Vi phẫu điều trị túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi: 28 trường hợp

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 342 VI PHẪU ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG   DẠNG HÌNH THOI: 28 TRƯỜNG HỢP  Lê Khâm Tuân*, Nguyễn Minh Anh**, Nguyễn Phong***  TÓM TẮT  Mục tiêu: túi phình động mạch đốt sống là bệnh lý tương đối hiếm gặp, thuộc nhóm túi phình tuần hoàn  sau, là bệnh lý nguy hiểm có tỷ lệ tử vong và di chứng nặng nề nếu không can thiệp điều trị. Điều trị nhóm bệnh  lý này còn nhiều thách thức cho cả phẫu thuật viên thần kinh và các chuyên gia can thiệp nội mạch. Tại bệnh viện  Chợ Rẫy bệnh lý túi phình được điều trị chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật nên cần nghiên cứu đánh giá  lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị bệnh lý này.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả tiền cứu28 bệnh nhân với 28 túi phình động mạch đốt sống  dạng hình thoi đã được điều trị bằng phẫu thuật trong khoảng thời gian 7 năm (07/2007‐ 07/2014) tại bệnh viện  Chợ Rẫy. Trong đó có 24 trường hợp túi phình vỡ và 4 trường hợp túi phình chưa vỡ. Túi phình được loại bỏ  bằng kẹp tắc động mạch đốt sống mang túi phình. Sau mổ được đánh giá và theo dõi theo thang điểm GOS, chụp  DSA hoặc CTA mạch máu não kiểm tra. Thời gian theo dõi trung bình 18,7 tháng (1‐ 59 tháng).  Kết quả: Sau khi ra viện tình trạng tốt theo thang điểm (GOS 4 ‐ 5) có 22 trường hợp (78,8%), trung bình  (GOS 3) có 4 trường hợp (15,2%), xấu (GOS 2) 2 trường hợp (7,1%). Tử vong 1 trường hợp (3,6%). Tất cả các  túi phình được loại bỏ hoàn toàn trên phim mạch máu kiểm tra. Trong quá trình theo dõi không trường hợp nào  túi phình vỡ lại, tỷ lệ GOS 4‐5 đạt 82,4%.  Kết luận: Túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi là bệnh lý nguy hiểm cần phải can thiệp điều trị. Vi  phẫu thuật loại bỏ túi phình ra khỏi hệ thống tuần hoàn cho kết quả sau mổ và tỷ lệ biến chứng có thể chấp nhận  được. Điểm đặc biệt lưu ý là đánh giá hình ảnh học trước mổ để chọn lựa đường mổ phù hợp và cách kẹp tắc  động mạch mang túi phình.  Từ khóa: túi phình động mạch đốt sống, túi phình dạng hình thoi, kẹp tắc động mạch đốt sống, liệt dây thần  kinh sọ thấp.  ABSTRACT  SURGICAL MANAGEMENT OF FUSIFORM VERTEBRAL ARTERY ANEURYSMS:   REPORT ON 28 CASES.  Le Kham Tuan, Nguyen Minh Anh, Nguyen Phong   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 342 – 349  Objective:  Vertebral  artery  (VA)  fusiform  aneurysms  are  the  quite  rare  lesions,  belong  to  posterior  circulation  aneurysms,  which  are  high  morbidity  and  mortality  without  treatment.  Management  of  the  aneurysms  is  still  challenged.  At  the  Cho  Ray  hospital,  almost  intracranial  aneurysms  have  been  treated  microsurgically so we describe the clinical signs, neuroimaging and outcome of VA fusiform aneurysms.  Methods:  Prospective  description  reports with  28  patients with  28 VA  fusiform  aneurysms, who were  managed by microsurgical trapping at Cho Ray hospital during the 5 years (07/2007‐ 07/2014). There were 24  ruptured  and  4 unruptured  aneurysms. The  aneurysms were  eliminated  by  trapping VA. We used GOS  to  * Bộ môn ngoại thần kinh ĐH Y Dược TP.HCM  ** Khoa ngoại thần kinh, bệnh viện ĐH Y Dược TP.HCM  *** Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, Bộ môn ngoại thần kinh ĐH Y Dược TP.HCM  Tác giả liên lạc:Bs CK1 Lê Khâm Tuân,  ĐT: 0979 564 540,   Email:lekhamtuan@ump.edu.