Vai trò tiên lượng của C-Reactive Protein trong nhồi máu não

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 143 VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA C-REACTIVE PROTEIN TRONG NHỒI MÁU NÃO Lê Tự Phương Thảo*, Tăng Ngọc Phương Lộc* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Vai trò của C-reactive protein (CRP) trong sinh lý bệnh nhồi máu não ngày càng được chứng minh rõ ràng hơn. Chúng tôi khảo sát mối quan hệ giữa nồng độ CRP huyết tương với độ nặng của nhồi máu não và sự hồi phục chức năng của bệnh nhân nhồi máu não. Phương pháp: Nghiên cứu được thực hiện trên 49 bệnh nhân nhồi máu não tuần hoàn trước nhập viện trong vòng 24 giờ sau khởi phát triệu chứng. Nồng độ hs-CRP, độ nặng đột quỵ não theo thang điểm đột quỵ Hoa Kỳ (NIHSS) được khảo sát lúc nhập viện. Sự hồi phục chức năng hay tử vong sau 3 tháng được đáng giá bằng thang điểm Rankin có hiệu chỉnh (mRS). Kết quả: Không có mối tương quan có ý nghĩa giữa nồng độ hs-CRP lúc nhập viện với độ nặng của nhồi máu não (r = 0,277, p = 0,054). Tuy nhiên, nồng độ hs-CRP lại tương quan thuận với sự hồi phục chức năng ở mức độ trung bình - thấp (r = 0,375; p = 0,008). Kết quả: hs-CRP có thể được áp dụng nhằm hỗ trợ tiên lượng cho các bệnh nhân nhồi máu não. Tuy nhiên, vẫn chưa có sự thống nhất giữa các tác giả về thời điểm khảo sát tối ưu cũng như là điểm cắt thích hợp. Do đó, cần nhiều nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này. Từ khóa: nhồi máu não, hs-CRP ABSTRACT THE PRECEDENT’S ROLE OF C-CEACTIVE PROTEIN IN CEREBRAL INFARCTION Le Tu Phuong Thao, Tang Ngoc Phuong Loc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 142 - 148 Background and Purpose: There is growing evidence that C-reactive protein (CRP) play an important role in the pathophysiology of acute ischaemic stroke. The aim of this study was to assess the relationship between CRP values with stroke severity and functional outcome after acute ischaemic stroke. Methods: Fourty-nine patients with ischaemic stroke hospitalized within 24 hours after the onset of symptoms were recruited. CRP and NIH stroke scale (NIHSS) were measured at the time of admission. Functional outcome was measured by modified Rankin scale (mRS) 3 months after ischaemic stroke. Results: There is no significant correlation between CRP values and ischaemic stroke severity (r = 0.277, p = 0.054). However, hs-CRP concentration correlated favorablement but weakly with functional outcome (r = 0.375; p = 0.008). Conclusions: hs-CRP can be applied to support the prognosis of patients suffering from ischemic stroke. However, there is still no agreement among authors about the optimal time for investigation and the appropriate cut-point of CRP concentration. Therefore, it is necessary to have many further researches about this problem. Key words: hs-CRP, ischaemic stroke Các từ viết tắt: CITED: Cbp/p300-interacting Transactivator with Glu/Asp-rich COOH-terminal Domain, * Bộ môn Nội Thần Kinh - Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS. BS. Lê Tự Phương Thảo Email: vohoangnhan@pnt.