn Hữu Phúc***, Phạm Duy Hoàng***, Huỳnh Bá Tấn***. TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hiện nay có nhiều phương pháp tạo hình khuyết hổng sau cắt tuyến mang tai với mức độ thành công khác nhau: vạt cơ hai thân, vạt cơ ức đòn chũm, ghép mỡ da và vạt cơ ức đòn chũm với hệ thống cân cơ nông. Mục đích: Đánh giá vai trò của tạo hình khuyết hổng về mặt thẩm mỹ và ngăn ngừa hội chứng Frey. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 60 trường hợp tạo hình khuyết hổng sau cắt tuyến mang tai tại khoa Ngoại 3 Bệnh Viện Ung Bướu TP. HCM từ 10/2004 – 3/2007. Kết quả: Sau thời gian theo dõi từ 6-24 tháng (trung bình 11,5 tháng), kết quả cho thấy ghép mỡ da và vạt cơ ức đòn chũm và hệ thống cân cơ nông có tỉ lệ khuyết hổng thấp, lần lượt là 1/29 (3,4%) và 1/14 (7,1%) và không có ca nào có hội chứng Frey. Kết luận: Ghép mỡ da và vạt cơ ức đòn chũm với hệ thống cân cơ nông nên được ứng dụng để tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai ABSTRACT THE ROLE OF PAROTIDECTOMY DEFECT RECONSTRUCTION Tran Van Thiep, Vo Duy Phi Vu, Nguyen Hong Ri, Phan Trieu Cung, Tran Thi Anh Tuong, Nguyen Huu Phuc, Pham Duy Hoang, Huynh Ba Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 333 – 335 Background: Nowadays, there are several reconstructive options after parotidectomy with some success such as digastric muscle flap, sternocleidomastoid muscle flap(SCM), dermal-fat free graft and combined sternocleidomastoid muscle with superficial musculoaponeurotic system (SCM+SMAS) flap. Objective: to evaluate the efficacy of defect reconstruction after parotidectomy and prevent Frey’s syndrome. Material and methods: we conducted a retrospective study including 60 cases of parotidectomy defect reconstruction in the 3rd Surgery Department of Ho Chi Minh City Cancer Hospital from October 2004 to March 2007. In this study, the role of parotidectomy defect reconstruction was evaluated through aesthetic aspect and preventing Frey’s syndrome. Results: With average follow-up time 11,5 months ( 6-24 months), in patient group reconstructed with dermal- fat free graft and combined SCM with SMAS flap , the rate of parotidectomy defect after reconstruction is low, 1/29 (3,4%) and 1/14 (7,1%) in respectively. No case with Frey’s syndrome exists. Conclusion: Dermal-fat free graft and combined SCM + SMAS flap are highly recommened after parotidectomy. MỞ ĐẦU Bướu tuyến nước bọt thường gặp là bướu lành tuyến mang tai, trong đó bướu hỗn hợp thường gặp nhất. Phẫu thuật cắt tuyến mang tai là phương pháp được lựa chọn. Dư chứng của cắt tuyến mang tai gồm liệt thần kinh mặt tạm thời, mất cảm giác tạm thời vùng tai, sẹo mổ, hội * Bộ Môn Ung thư học Đại Học Y dược TP HCM ** Bộ Môn Phẫu Thuật Thực Hành Đại Học Y dược TP HCM *** Khoa Ngoại 3 Bệnh Viện Ung Bướu TP HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 2 chứng Frey và khuyết hổng vùng sau xương hàm dưới. Các dư chứng tạm thời có thể phục hồi theo thời gian. Khuyết hổng sau cắt tuyến mang tai được tái tạo bằng nhiều phương pháp với mức độ thành công khác nhau. Ngoài ra việc tái tạo khuyết hổng này còn góp phần vào sự phòng ngừa hội chứng Frey. Mục tiêu của nghiên cứu này là khảo sát hiệu quả các phương pháp tái tạo khuyết hổng sau cắt tuyến mang tai. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu 60 trường hợp cắt tuyến mang tai vì bướu lành tại khoa Ngoại 3 Bệnh viện Ung Bướu TPHCM từ 10/2004 – 3/2007. Bệnh nhân được cắt thuỳ nông tuyến mang tai hay cắt tuyến mang tai toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt tùy theo vị trí bướu so với thần kinh mặt. Tất cả các bệnh nhân này được tái tạo khuyết hổng sau cắt tuyến mang tai. Theo dõi tối thiểu 6 tháng (từ 6-24 tháng) Bệnh nhân được tái khám, chụp hình vùng mang tai và so sánh với bên đối diện. Đánh giá tần xuất hội chứng Frey. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 60 trường hợp cắt tuyến mang tai có đặc điểm sau đây: - Tuổi trung bình: 38,6 tuổi (14-80 tuổi) - Nữ/Nam: 47/13= 3,6/1 - Thời gian trung bình có bướu: 44,2 tháng (1tháng - 20 năm) - Kích thước trung bình của bướu: 2,5cm (1- 5cm) Giải phẫu bệnh lý Loại GPBL Số ca Tỉ lệ (%) Bướu hỗn hợp 58 96,6 Bướu tế bào đáy 1 1,7 Bướu TB cơ biểu mô lành tính 1 1,7 Tổng cộng 60 100 Loại phẫu thuật Loại phẫu thuật Số ca Tỉ lệ (%) Cắt thùy nông tuyến mang tai 17 28,3 Phẫu thuật Redon 43 71,7 Tổng cộng 60 100 Đường mổ Loại đường mổ Số ca Tỉ lệ (%) Đường mổ kinh điển (Đường mổ Blair) 50 83,3 Đường mổ căng da mặt (Face lift) 10 16,7 Tổng cộng 60 100 Các kiểu tạo hình khuyết hổng sau cắt tuyến mang tai Kiểu tạo hình Số ca Tần suất khuyết hổng Tỉ lệ (%) Vạt cơ SCM 14 4/14 42,8 Vạt cơ 2 thân 5 3/5 60 Ghép mỡ -da 29 1/29 3,4 Vạt cơ SCM và SMAS 12 1/12 8,3 Tổng cộng 60 11/60 18,3 Các kiểu tạo hình và hội chứng Frey Kiểu tạo hình Số ca Tần suất hội chứng Frey Tỉ lệ (%) Vạt cơ SCM 14 1/14 7 Vạt cơ 2 thân 5 2/5 40 Ghép mỡ -da 29 0 Vạt cơ SCM và SMAS 12 0 Tổng cộng 60 3/60 5 Biến chứng sau mổ Biến chứng sớm Tỉ lệ (%) Chảy máu sau mổ 0 Nhiễm trùng vết mổ 1,7 Biến chứng trễ Hoại tử mỡ (*) 2/29 Sẹo phì đại 12/60 (*) sau 1 năm - Thời gian theo dõi trung bình là 11,5 tháng (6-24 tháng) BÀN LUẬN Có nhiều kỹ thuật được dùng để tái tạo khuyết hổng sau cắt tuyến mang tai với mức độ thành công thay đổi. Các kỹ thuật này gồm có: ghép mỡ da, vạt cân thái dương-thành, vạt cơ ức đòn chủm, vạt hệ thống cân cơ nông và các vạt tự do khác(2). Ghép mỡ-da có thể bị tiêu hủy theo thời gian. Trong nhiên cứu này chúng tôi thực hiện 29 ca ghép mỡ-da lấy từ vùng bụng dưới sau thời gian theo dõi trung bình 11,5 tháng (từ 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 3 đến 24 tháng). Có 1 ca có khuyết hổng gây mất cân xứng hai bên mặt và 2 trường hợp có hoại tử mỡ sau theo dõi 1 năm với kích thước hoại tử nhỏ (1-1,5cm) được xử trí chọc hút. Kết quả tốt không gây biến dạng. Vạt cơ hai thân được dùng theo cơ chế làm lệch cơ hai thân ra phía ngoài, kỹ thuật này rất dễ thực hiện. Sau khi cắt tuyến mang tai, cắt cơ hai thân ở vị trí cân cơ và cố định cân cơ vào xương hàm dưới tức là làm biến đổi cơ chũm- xương móng thành chũm-hàm dưới. Điều này làm màng trâm cấu tạo bởi mặt trong trên của hố mang tai được đưa ra phía ngoài và đỉnh nhọn của hố mang tai trở thành phẳng(7). Loạt nghiên cứu