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  343 evaluate the patients post‐op. The average follow‐up is 18.7 months (1‐59 months).  Results: At discharge, the outcome was good (GOS 4‐5) in 22 cases (78.8%). Moderate (GOS 3) in 4 cases  (15.2%),  bad  (GOS  2)  in  2  cases  (7.1%)  and  1  case  died  (3,6%).  All  of  aneurysms  were  eliminated  on  angiography post‐op. At the end of follow‐up period, the patients with GOS 4 – 5 were 82.4%.  Conclusion: VAfusiform aneurysms are dangerous  lesions  that must be  treated. The management ofthis  disease is trapping the parent artery that givesacceptable outcomes. Evaluating the neuroimaging before operation  makes us choose the appropriate approaches and trap the VA at the right locations.  Key words: vertebral artery, fusiform aneurysms, trapping vertebral artery, lower cranial nerve deficit.  ĐẶT VẤN ĐỀ:  Bệnh  lý  túi phình  động mạch não  tùy  theo  mục đích mà có  thể phân chia  theo nhiều cách  khác  nhau.  Trong  phẫu  thuật  thần  kinh,  quan  trọng nhất  là vị  trí  túi phình và hình dạng  túi  phình. Vị trí túi phình sẽ quyết định đường tiếp  cận  túi phình và dạng  túi phình  sẽ quyết  định  cách  thức  loại  bỏ  túi  phình.  Túi  phình  động  mạch  đốt  sống  khá hiếm  gặp,  thuộc  nhóm  túi  phình tuần hoàn sau, chỉ chiếm khoảng 1‐ 5% túi  phình nội sọ.  Túi phình động mạch đốt sống đoạn trong  sọ  có  ba  dạng  chính:  túi  phình  dạng  túi  (saccular), túi phình dạng hình thoi (fusiform),  túi phình dạng bóc  tách (dissecting). Nguy cơ  xuất huyết  của  các  túi phình này  cũng giống  như các túi phình vị trí khác trong sọ và còn có  phần nguy hiểm hơn vì khi đã vỡ  tỷ  lệ vỡ  lại  khoảng 83% trong năm đầu tiên. Túi phình vị  trí  này  cần  phải  can  thiệp  điều  trị  để  tránh  nguy cơ vỡ túi phình(2).  Túi  phình dạng  túi  thì phương pháp  loại  túi phình ra khỏi hệ thống tuần hoàn tốt nhất  vẫn  là  kẹp  cổ  túi  phình,  bảo  tồn  động mạch  mang túiphình. Túi phình động mạch đốt sống  dạng hình thoi chiếm tỷ lệ đáng kể, cho nên để  điều trị  loại túi phình này cần phải làm tắc cả  động mạch mang túi phình, đây là thách thức  nhất  đối  với  điều  trị  túi  phình  loại  này. Tuy  nhiên,  động mạch  đốt  sống  có  thể  tắc  được.  Dựa vào  tuần hoàn bàng hệ và nghiệm pháp  tắc  thử  động mạch  đốt  sống  trong  qua  trình  chụp DSA sẽ cho biết động mạch đốt sống có  thể  tắc  được  hay  không. Nguyên  tắc  cơ  bản  trong tắc động mạch đốt sống  là phải bảo tồn  được động mạch tiểu não sau dưới (PICA), vì  theo Rhoton đây là nhánh cho rất nhiều nhánh  xuyên cho thân não, cho nên đây là động mạch  không thể gây tắc được.   Đối với  trường hợp kẹp  tắc động mạch đốt  sống trước gốc PICA thì phải đảm bảo tuần hoàn  bàng hệ động mạch đốt sống đối bên cấp đủmáu  cho động mạch PICA này. Trong đánh giá bàng  hệ này ngoài xem xét kích thước động mạch đốt  sống  đối  bên  còn  phải  dùng  nghiệm  pháp  tắc  thử, nếu như bệnh nhân dung nạp được  thì sẽ  tắc  được  vĩnh  viễn  động mạch  đốt  sống  này.  Ngược lại nếu như tình trạng bàng hệ không cho  phép  tắc  thì  trước khi  loại  túi phình phải  đảm  bảo  cấp  máu  cho  PICA  bằng  phẫu  thuật  bypass.