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 144 COPEB: Core Promoter Transactivator Element Binding Protein, DNCL: Cytoplasmic Dynein, ICAM-1: Intercellular Adhesion Molecule-1, hs-CRP: high sensitive C-reactive protein, HIF: Hypoxia-inducible Factor, MCP : Monocyte Chemoattractant Protein, MLC: Myosin Light Chain, NF-κB: Nuclear Transcription Factor- κB, nNOS: neuronal Nitric Oxide Synthase, PAI: Plasminogen Activator Inhibitor, ROS: Reactive Oxygen Species, SORL: Sortilin Related Receptor, TNF: Tumor Necrosis Factor ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não là một bệnh lý thường gặp và gây hậu quả nghiêm trọng. Theo dữ liệu thống kê năm 2009(22), tại Mỹ hiện có 6.500.000 người bị đột quỵ não, trung bình cứ 40 giây là có một người bị đột quỵ não và cứ 3-4 phút là có một người tử vong vì đột quỵ não. Đột quỵ não là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ ba, chỉ sau bệnh tim mạch và ung thư. Đồng thời, đây cũng là một trong những bệnh có chi phí mắc nhất. Chi phí ước lượng vào năm 2009 là 68,9 tỉ đôla, trung bình 140.048 đôla/người. Nghiên cứu của Brown DL và cs (2006) đã dự đoán rằng chi phí trực tiếp và gián tiếp của đột quỵ não tại Mỹ từ 2005 đến 2050 có thể đạt đến 2,2 nghìn tỉ đôla. Trong các dạng đột quỵ não thì nhồi máu não thường gặp nhất (chiếm 87% các trường hợp). Mức độ gây hại và tính phổ biến của đột quỵ não đã dẫn đến nhiều nghiên cứu trên thế giới về các yếu tố ảnh hưởng lên tiên lượng của bệnh như tuổi, giới tính, dân tộc, bệnh tim mạch, đái tháo đường. Trong những năm gần đây, vai trò của viêm trong bệnh mạch máu não được nghiên cứu nhiều và C-Reactive Protein (CRP), một chất đánh dấu viêm hệ thống, nổi lên như là một yếu tố tiên lượng mới cho đột quỵ não. Hầu hết các tác giả đều cho rằng tăng CRP huyết tương dự báo một kết cục xấu và có liên quan với tăng các biến cố tim mạch, biến cố mạch máu não. Tuy nhiên, nồng độ CRP ở thời điểm nào là có giá trị tiên lượng nhất vẫn là câu hỏi chưa có lời giải rõ ràng. Tại Việt Nam, vai trò của CRP trong tiên lượng nhồi máu não vẫn còn là đề tài rất mới. Vì những lý do nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát mối tương quan giữa nồng độ CRP huyết tương trong vòng 24 giờ sau khởi phát triệu chứng với độ nặng của đột quỵ não và sự hồi phục chức năng của các bệnh nhân nhồi máu não tuần hoàn trước. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu phân tích cắt ngang, tiền cứu trên các bệnh nhân nhồi máu não lần đầu, thuộc phân bố hệ tuần hoàn trước, nhập viện trong vòng 24 giờ sau khởi phát triệu chứng nhập viện vào khoa Thần Kinh Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 10-1009 đến 2- 2010. Chúng tôi loại trừ những trường hợp có điểm Glassgow≤8, chấn thương vùng cổ, huyết khối tĩnh mạch não, dị dạng mạch máu não, những bệnh nhân có tình trạng viêm, nhiễm trùng đã được biết trong tháng trước (viêm khớp, viêm đại tràng), hay có tình trạng viêm nhiễm lúc nhập viện (dựa vào lâm sàng, công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, X quang phổi), đang điều trị với thuốc kháng viêm steroid và non- steroid, có bệnh ác tính, bệnh lý thần kinh hoặc bệnh lý khác trước đó làm đánh giá sai lệch mức độ tổn thương thần kinh hoặc mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày, được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối. Cỡ mẫu cần thiết ước lượng từ nghiên cứu của Smith(3) là 18 mẫu. Độ nặng đột quỵ não được đánh giá bằng thang điểm NIH (NIHSS), kết cục chức năng của các bệnh nhân sau 3 tháng đột quỵ não được thể hiện qua điểm Rankin có điều chỉnh (mRS), mẫu máu tĩnh mạch được lấy trong vòng 24 giờ sau khởi phát triệu chứng đột quỵ não, chống đông bằng EDTA. Nồng