này chỉ có 5 ca và có 3 ca khuyết hổng sau đó. Vạt cơ ức đòn chũm (SCM – Sterno Cleido Mastoid) có thể dùng cuống trên hoặc dưới. Theo G Jost(3,7) khuyên nên tránh dùng cuống dưới vì để lộ và sờ thấy bó cơ. Nghiên cứu của chúng tôi có 14 trường hợp dùng vạt cơ SCM cuống trên và có 6 trường hợp xuất hiện khuyết hỗng sau đó. Vạt cơ SCM và hệ thống cân cơ nông (SMAS – Superficial Musculoaponeurotic System). Dùng SMAS như là một màng để hướng dẫn mô tái tạo lại. Kỹ thuật này không tốn nhiều thời gian, tạo hình chỉ 15 phút(1,4,5,6). Nghiên cứu này có 12 trường hợp và có 1 trường hợp có khuyết hổng sau tái tạo chiếm tỉ lệ 8,3%. Tái tạo khuyết hổng sau cắt tuyến mang tai ngoài việc mang lại thẩm mỹ còn có vai trò ngăn ngừa hội chứng Frey, nhất là phương pháp dùng cơ SCM, vạt trượt SMAS và ghép mỡ-da. Hội chứng Frey được xem như là sự phục hồi lạc chỗ của các nhánh phó giao cảm sau hạch nối với các sợi giao cảm cung cấp cho tuyến mồ hôi của da. Vạt trượt SMAS được đặc biệt chú ý làm giảm xuất độ hội chứng Frey – Theo Cesteley (2002) vạt SMAS làm giảm tỉ lệ hội chứng Frey từ 33% - 45% và Allison – Rappaport (1993) chỉ thấy có 2/112 ca cắt tuyến mang tai có hội chứng frey khi dùng vạt SMAS(6). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ hội chứng Frey khi có tái tạo vùng mang tai là 5% và không có trường hợp nào có hội chứng Frey khi dùng vạt SMAS và ghép mỡ da. Ngoài ra biến chứng sớm sau mổ có tỉ lệ thấp có thể chấp nhận đối với nhiễm trùng vết mổ 1,7% va không có trường hợp nào chảy máu sau mổ. KẾT LUẬN Vai trò của tái tạo khuyết hổng sau cắt tuyến mang tai mang lại kết quả thẩm mỹ và phục hồi chức năng ngăn ngừa hội chứng Frey. Phương pháp tái tạo bằng ghép mỡ –da và vạt cơ ức đòn chủm + SMAS có kết quả khả quan với tỉ lệ làm khuyết hổng mất cân xứng lần lượt là 3,4% và 8,3% và không có trường hợp nào có hội chứng Frey khi dùng hai phương pháp này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boynton J.F.(2006).Rhytidectomy and parotidectomy combineed in the same patient. Aesth.Plast.Sur.,30:pp.125-131. 2. Fee W. E., Tran L.E. (2003). Functional outcome after Total Parotidectomy Reconstruction. Larygoscope, Vol 114: pp. 223-226. 3. Filho W. Q., Dedivitis M.D. (2004). Sternocleidomastoid Muscle flap preventing Frey syndrome following Parotidectomy. World J. Surg. vol 28: pp 361-364. 4. Foustanos A. et al (2007). Face-lift approach combined with a superficial musculoaponeurotic system advancement flap in parotidectomy. British J. Oral Maxillofac. Surg., 2633. 5. Honig J.F. (2005). Omega incision face-lift approach and SMAS rotation advancement flap in parotidectomy for prevention of contour deficiency and conspicuous scars affecting the neck. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., vol 34: pp 612-618. 6. Jost G. et al (1999). Parotidectomy: A plastic Approach. Aesth. Plast. Surg., vol 23: pp1-4 7. Meningaud J.P., Bertolus C. Bertrand J.C. (2006). Parotidectomy: Assessment of a surgical technique including facelift incision and SMAS advancement. J. Cranio-Maxillofac. Surg., vol 34: pp34-37. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 5