(10)  Túi  phình  động mạch  đốt  sống  dạng  hình  thoi  cũng  giống  túi phình  nội  sọ  khác,  đều  có  nguy cơ vỡ, tỷ lệ vỡ trung bình khoảng 0,5 ‐1%  /năm. Do  đó,  ở  bệnh  nhân  tuổi  càng  trẻ,  thời  gian sống còn dài thì nguy cơ vỡ túi phình tích  lũy càng cao. Khuyến cáo chỉ định can thiệp làm  tắc đối với  túi phình chưa vỡ phát hiện  tình cờ  khi bệnh nhân có túi phình kích thước > 5mm và  ở bệnh nhân <70 tuổi (7).  Túi  phình  động mạch  đốt  sống  đã  vỡ,  thì  cũng như túi phình tuần hoàn sau khác, nguy cơ  vỡ  lại trong năm đầu tiên khoảng 83%. Đối với  túi  phình  động mạch  đốt  sống  khi  đã  vỡ  cần  phải  can  thiệp  loại  túi  phình  ra  khỏi  hệ  tuần  hoàn, tùy điều kiện cụ thể mà chỉ định can thiệp  nội mạch hay phẫu thuật(5,6).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 344 Túi  phình  động mạch  đốt  sống  dạng  hình  thoi có kích thước lớn ngoài nguy cơ vỡ, một số  trường hợp có huyết khối  trong  lòng  túi phình  và huyết khối này có thể gây chèn ép tại chỗ tại  thân  não  hoặc  có  thể  trôi  theo  dòng máu  gây  huyết  tắc  não. Huyết  khối  lòng  túi  phình  gây  hiệu ứng chèn ép cũng là một chỉ định cần phải  can thiệp phẫu thuật(2,5).  Phương pháp  loại bỏ  túi phình  động mạch  đốt  sống  dạng  hình  thoi  này  hiện  tại  còn  khá  mới trong điều kiện nước ta. Tại khoa ngoại thần  kinh bệnh viện Chợ Rẫy hàng năm  có khoảng  300‐400 trường hợp phẫu thuật điều trị túi phình  động mạch  não,  thì  túi  phình  loại  này  chiếm  khoảng 1%. Đây là bệnh lý lành tính có thể điều  trị được và có đặc điểm riêng về cách tiếp cận túi  phình cũng như cách loại bỏ túi phình ra khỏi hệ  thống tuần hoàn não nên chúng tôi nghiên cứu  đề tài này để đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình  ảnh học và kết quả điều trị túi phình động mạch  đốt sống dạng hình thoi này.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Tất cả bệnh nhân nhập viện Chợ Rẫy  trong  khoảng thời gian 7/2007 ‐7/2014, được chẩn đoán  túi phình  động mạch  đốt  sống dạng hình  thoi,  được  phẫu  thuật  kẹp  động mạch  đốt  sống  để  loại bỏ túi phình.   Phương pháp nghiên cứu là mô tả tiền cứu,  không  đối  chứng.  Các  thông  tin  lâm  sàng  và  hình ảnh học trước mổ được thu thập và mô tả.  đánh giá  tình  trạng bệnh nhân  trước mổ bằng  phân độ Hunt – Hess. Mô  tả các phương pháp  mổ như đường mổ, cách  loại bỏ  túi phình. Các  biến chứng sau mổ được thu thập, đánh giá kết  quả  điều  trị  qua  thang  điểm  GOS  (Glasgow  Outcome Score) khi ra viện và chụp DSA kiểm  tra saumổ. Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá  kết quả điều trị sau 3, 6 tháng và mỗi năm theo  thang điểm GOS.   KẾT QUẢ  Trong 28 trường hợp tỷ lệ phân bố giới tính  nữ/nam = 1/1,5, các bệnh nhân nam chiếm đa số.  Tuổi trung bình 48,9 ± 7,9, tuổi nhỏ nhất là 38 và  lớn nhất 68.  Hầu hết bệnh nhân nhập viện vì túi phình đã  vỡ, 24 trường hợp chiếm 85,7%. Các trường hợp  này  có  23  trường hợp nhập viện vì bệnh  cảnh  đột quị với biểu hiện đau đầu đột ngột dữ dội,  buồn nôn, nôn, co giật, lơ mơ hoặc hôn mê. Còn  lại 1 trường hợp vỡ túi phình nhập viện vì đau  đầu, sốt và lơ mơ được chẩn đoán nhầm là viêm  màng não, được chọc dò thắt lưng thấy dịch não  tủy có nhiều hồng cầu và được chẩn đoán xuất  huyết dưới nhện. Trong số các túi phình vỡ có 4  trường  hợp  túi  phình  vỡ  lần  thứ  2  trước  khi  được can  thiệp phẫu  thuật. Bốn  trường hợp  túi  phình chưa vỡ nhập viện chủ yếu là do các triệu  chứng  chèn  ép  thân não như  tê và yếu  tứ  chi,  nuốt khó.  