độ CRP được xác định theo phương pháp Immuno-turbidimetric bằng máy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 145 sinh hóa tự động Olympus AU640 với ngưỡng phát hiện từ 0,08 đến 80 mg/L. Phân tích thống kê Dữ liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 17.0. Các biến được mô tả tùy theo đặc tính của từng biến, sau đó khảo sát mối liên quan giữa nồng độ hs-CRP và các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu bằng phép kiểm χ2, phép kiểm chính xác Fisher. Sau cùng là xác định mối tương quan giữa nồng độ hs-CRP và độ nặng của đột quỵ não cũng như là sự hồi phục chức năng bằng hệ số tương quan Pearson. KẾT QUẢ Từ tháng 10-2009 đến tháng 2-2010 có 49 bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu. Đặc điểm các đối tượng nghiên cứu được mô tả trong Bảng 1. Qua phân tích, chúng tôi nhận thấy nồng độ hs-CRP chỉ liên quan với các yếu tố là tuổi (p = 0,019), giới (p = 0,021), tiền căn hút thuốc lá (p = 0,005) (Bảng 2). Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã không tìm thấy mối tương quan có ý nghĩa giữa nồng độ hs-CRP và độ nặng của đột quỵ lúc nhập viện (r = 0,277; p = 0,054). Tuy nhiên, nồng độ hs-CRP lại tương quan thuận với sự hồi phục chức năng được đánh giá sau 3 tháng đột quỵ não bằng mRS ở mức độ trung bình - thấp (r = 0,375; p = 0,008). Bảng 1: Đặc điểm các đối tượng nghiên cứu Tuổi trung bình (năm) 65,2 ± 13,3 Nam (%) 53,1 Cơn thiếu máu não thoáng qua 2,0 Tăng huyết áp 71,4 Đái tháo đường 18,4 Rối loạn lipid máu 20,4 Bệnh tim 20,4 Uống rượu nhiều 16,3 Tiền căn (%) Hút thuốc lá 38,8 Tiền căn gia đình đột quỵ não 20,4 HATT (mmHg) 146,5 ± 27,2 HATTr (mmHg) 83,3 ± 13,0 Điểm Glasgow 14,5 ± 1,2 Điểm NIH 8,1 ± 4,6 hs-CRP (mg/L) 5,1 ± 4,3 Tuổi trung bình (năm) 65,2 ± 13,3 Điểm ASPECT 8,5 ± 2,2 mRS 2,0 ± 1,4 Bảng 2: Liên quan giữa hs-CRP và một số đặc điểm nghiên cứu Đặc điểm CRP < 7 mg/L CRP ≥ 7 mg/L p Tuổi < 60 10 8 0,019 Nam 16 10 0,021 Tiền căn Hút thuốc lá 10 9 0,005 Uống rượu 4 4 0,088 Tăng huyết áp 26 9 1,000 Đái tháo đường 8 1 0,420 RL lipid máu 9 1 0,414 Tăng huyết áp lúc nhập viện 21 9 0,323 Điểm Glasgow ≤ 13 4 1 1,000 Điểm NIH ≤ 6 17 2 0,095 Đường huyết lúc nhập viện≥7 mmol/L 8 1 0,420 RL lipid máu 22 6 0,739 Bệnh tim 16 4 0,738 Hẹp động mạch cảnh≥ 50% 4 2 0,637 Điểm ASPECT≤7 8 1 0,42 mRS≤2 27 7 0,473 BÀN LUẬN Mục đích của nghiên cứu này là xác định mối quan hệ giữa nồng độ CRP huyết tương và tiên lượng nhồi máu não. Do đó, các bệnh nhân đã được lựa chọn với các tiêu chuẩn chọn mẫu khắt khe nhằm hạn chế các yếu tố gây nhiễu có thể làm tăng nồng độ CRP cũng như là ảnh hưởng đến việc đánh giá các kết cục. Nồng độ hs-CRP trung bình mẫu khảo sát là 5,07 ± 4,25 mg/L (0,43-23,38, median: 4,57 mg/L). Nồng độ hs-CRP trung bình trong nghiên cứu của các tác giả nước ngoài đều cao hơn chúng tôi(1,7,22). Các nghiên cứu trên các cặp song sinh cho thấy tính di truyền của nồng độ CRP xuất hiện trong 26% cặp song sinh trung niên và 20% cặp song sinh lớn tuổi. Sự lặp lại của GT một cách đa dạng trong intron của gene CRP đã được ghi nhận là có liên quan với sự khác biệt về mức CRP nền giữa những người bình thường và các bệnh nhân bị lupus đỏ hệ thống(3,14). Do Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 146 đó, sự khác nhau về đặc tính di truyền có lý giải cho sự chênh lệch nồng độ CRP so với các nghiên cứu của nước ngoài. Đồng thời, có sự thay đổi về nồng độ trung bình của hs-CRP theo thời gian và giá trị của CRP cũng khác nhau có ý nghĩa ở những phân nhóm nhồi máu não theo phân loại TOAST khác nhau(2). Ngoài ra, nồng độ CRP còn bị ảnh hưởng một cách lâu dài bởi các yếu tố sinh lý và nhiều loại bệnh như là tuổi, suy tim, loạn nhịp tim, suy thận, đái tháo đường, ngưng thở khi ngủ, tăng huyết áp, béo phì, hội chứng đề kháng insuline,(8). Do vậy, đặc điểm các đối tượng nghiên cứu, thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc lấy mẫu máu xét nghiệm khác nhau có thể dẫn đến sự khác biệt trong nồng độ hs-CRP trung bình giữa nghiên cứu. Chúng tôi nhận thấy rằng nồng độ hs-CRP chỉ liên quan với các yếu tố là tuổi (p = 0,019), giới (p = 0,021), tiền căn hút thuốc lá (p = 0,005). Các nghiên cứu về vai trò của CRP trong nhồi máu não(3,7,9,16,19,22) đã chứng minh nồng độ CRP huyết tương còn liên quan với rất nhiều yếu tố khác như đường huyết lúc nhập viện, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, fibrinogen máu cao, bệnh van tim, kích thước ổ nhồi máu, độ nặng của nhồi máu não, kết quả phục hồi chức năng. Các yếu tố nguy cơ đột quỵ não có thể ảnh hưởng đến sự tương tác giữa các tế bào viêm và các tế bào mạch máu não xung quanh dẫn đến tăng tính nhạy cảm với kích thích viêm, hình thành mảng xơ vữa ở các động mạch lớn, dày lớp nội mạc với huyết khối ở các tiểu động mạch nhỏ hơn(12). Tuy nhiên, điểm cắt được chọn để phân chia nồng độ CRP cao hay thấp trong các nghiên cứu này là không trùng nhau có thể khiến cho mối liên quan giữa nồng độ CRP và các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu vẫn còn chưa được thống nhất trong các nghiên cứu. Ngoài ra, cỡ mẫu cũng đóng vai trò quan trọng. Chúng tôi đã không tìm thấy mối tương quan có ý nghĩa giữa nồng độ hs-CRP và độ nặng của đột quỵ lúc nhập viện (r=0,277; p=0,054). Kết quả này giống như nghiên cứu của Anuk(1). Thế nhưng, theo Di Napol(8) có mối tương giữa nồng độ CRP và độ nặng nhồi máu não lúc nhập viện đánh giá bằng thang điểm đột quỵ Canada (CNSS) (r=- 0,35; p<0,0001). Titto(11) cũng khẳng định nồng độ CRP cao hơn có liên quan với điểm NIH cao hơn sau khi điều chỉnh với các yếu tố gây nhiễu (p=0,02). Có lẽ cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi và Anuk đều không đủ lớn để có thể xác định được mối tương quan này. Qua phân tích, chúng tôi nhận thấy nồng độ hs-CRP tương quan thuận với sự hồi phục chức năng nhưng mức độ tương quan chỉ là trung bình - thấp (r=0,375; p= 0,008). Smith(19) cho rằng nồng độ hs-CRP tương quan mạnh với sự hồi phục chức năng được đánh giá sau 3 tháng đột quỵ não bằng mRS (r=0,63; p<0,001) và chỉ số Barthel (r=- 0,58; p<0,001). Tuy nhiên, mẫu nghiên cứu của Smith bao gồm cả những bệnh nhân có tình trạng viêm hiện tại hay trước đó. Chính đáp ứng viêm hệ thống với tình trạng nhiễm trùng có thể dẫn đến kết cục xấu hơn cho bệnh nhân. Hơn nữa, Smith khảo sát nồng độ hs-CRP nhiều lần trong vòng 5-7 ngày nằm viện, sau đó chọn ra giá trị cao nhất để tiến hành phân tích. Trong khi đó, do hạn chế về kinh phí, nồng độ hs-CRP trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ được khảo sát tại một thời điểm trong vòng 24 giờ sau khởi phát triệu chứng. Theo Di Napoli(6) thì nồng độ CRP huyết tương tăng trong vòng 3 giờ sau đột quỵ não so với giá trị trước đột quỵ não và đạt giá trị đỉnh trong 36 đến 48 giờ sau khởi phát đột quỵ não. Sự khác biệt này có thể làm cho hệ số tương quan trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của Smith. Trong nghiên cứu của Hertog(9), mối liên quan này càng được thể hiện rõ ràng hơn. Sau khi điều chỉnh với các yếu tố gây nhiễu, những bệnh nhân có nồng độ CRP trong vòng 12 giờ sau khởi phát triệu chứng cao hơn có nguy cơ bị kết cục xấu (mRS>2) cao hơn (OR=1,6; KTC 95%: 1,1-2,4) hay tử vong cao hơn (OR=1,7; KTC 95%: 1,0-2,9) sau 3 tháng nhồi máu não. Như vậy, dù có sự khác biệt trong tiêu chuẩn chọn mẫu, thời gian xét nghiệm CRP, tiêu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 147 chí cũng như thời điểm đánh giá kết cục khác nhau trong các nghiên cứu nhưng tăng nồng độ CRP vẫn được chứng minh là một yếu tố tiên lượng xấu trong nhồi máu não. Nghiên cứu thực nghiệm trên tế bào nội mô tĩnh mạch rốn và tế bào nội mô động mạch chủ của người cho thấy CRP có ảnh hưởng đến việc biểu hiện gene (gene expressions) của tế bào mội mô mạch máu (Bảng 3) và các tác động này phụ thuộc theo liều và thời gian(19). CRP thúc đẩy sự tổng hợp PAI-1, một chất ức chế hủy fibrin, có thể làm xấu đi tình trạng thiếu máu não do thúc đẩy quá trình đông máu tại các mao mạch vùng. Mặt khác, CRP có thể làm tăng đáng kể việc biểu hiện gene của CITED2, một chất ức chế chuyển mã của HIF- 1α, được biết như là chìa khóa điều hòa mô trong sự nhận cảm và đáp ứng với stress hạ oxy trong sự phát triển u, bệnh tim, đột quỵ. Hơn nữa CRP là giảm tổng hợp DNCL1, một protein ức chế của nNOS. Chất chuyển hóa từ nNOS là NO là chất độc thần kinh trong giai đoạn ban đầu của thiếu máu và sự ức chế của nNOS có thể giảm tổn thương thiếu máu của neuron sau đột quỵ(14). Bảng 3: Các gene của tế bào nội mô mạch máu được điều hoà bởi CRP Gen Chức năng các gen Các gen được điều hòa lên IL-8 Hóa ứng động, làm vững chắc sự gắn kết các Mono bào vào nội mô mạch máu trong suốt tiến trình xơ vữa COPEB Hóa chất trung gian đáp ứng sớm với tổn thương mạch máu Activin A Cytokin, phát triển và biệt hóa tế bào, sinh xơ vữa và tái tạo mạch máu, làm bền vững mảng xơ vữa MCP1 Chất hóa ứng động, làm vững chắc sự gắn kết các Mono bào vào nội mô mạch máu trong suốt tiến trình xơ vữa EXT1 Phát triển và biệt hóa tế bào CITED2 Ngăn chặn sự chuyển mã của HIF- 1α, chất điều hòa then chốt của đáp ứng tế bào đối với thiếu oxy, chuyển hóa năng lượng, sinh mạch máu của bướu, quá trình chết tự nhiên Gen Chức năng các gen Các gen được điều hòa lên của tế bào, bệnh tim và đột quỵ PAI-1 Ức chế protease serine, chất điều hòa then chốt của tiêu sợi trong huyết khối xơ vữa bằng cách ức chế tPA Fibronectin 1 Di chuyển và gắn kết tế bào, cần thiết cho sự phát triển mạch máu và tim Gravin Khu trú vị trí tác động của protein kinase A, sinh mạch máu não, hình thành liên kết vòng bịt Connexin43 Thông tin giữa các tế bào, co thắt cơ và phát triển tim, hình thành mảng xơ vữa SORL-1 Thụ thể LDL (Low Density Lipoprotein) trong chuyển hóa cholesterol, vận chuyển lipid, sinh xơ vữa và tái tạo động mạch, sự xâm nhập của ung thư Các gene được điều hòa xuống DNCL1 Protein ức chế của nNOS MAT2A Phát triển nhanh hay giảm biệt hóa tế bào Ngoài ra, CRP còn gây ra sự phá hủy hàng rào máu – não dẫn đến phù não do mạch máu, là biến chứng có thể gây tử vong thường gặp nhất của nhồi máu não. Tác động này phụ thuộc liều, thời gian và có ý nghĩa khi nồng độ CRP đạt 5-10 µg/mL. Tác động này liên quan đến sự co rút nội mô thông qua