Vai trò của thang điểm Epworth, thang điểm ngáy và BMI trong tầm soát hội chứng ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 64 VAI TRÒ CỦA THANG ĐIỂM EPWORTH, THANG ĐIỂM NGÁY VÀ BMI TRONG TẦM SOÁT HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ LÚC NGỦ DO TẮC NGHẼN Đậu Nguyễn Anh Thư*, Nguyễn Xuân Bích Huyên*, Trần Văn Ngọc* TÓM TẮT Đặt vấn đề: NTLNDTN thường gặp ở BN béo phì. Ngáy to, BNBN (buồn ngủ ban ngày) và ngộp thở khi ngủ là 3 triệu chứng thường gặp nhất. Thang điểm Epworth đánh giá BNBN và thang điểm ngáy đánh giá mức độ nặng của ngáy. Mục tiêu nghiên cứu này là xác định giá trị của thang điểm Epworth, thang điểm ngáy và BMI (Body Mass Index) trong chẩn đoán NTLNDTN. Phương pháp: Cắt ngang mô tả -phân tích với 155 bệnh nhân được đo đa ký hô hấp/ giấc ngủ chẩn đoán bệnh tại khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy và được hỏi bệnh sử về rối loạn giấc ngủ, lấy các số đo cơ thể, trả lời các bảng điểm. Phân tích bằng diện tích dưới đường cong ROC và lập phương trình hồi qui. Kết quả: Thang điểm ngáy, BMI, vòng cổ và vòng bụng có giá trị trong chẩn đoán ban đầu NTLNDTN với độ nhạy cao (tương đương là: 86,2%; 84,6%; 82,9%; 76,4%) và tính được phương trình ước lượng chỉ số AHI (Apnea Hypopnea Index) = [1,011*BMI+0,925* vòng cổ+0,257*vòng bụng+3,912*SSS]–74,7 Kết luận: Thang điểm ngáy, BMI, vòng cổ và vòng bụng giúp phát hiện sớm NTLNDTN tại tuyến y tế cơ sở, là phương pháp có giá trị, dễ dàng thực hiện và không tốn kém. Từ khóa: thang điểm ngáy, thang điểm Epworth, HCNTLN (hội chứng ngưng thở lúc ngủ), NTLNDTN (ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn) ABSTRACT THE ROLE OF THE EPWORTH SLEEPINESS SCALE, THE SNORING SEVERITY SCALE AND BMI IN THE DIAGNOSIS OF THE OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME Dau Nguyen Anh Thu, Nguyen Xuan Bich Huyen, Tran Van Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 64 - 69 Background: The obstructive sleep apnea (OSA) is common among the overweight people. Snoring loudly, daytime sleepiness, and sleep apnea are the most popular symtoms. The Epworth sleepiness scale assesses excessive daytime sleepiness and the snoring severity scale assesses level of snoring. The objective of the study to evaluate the role of the Epworth sleepiness scale, the snoring severity scale and BMI in the diagnosis of the obstructive sleep apnea syndrome. Method: Cross –sectional study with one hundred and fifty –five patients diagnosed as OSA at the pulmonary department – Cho Ray hospital by polysomnography or respiratory polygraphy.The patients were asked for troubles of sleep, answered the questionnaires, and were taken the clinical features. Results: the snoring severity scale,BMI,neck and waist circumference have useful role in diagnosis OSA with high sensitivity (equivalence: 86.2%; 84.6%; 82.9%; 76.4%) and might estimate the AHI index = [1.011*BMI + 0.925*necklace + 0.257*waist + 3.912*SSS]–74.7 Conclusion: the snoring severity scale, BMI,neck and waist circumference are useful in screening OAS at * Khoa Hô hấp - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS. Đậu Nguyễn Anh Thư ĐT: 0982900201 Email: thunguyencr@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 65 community and the primary health care. It is an easy method for practising and cheap. Keywords: the snoring severity scale, the Epworth sleepiness scale, obstructive sleep apnea, the sleep apnea syndrome MỞ ĐẦU HCNTLN (hội chứng ngưng thở lúc ngủ) là ngưng hô hấp lặp đi lặp lại trong khi ngủ, từ đó gây giảm oxy và tăng khí carbonic trong máu(30) và gây nên nhiều hậu quả: giảm chất lượng giấc ngủ, tăng nguy cơ đột quỵ, tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch, tăng nguy cơ tai nạn giao thông,tai nạn lao động(30,2,4,6)Vì thế bệnh đã và đang trở thành một vấn đề quan tâm, một gánh nặng về y tế của rất nhiều quốc gia.Thống kê ở Mỹ có khoảng 12 triệu người bị HCNTLN(10), ở châu Âu ước tính khỏang 7% nam và 2% nữ tuổi trung niên bị NTLN(20). Còn ở châu Á ước tính khoảng 5% nam và 3% nữ dân số ở tuổi trung niên bị NTLN(14,25). HCNTLN có thể do tắc nghẽn, do trung ương, hoặc hỗn hợp, trong đó NTLNDTN thường gặp nhất. Đo đa ký giấc ngủ hay đa ký hô hấp qua đêm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán NTLNDTN, dựa vào chỉ số AHI, chia NTLNDTN thành 3 mức độ: nhẹ,trung bình, nặng.(30,2,7,15). Tuy nhiên chi phí đo đa ký giấc ngủ còn cao so với mặt bằng thu nhập của người dân nên số bệnh nhân không được chẩn đoán rất lớn, ở Mỹ ước tính chỉ có 13% bệnh nhân được đo đa ký giấc ngủ để chẩn đoán(10). HCNTLN thường gặp ở bệnh nhân béo phì, lớn tuổi và giới nam,phụ nữ sau mãn kinh(7,15). Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ngáy to và BNBN quá mức,ngộp thở trong lúc ngủ là 3 triệu chứng thường gặp nhất của NTLNDTN(7,9,15). Seneviratte và cs năm 2004 nhận thấy rằng 87% bệnh nhân được chẩn đoán NTLNDTN có triệu chứng BNBN(24). Có nhiều thang điểm dùng đánh giá tình trạng BNBN quá mức nhưng hiện nay thang điểm Epworth được dùng nhiều nhất ở các trung tâm chẩn đoán rối loạn giấc ngủ trên thế giới(11). Ngáy là một vấn đề ngày càng trở nên phổ biến, Lugaresi và cs trong một nghiên cứu năm 1980 ước tính có 60% dân số có ngáy. Trong số những người ngáy có 2/3 bị NTLNDTN mức độ trung bình đến nặng. Thang điểm đánh giá mức độ nặng của ngáy giúp dễ dàng lượng giá và báo cáo chính xác về mức độ ngáy, hiện được sự chấp nhận và sử dụng rộng rãi trên thế giới (16,17).Tại Việt Nam HCNTLN chỉ mới được quan tâm gần đây và hiện đã có phương tiện chẩn đoán nhưng chi phí đo đa ký giấc ngủ còn cao đối với đa số người bệnh.Theo NXB Huyên và cs(19) số người bị NTLNDTN mức độ nặng chiếm tỉ lệ cao ở những bệnh nhân đến khám vì rối loạn giấc ngủ. Do đó việc phát hiện sớm NTLNDTN cũng như giúp cho việc chỉ định chính xác đo đa ký giấc ngủ,chúng ta cần một phương tiện chẩn đoán dễ thực hiện, rẻ tiền và có độ nhạy cao để có thể áp dụng rộng rãi là điều rất cần thiết, nên chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm đánh giá giá trị của thang điểm ngáy và thang điểm Epworth trong tầm soát NTLNDTN. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân đến khám tại Khoa Hô Hấp bệnh viện Chợ Rẫy vì rối loạn giấc ngủ trong thời gian từ 1/2009 đến 6/2010. Chúng tôi loại trừ các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, có giải phẫu tai mũi họng bất thường và có các chống chỉ định của phương pháp đo, có kết quả là NTLN do nguyên nhân khác, là trẻ em và người nước ngoài. Bệnh nhân được hỏi bệnh sử về giấc ngủ,các bệnh mãn tính, khám thu thập các thông tin về: tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú, đo các chỉ số: vòng cổ (đo ngang sụn nhẫn giáp (cm)), vòng bụng (đo ngang rốn (cm)), tính BMI = (cân nặng)/(chiều cao)2 { với BMI < 18,5: nhẹ cân;18,5- 24,9: bình thường;5- 29,9: quá cân; ≥ 30: béo phì }. Khảo sát các thang điểm Epworth và thang điểm ngáy, gửi khám và nội soi tai mũi họng loại trừ bất thường. Thực hiện đo đa ký giấc ngủ/hô hấp và xác định mức độ bệnh NTLNDTN dựa vào AHI (chỉ số ngưng thở giảm thở) = (số lần ngưng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 66 thở+giảm thở)/giờ ngủ với AHI < 5:bình thường; AHI=5-15: NTLN mức độ nhẹ; AHI >15-30: NTLN mức độ trung bình ; AHI > 30: NTLN mức độ nặng Phân tích thống kê Bệnh nhân trong quá trình phân tích được chia thành 2 nhóm:có bệnh NTLNDTN (AHI > 5) và nhóm bình thường. Các kết quả được mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5. Dùng phương pháp phân tích tương quan hồi quy (Linear regression) để đánh giá mối tương quan, kiểm định giá trị bằng tương quan Spearman. Phân tích bằng đường cong ROC (receiver operation characteristics) để tính độ nhạy, độ đặc hiệu.AUC (area under curve) thế hiện độ chính xác chung của xét nghiệm. Chọn điểm cắt tối ưu theo Yuoden Index (J). KẾT QUẢ Từ 1/ 2009 đến 6/ 2010 tại khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã chọn được 155 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đưa vào phân tích trong nghiên cứu. Trong đó nam 119/155 (76,8%); tuổi trung bình:49,5±13,2 tuổi, nghể nghiệp đa số là công nhân viên (44,5%), kinh doanh(22,6%), và đa số sống ở TP.HCM (68,4%). AHI trung bình là 46,7 ± 28,2 lần /giờ; có 32 trường hợp bình thường,15 bệnh NTLNDTN mức độ nhẹ, 27 trung bình, và 81 trường hợp mức độ nặng (65,8%). Ở nhóm NTLNDTN triệu chứng lâm sàng thường gặp là ngáy to 96,7%; BNBN 74%; ngộp thở khi ngủ 66,7 %; kém tập trung 50,4%. Bảng 1: So sánh các đặc điểm giữa 2 nhóm Đặc điểm Nhóm NTLNDTN(n=123) Nhóm bình thường(n=32) Giá trị p Tuổi 50,9 ± 12,8 (tuổi) 44,3 ± 13,7 (tuổi) P=0,002 Giới Nam= 98/123 Nam = 21/32 P=0,0015 Vòng cổ 40 ± 3,9 (cm) 37,2 ± 3,8 (cm) P=0,004 Vòng bụng 98,6 ± 10,3 (cm) 87,5 ± 12 9 (cm) P=0,001 BMI 27,2 ± 4,2 (cm) 23,7 ± 3,5 (cm) P=0,0001 Epworth 9 ± 5,5 (điểm) 9,3 ± 5,1 (điểm) P=0,872 Điểm ngáy 6,5± 1,7 (điểm) 5,4 ± 1,7 (điểm) P=0,002 Có sự khác biệt về tuổi, giới BMI, vòng cổ, vòng bụng và điểm ngáy giữa 2 nhóm, tuy nhiên không có sự khác biệt về điểm Epworth giữa 2 nhóm. Bảng 2: Sự tương quan giữa mức độ bệnh và các chỉ số Chỉ số R Likehood ratio AUC ĐTC 95 % Giá trị p Điểm Epworth 0,134 0,453 0,346- 0,56 P=0,114 Điểm ngáy 0,360 1,48 0,71 0,67- 0,798 P=0,001 BMI 0,378 1,692 0,739 0,643- 0,836 P=0,001 Vòng cổ 0,361 1,658 0,711 0,608- 0,814 P=0,001 Vòng bụng 0,316 1,359 0,70 0,596- 0,792 P=0,002 Không có sự tương quan giữa điểm Epworth với mức độ bệnh NTLNDTN, diện tích dưới đường cong thể hiện mối tương quan giữa độ nhạy và 1-độ đặc hiệu thấp Bảng 3: Giá trị chẩn đoán của các chỉ số tại điểm cut off Điểm cut off Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị tiên đoán đương Điểm ngáy 5 điểm 86,2% 41,8% 82,2% BMI 24 kg/ m2 84,6% 50% 86,7% Vòng cổ 38 cm 82,9% 50% 88%% Vòng bụng 90 cm 76,4% 43,8% 85,5% Điểm ngáy, BMI và vòng cổ có độ nhạy và giá trị tiên đoán dương cao từ > 80 - 88% Dùng phép phân tích logit, khi kết hợp cả 4 chỉ số điểm ngáy, vòng cố và BMI và vòng bụng có ý nghĩa làm tăng giá trị chẩn đoán lên nhiều (p=0,001), độ nhạy 96,3%, độ đặc hiệu 70,5%, giá trị tiên đoán dương 92,8%. Bằng phương pháp xây dựng phương trình hồi qui logistic, chúng ta có thể đự đoán được độ nặng của bệnh bởi chỉ số ngưng thở giảm thở AHI = [ 1,011* BMI + 0,925* vòng cổ + 0,257* vòng bụng + 3,912 *SSS ] – 74,7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 67 ROC Curve Diagonal segments are produced by ties. 1 - Specificity 1.00.75.50.250.00 Se ns iti vi ty 1.00 .75 .50 .25 0.00 Source of the Curve Reference Line SSS BMI VONG CO VONG BUNG Hình 1: Đường cong ROC thể hiện mối tương quan giữa độ nhạy và 1-độ đặc hiệu BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng.tôi, tuổi trung bình cao, giới nam chiếm đa số phù hợp với các tác giả khác(7,13,15). Điều này phù hợp với y văn, NTLNDTN gặp nhiều ở giới nam và người lớn tuổi. Ngáy to chiếm 96,7% phù hợp với các tác giả khác. Ngáy là t/c đặc trưng của bệnh nhưng giá trị dự đoán kém vì tỉ lệ cao trong dân số, 60% nam và 40% nữ ở tuổi 41 - 65 thường ngáy, nhưng chỉ # 1/3 số người ngáy bị NTLNDTN. Tuy nhiên, khi không có ngáy, chẩn đoán trở nên không chắc chắn vì chỉ # 6% bệnh nhân NTLNDTN không có ngáy(6,7,15,26). Ngộp thở khi ngủ là 66,7%,thấp hơn so với tác giả Võ 75,9%(31), cao hơn so với tác giả Dixon và cs.(39%)(5), là triệu chứng chắc chắn để dự đoán bệnh NTLNDTN, nhưng không dự đoán được mức độ nặng của bệnh.BNBN: chiếm 74%, cao hơn của Dixon và cs. 65%,thấp hơn Douglas NJ 90%(6) và Võ 86,9%. Tỉ lệ thừa cân + béo phì chiếm 73,2%, BMI cao, tương tự kết quả của các tác giả khác, thấp hơn của Dixon và cs. Vòng cổ và vòng bụng kết quả tương đương các tác giả khác, thấp hơn của Dixon và cs.:126 ± 17 cm. Chỉ số AHI cao, cho thấy độ nặng của bệnh NTLNDTN ở người Việt Nam đến khám là rất cao. Chỉ số ngáy rất cao thể hiện đường hô hấp trên luôn bị hẹp khi ngủ, do đó khả năng bị tắc là rất lớn, còn thể hiện hậu quả về chất lượng giấc ngủ bị giảm và cuộc sống trong gia đình, quan hệ xã hội bị ảnh hưởng. Điểm Epworth tương tự tác giả Võ (31), thấp hơn các tác giả nước ngoài và điểm Epworth khác nhau giữa các mức độ bệnh không có ý nghĩa thống kê, tương tự kết quả của Dixon và cs., N.X.B. Huyên và cs(19) khác biệt so Johns M.W(11).Epworth khác biệt không có ý nghĩa giữa NTLNDTN và bình thường, không có giá trị trong chẩn đoán bệnh NTLNDTN. Kết quả này khác biệt các tác giả nước ngoài(3,24) Câu trả lời cho sự khác biệt này phải NC thêm, nhưng thang điểm Epworth khi chúngtôi dịch ra tiếng Việt sát theo nguyên gốc, có một số tình huống bệnh nhân không hiểu rõ và trả lời có thể không chính xác, có thể do thói quen trong sinh hoạt của người Việt Nam khác. Nhiều nghiên cứu cho thấy thang điểm Epworth khi ứng dụng tại các quốc gia đã được hiệu chỉnh phù hợp với tập quán, đời sống sinh hoạt và khi nghiên cứu so sánh thì thang Epworth đã hiệu chỉnh dễ hiểu và dễ trả lời hơn(8,23). Điểm ngáy là 6,5 ± 1,7 điểm,cao hơn so với kết quả của Luc G.T. và cs.: 4,9 ± 2,5 điểm(17).Trong nghiên cứu của c.tôi, giữa điểm ngáy với các mức độ bệnh có sự tương quan và có sự khác biệt giữa nhóm bệnh và không bệnh. BMI có giá trị chẩn đoán NTLNDTN tốt nhất với độ nhạy 84,6%, có sự khác biệt giữa BMI và các mức độ bệnh, tương tự kết quả của Dixon và cs(6). Thừa cân và béo phì thường gặp và chiếm > 60% số người cần chẩn đoán rối loạn giấc ngủ. Theo y văn,cân nặng là yếu tố nguy cơ mạnh nhất của NTLNDTN, ở những người có AHI=5- 15 l/h, thấy cân nặng tăng 10%= tăng 6 lần nguy cơ phát triển NTLNDTN lên mức độ trung bình và nặng và khi thay đổi 1% cân nặng dự đoán sẽ thay đổi 3% chỉ số AHI(1,15,20). Trong các nghiên cứu của Dixon J.B và cs; của Plywaczewski(23), vòng cổ là chỉ số có giá trị nhất trong chẩn đoán NTLNDTN. Vòng cổ càng lớn phản ánh sự tăng lắng đọng mỡ nhiều ở vùng cổ và xu hướng hẹp đường thở hầu, dễ xẹp các cơ quan vùng họng trong thì thở ra dẫn đến dễ tăng tình trạng ngáy to và ngộp thở khi ngủ(12,13,23,27). Vòng bụng là một chỉ số có giá trị chẩn đoán bệnh tốt với độ nhạy 76,4%. Ở một số nghiên cứu của Dixon và cs, của Sharma S.K và cs.(27), đều có kết luận BMI, vòng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 68 bụng và vòng cổ là 3 chỉ số có giá trị tiên đoán NTLNDTN tốt nhất. Sinh lý bệnh học cũng chỉ ra vòng bụng là yếu tố gây ra hội chứng chuyển hóa và là yếu tố nguy cơ cao của NTLNDTN. Số đo vòng bụng lớn = với tình trạng thừa cân, béo phì và tăng tích tụ mỡ ở vùng bụng = giảm dung tích khí cặn chức năng, và có thể giảm thể tích phổi. Sự giảm này có xu hướng nặng lên khi ngủ kết hợp với sự tăng lắng đọng mỡ ở vùng cổ làm hẹp đường thở hầu sẽ dẫn đến NTLNDTN.(13,21,27) BMI và vòng cổ có giá trị chẩn đoán tốt nhất với AUC= 0,748 và 0,739. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả khác và cũng phù hợp với lâm sàng của bệnh: béo phì là yếu tố nguy cơ hàng đầu của NTLNDTN. Tuy nhiên kết hợp 2 số đo này thì không làm tăng giá trị. Trong nhiều NC cũng có kết quả tương tự: ở tuổi trung niên và lớn tuổi, NTLNDTN có liên quan độc lập với BMI, vòng cổ và vòng bụng(1,7,24). Bằng phép phân tích logit khi kết hợp cả 4 chỉ số thang điểm ngáy, vòng cổ, vòng bụng và BMI có ý nghĩa làm tăng giá trị chẩn đoán lên nhiều và cho kết quả chẩn đoán tốt nhất với độ nhạy cao 96,3%,độ đặc hiệu 70,5 % và xây dựng được phương trình hồi qui ước lượng chỉ số ngưng thở giảm thở. KẾT LUẬN NTLNDTN là nguyên nhân thường gặp nhất trong HCNTLN. Qua nghiên cứu thất tần xuất bệnh cao (79,4%), đa số là mức độ nặng (65,8%) và gây nên nhiều hậu quả, làm giảm chất lượng cuộc sống và có thể gây đột tử. Việc xây dựng một đơn vị chẩn đoán, điều trị HCNTLN đòi hỏi phương tiện máy móc rất tốn kém và đội ngũ nhân lực có trình độ chuyên môn. Tại Việt Nam hiện nay chỉ có bệnh viện Chợ Rẫy có phương tiện chẩn đoán, tuy nhiên chi phí còn cao. Khác với các nghiên cứu ở nước ngoài, thang điểm Epworth không có giá trị trong chẩn đoán NTLNDTN trong kết quả của chúng tôi. Thang điểm ngáy kết hợp BMI, vòng cổ và vòng bụng với độ nhạy cao 96,3% và độ đặc hiệu 70,5%, có thể giúp phát hiện sớm bệnh ở các cơ sở y tế ban đầu, và giúp cho việc chỉ định đo đa ký giấc ngủ chính xác hơn,giảm chi phí cho người bệnh. The Epworth sleepiness scale The snoring severity scale Bạn có ngáy thường xuyên không 3.Mỗi đêm 2.Phần lớn các đêm(>3đêm/tuần) 1.Thỉnh thỏang(<3 đêm /tuần) 0.Rất hiếm hoặc không có Bạn ngáy kéo dài trong bao lâu? 3. Suốt đêm(suốt giấc ngủ) 2. Phần lớn thời gian ngủ (>50% thời gian ngủ 1.Không quá dài (<50% thời gian ngủ) 0.Rất ngắn hoặc không ngáy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 69 Tiếng ngáy của bạn có lớn không? 3.Rất lớn (có thể nghe thấy trong một hội trường) 2.Lớn(có thể nghe ở phòng kế bên) 1.Khá lớn (có thể nghe trong phòng) 0.Rất nhỏ(rất hiếm khi nghe được) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alan RS et al (2008), “Obesity and obstructive sleep apnea.” The proceedings of The American Thoracic society,5,pp 185-192. 2. Bùi Xuân Tám (1999), “Hội chứng ngưng thở khi ngủ”, Bệnh hô hấp, NXB Y học, tr. 664- 670. 3. Cao J, Chen B et al, (2002) “ The primary diagnostic significance of the Epworth sleepiness scale in patients with obstrucyive sleep apnea syndrome.”, Zhonghua jie he he hu xi za zhi,25,pp.154-155. 4. Chiong TL (2008), “Sleep Medicine: Essentials and Review.”, Oxford University Press, New York, pp. 1-227. 5. Dixon JB, Schachter LM, O’Brien PE (2003), “ Predicting Sleep Apnea and Excessive Day Sleepiness in the Severely Obese: Indicators for Polysomnography.” Chest,123, pp. 1134-1141. 6. Douglas NJ (1993),“ The sleep apnoea/ hyponoea syndrome and snoring”, BMJ, 306,pp.1057-1060 7. Fogel RB, Malhotra A, White DP (2004), “Sleep 2: Pathophysiology of obstructive sleep apnoea/hyponoea syndrome ”, 8. Gander PH., Marshal NS.,Harris R.,Reid P.,(2005)‘’The Epworth sleepiness scale: influence of age, ethnicity,and socioeconomic deprivation. Epworth scores of adults in New Zealand.‘’, sleep, 28 (2),pp. 249- 253. 9. Goncalves MA, Paiva T, Ramos E, Guileminault C (2004), “ Obstructive sleep apnea syndrome, sleepiness,and quality of life”, Chest,125(6),pp. 2091-2096. 10. Hiestand D, Pat Britz., et al.(2006),“Prevalence of symptoms and risks of sleep apnea in the US population.”,Chest, 130, pp. 780- 786. 