A B C D  Hình 1: Các hình ảnh chẩn đoán trước mổ. A: CT đầu không cản quang có xuất huyết dưới nhện, xuất huyết não  thất IV. B: MRI T1W, khối choáng chỗ chèn ép thân não. C: CTA có hình ảnh túi phình dạng hình thoi. D: DSA  có túi phình động mạch đốt sống hình thoi sau PICA.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  345 Tất cả 24  trường hợp được chụp CT sọ não  không  cản  quang,  thời  gian  chụp  sau  đột  quị  trung  bình  31,5  giờ  (sớm  nhất  1  giờ  và muộn  nhất 170 giờ). Xuất huyết dưới nhện 23  trường  hợp  chiếm  95,8%.  Xuất  huyết  não  thất  IV  20  trường hợp chiếm 82,6%, đây là dấu hiệu rất có  giá  trị  trong  chẩn  đoán  xuất  huyết  do  vỡ  túi  phình tuần hoàn sau, đặc biệt là túi phình động  mạch đốt sống.  Các trường hợp túi phình chưa vỡ nhập viện  vì  dấu  hiệu  chèn  ép  thân  não  nên  được  chẩn  đoán  ban  đầu  bằng  MRI  sọ  não  có  tiêm  gadolinum. Có  3  trường  hợp  đều  có  hình  ảnh  khối choán chỗ chèn ép vùng  thân não  (hình 1  B). Khi được tái tạo hình ảnh mạch máu cho thấy  có  hình  ảnh  túi  phình  động  mạch  đốt  sống.  Ngoài  ra MRI còn cho chẩn đoán phân biệt  túi  phình  dạng  hình  thoi  hay  túi  phình  bóc  tách.  MRI  sọ  não  được  chỉ  định  trong  11/28  trường  hợp  túi phình. Một  trường hợp  túi phình chưa  vỡ được phát hiện do vỡ  túi phình động mạch  thông sau, được chụp DSA và phát hiện có  túi  phình động mạch đốt sống.  Tất cả 28 trường hợp được chụp DSA mạch  não xác  định  chẩn  đoán. Trong  24  trường hợp  túi phình vỡ  thời gian chụp DSA sau vỡ  trung  bình  6,7±  4,5  ngày,  sớm  nhất  1  ngày  và muộn  nhất 17 ngày. Túi phình được xác định sự tương  quan với động mạch  tiểu não sau dưới  (PICA).  Trong đó, túi phình sau gốc PICA 16 trường hợp  (chiếm 59%), túi phình trước gốc PICA 2 trường  hợp (7,1%), túi phình có gốc PICA cắm ngay trên  thành  túi phình 5  trường hợp  (17,8%) còn  lại 5  trường hợp  (17,8%) không  thấy được sự  tương  quan  này  trên DSA  hoặc  do  PICA  bên  có  túi  phình thiểu sản hoặc không có.  Đánh  giá  tình  trạng  bệnh  nhân  trước  mổ  bằng phân  độ Hunt‐ Hess. Tại  thời  điểm nhập  viện  có  3  trường  hợp  Hunt‐  Hess  độ  3  và  2  trường hợp độ 4, các bệnh nhân sẽ được hồi sức  nội khoa, khi tình trạng tốt hơn (hunt‐ hess 1‐2)  chúng  tôi  mới  tiến  hành  phẫu  thuật  kẹp  túi  phình. Tại  thời điểm  trước mổ Hunt‐ hess độ 1  có19  trường hợp  (67,7%), Hunt‐ Hess  độ  2có 6  trường hợp (chiếm 21,4 %) còn lại 3 trường hợp  túi phình chưa vỡ, không có bệnh nhân nào có  tình trạng nặng trước khi phẫu thuật.  Thời điểm can thiệp phẫu thuật đối với các  bệnh nhân có túi phình vỡ trung bình là 15,5±  8,3 ngày, sớm nhất  là 7 ngày và muộn nhất  là  34 ngày.  Đường mổ dùng để tiếp cận túi phình là sau  xoang  sigma  (retrosigmoid)  17  trường  hợp  (60,7%),  đường xuyên  lồi  cầu  (transcondylar) 9  trường hợp (32,2%) và 2 trường hợp còn lại tiếp  cận động mạch đốt sống đoạn ngoài sọ trước khi  nó chui qua màng cứng ở lỗ chẩm (hình 2).  Hình 2: Thắt động mạch đốt sống ngoài sọ  Phương pháp loại bỏ túi phình: kẹp tắc 2 đầu  túi phình 21  trường hợp  (75%),chỉ kẹp  tắc  đầu  gần túi phình đoạn động mạch đốt sống trong sọ  5  trường  hợp  (17,9%)  và  2  trường  hợp  còn  lại  kẹp  tắc  động mạch  đốt  sống mang  túi  phình  đoạn ngoài sọ (7,1%).  Sau khi ra viện tình trạng tốt có thang điểm  (GOS 4 ‐ 5) là 22 trường hợp (78,8%), trung bình  (GOS 3) là 3 trường hợp (10,7%), xấu (GOS 2) 2  trường hợp (7,1%), tử vong 2 trường hợp (7,1%).   Biến chứng sau mổ  thường gặp nhất  là  liệt  dây  thần  kinh  sọ  thấp.  Trong  26trường  hợp  phẫu thuật mở sọ, liệt thần kinh sọ thấp mức độ  nặng 5 trường hợp (20%), không  liệt hoặc  liệt ở  mức độ nhẹ, trung bình là 24 trường hợp (80%).  Trong quá trình theo dõi 5 trường hợp liệt thần  kinh sọ thấp mức độnặng sẽ hồi phục sang mức  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 346 độ nhẹ  trung bình 1,8 ± 1  tháng  (sớm nhất  là 2  tuần và  lâu nhất  là 3  tháng), bệnh nhân  có  thể  nuốt được mà không cần trợ giúp.  Một  số biến chứng khác gồm có viêm phổi  sau mổ 3  trường hợp  (10,7%),  liệt nửa người 3  trường  hợp  (10,7%),  viêm màng  não  1  trường  hợp (3,6%), dò dịch não tủy qua vết mổ 1 trường  hợp  (3,6%),  1  trường hợp  (3,6%) não úng  thủy  cần phải đặt V‐P shunt.  DSA mạch máu  não  hoặc CTA mạch máu  não được chụp kiểm tra 26/28 trường hợp. Phim  kiểm tra cho  thấy tất cả túi phình được kẹp tắc  hoàn toàn 100%, trong đó thấy được PICA chiếm  61,1% (hình 3).  Hình 3: bảo tồn PICA sau kẹp tắc động mạch đốt  sống  Quá  trình  theo  dõi  được  thực  hiện22  trường  hợp  /  26  trường  hợp  mổ  sống,  đạt  84,6%, có 3 trường hợp bệnh nhân không quay  lại tái khám, 1 trường hợp bệnh nhân tử vong  do nguyên nhân bệnh  lý khác. Thời gian  theo  dõi  trung bình 29,7  tháng  (ngắn nhất 1  tháng  và dài nhất 54 tháng). Trong quá trình theo dõi  tình  trạng  tốt  (GOS  4  –  5)  18  trường  hợp  (chiếm tỷ lệ 18/22 = 82,4%).  BÀN LUẬN  Trong 28  trường hợp của chúng tôi hầu hết  các  trường hợp  được  chỉ  định do  túi phình  đã  vỡ.Một số trường hợp còn lại túi phình chưa vỡ  nhưng có triệu chứng chèn ép thân não được chỉ  định phẫu thuật.  Phẫu thuật loại bỏ túi phình là phương pháp  xâm  lấn  hơn  so  với  can  thiệp  nội  mạch,  tuy  nhiên  hiệu  quả  điều  trị  lâu  dài  triệt  để  hơn.  Ngoài ra, trong điều kiện hiện tại phẫu thuật có  chi  phí  thấp  hơn  nhiều  so  với  can  thiệp  nội  mạch, nên phù hợp với tình hình kinh tế đại đa  số người dân nước ta. Do đó trong chọn lọc bệnh  để phẫu thuật chúng  tôi chỉ  tiến hành ở những  bệnh nhân có tình trạng lâm sàng tương đối tốt  có khả năng chịu được cuộc mổ để có tiên lượng  tốt  sau mổ. Nếu như  tình  trạng bệnh nhân  lúc  nhập  viện  nặng  (Hunt‐Hess  3‐4)  chúng  tôi  sẽ  điều trị nội khoa nếu bệnh nhân có cải thiện khá  hơn, Hunt hess 1‐2  thì chúng  tôi mới  tiến hành  phẫu  thuật.  Trong  28  trường  hợp  này  đều  có  Hunt‐ Hess trước mổ dưới 3.  Chọn  lựa  thời  điểm phẫu  thuật  đối với  túi  phình  tuần  hoàn  sau  nói  chung  và  túi  phình  động mạch đốt sống còn có nhiều điểm khác so  với các túi phình thông thường thuộc tuần hoàn  trước. Một  đặc  điểm quan  trọng  là  động mạch  đốt sống đoạn nằm hố sọ sau chật hẹp, liên quan  đến các cấu trúc quan trọng như hành não, cầu  não, các dây thần kinh sọ (VII. IX, X, XI). Những  ngày  đầu  sau  xuất  huyết  dưới  nhện  não  phù  nhiều, trong khi mổ đòi hỏi phải vén não, nên dễ  làm tổn thương các cấu trúc não và thần kinh lân  cận. Phẫu thuật càng sớm thì tỷ lệ biến chứng và  tử  vong  sau mổ  càng  cao. Hầu hết  các  tác  giả  đều cho rằng mổ sau 7 ngày  là  thời điểm  thích  hợp  nhất(5,6). Tất  cả  các  trường  hợp  chúng  tôi  nghiên  cứu  được  tiến  hành  phẫu  thuật  sau  7  ngày kể từ lần vỡ túi phình gần nhất.  Chọn lựa đường mổ tiếp cận túi phình vị trí  này cũng phải đảm bảo được nguyên tắc cơ bản  là có  thể khống chế đầu gần  (proximal control)  và  tiếp  cận  được  túi  phình.  Đường  mổ  dưới  chẩm sau xoang sigma (retrosigmoid) và đường  mổ xuyên lồi cầu (transcondylar) được dùng để  tiếp cận  túi phình vị  trí này. Mỗi đường mổ có  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  347 những ưu điểm và nhược điểm riêng. Hai yếu tố  quyết định chính chọn lựa đường mổ là khoảng  cách túi phình so với bờ lỗ chẩm và khoảng cách  túi phình  so với  đường giữa  (càng gần  đường  giữa  túi phình  càng nằm phía  trước  thân não).  Đường mổ xuyên  lồi cầu cho  thấy có nhiều ưu  điểm  hơn  đối  với  túi  phình  loại  này,  có  thể  khống  chế được  động mạch nuôi  từ bên ngoài  sọ, tiếp cận được túi phình thấp sát bờ  lỗ chẩm  hoặc  cho  tiếp  cận  ra  phía  trước  thân  não  tốt  hơn(3). Tuy  nhiên,  đường mổ  này  đòi  hỏi  phải  mất nhiều  thời gian và  ít quen  thuộc với nhiều  phẫu  thuật  viên.  Đường  mổ  dưới  chẩm  sau  xoang  sigma quen  thuộc với hầu hết  các phẫu  thuật viên  thần kinh,  thời gian mở sọ nhanh,  ít  mất máu. Tuy nhiên, đường mổ này chỉ áp dụng  cho những túi phình có vị trí cao hơn bờ lỗ chẩm  1  cm  và  cách  đường  giữa  ít  nhất  0,5  cm  trên  phim mạch máu não(5,6,8,9). Ngoài ra trong nghiên  cứu chúng tôi còn có 2 trường hợp kẹp tắc động  mạch  túi  phình  đoạn  ngoài  sọ.  Đây  là  những  trường hợp được đánh giá không thể kẹp tắc hai  đầu túi phình, thay vì kẹp tắc đầu gần trong sọ  chúng tôi bóc tách động mạch đốt sống tại vị trí  trước khi chui vào màng cứng  tại  lỗ chẩm  trên  cung sau C1, tại đây động mạch đốt sống mang  túi phình bị thắt bỏ để giảm nguy cơ xuất huyết  lại do vỡ túi phình.  Kẹp tắc động mạch đốt sống một bên có thể  thực hiện được mà không gây biến chứng,  tuy  nhiên phải đảm bảo PICA phải được bảo tồn để  tránh  nhồi máu  các  nhánh  xuyên  thân  não  và  tuần hoàn bàng hệ với động mạch đốt sống đối  bên, bàng hệ với tuần hoàn trước phải tốt(9). Để  đánh giá  tuần hoàn bàng hệ này dựa vào hình  ảnh DSA  vàthủ  thuật  tắc  thử  động mạch  đốt  sống trong khi chụp DSA (baloon test), đánh giá  khả năng dung nạp của bệnh nhân khi  tắc một  động mạch đốt sống. Đối với túi phình sau gốc  PICA thì không cần làm test tắc thử chỉ cần đánh  giá  hình  ảnh  động mạch  đốt  sống  đối  bên  và  tuần hoàn trước. Túi phình vị trí này sẽ ưu tiên  được kẹp tắc hai đầu vì sẽ loại bỏ hoàn toàn túi  phình. Túi phình trước gốc PICA cũng được kẹp  tắc  hai  đầu,  tuy  nhiên  cần  phải  đánh  giá  khả  năng dung nạp trước vì sau tắc, PICA lúc này sẽ  nhận  máu  từ  động  mạch  đốt  sống  đối  bên.  Trường hợp  túi phình có PICA xuất phát ngay  trên  thành  túi phình  thì nguyên  tắc  điều  trị  là  phải  kẹp  tắc  hai  đầu  sau  đó  bypass  cắm  lại  PICA(4,8). Trong khoa  chúng  tôi  chưa  thực hiện  được  loại bypass này nên  để giảm nguy  cơ vỡ  túi  phình  chúng  tôi  chỉ  tắc  đầu  gần  túi  phình  (trong  sọ  hoặc  ngoài  sọ),  chờ  cho  túi  phình  bị  huyết khối  tắc dần và hình  thành dần bàng hệ  sau khi PICA tắc dần theo túi phình. Khi tắc chỉ  tắc đầu gần túi phình dạng hình thoi thì vẫn còn  một  tỷ  lệ  nhỏ  túi  phình  vỡ  lại,  và  nguy  cơ  bị  huyết  tắc do huyết khối hình  thành  trong  lòng  túi phình trôi theo dòng máu(5,6).  Biến  chứng  sau mổ  thường gặp  đối với  túi  phình  vị  trí  này  là  liệt dây  thần  kinh  sọ  thấp.  Theo Hisam  thì mức  độ  liệt  thần kinh  sọ  thấp  chia  ra  các mức  độ:  không  liệt,  liệt  nhẹ  (bệnh  nhân chỉ khàn giọng và các chức năng nuốt bình  thường),  liệt  trung bình  (không nuốt  được  cần  phải hỗ trợ bằng cho ăn qua thông dạ dày hoặc  mở dạ dày) và liệt nặng (không thở được do tắc  đường  hô  hấp  trên,  cần  phải  thở  qua  nội  khí  quản  hoặc mở  khí  quản).  Đối  với  tổn  thương  một bên thường chỉ liệt ở mức độ nhẹ hoặc trung  bình và hầu hết  điều  sẽ hồi phục  sau  đó hoặc  phản  xạ nuốt  được bù  trừ bởi bên  đối diện)(1).  Trong các trường hợp liệt thần kinh sọ thấp của  chúng tôi kể cả mức độ nặng cũng đều hồi phục  sang mức độ nhẹ và thời gian hồi phục này tối  đa  là  3  tháng.  Do  biến  chứng  này  có  thể  tắc  đường  thở  nên  tất  cả  các  trường  hợp  sau mổ  chúng tôi lưu nội khí quản ít nhất 24 giờ sau đó  đánh giá tình trạng tri giác và các dấu hiệu thần  kinh khu trú khác trước khi rút nội khí quản. Có  1 trường hợp tắc đường thở khi rút nội khí quản  sau 7 ngày, phải tiến hành mở khí quản và chờ  sự bù trừ và hồi phục dần.  Tỷ lệ tử vong và di chứng nặng 15%. Trường  hợp tử vong thứ nhất do tổn thương vùng thân  não do  vén  tiểu  não  quá mức  trong  quá  trình  phẫu  thuật. Trường hợp này do có sự  thay đổi  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 348 của đường đi động mạch đốt sống, động mạch  đốt  sống bên mang  túi phình  đi  lệch nhiều về  phía đối diện do đó trong quá trình tiếp cận kẹp  đầu  xa  túi  phình  đã  vén  não  nhiều.  Những  trường hợp này  không nhất  thiết phải kẹp  tắc  hai đầu túi phình mà chỉ cần kẹp đầu gần sẽ an  toàn  hơn  và  cũng  tác dụng  làm  tắc  túi  phình.  Trường hợp  tử vong còn  lại do  trong quá trình  phẫu thuật làm tổn thương nhiều dây thần kinh  sọ thấp trong lúc bóc tách và tiếp cận túi phình  sau mổ bị liệt thần kinh sọ thấp nặng gây viêm  phổi hít và không đáp ứng với điều  trị. Do đó  cầnphải đánh giá mức độ tổn thương thần kinh  sọ  thấp  sau mổ, nếu  cần  lưu nội khí quản  lâu  hơn hoặc phải mở khí quản. Các trường hợp liệt  dây thần kinh sọ thấp mức độ trung bình, bệnh  nhân  được nuôi  ăn bằng  sond dạ dày  chờ đến  khi chức năng nuốt được hồi phục.  Ngoài 3 trường hợp sau mổ xấu còn  lại tỷ  lệ GOS 4‐5 là 65% và GOS 3 là 20%. Đây là tỷ lệ  khá  cao  và  có  thể  chấp  nhận  được.  Trong  những  trường hợp có GOS 3 có 3  trường hợp  liệt dây thần kinh sọ thấp sau mổ cần phải hỗ  trợ nuôi ăn và như đã nói trên thì biến chứng  này sẽ hồi phục.  Trong  quá  trình  theo  dõi  cho  thấy  không  trường hợp nào túi phình vỡ lại. Có 3 bệnh nhân  có GOS 3  đều  cải  thiện  sang GOS 4  ‐5,  chỉ  trừ  một  trường GOS 3 do yếu nửa người  là không  hồi  phục  (do  tổn  thương  nhồi  máu  PICA).  Không  có  trường  hợp  nào  diễn  tiến  xấu  hơn  trong quá trình theo dõi ngoại trừ 1 trường hợp  sau mổ có GOS 2 tử vong.  KẾT LUẬN  Túi  phình  động mạch  đốt  sống  dạng  hình  thoi  là  túi phình khá hiếm gặp,  tuy nhiên cũng  như túi phình nội sọ khác cũng có nguy cơ vỡ,  và khi đã vỡ thì tỷ lệ vỡ lại cao và một số trường  hợp có huyết khối lòng túi phình có thể gây chèn  ép  thân não cho nên cần phải can  thiệp  loại bỏ  túi phình.  Bệnh lý này có thể điều trị được bằng phẫu  thuật tắc động mạch mang túi phình, với kết quả  điều  trị  có GOS  lúc  ra viện  tốt  đạt 65% và  sau  thời gian theo dõi tỷ lệ GOS 4‐5 chiếm 77,8%.  Biến chứng thường gặp nhất là liệt dây thần  kinh  sọ  thấp  sau mổ, do  đó  cần phải  đánh giá  mức độ liệt sau mổ để chọn thời điểm rút nội khí  quản thích hợp hoặc mở khí quản để tránh biến  chứng viêm phổi hít. Tuy nhiên biến chứngnày  đa  số  sẽ hồi phục  trong  vòng  3  tháng  sau mổ  nhờ  sự hồi phục và  cơ  chế bù  trừ  của  các dây  thần kinh sọ thấp đối bên.   Các  biến  chứng  như  nhồi máu,  thiếu máu  não, huyết tắc não, tái thông túi phình, đặc biệt  là vỡ túi phình lại chưa thấy trong quá trình theo  dõi, nhất  là đối với các  trường hợp chỉ kẹp  tắc  đầu gần  túi phình, nên  cần phải  theo dõi  thời  gian  lâu  dài  và  với  số  lượng  bệnh  nhiều  hơn.  Nhưng với tỷ lệ vỡ lại túi phình 83% trong năm  đầu tiên đối với túi phình đã vỡ không điều trị  thì  với  kết  quả  này  có  thể  kết  luận  túi  phình  động mạch  đốt  sống  dạng  túi  có  thể  điều  trị  được bằng kẹp  tắc  động mạch mang  túi phình  với kết quả sau mổ có thể chấp nhận được.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Al‐khayate H, Beshay J, Manner D, White J (2005). Vertebral  artery‐ posteriorinferior cerebellar artery aneurysms: Clinical  and lower cranial nerve outcome in 52 patients.Neurosurgery  56: 2‐11  2. Andol T, Shirakami S, Nakasmisa T (1992). Clinical of analysis  of a series of vertebral artery aneurysm cases. Neurosurgery  31: 987‐ 993.  3. Bragg  TM,  EA  Duckworth  (2008).  Contralateral  far‐lateral  approach for clipping of a ruptured vertebral artery‐posterior  inferior cerebellar artery aneurysm. Neurosurg Focus25(6): E9.  4. Coert  BA,  Chang  SD,  Do  HM,  Marks  MP,  Steinberg  GK(2007).  Surgical  and  endovascular  management  of  symptomatic  posterior  circulation  fusiform  aneurysms.  J  Neurosurg106(5): 855‐865.  5. Hoh LB  (2004). Vertebral artery, posterior  inferior cerebellar  artery, and vertebrobasilar  junction aneurysms.  In: Youman,  Neurological  Surgery,  5th  edition,  pp  2007‐2023,  Saunder,  New York.  6. Kobayashi  S,  Goel  A,  Hongo  K  (1997).  Verteral  Artery  Aneurysm.In Neurosurgery of Complex Tumors & Vascular  Lesion, pp: 114‐ 125, Churchill Livingstone, New York.  7. Komota RJ, Mocco  J, Solomon RA  (2008). Guidelines  for  the  surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms: the  first annual J. Lawrence poll memorial reaearch symposium‐  controversies  in  the  management  of  the  cerebral  aneurysms.Neurosurgery62: 183–194.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  349 8. Michael  TL  (2004).  Surgical  approaches  for  posterior  circulation aneurysms.In: Youman, Neurological Surgery, 5th  edition, pp 1971‐ 2005, Saunder, New York.  9. Rhoton  AL  J  (2000).  The  far‐lateral  approach  anh  its  transcondylar,  supracondylar  and  paracondylar  extensions.  Neurosurgery supplement 47: S197‐ S209  10. ShiX, Qian H,  Singh KC,  Zhang  Y,  Zhou  Z,  Sun  Y,  Liu  F(2013). Surgical management of vertebral and basilar artery  aneurysms:  a  single  center  experience  in  41  patients.  Acta  Neurochir (Wien) 155(6): 1087‐1093.  Ngày nhận bài báo:       20/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   2/11/2014  Ngày bài báo được đăng:    5/12/2014