sự phosphoryl hóa chuỗi nhẹ myosin (MLC). Sự phosphoryl hóa của MLC được điều hòa bởi MLC-kinase (MLCK) và MLC-phosphatase mà CRP lại làm tăng MCLK đồng thời làm tăng sự hình thành ROS, một chất cần thiết cho sự phosphoryl hóa MLC. Bên cạnh đó, sự phóng thích quá mức NO cũng gây ra phá hủy hàng rào máu - não(18). Như vậy, tăng CRP huyết tương có thể làm tăng tổn thương não bằng cách làm giảm sự dung nạp của tế bào thần kinh với tình trạng thiếu oxy, phá vỡ vi tuần hoàn và gây ra tình trạng rối loạn trong quá trình đông máu - ly giải huyết khối. Hiện tại, vẫn chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu để làm giảm nồng độ CRP huyết Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 148 thanh nhằm cải thiện nguy cơ mạch máu não hay cải thiện kết cục sau nhồi máu não trong các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng. Các dữ kiện quan sát cho thấy statin và ức chế men chuyển có thể làm giảm ảnh hưởng nguy cơ mạch máu của nồng độ CRP. Statin có thể ức chế sớm sự tụ tập các tế bào viêm vào mạch máu, ức chế sự biểu hiện của chất điều hoà tiền viêm NF-κB và chemokines interferon inducible protein 10 và MCP-1 bằng cách cô lập tế bào cơ trơn mạch máu và bạch cầu đơn nhân. Lovastatin ức chế sự kết dính bạch cầu thông qua tương tác giữa kháng nguyên-1 liên quan với chức năng bạch cầu và ICAM-1. Ngoài ra, statin cũng ức chế sự sản xuất và biểu hiện gene của cyclooxygenase-2, interleukine-1β, interleukine-6 của tế bào nội mô người. Tác động đích của statin cũng bao gồm cả tương tác tiểu cầu-huyết khối, đông máu, chức năng nội mô phụ thuộc nitric oxide. Gần đây, cerivastatin cũng cho thấy là ức chế sự sản xuất MCP-1 và interleukine-8 của mono bào bị nhiễm C.pneumoniae(8,12,14). Ức chế men chuyển cũng được cho là có thể làm làm giảm nồng độ CRP. Theo nghiên cứu của Di Napoli, nồng độ CRP thấp hơn 2,5 lần ở nhóm được điều trị bằng ức chế men chuyển so với nhóm điều trị bằng các loại thuốc hạ áp khác (0,8 so với 2,1 mg/dL; p<0,0001)(3). Khi vai trò của CRP trong sinh lý bệnh xơ vữa động mạch và cơ chế ảnh hưởng của CRP trong tiên lượng nhồi máu não đã được xác định thì tương lai có thể có những hướng can thiệp mới trong nhồi máu não. Ví dụ như can thiệp vào quá trình tổng hợp CRP bằng cách ức chế quá trình sinh tổng hợp tại gan, ức chế tác động của CRP hay các cytokines trên dòng. Tuy nhiên, chế độ ăn, thể dục và ngừng hút thuốc vẫn là phương pháp chuẩn để giảm nguy cơ tim mạch và nồng độ CRP(12). KẾT LUẬN Cùng với kết quả của những nghiên cứu khác, chúng tôi nhận thấy tăng nồng độ CRP là một yếu tố tiên lượng xấu trong nhồi máu não. Vì vậy, hs-CRP nên là một xét nghiệm được các bác sĩ chuyên về đột quỵ não chú ý và tầm soát thường quy đối với bệnh nhân nhồi máu não nhằm hỗ trợ tiên lượng cho bệnh nhân. Dù vậy, thời điểm tối ưu để khảo sát CRP kể từ sau khởi phát triệu chứng nhồi máu não cũng như điểm cắt thích hợp vẫn còn chưa thống nhất. Do đó, cần tiến hành nhiều nghiên cứu hơn để làm rõ vấn đề này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anuk T, Assayag EB, Rotstein R, Fusman R, Zeltser D, Berliner S. (2002): "Prognostic implications of admission inflammatory profile in acute ischemic neurological events". Acta Neurol Scan. 106:3. 2. Claes Ladenvall MSc. (2006): "Serum C-Reactive Protein Concentration and Genotype in Relation to Ischemic Stroke Subtype". Stroke: 5. 3. de Maat MPM., Trion A. (2004): "C-reactive protein as a risk factor versus risk marker". Current Opinion in Lipidology 651-657. 4. den Hertog HM (2009): "C-reactive protein in the very early phase of acute ischemic stroke: association with poor outcome and death". J Neurol 5. Di Napoli M, Papa F (2003): "Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Use Is Associated With Reduced Plasma Concentration of C-Reactive Protein in Patients With First-Ever Ischemic Stroke". Stroke 34:7. 6. Di Napoli M, Papa F (2002): "Inflammation, Hemostatic Markers, and Antithrombotic Agents in Relation to Long-Term Risk of New Cardiovascular Events in First-Ever Ischemic Stroke Patients". Stroke 33:18. 7. Di Napoli M, Papa F, Bocola V (2001): "Prognostic Influence of Increased C-Reactive Protein and Fibrinogen Levels in Ischemic Stroke". Stroke 32:5. 8. Di Napoli M, Schwaninger M, et al. (2005): "Evaluation of C- Reactive Protein Measurement for Assessing the Risk and Prognosis in Ischemic Stroke: A Statement for Health Care Professionals From the CRP Pooling Project Members". Stroke 36:1316-1329. 9. Elkind M.S, Tai W, Coates K, Paik MC, Sacco RL. (2006) "High- sensitivity C-reactive protein, lipoprotein-associated phospholipase A2, and outcome after iscemic stroke". Archives of Internal Medicine 166:2073-2080. 10. Hà Thị Kim Chi. (2008): "Khảo sát nồng độ high sensitive C- reactive protein trong nhồi máu não cấp". Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 11. Kuhlmann CRW (2009): "Mechanisms of C - Reactive Protein - Induced Blood - Brain Barrier Disruption". Stroke 40:1458-1466. 12. Lindsberg PJ., Grau AJ. (2003): "Inflammation and Infections as Risk Factors for Ischemic Stroke". Stroke 2518-2532. 13. Lloyd-Jones Donald, et al. (2009): "Heart Disease and Stroke Statistics--2009 Update: A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee". Circulation 119:e21-181. 14. McMurray JJV (2009): "Effects of Statin Therapy According to Plasma High-Sensitivity C-Reactive Protein Concentration in the Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 149 Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure (CORONA)". A Retrospective Analysis. Circulation 2188-2196. 15. Moro MA. (2004): "Role of nitric oxide after brain ischaemia". Cell Calcium 36:265-275. 16. Muir KW, Weir CJ, et al (1995): "C-Reactive Protein and Outcome After Ischemic Stroke". Stroke 30:981-985. 17. Pepys MB., Hirschfeild G (2003): "C-reactive proteine: a critical update". J.Clin.Invest 805-1812. 18. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM, Kastelein JJ. (2008): "Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein". N Engl J Med 359:2195-2207. 19. Smith CJ. (2004): "Peak plasma interleukin-6 and other peripheral markers of inflammation in the first week of ischaemic stroke correlate with brain infarct volume, stroke severity and long-term outcome". BMC Neurology 4:8. 20. Titto I et al. (2009): "Admission C - reactive protein after acute ischemic stroke is associated with stroke severity and mortality: The 'Bergen stroke study'". BMC Neurology 9:9. 21. Wang Q. (2005): "Effect of C - reactive protein on gene expression in vascular endothelial cells". Am J Physiol Heart Circ Physiol 288:H1539-H1545. 22. Winbeck K. (2002): "Prognostic Relevance of Early Serial C- Reactive Protein Measurements After First Ischemic Stroke". Stroke 2459-2464.