Vai trò siêu âm doppler trong chẩn đoán bệnh lý rò động mạch cảnh xoang hang

VAI TRÒ SIÊU ÂM DOPPLER TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá vai trò siêu âm Doppler trong chẩn đoán bệnh lý rò động mạch cảnh xoang hang. Phương pháp: 26 bệnh nhân trên lâm sàng nghi ngờ có rò động mạch cảnh xoang hang được chỉ định làm siêu âm Doppler. Trên siêu âm Doppler, vị trí đặt đầu dò khảo sát là dọc máng cảnh và ngay trước nhãn cầu hai bên. Tất cả các ca này được chụp động mạch não bằng máy chụp mạch máu xóa nền (DSA) để chẩn đoán xác định. Kết quả: 23 bệnh nhân (tỉ lệ 88,5 %) được chẩn đoán bằng siêu âm Doppler; dấu hiệu trực tiếp là ghi nhận dấu nhiễu màu (mosaic sign) tại vị trí xoang hang (vị trí đầu dò tại trước nhãn cầu) và các dấu hiệu gián tiếp khác như tĩnh mạch mắt giãn lớn, động mạch hóa tĩnh mạch mắt và giảm thấp chỉ số kháng lực tại động mạch cảnh trong bên có rò thấp < 55%. Kết luận: Dấu hiệu trực tiếp và các dấu hiệu gián tiếp trên siêu âm Doppler có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh lý rò động mạch cảnh xoang hang. Tuy nhiên, giới hạn của siêu âm Doppler là không có khả năng đánh giá kích thước lỗ rò cũng như không thể đánh giá toàn diện về huyết động học những lỗ rò phức tạp. ABSTRACT Objectives: to evaluate the role of Doppler ultrasound in diagnosis of carotid cavernous fistulas. Methods: in the prospective study, Doppler ultrasound was performed in 26 patients with clinically suspected carotid cavernous fistulas. The ultrasound transducer positions were at the neck and in front of orbits bilaterally during scanning. All these cases were confirmed by digital substraction arteriography. Results: 23 cases (88.5%) were confirmed by Doppler ultrasound. Direct sonographic finding was the mosaic sign at carvenous site. Indirect sonographic findings included dilated orbital vein, arterialized orbital vein and characteristics of hemodynamic changes in carotid vessels. Conclusion: Doppler ultrasound has the great role in diagnosis of carotid carvenous fistulas with the high sensitivity and specificity. However, the limits of Doppler ultrasound were unable to evaluate the size of fistula and the exact of hemodynamic changes in complicated fistulas. Mở đầu Rò động mạch cảnh xoang hang (CCF: carvenous carotid fistula) là có sự thông nối về mặt giải phẫu giữa động mạch cảnh và xoang hang. CCF xảy ra có thể do mắc phải hoặc không rõ nguyên nhân; tuy nhiên thường gặp nhất tại Việt Nam và trên thế giới là do tai nạn giao thông. Chẩn đoán xác định CCF là dựa vào chụp động mạch não. Tuy nhiên, chụp động mạch não là phương pháp xâm lấn và mắc tiền và không phải tuyến cơ sở nào cũng được trang bị. Các phương tiện chẩn đoán khác như siêu âm Doppler, chụp điện toán cắt lớp (CT scanner), chụp cộng hưởng từ động mạch MRA (magnetic resonance angiography) cũng có vai trò nhất định trong chẩn đoán. Siêu âm là thiết bị cơ động, không xâm lấn, rẻ tiền và không phóng xạ, có thể cung cấp thông tin về hình ảnh cũng như thông tin huyết động học của hệ thống cảnh giúp cho chẩn đoán sớm. Phương pháp nghiên cứu Đây là khảo sát tiền cứu mô tả cắt ngang. 26 bệnh nhân trên lâm sàng nghi ngờ có rò động mạch cảnh xoang hang được chỉ định làm siêu âm Doppler để chẩn đoán từ năm 2005 tới năm 2006. Mẫu gồm 24 nam và 2 nữ, tuổi từ 23 tới 54 (trung bình 39.3). 