11. Johns MW (1991),” A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale”,sleep,14(6),pp.540-545. 12. Katz I., Stradling J., Slutsky AS., et al. (1990), “Do patients with obstructive sleep apnea have thick necks?”, Am Rev Respir Dis, 141, pp. 1228-1231. 13. Kong HW, Lee HJ et al (2005), “Clinical predictors of obstructive sleep apnea.”, J Korean Neurol Assoc, 23 (3), pp. 324-329. 14. Lam B, Lam DCL, Ip MSM (2007), “ Obstructive sleep apnoea in Asia”, Int J Tuberc Lung Dis, 11, pp. 2-11. 15. Lavie P et al (2010). “ Obstructive sleep apnea: diagnostic, risk factor and pathophysiology ’’, Journal sleep res,19,pp.121 16. Lim PVH.,Curry A,(1999) “ A new method for evaluating and reporting the severity of snoring”, J laryngol Otol,113(4),pp.336- 340. 17. Morris LG, Kleinberger A, Lee KC, Liberatore LA, Burschtin O (2008),” Rapid risk stratification for OSA,based on snoring severity and body mass index ”,Otolaryngology –head and neck surgery,139,pp.615-618. 18. Newman AB, Foster G,Givelber R (2005),“Progression and Regression of Sleep-Disordered Breathing With Changes in Weight: The Sleep Heart Health Study”, Arch Intern Med 165, pp. 2408-2413. 19. Nguyễn Xuân Bích Huyên, Đặng Vũ Thông, Lâm Quốc Dũng, Nguyễn Thị Tố Như (2009), “Nhận xét ban đầu về những bệnh nhân bị hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí nội khoa Hội Nội khoa Việt Nam, tr. 609- 613. 20. Ozlem Solak et al (2009), “The prevalence of obstructive sleep apnoea syndrome.’’, The journal of Rheumatology,19,pp.13-15 21. Perraton–Brillon M, Kaminska M et al (2010) “The Epworth sleepiness scale:self –administration vesus administration by the physician, and validation of a French version”,Can Respir J,17,pp.27-34 22. Plywaczewski R et al (2008),’’ Influence of neck circumference and BMI on obstructive sleep apnoea severity in males.”, Pneumonol alergol pol,76,pp.313-320. 23. Rosenthal LD, Dolan DC (2008),” The Epworth sleepiness scale in identification of obstructive sleep apnea.”,The journal of nervous and mental disease,196(5), 429-431. 24. Senerviratne U, Puvanendran K (2004),” Excessive daytime sleepiness in OSA: prevalence, severity and predictors.”, sleep, 5,pp.339-343. 25. Sharma SK et al (2006),“ Prevelence and risk factor of OSA population of Delhi, India.”,Chest,86,pp.130-133. 26. Viner S, Szalai JP, Hoffstein V (1991).” Are history and physical examination a good screening test for sleep apnea?”,Annals,115,356-358 27. Strading JR, Davies JR, Ali JN (1992), “Neck circumference and other clinical features in the diagnosis of obstructive apnoea syndrome”, Thorax, 47,pp.101-105. 28. Stradling JR, Crosby JH (1991), “Predictors and prevalence of obstructive sleep apnoea and snoring in 1001 middle aged men”,Thorax, 46, pp. 85-90. 29. Thorax, 59, pp.159–163. 30. Trần Văn Ngọc (2003), “Hội chứng ngưng thở khi ngủ”, Cẩm nang lâm sàng bệnh lý hô hấp, TP Hồ Chí Minh, tr. 159- 170. 31. Vũ Hoài Nam (2009), “Đánh giá đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”, Luận văn thạc sỹ Y học, ĐHYD TPHCM.