20 ca trong tổng số có tiền sử là chấn thương đầu. Triệu chứng lâm sàng bao gồm một trong các triệu chứng sau: lồi mắt, bầm tím mắt hoặc bệnh nhân nghe tiếng thổi trong tai. Tất cả các ca này được chụp động mạch não dưới máy chụp mạch máu xóa nền DSA để chẩn đoán xác định. Tất cả bệnh nhân được siêu âm Doppler bằng máy Siemens G50 với đầu dò phẳng đa tần số 5-10 Mhz. Tư thế bệnh nhân nằm ngữa, đầu ngẩng cao, cằm hướng trước và xoay đầu nhẹ về một bên 15-30 độ khi khảo sát phía đối bên. Thời gian khảo sát trung bình từ 10-20 phút. Vị trí đặt đầu dò khảo sát là vùng hai bên cổ dọc theo máng cảnh (khảo sát hệ động mạch cảnh) và ngay trước nhãn cầu (bệnh nhân nhắm mắt khi đầu dò đặt tại vị trí này). Tất cả các ca trong mẫu được thực hiện bởi một bác sĩ siêu âm và theo một trình tự khảo sát chung. Khi khảo sát động mạch cảnh hai bên, không ghi nhận tình trạng mảng xơ vữa gây rối loạn huyết động học của động mạch cảnh chung và động mạch cảnh trong hai bên. Trong khi phân tích số liệu về huyết động học như chỉ số kháng lực RI và vận tốc đỉnh tâm thu, phần mềm khảo sát động mạch cảnh của hãng Siemens được sử dụng (cách tính chỉ số kháng lực RI = (vận tốc đỉnh tâm thu – vận tốc cuối tâm trương) / vận tốc đỉnh tâm thu). Khảo sát so sánh hai bên lưu lượng máu về tim qua tĩnh mạch hầu khi đầu đò đặt tại vị trí dọc theo máng cảnh (có giá trị dương tính khi tăng gấp 1.5 lần). Vị trí đầu dò khảo sát tại trước nhãn cầu đo kích thước của tĩnh mạch mắt giãn (bình thường không đo được do đường kính nhỏ <2mm), ghi nhận có hay không dấu hiệu nhiễu màu (mosaic sign) tại vị trí xoang hang (cách đầu dò khoảng 40-55mm), và có hay không tình trạng động mạch hóa tĩnh mạch mắt (phổ sóng động mạch xuất hiện trong phổ tĩnh mạch mắt). Hình: giãn tĩnh mạch mắt Hình: động mạch hóa tĩnh mạch mắt Kết quả Các dấu hiệu siêu âm khi đầu dò khảo sát dọc máng cảnh bên có rò: Vận tốc đỉnh tâm thu tăng (so với đối bên) chiếm tỉ lệ 50% (13 ca). Chỉ số kháng lực RI < 55 chiếm tỉ lệ 57,7% (15 ca). Tăng lưu lượng qua tĩnh mạch hầu chiếm tỉ lệ 32% (8 ca). Các dấu hiệu siêu âm khi đầu dò khảo sát đặt ngay trước nhãn cầu có rò: Giãn tĩnh mạch mắt > hoặc = 3mm chiếm tỉ lệ 80,1% (21 ca). Dấu Mosaic tại vị trí xoang hang chiếm tỉ lệ 88,5% (23 ca). Động mạch hóa tĩnh mạch mắt chiếm tỉ lệ 80,1% (21 ca). Các dấu hiệu trên chụp động mạch não xóa nền DSA (máy Siemens): Chụp mạch máu não cung cấp các thông tin xác định vị trí của rò động mạch cảnh đoạn trong xoang hang và cách thức dẫn lưu tuần hoàn (dẫn lưu cùng bên hoặc đối bên, dẫn lưu bằng đường tĩnh mạch mắt là chính hay các đường tĩnh mạch khác). Một trường hợp dẫn lưu tĩnh mạch mắt đối bên. 88,5% trường hợp chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang trên siêu âm Doppler được xác định bằng chụp động mạch não. Hình ảnh rò động mạch cảnh xoang hang với tĩnh mạch mắt giãn to. Bàn luận Rò động mạch cảnh xoang hang là tổn thương động mạch cảnh đoạn trong xoang hang, có thể nguyên nhân chấn thương hoặc tự phát. 75% rò động mạch cảnh xoang hang xuất hiện ngay sau chấn thương vài tuần hoặc vài tháng1,2. Khi có lỗ rò xảy ra, có thông nối với dòng chảy cao trực tiếp giữa động mạch cảnh trong-xoang hang. Đây cũng là nguyên nhân làm giảm lưu lượng máu tới động mạch não giữa, động mạch não trước và động mạch mắt. Đường dẫn lưu sau rò qua xoang hang rất phức tạp, tuy nhiên do không có van nên tĩnh mạch mắt trở nên dễ dàng dẫn lưu nguồn máu từ lỗ rò. Đây cũng chính là dấu hiệu dễ dàng phát hiện trên siêu âm và có giá trị chẩn đoán cao3. Siêu âm Doppler có khả năng đánh giá về thay đổi huyết động học. Dựa trên cơ chế bệnh sinh của rò động mạch cảnh xoang hang, dấu hiệu mosaic dương tính tại vị trí xoang hang, giãn tĩnh mạch mắt, và động mạch hóa tĩnh mạch là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán rất cao4,5,6. Theo kết quả trong lô nghiên cứu này, dấu hiệu nhiễu màu (mosai sign) có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 88,5% và 100%. Tương tự đối với dấu hiệu dãn tĩnh mạch mắt và dấu động mạch hóa tĩnh mạch có độ nhạy 80,1% và độ đặc hiệu 100%. Tuy nhiên kỹ thuật điều chỉnh độ khuyếch đại màu (color gain) và thang màu ước tính vận tốc (color scale) đóng vai trò quan trọng, đặc biệt trong trường hợp lỗ rò nhỏ và dẫn lưu máu không ưu thế qua tĩnh mạch mắt. Trong lô nghiên cứu, có 03 ca không ghi nhận được dấu hiệu nhiễu màu (mosaic sign) và tĩnh mạch mắt nhỏ <3mm. Để tăng độ chính xác khi thu thập dấu hiệu mosaic tại vị trí xoang hang, một số tác giả đề nghị khảo sát qua xương thái dương bằng đầu dò tần số 2.5Mhz và đầu dò chuyên biệt trong siêu âm mắt3,7,8. Theo tác giả Yunyou Duan trong mẫu nghiên cứu 33 ca rò động mạch cảnh xoang hang, độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm Doppler trong chẩn đoán bệnh lý dò động mạch cảnh xoang hang là 95% và 100%4. Tác giả Yunyou và cộng sự khảo sát xoang hang bằng đặt đầu dò tại vị trí trước nhãn cầu và xương thái dương. Độ nhạy cao hơn khi tìm kiếm dấu hiệu nhiễu màu tại xoang hang so với độ nhạy trong lô nghiên cứu này4. Dấu hiệu tĩnh mạch mắt dãn to và có tính chất động mạch hoá có giá trị chẩn đoán cao, tuy nhiên khi không ghi nhận các dấu hiệu này cũng không loại trừ được rò do dẫn lưu máu của xoang hang rất phức tạp. Các dấu hiệu gián tiếp khác khi khảo sát hệ thống mạch máu cảnh ngoài sọ. Dấu hiệu tăng vận tốc đỉnh tâm thu tại động mạch cảnh trong có giá trị gợi ý gián tiếp tuy nhiên không có giá trị cao do tùy thuộc vào kích thước lỗ rò và hình thể học của động mạch cảnh trong (đoạn ngoài sọ quá khúc khuỷu)9. Chỉ số kháng lực động mạch cảnh trong đo trung bình <55% chiếm 57,7% trường hợp cũng có giá trị chẩn đoán gián tiếp. Dấu hiệu này mang tính chất gợi ý do cũng có thể xảy ra trong trường hợp bệnh lý khác như rò động tĩnh mạch vị trí khác, tổn thương u hoặc dị dạng mạch máu não5,6,8. Dấu hiệu tăng lưu lượng tuần hoàn qua tĩnh mạch cảnh cùng bên có giá trị thấp (chiếm < 32% trường hợp). Kết luận Siêu âm Doppler màu có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh lý rò động mạch cảnh xoang hang. Dấu hiệu nhiễu màu (mosaic sign) tại vị trí xoang hang, tĩnh mạch mắt dãn và có tính chất động mạch hóa là các dấu hiệu đặc trưng cho chẩn đoán; các dấu hiện gián tiếp về huyết động học của hệ thống mạch cảnh ngoài sọ chỉ có giá trị gợi ý và hổ trợ chẩn đoán. Tuy nhiên, kỹ thuật khảo sát siêu âm Doppler và am hiểu về cơ chế bệnh sinh của rò mạch cảnh xoang hang đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán. Thiết bị siêu âm trang bị đầu dò chuyên dụng có khả năng thực hiện siêu âm xuyên sọ sẽ cho kết quả cao hơn. Hướng nghiên cứu sẽ được mở rộng và đánh giá vai trò siêu âm Doppler trong theo dõi các ca đã điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch.